Panduan in-depth interview

Evaluasi Program Pemberian Tablet Tambah Darah

Pada Remaja Putri di Wilayah UPTD Puskesmas Bojong Rawalumbu
Kota Bekasi Tahun 2022

Remaja Putri
Nama :

Hari/tanggal wawancara :

No Pertanyaan Jawaban
B Process
B2 Apakah Puskesmas melakukan proses
sosialisasi ke pihak-pihak tertentu (Remaja
putri)?
1. Apakah tujuan Puskesmas melakukan
sosialisasi program?
2. Apakah tujuan dilakukanya sosialisasi
program tercapai?
3. Apa pesan yang disampaikan dalam
sosialisasi program?
4. Bagaimana Puskesmas melakukan
sosialisasi program?
5. Seberapa sering Puskesmas melakukan
sosialisasi program?
B3 Seperti apa alur komunikasi yang dilakukan
Puskesmas dengan pihak-pihak terkait?
1. Bagaimana Puskesmas menjaga alur
komunikasi dengan Remaja putri sebagai
sasaran program?
B4 Bagaimana proses perencanaan kebutuhan
 TTD untuk pelaksanaan program di tingkat
Puskesmas?
1. Apakah adanya kunjungan petugas
puskesmas untuk menananyakan jumlah
Remaja Putri?
2. Kapan proses perencanaan kebutuhan
dilakukan?
3. Siapa yang bertanggung jawab dalam
melakukan perencanaan kebutuhan TTD?
B5 Bagaiman proses pengadaan TTD untuk
Remaja putri?
1. Berapa lama proses pengadaan TTD
berjalan?
2. Seberapa sering pengadaan TTD
dilakukan?
B10 Bagaiman koordinasi Puskesmas dalam
Pemberian TTD dari sekolah ke Remaja Putri
sasaran program?
1. Bagaimana cara Puskesmas mengontrol
proses pemberian TTD yang dilakukan
oleh sekolah?
2. Sejauh apa keterlibatan Puskesmas dalam
pemberian TTD kepada siswi sasaran
program?
C Output
C1 Bagaimana capaian program jika
dibandingkan dengan idikator yang terdapat
pada matriks keberhasilan program?
1. Bagaimana pencapaian tingkat kepatuhan
meminum TTD pada Remaja Putri?
2. Apakah terdapat kartu kepatuhan
konsumsi TTD yang diberina kepada
 Remaja Putri dari Puskesmas?
3. Apakah Kartu Kepatuhan diisi oleh
petugas untuk memonitor tingkat
kepatuhan Remaja Putri mengonsumsi
TTD?
D Outcome
D1 Efek dan Dampak setelah mengkonsumsi
TTD
1. Apa yang dirasakan setelah
mengkonsumsi TTD (mual, lemas, lesu,
dsb)?
2. Apakah ada perbedaan antara sebelum
dan setelah mengkonsumsi TTD?
3. Apakah ada dampak yang dirasakan
setelah mengkonsumsi TTD (dari segi
konsentrasi belajar, kondisi tubuh)?
Panduan in-depth interview

Evaluasi Program Pemberian Tablet Tambah Darah

Pada Remaja Putri di Wilayah UPTD Puskesmas Bojong Rawalumbu
Kota Bekasi Tahun 2022

Kepala Seksi Gizi, Kepala Puskesmas. Guru UKS

Nama :

Hari/tanggal wawancara :

Aspek yang Pertanyaan Jawaban

di evaluasi
Input
Sarana dan 1. Siapakah yang menjadi sasaran
Prasarana penyelenggaraan Program
pemberian Tablet Tambah
Darah?
2. Apakah ketersediaan TTD
sesuai dengan perencanaan?
3. Adakah Gudang penyimpanan
Tablet Tambah Darah?
4. Adakah alat pendukung KIE
seperti leaflet & flipchart?
5. Apakah ada standar kuantitas
dan kualitas untuk sarana-
saran tersebut?
6. Apakah terdapat SOP
penyediaan dan penggunaan
Tablet tambah Darah?
7. Apakah terdapat SOP
Pemberian Tablet Tambah
 Daragaa kepada sasaran?
8. Apakah terdapat pedoman
resmi dari pemerintah
mengenai pelaksanaan
program?
9. Bagaimana kondisi sarana-
sarana tersebut?
10. Apakah terdapat kegiatan atau
program untuk menjaga atau
meningkatkan kualitas sarana-
sarana tersebut?
Dana 1. Bagaimana alokasi dana untuk
pelaksanaan Program Tablet
Tambah Darah?
2. Dari mana saja sumber
anggaran yang digunakan
dalam pelaksanaan program?
3. Apa saja acuan yang
digunakan dalam menentukan
anggran program?
4. Siapa saja yang berperan
dalam proses penetapan
anggaran program?
5. Kapan saja dilakukan
penetapan anggaran program?
6. Apakah anggaran yang
ditetapkan untuk pelaksanaan
program dapat memenuhi
kebuthan program?
7. Apa yang dilakukan apabila
anggaran tidak memenuhi
kebutuhan program?
 8. Apa yang dilakuakn apabila
anggaran melebihi kebutuhan
program?
9. Apakah terdapat hambatan
dalam pencairan anggaran
program?
10. Bagaimana cara penyelesaian
evaluasi dari hambatan yang di
dapat mengenai anggaran
program?
Sumber 1. Siapa saja tenaga yang terlibat
Daya dalam pelaksanaan program?
Manusia 2. Adakah penanggung jawab
(SDM) utama pelaksanaan program?
3. Adakah penanggung jawab
perencanaan dan pengadaan
Tablet Tambah Darah?
4. Adakah penanggung jawab
pendistribusian Tablet Tambah
Darah?
5. Adakah penanggung jawab
pelaopran dan pencatatan
penyaluran Tablet Tambah
Darah?
6. Adakah penanggung jawab
pengurus fasilitas?
7. Apakah ada kualifikasi khusus
untuk tenaga-tenaga tertentu?
8. Apakah tenaga pelaksana
program yang ada sekarang
memenuhi kebutuhan dari segi
jumlah dan kompetensi?
Process
Persiapan 1. Apa saja hal-hal yang
dijadikan acuan dalam proses
perencanaa kebutuhan TTD?
2. Dokumen apa saja yang
diperlukan dalam perencanana
kebutuhan?
3. Kapan proses perencanaan
kebutuhan dilakukan?
4. Apakah terdapat frekuensi
tertentu dalam perencanaan
kebutuhan?
5. Siapa yang bertanggung jawab
dalam melakukan perencanaan
kebutuhan TTD?
6. Apakah perhitungan sasaran
penerimaan dan perhitungan
jumlah kebutuhan Tablet
Tambah Darah dilakukan?
7. Apakah terdapat formulir
penerimaan Tablet Tambah
Darah?
8. Apakah pengecekan kualitas
Tablet Tambah Darah oleh
petugas sesuai dengan formulir
yang ada dilakukan?
9. Apakah terdapat Gudang
penyimpanan dan lingkungan
penyimpanan yang sesuai
dengan kriteria penyimpanan
obat?
10. Apakah Puskesmas melakukan
 proses sosialisasi terlebih
dahulu ke pihak-pihak sasaran
sebelum pelaksanaan
program?
Bagaimana proses pengadaan TTD
untuk Remaja Putri
1. Berapa lama proses pengadaan
TTD berjalan?
2. Seberapa serign pengadaan
TTD diajukan?
3. Siapa saja tenaga yang terlibat
dalam proses pengadaan TTD?
4. Dokumen apa saja yang
diperlukan dalam proses
pengadaan TTD?
5. Apakah terdapat standar yang
ditetapkan untuk jenis TTD
yang diadakan untuk program?
6. Apa yang dilakukan apabila
terdapat TTD yang tidak
memnuhi standar yang
ditetapkan?
Bagaimana proses penyimpanan
TTD Program di tingkat
Puskesmas
1. Dimana penyimpanan
dilakukan?
2. Siapa yang bertanggung jawab
dalam melakukan
penyimanan?
3. Apakah terdapat sistem
manajemen khusus dalam
 penyimpanan TTD?
Pelaksanaan 1. Bagaimana proses dan alur
penerimaan TTD?
2. Apakah terdapat form
pendistribusian Tablet Tambah
Darah Puskesmas ke
polindes/poskesdes/posyandu?
3. Apakah pengecekan kuantitas
dan kualitas Tablet Tambah
Darah sebelum disalurkan ke
polindes/poskesdes/posyandu
dilakukan?
4. Apakah jumlah TTD yang
diterima sesuai dengan
perencanaan?
5. Apa yang dilakukan apabila
jumlah TTD yang diterima
tidak sesuai, baik kelebihan
maupun kekurangan?
6. Kemana TTD didistribusikan
setelah diterima Puskesmas?
7. Apakah pelaporan hasil
pengisian form pendistribusian
ke kabupaten/kota setiap
bulanya dilakukan?
Bagaimana proses distribusi TTD
ke sekolah-sekolah
1. Apakah terdapat formulir
khusus yang harus diisi dalam
proses pendistribusian TTD?
2. Kapan saja TTD
didistribusikan ke sekolah-
 sekolah?
3. Siapa saja tenaga yang terlibat
dalam pendistribusian TTD?
4. Sarana apa yang digunakan
dalam pendistribusian TTD?
5. Bagaimana koordinasi yang
dilakukan dalam
pendistribusian TTD?
Bagaimana koordinasi dalam
pemberian TTD dari sekolah ke
Reamaja Putri sasaran program?
1. Bagaimana puskesmas
mengontrol proses pemberian
TTD yang dilakukan oleh
sekolah?
2. Sejauh apa keterlibatan
Puskesmas dalam pemberian
TTD kepada siswi sasaran
program?
Pemantauan 1. Bagaimana bentuk
pemantauan program yang
dilakukan oleh puskesmas?
2. Siapa yang melakukan
pemantauan program?
3. Bagaimana alur pemberian
umpan balik dari Puskesmas
terhadap sekolah-sekolah?
4. Apakah pemantauan
ketersediaan Tablet Tambah
Darah dan KIE mengenai TTD
dilakukan?
5. Apakah pemantauan mengenai
 laporan rekapitulasi
penyaluran TTD ke sasaran
dilakukan?
6. Apakah pemantauan
kepatuhan sasaran dalam
mengonsumsi TTD dilakukan?
Pencatatan 1. Apakah terdapat analisis
dan khusus yang dilakukian
Pelaporan terhadap laporan yang diterima
oleh Puskesmas?
2. Seperti apa analisis yang
dilakukan?
3. Siapa yang bertanggung jawab
untuk melakukan pencatatan
dan pelaoran program?
4. Hal-hal apa saja yang
diperhatikan dalam laporan
yang diterima?
5. Apakah dilakukan pencatatan
pemberian TTD pada kartu
kepatuhan konsumsi TTD?
6. Apakah dilakukan rekap data
bulanan remaja putri setelah
menerima TTD?
7. Bagaimana Puskesmas
melakukan tindak lanjut
terhadap leporan program yang
diterima?
Output
Cakupan 1. Bagaimana capaia program
kegiatan jika dibandingkan dengan
indikator yang terdapat pada
 amtriks keberhasilan program?
2. Bagaimana pencapaian
cakupan pemberian TTD
3. Apakah jumlah cakupan
pemberian TTD kepada
sasaran tinggi?
Kepatuhan 1. Bagaimana pencapaian tingkat
Konsumsi kepatuhan meminum TTD?
2. Apakah terdapat kartu
kepatuhan konsumsi TTD
yang diberikan kepada
sasaran?
3. Apakah Kartu kepatuhan diisi
oleh petugas untuk memonitor
tingkat kepatuhan remaja putri
mengonsumsi TTD?
4. Apakah dilakukan perhitungan
persentase kepatuhan sasaran?
Ketepatan 1. Sasaran pemberian tablet
Sasaran tambah darah hanya diberikan
pada remaja putri usia 12-18
tahun.
Ketepatan 1. Apakah TTD didistribusikan
Distribusi 1x dalam seminggu?
2. TTD didistribusikan ke
sekolah-sekolah tempat
sasaran setiap minggunya?
Ketepatan 1. Apakah Diberikanya TTD
Waktu setiap minggu selama 52
minggu dalam satu tahun?
Outcome
Efek Efek dan Dampak setelah
Dampak mengkonsumsi TTD
1. Apa yang dirasakan setelah
mengkonsumsi TTD (mual,
lemas, lesu, dsb)?
2. Apakah ada perbedaan antara
sebelum dan setelah
mengkonsumsi TTD?
3. Apakah ada dampak yang
dirasakan setelah
mengkonsumsi TTD (dari
segi konsentrasi belajar,
kondisi tubuh)?
 CHECKLIST OBSERVASI
Beri tanda checklist () pada kolom yang tersedia sesuai dengan pendapat anda
No Subjek Observasi Keterangan
Ya Tidak
1. Terdapat dokumen pencatatan presentase kepatuhan
sasaran
2. TTD yang tersedia sesuai dengan perhitungan kebutuhan
3. Terdapat Gudang penyimpanan dan lingkungan
penyimpanan yang sesuai dengan kriteria penyimpanan
obat.
4. Terdapat alat pendukung KIE seperti leaflet & flipchart
5. Terdapat Standar Operasional Prosedur :
a) Penyediaan dan penggunaan obat termasuk TTD
b) Pemberian TTD kepada sasaran
6. Terdapat pedoman resmi dari pemerintah mengenai
pelaksanaan program
7. Terdapat Formulir :
a) Penerimaan TTD
b) Form oendistribusian TTD Puskesnas ke
polindes/poskesdes/posyandu
8. Terdapat laporan yang diserahkan kepada kab/kota:
a) Cakupan hasil penyaluran TTD
b) Angka kejadian anemia
c) Pemakaian dan pengeluaran obat
9. Terdapat bukti perhitungan kebutuhan berupa lembar
permintaan obat
10. Terdapat kartu kepatuhan konsumsi TTD yang diberikan
kepada sasaran