Jakarta,

1 Maret 2023
Kepada :
Perihal : Permohonan Izin Beracara Yth. Ketua PTUN Jakarta
di-
Jl. A. Sentra Primer Baru Timur,
Pulo Gebang, Jakarta Timur 13950

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : 1. Gito indrianto Rambe, S.H., M.H.,

2. Moh. Rifai, S.H., M.H.,
3. Hendi Leonardo Purba, S.H.
Kewarganegaraan : Indonesia
Alamat : Kantor RFR & Rekan, alamat Perum Prima Harapan
Regency Blok B5, No. 62, RT 04 RW 09, Kel. Harapan
Baru, Kec. Harapan Baru, Kota Bekasi, Jawa Barat.
Pekerjaan : Advokat & Konsultan Hukum pada ‘Kantor RFR & Rekan’

Dengan ini saya mengajukan permohonan untuk dapat menjadi kuasa untuk
beracara di Pengadilan Tata Usaha Negara Jakarta mewakili Ferdinand N. Iskandar
selaku direktur utama PT Panca Digital Solution melawan Direktur Jendral Mineral
dan Batubara, Kementrian energi dan sumber daya mineral Republik Indonesia pada
tingkat Pertama, Banding dan Kasasi;
Sebagai bahan pertimbangan Ketua Pengadilan Tata Usaha Negara
Makassar, bersama ini saya lampirkan :
1. Surat Keterangan dari Lurah/Desa..., Kecamatan..., Kabupaten/Kota....;
2. Surat Kuasa Khusus ;
3. Foto copy KTP Pemberi Kuasa;
4. Foto copy KTP Penerima Kuasa;
5. Foto copy Kartu Keluarga (KK) ;
6. Foto copy Surat Nikah ;
 Demikian permohonan ini dibuat, atas terkabulnya permohonan saya,
diucapkan banyak terima kasih.

Pemohon,

Ferdinand N. Iskandar.