PROSEDUR

PEMERIKSAAN PASIEN DISAHKAN OLEH

KEPALA PUSKESMAS
DI POLIKLINIK KIA CIGASONG

Nomor Standar Operasional Prosedur :

PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN
MAJALENGKA 800/06.1/I/PKM/2013
DINAS KESEHATAN Tanggal Pembuatan : 1 Januari
2016
Tanggal Revisi : - Oo Taopik,S.KM,MM
Nip:19801107 200801 1 004
PUSKESMAS CIGASONG Tanggal Efektif : 1 Peberuari
2013
Halaman : 1
1.Pengertian Proses pemeriksaan ibu hamil dan nifas melalui anamnesa dan
pemeriksaan kehamilan serta pemeriksaan penunjang untuk
menetapkan diagnosa pasien serta pemberian terapi bila diperlukan
2.Tujuan 1 Sebagai acuan untuk proses pemeriksaan pasien KIA di Puskesmas
2 Meningkatkan status kesehatan ibu hamil dan nifas
3.Kebijakan 1. Setiap hari kerja jam 08.00 – 12.00 di Poliklinik KIA
2. Pasien ibu hamil dan nifas
4.Petugas Bidan dan Dokter
5.Peralatan 1 Stetoskop
2 Tensimeter
3 Termometer
4 Timbangan badan (dewasa dan bayi)
5 Mikrotoa (alat pengukur tinggi badan)
6 Doppler Ultrasound
7 Pita ukur Fundus dan Lingkar lengan atas
8 USG
9 ATK
6.Prosedur 1 Petugas memanggil pasien sesuai nomor urut
2 Petugas pemeriksa melakukan anamnesa dan pemeriksaan
PEMERIKSA
MEMANGGIL
fisik dan atau pemeriksaan kehamilan pasien
PASIEN 3 Bila diperlukan tindakan dan intervensi lebih lanjut pasien dapat
dirujuk ke poliklinik lain, laboratorium atau Rumah Sakit
(apabila menolak dirujuk pasien dan atau keluarga pasien
harus menandatangani Blangko penolakan)
ANAMNESA DAN 4 Pemeriksa menetapkan diagnosa pasien yang ditulis pada kartu
PEMERIKSAAN FISIK
rekam medis pasien, blanko hasil pemeriksaan USG dan
menulis data pasien pada Buku Register Ibu Hamil
PASIEN 5 Pemeriksa memberikan terapi (bila perlu)
DIRUJUK 6 Selesai pemeriksaan pasien mengambil obat di bagian
(BILA PERLU)
Farmasi (bila perlu)
DIAGNOSA

TERAPI

PASIEN
MENGAMBIL OBAT

7.Dokumen terkait 1. Rekam Medis Pasien

2. Blangko Rujukan dan Blangko Penolakan
3. Buku Register Ibu Hamil
4. Buku KIA
 KESEHATAN IBU DAN
ANAK, KELUARGA DISAHKAN OLEH
KEPALA PUSKESMAS
BERENCANA,PONED CIGASONG

PROSEDUR
ANTENATAL
CARE
PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN
MAJALENGKA :
Nomor Standar Operasional Prosedur
DINAS KESEHATAN 800/06.1/1/PKM/2014
Tanggal Pembuatan : 1 Januari Eli Yuliawati,
2013 SE.,SST.,MH.Kes
Tanggal Revisi : - NIP. 196806271989012003
PUSKESMAS CIGASONG
Tanggal Efektif : 1 Pebruari
2013
Halaman : 1
1. Pengertian Pemeriksaan yang dilakukan untuk memeriksa keadaan ibu dan janin
secara berkala yang diikuti oleh upaya koreksi terhadap penyimpangan
yang ditemukan
2. Tujuan 1 Sebagai acuan untuk pelaksanan ANC di Puskesmas
2 Meningkatkan mutu ANC di Puskesmas
3. Kebijakan 1 Setiap hari kerja jam 08.00 – 12.00 di Poliklinik KIA terhadap
pasien ibu hamil
4. Petugas Bidan dan Dokter
5.Peralatan 1. Stetoskop
2. Tensimeter
3. Termometer
4. Timbangan badan (dewasa dan bayi)
5. Mikrotoa (alat pengukur tinggi badan)
6. Doppler Ultrasound
7. Pita ukur Fundus dan Lingkar lengan atas
8. USG
9. ATK
10. HB Sahli
6.Prosedur PASIEN MENDAFTAR 1 Pasien mendaftar di bagian pendaftaran
2 Petugas melakukan anamnesa dan pemeriksaan fisik sesuai
standar (daftar tilik)
3 Petugas menentukan diagnosa pasien dan diberi obat (bila perlu)
ANAMNESA DAN ANAMNESA DAN temukan ibu hamil dan atau bayi resiko tinggi maka dapat
PEMERIKSAAN FISIK 4 Jika
PEMERIKSAAN FISIK
di
+ PEMERIKSAAN USG
k ke Rumah Sakit
diruj asien dicatat dalam Buku Register Kunjungan, Kantong
Persalinan dan Register Kohort Ibu dan blanko hasil pemeriksaan
DIAGNOSA
USG

OBAT
(BILA PERLU)

PASIEN DIRUJUK
(BILA PERLU)

PENCATATAN

7.Dokumen terkait
Panduan Praktis Pelayanan Kesehatan Maternal dan Neonatal
PULANG
Buku Register Kunjungan Ibu Hamil
Buku Register Kohort Ibu
Kantong Persalinan
Blanko hasil pemeriksaan USG
Blangko rujukan
Standar pelayanan kebidanan

ANAMNESA
DAN
 KESEHATAN IBU DAN ANAK, DISAHKAN OLEH
KELUARGA BERENCANA,PONED KEPALA PUSKESMAS
CIGASONG

PROSEDUR
MTBS DAN MTBM
PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN Nomor Standar Operasional Prosedur :
MAJALENGKA 800/06.2/I/PKM/2014
DINAS KESEHATAN Tanggal Pembuatan : 1 Januari 2013
Tanggal Revisi : -
Tanggal Efektif : 1 Januari 2013 Eli Yuliawati,
PUSKESMAS CIGASONG SE.,SST.,MH.Kes
Halaman : 1 NIP.
196806271989012003
1.Pengertian Kegiatan pemeriksaan yang dilakukan untuk memeriksa keadaan bayi
dan balita dengan metode manajemen terpadu yang diikuti oleh upaya
intervensi terhadap penyimpangan atau penyakit yang ditemukan
2.Tujuan 1. Sebagai acuan untuk pelaksanaan MTBS dan MTBM di Puskesmas
2. Meningkatkan mutu pelayanan MTBS dan MTBM di Puskesmas
3.Kebijakan Setiap hari jam 07.30 – 12.00 di Puskesmas
4.Petugas Dokter, Bidan dan Perawat yang dilimpahi wewenang
5.Peralatan 1. Ruangan khusus Klinik MTBS dan MTBM
2. Stetoskop
3. Tensimeter
4. Termometer
5. Senter
6. Sound Timer
7. Timbangan badan (dewasa dan bayi)
8. Alat ukur tinggi badan
6. Prosedur 1 Pemeriksa memanggil pasien sesuai nomor urut pendaftaran
PEMERIKSA
MEMANGGIL PASIEN 2 Petugas melakukan anamnesa dan pemeriksaan fisik pasien sesuai
dengan standar menggunakan formulir MTBS dan MTBM
(terlampir)
3 Petugas menentukan diagnosa pasien dan diberi terapi sesuai
ANAMNESA DAN dengan penyakit pasien
PEMERIKSAAN FISIK 4 Bila diperlukan tindakan dan intervensi lebih lanjut pasien dapat
dirujuk ke poliklinik lain, klinik konsultasi, laboratorium atau
Rumah Sakit (apabila menolak dirujuk pasien dan atau keluarga
DIAGNOSA pasien harus menandatangani blangko penolakan)
5 Data pasien dicatat dalam Buku Register Kunjungan dan
Buku Register Penyakit
TERAPI PASIEN DIRUJUK 6 Pasien mengambil obat di bagian Farmasi
(BILA PERLU)

PENCATATAN

PASIEN MENGAMBIL OBAT

7.Dokumen terkait 1. Buku Bagan MTBS dan MTBM

2. Buku Register Kunjungan MTBS dan MTBM
3. Formulir Pemeriksaan MTBS dan MTBM
4. Buku Register Penyakit
5. Blangko Rujukan dan Penolakan
 KESEHATAN IBU DAN
ANAK, KELUARGA DISAHKAN OLEH
KEPALA PUSKESMAS CIGASONG
BERENCANA,PONED
PROSEDUR
PERTOLONGAN PERSALINAN
NORMAL
Nomor Standar Operasional Prosedur :
PEMERINTAH DAERAH 800/06.1/I/PKM/2014
KABUPATEN MAJALENGKA
Tanggal Pembuatan : 1 Januari
DINAS KESEHATAN 2013 Eli Yuliawati,
Tanggal Revisi : - SE.,SST.,MH.Kes
NIP. 196806271989012003
Tanggal Efektif : 1 Januari
PUSKESMAS CIGASONG
2013
Halaman : 1
1. Pengertian Proses pengeluaran bayi dengan usia kehamilan cukup bulan (37- 40
minggu) secara normal dengan presentasi belakang kepala yang
berlangsung tanpa komplikasi atau penyulit
2. Tujuan 1 Sebagai acuan untuk pelaksanan persalinan normal di Puskesmas
2 Meningkatkan mutu pelayanan persalinan normal di Puskesmas
3.Kebijakan Setiap hari bagi pasien yang akan melahirkan di Puskesmas

4.Petugas
5.Peralatan Bidan dan Dokter
Tempat tidur bersalin (Gynecolog Bed)
Lampu sorot
Partus set
Hecting set
Kassa steril
Infus set
Larutan Infus (Ringer Laktat, Dextrosa 5%, NaCl 0,9%)
8 Stetoskop
Tensimeter
10 Termometer
11 Doppler Ultrasound
12 Alat Perlindungan Diri (APD) seperti apron, masker, sepatu
bot, sarung tangan karet.
13 Spuit 3 ml dan 5 ml
14 Kapas Alkohol
15 Obat-obatan seperti Oksitosin, Ergometrin, Anestesi lokal
(Lidocaine 1%) Vit.K, Syok anafilaktik kit
16 Larutan Desinfektan (Betadine)
17 Larutan Chlorine 0,5 %
18 Air DTT
19 Tabung oksigen, selang oksigen, nasal kanula dan sungkup
20 Tempat sampah medis dan non medis
21 Ruangan khusus bersalin
6. Prosedur
1 Keluarga pasien mendaftar di bagian pendaftaran
2 Pasien ditidurkan di bed bersalin
3 Petugas melakukan anamnesa dan pemeriksaan fisik pasien
4 Petugas menentukan diagnosa pasien (Status Praesent dan Status
Obstetri) dan menentukan perkiraan waktu persalinan (apabila
ditemukan kelainan dan komplikasi atau penyulit pasien dirujuk
ke Rumah Sakit)
5 Petugas memberikan Informed Consent pada pasien dan
atau keluarganya
6 Petugas mempersiapkan peralatan dan obat-obatan untuk
persalinan serta bed bersalin
7 Mempersiapkan perlengkapan ibu
8 Petugas melakukan pemantauan kemajuan proses persalinan
menggunakan sarung tangan dan mencatat hasilnya pada
Partograf (apabila ditemukan kelainan dan komplikasi atau
penyulit pasien dirujuk ke Rumah Sakit)
9 Petugas mengenakan APD steril
10 Petugas melakukan pertolongan persalinan normal dengan
mengacu pada 58 langkah asuhan persalinan normal (APN)
11 Setelah bayi lahir petugas melakukan penanganan bayi baru lahir
12 Petugas melakukan pemantauan ibu dan bayi pasca persalinan
(apabila ditemukan kelainan dan komplikasi atau penyulit
pasien dirujuk ke Rumah Sakit dengan BAKSOKU)
13 Data pasien dicatat dalam les pasien, partograf, buku laporan
persalinan , Buku register persalinan, Buku Register
kunjungan, kohort ibu, kohort bayi, buku KIA
7. Dokumen terkait
Buku Pedoman Asuhan Persalinan Normal (APN)
B
u
k
u

R
e
g
i
s
t
e
r

K
u
n
j
u
n
g
a
n
 PROSEDUR PERSALINAN NORMAL

PASIEN

BILA DITEMUKAN
INFORMED
ANAMNESA CONSENT
DAN PEMERIKSAAN KELAINAN ATAU
KOMPLIKASI PASIEN

PERSIAPAN ALAT, OBAT DAN BED BERSALIN

PERSIAPAN ALAT OBAT-OBATAN

DAN BED BERSALIN

PEMANTAUAN PROSES PERSALINAN

DENGAN PARTOGRAF

PETUGAS MENGENAKAN APD

BILA DITEMUKAN
KELAINAN ATAU
KOMPLIKASI PASIEN
PENANGANAN PERSALINAN NORMAL
BAYI BARU DENGAN 58 LANGKAH APN
PEMANTAUAN
PASCA

PENCATATAN BILA DITEMUKAN

KESEHATAN IBU DANKELAINAN ATAU
KOMPLIKASI PASIEN
ANAK, KELUARGA DISAHKAN OLEH
KEPALA PUSKESMAS
BERENCANA,PONED CIGASONG
PROSEDUR
RUJUKAN IBU HAMIL DAN
IBU MELAHIRKAN RESIKO
TINGGI
Nomor Standar Operasional Prosedur :
PEMERINTAH DAERAH
KABUPATEN MAJALENGKA 800/06.1/I/PKM/2015
DINAS KESEHATAN Tanggal Pembuatan : 5 Januari 2015
Tanggal Revisi : - Eli Yuliawati,
SE.,SST.,MH.Kes
PUSKESMAS CIGASONG Tanggal Efektif : 5 Januari 2015 NIP. 196806271989012003
Halaman : 1
1.Pengertian Proses konsultasi dan atau pelimpahan tanggung jawab dan perawatan
pasien ibu hamil dan ibu melahirkan yang mempunyai penyulit atau
komplikasi dari Puskesmas ke Rumah Sakit
2.Tujuan 1 Sebagai acuan untuk melakukan rujukan ibu hamil dan ibu
melahirkan resiko tinggi di Puskesmas
2 Meningkatkan mutu pelayanan ibu hamil dan ibu melahirkan resiko
tinggi di Puskesmas
3.Kebijakan 1 Apabila ditemukan ibu hamil dan ibu melahirkan resiko tinggi
di Puskesmas
2 Pasien yang dirujuk harus dalam keadaan vital stabil
4.Petugas Bidan dan Dokter
5.Peralatan 1 Tensimeter
2 Stetoskop
 3 Jam
4 Termometer
5 Doppler Ultrasound/fetal phone
6 Tabung oksigen, selang oksigen, nasal kanula dan sungkup
7 Infus set
8 Larutan Infus (Ringer Laktat, Dextrosa 5%, NaCl 0,9%)
9 Alat resusitasi
10 Syok anafilaktik kit
11 Palu refleks
12 MgSo4 40%
13 Spuit 10 cc
14 Ca glukonas 1 gr (20% dalam larutan dex 5%)
15 Folley cateter dan urine bag
16 Ambulance atau kendaraan lain

6.. Prosedur 1 Pasien mendaftar di bagian pendaftaran

2 Petugas menentukan diagnosa pasien (Status Praesent dan
STABILISASI PASIEN Status Obstetri)
(BILA PERLU) 3 Apabila ditemukan kelainan, komplikasi atau penyulit dan diperlukan
tindakan dan intervensi lebih lanjut pasien dapat dirujuk ke Rumah
Sakit
PASIEN DIRUJUK 4 Petugas memberikan Informed Consent
5 Bila setuju pasien dan atau keluarga pasien menandatangani Blangko
Informed Consent (apabila menolak dirujuk pasien dan atau
PASIEN keluarga pasien harus menandatangani Blangko penolakan)
6 Petugas menyiapkan rujukan, petugas menyiapkan rujukan
(BAKSOKU) dan mengisi Blangko Rujukan
PENCATATAN 7 Lakukan stabilisasi pasien (bila perlu)
8 Pasien dirujuk dalam keadaan stabil dengan sistem BAKSOKU
9 Petugas melakukan serah terima pasien dengan Rumah Sakit
rujukan pada kasus gawat darurat)
ANAMNESA DAN 10 Data pasien dicatat dalam Buku Register Rujukan
PEMERIKSAAN FISIK

Dokumen terkait Catatan medik pasien

Buku register Kunjungan
Buku Register Rujukan
Blangko Rujukan dan Penolakan

DIAGNOSA
INFORMED CONSENT
PENYU
 KESEHATAN IBU DAN ANAK,
KELUARGA DISAHKAN OLEH
KEPALA PUSKESMAS
BERENCANA,PONED CIGASONG
PROSEDUR
PEMERIKSAAN PASIEN
DI POLIKLINIK KB
Nomor Standar Operasional Prosedur :
PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN 800/06.3/PKM/2014
MAJALENGKA
Tanggal Pembuatan : 1 Januari
DINAS KESEHATAN 2013
Tanggal Revisi : - Eli Yuliawati,
Tanggal Efektif : 1 Pebruari SE.,SST.,MH.Kes
PUSKESMAS CIGASONG 2013 NIP. 196806271989012003
Halaman : 1
1 1.Pengertian Pemeriksaan pasien wanita usia subur melalui anamnesa dan
pemeriksaan fisik dan atau pemeriksaan penunjang dalam rangka
pemberian kontrasepsi
2 .Tujuan 1 Sebagai acuan untuk proses pemeriksaan pasien KB di Puskesmas
2 Meningkatkan status kesehatan akseptor KB
3.Kebijakan Setiap hari kerja jam 07.30 – 12.00 di Poliklinik KIA/KB
Pasien wanita usia subur yang tidak hamil
4.Petugas Bidan dan Dokter
5.Peralatan Stetoskop
Tensimeter
Termometer
Timbangan badan
Mikrotoa (alat pengukur tinggi badan)
Doppler Ultrasound
Alat Tes Kehamilan (PP Test)
Prosedur 1 Petugas memanggil pasien sesuai nomor urutan
PEMERIKSA
2 Petugas pemeriksa melakukan anamnesa dan pemeriksaan fisik
MEMANGGIL dan atau pemeriksaan status kehamilan pasien serta pastikan bahwa
PASIEN pasien tidak sedang dalam keadaan hamil
3 Bila diperlukan tindakan dan intervensi lebih lanjut pasien dapat
dirujuk ke poliklinik lain, klinik konsultasi, laboratorium atau
Rumah Sakit (apabila menolak dirujuk pasien dan atau
ANAMNESA DAN
PEMERIKSAAN keluarga pasien harus menandatangani Blangko penolakan)
FISIK 4 Pemeriksa menetapkan diagnosa pasien yang ditulis pada kartu
rekam medis pasien dan menulis data pasien pada Buku
Register KB
PASIEN
DIRUJUK
5 Pemeriksa memberikan pelayanan KB
(BILA PERLU) Selesai pelayanan pasien mengambil obat di bagian Farmasi (bila
DIAGNOSA
perlu)

PELAYANAN KB

PASIEN
MENGAMBIL OBAT

7.Dokumen terkait Rekam Medis Pasien

Blangko Rujukan dan Blangko Penolakan
Buku Register KB
 KESEHATAN IBU DAN
ANAK, KELUARGA DISAHKAN OLEH
KEPALA PUSKESMAS
BERENCANA,PONED CIGASONG

PROSEDUR
PELAYANAN KB
PIL
PEMERINTAH DAERAH
KABUPATEN MAJALENGKA Nomor Standar Operasional Prosedur :
DINAS KESEHATAN 800/06.3/PKM/2014
Tanggal Pembuatan : 1 Januari 2014 Eli Yuliawati,
Tanggal Revisi : - SE.,SST.,MH.Kes
PUSKESMAS CIGASONG NIP. 196806271989012003
Tanggal Efektif : 1 Pebruari
2014
Halaman : 1
1. Pengertian Alat kontrasepsi (pencegah kehamilan) hormonal berbentuk pil yang
digunakan dengan cara diminum
2.Tujuan 1 Sebagai acuan untuk proses pelayanan KB Pil di Puskesmas
2 Meningkatkan status kesehatan akseptor KB
3 Mencegah kehamilan (kontrasepsi)
3. Kebijakan 1 Setiap hari jam 08.00 – 12.00 di Poliklinik KB
2 Pasien wanita usia subur yang tidak
4. Petugas hamil Bidan dan Dokter
5.Peralatan Stetoskop
Tensimeter
Termometer
Timbangan badan
Pil KB
Prosedur 1 Petugas memanggil pasien sesuai nomor urutan
2 Petugas pemeriksa melakukan anamnesa dan pemeriksaan fisik dan
PEMERIKS
A
ANAMNESA DAN
atau pemeriksaan status kehamilan pasien serta pastikan bahwa pasien
MEMANG FISIK
PEMERIKSAAN tidak sedang dalam keadaan hamil
GIL
PASIEN 3 Bila diperlukan tindakan dan intervensi lebih lanjut pasien dapat
dirujuk ke poliklinik lain, klinik konsultasi, laboratorium atau Rumah
Sakit (apabila menolak dirujuk pasien dan atau keluarga pasien harus
PASIEN DIRUJUK menandatangani Blangko penolakan)
(BILA PERLU)
4 Pemeriksa menetapkan diagnosa pasien yang ditulis pada kartu
rekam medis pasien dan menulis data pasien pada Buku Register KB
5 Pemeriksa memberikan pelayanan KB Pil (terlampir)
Selesai pelayanan pasien mengambil obat di bagian Farmasi (bila perlu)

DIAGNOSA

PELAYANAN KB

7.Dokumen terkait 1 Buku Panduan Praktis Pelayanan KB – Depkes RI 2004

PASIEN
MENGAMBIL
2 Rekam Medis Pasien
OBAT 3 Kartu Akseptor KB
4 Blangko Rujukan dan Blangko Penolakan
5 Buku Register K1, K4 dan KB
 LAMPIRAN 1
PROSEDUR PELAYANAN KB PIL

1. Konseling Awal
- Sapa klien dan perkenalkan diri
- Berikan informasi umum tentang KB
- Berikan informasi tentang jenis kontrasepsi yang tersedia dan keuntungan-keterbatasan masing-masing
jenis kontrasepsi secara ringkas dan jelas
- Jelaskan apa yang di peroleh dari kunjungannya

2. Konseling Metoda Khusus

- Berikan janinan akan kerahasiaan yang diperlukan klien
- Kumpulkan data-data pribadi klien
- Tanyakan tujuan reproduksi KB untuk mengatur jarak kelahiran atau membatasi jumlah anaknya
- Tanyakan agama / kepercayaan yang dianut klien yang mungkin menentang penggunaan salah satu
metode KB
- Diskusikan kebutuhan, pertimbangan dan kekhawatiran klien
- Bantulah klien untuk memilih metoda yang tepat
- Jelaskan kemungkinan-kemungkinan efek samping KB Pil dan mengisi Blangko Informed Consent

3. Konseling Pra Pemberian Pil KB

- Lakukan seleksi klien secara cermat untuk tidak ada masalah kesehatan untuk menggunakan KB Pil
- Memastikan Hamil tidak Hamil, perdarahan pervaginam tidak jelas penyebabnya, penyakit hati / hepatitis,
umur >35 tahun, perokok berat, riwayat penyakit jantung / stroke, tekanan darah > 180 / 110 mmHg, ibu
dengan terapi pengobatan TB dan epilepsi, ibu dengan menyusui < atau > 6 bulan, mioma uterus, diabetes
mellitus umur > 20 tahun, kelainan pembuluh darah / migraine hebat dan keganasan payudara

4. Tindakan Pemberian Pil KB

- Pemeriksaan fisik timbang, tensi dan pemeriksaan kesehatan lainnya
- Pemberian Pil KB

5. Konseling Pasca Pemberian Pil

- Jelaskan pada klien cara makan pil
- Meminta klien untuk mengulangi petunjuk pemakaian kontrasepsi
- Menanyakan pada klien apakah masih yang belum jelas
- Beritahu kapan klien harus datang kembali ke klinik untuk kontrol dan yakinkan pada
klien untuk datang kapan saja bila memerlukan konsultasi
- Lengkapi Rekam Medik dan Kartu Akseptor KB pasien
 KESEHATAN IBU DAN ANAK,
DISAHKAN OLEH
KELUARGA BERENCANA,PONED KEPALA PUSKESMAS
CIGASONG

PROSEDUR
PELAYANAN KB
SUNTIK
Nomor Standar Operasional Prosedur :
PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN
MAJALENGKA
800/06.3/PKM/2014
DINAS KESEHATAN Tanggal Pembuatan : 1 Januari 2014
Tanggal Revisi : Eli Yuliawati,
Tanggal Efektif : 1 Pebruari 2014 SE.,SST.,MH.Kes
PUSKESMAS CIGASONG NIP.
Halaman : 1 196806271989012003
1.Pengertian Alat kontrasepsi (pencegah kehamilan) hormonal berbentuk cairan yang
mengandung Depo Medroxyprogesteron (DMPA) dan diberikan dengan
cara injeksi (suntik) dengan interval waktu tertentu
2.Tujuan 1 Sebagai acuan untuk proses pelayanan KB Suntik di Puskesmas
2 Meningkatkan status kesehatan akseptor KB
1 Mencegah kehamilan (kontrasepsi)
3.Kebijakan 1. Setiap hari jam 08.00 – 12.00 di Poliklinik KB
2. Pasien wanita usia subur yang tidak hamil
4.Petugas Bidan dan Dokter
5.Peralatan 1 Stetoskop
2 Tensimeter
3 Termometer
4 Timbangan badan
5 Spuit 3 ml
6 Syok anafilaktik kit
7 KB Suntik (DepoProgestin® untuk KB suntik 3 bulan
dan Cyclofem® untuk KB suntik 1 bulan)
Safety box
Prosedur 1 Petugas memanggil pasien sesuai nomor urut pendaftaran (apabila
saat dipanggil pasien tidak ada atau nomor pasien terlewat 10
PEMERIKSA
MEMANGGIL (sepuluh) nomor maka pasien diwajibkan mengambil nomor urut
PASIEN baru)
2 Petugas pemeriksa melakukan anamnesa dan pemeriksaan fisik dan
atau pemeriksaan status kehamilan pasien serta pastikan bahwa
pasien tidak sedang dalam keadaan hamil
ANAMNESA DAN
PEMERIKSAAN FISIK 3 Bila diperlukan tindakan dan intervensi lebih lanjut pasien dapat
dirujuk ke poliklinik lain, klinik konsultasi, laboratorium atau
Rumah Sakit (apabila menolak dirujuk pasien dan atau keluarga
pasien harus menandatangani Blangko penolakan)
PASIEN DIRUJUK
(BILA PERLU) 4 Pemeriksa menetapkan diagnosa pasien yang ditulis pada kartu rekam
medis pasien menggunakan kode penyakit dan menulis data pasien
pada Buku Register KB
DIAGNOSA
5 Pemeriksa memberikan pelayanan KB Suntik (terlampir)
Selesai pelayanan pasien mengambil obat di bagian Farmasi (bila perlu)

PELAYANAN KB

PASIEN
MENGAMBIL OBAT

7.Dokumen terkait 1. Buku Panduan Praktis Pelayanan KB – Depkes RI 2004

2. Rekam Medis Pasien
Kartu Akseptor KB
Blangko Rujukan dan Blangko Penolakan
 Buku Register K1, K4 dan KB

LAMPIRAN 1
PROSEDUR PELAYANAN KB SUNTIK

1 Konseling Awal
- Sapa klien dan perkenalkan diri
- Berikan informasi umum tentang KB
- Berikan informasi tentang jenis kontrasepsi yang tersedia dan keuntungan-keterbatasan masing-masing
jenis kontrasepsi secara ringkas dan jelas
- Jelaskan apa yang di peroleh dari kunjungannya

2 Konseling Metoda Khusus

- Berikan jaminan akan kerahasiaan yang diperlukan klien
- Kumpulkan data-data pribadi klien
- Tanyakan tujuan reproduksi KB untuk mengatur jarak kelahiran atau membatasi jumlah anaknya
- Tanyakan agama / kepercayaan yang dianut klien, yang mungkin menentang penggunaan salah satu
metode KB
- Diskusikan kebutuhan, pertimbangan dan kekhawatiran klien
- Bantulah klien untuk memilih metoda yang tepat
- Jelaskan kemungkinan-kemungkinan efek samping KB Suntik dan mengisi Blangko Informed Consent

3 Konseling Pra Penyuntikan

- Lakukan seleksi klien secara cermat untuk tidak ada masalah kesehatan untuk menggunakan KB Suntik
- Memastikan hamil tidak hamil, perdarahan pervaginam tidak jelas penyebabnya, penyakit hati /
hepatitis, umur >35 th, perokok berat, riwayat penyakit jantung / stroke, tekanan darah > 180 / 110
mmHg, ibu dengan terapi pengobatan TB dan epilepsi, ibu dengan menyusui < atau > 6 bulan, mioma
uterus, pasien diabetes mellitus umur > 20 tahun, kelainan pembuluh darah / migraine hebat dan
keganasan payudara

4 Tindakan Pra Penyuntikan

- Pemeriksaan fisik timbang, tensi dan pemeriksaan kesehatan lainnya
- Persiapan klien
- Periksa daerah penyuntikan apakah bersih atau kotor
- Persiapan petugas yang dilakukan
o Cuci tangan
o Buka dan buang tutup kaleng pada vial yang menutup karet
o Hapus karet yang ada di bagian atas vial dengan kapas Alkohol 70 % dan biarkan kering
o Buka plastik spuit dan pasang jarum pada spuit
o Kocok viall dengan baik lalu balikan vial dengan mulut vial menghadap ke bawah
o Sedot cairan suntikan ke dalam spuit

5 Tindakan Penyuntikan
- Bersihkan daerah penyuntikan dengan kapas alkohol dan biarkan kering
- Suntikan secara intramuscular (IM) dalam di daerah bokong (m.glutealis)

6 Tindakan Pasca Penyuntikan

- Buang spuit bekas suntikan ke dalam safety box
- Cuci tangan

7 Konseling Pasca Penyuntikan

- Jelaskan pada klien apa yang harus dilakukan bila mengalami efek samping
- Lengkapi Rekam Medik dan Kartu Akseptor KB pasien
 KESEHATAN IBU DAN ANAK,
DISAHKAN OLEH
KELUARGA BERENCANA,PONED KEPALA PUSKESMAS
CIGASONG
PROSEDUR
PEMASANGAN
KB IMPLANT (SUSUK)
PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN
Nomor Standar Operasional Prosedur :
MAJALENGKA 800/06.3/PKM/2014
DINAS KESEHATAN Tanggal Pembuatan : 1 Januari 2014
Tanggal Revisi :
Eli Yuliawati,
Tanggal Efektif : 1 Pebruari 2014
PUSKESMAS CIGASONG SE.,SST.,MH.Kes
NIP.
Halaman : 1
196806271989012003
1. Pengertian Proses pemasukan alat kontrasepsi (pencegah kehamilan) hormonal
dengan masa pakai tertentu berbentuk susuk yang mengandung
Levonogestrol ke bawah kulit pada lengan atas pasien dengan cara
pembedahan
2. Tujuan 1 Sebagai acuan untuk proses pelayanan KB Implant di Puskesmas
2 Meningkatkan status kesehatan akseptor KB
3 Mencegah kehamilan (kontrasepsi)
3. Kebijakan 1 Setiap hari Selasa jam 08.00 – 12.00 dan jumat jam 08.00 – 11.00
di Poliklinik KIA
2 Pasien wanita usia subur yang tidak
4. Petugas hamil Bidan dan Dokter
5.Peralatan Stetoskop
Tensimeter
Termometer
Timbangan badan
Scalpel
Trokar 10 / mandrin
Klem / forcep masquito
Bak instrumen tertutup
Kom steril
Doek steril
Spuit 3 ml
Anestesi lokal (Lidocain 2 %)
Larutan antiseptik (Pivodine Iodine)
Larutan Chlorine 0,5 %
Kassa steril / verband roll
Syok anafilaktik kit
17 KB Implant (cynoplan® dan Indoplan® dengan masa pakai 3 tahun)
Safety box
Tempat sampah medis dan non medis
PEMERIKSA
Prosedur MEMANGGIL 1 Petugas memanggil pasien sesuai nomor urutan
PASIEN
2 Petugas pemeriksa melakukan anamnesa dan pemeriksaan fisik dan
atau pemeriksaan status kehamilan pasien serta pastikan bahwa
pasien tidak sedang dalam keadaan hamil
ANAMNESA DAN
PEMERIKSAAN FISIK 3 Bila diperlukan tindakan dan intervensi lebih lanjut pasien dapat
dirujuk ke poliklinik lain, klinik konsultasi, laboratorium atau
Rumah Sakit (apabila menolak dirujuk pasien dan atau keluarga
PASIEN DIRUJUK pasien harus menandatangani Blangko penolakan)
(BILA PERLU)
4 Pemeriksa menetapkan diagnosa pasien yang ditulis pada kartu rekam
medis pasien dan menulis data pasien pada Buku Register KB
5 Pemeriksa memberikan pelayanan KB Implant (terlampir)
Selesai pelayanan pasien mengambil obat di bagian Farmasi (bila perlu)
DIAGNOSA

PELAYANAN KB
 PASIEN MENGAMBIL OBAT

7.Dokumen terkait 1. Buku Panduan Praktis Pelayanan KB – Depkes RI 2004

2. Rekam Medis Pasien
3. Kartu Akseptor KB
4. Blangko Rujukan dan Blangko Penolakan
5. Buku Register K1, K4 dan KB

LAMPIRAN 1
 PROSEDUR PEMASANGAN KB IMPLANT

1 Konseling Awal
- Sapa klien dan perkenalkan diri
- Berikan informasi umum tentang KB
- Berikan informasi tentang jenis kontrasepsi yang tersedia dan keuntungan-keterbatasan masing-masing
jenis kontrasepsi secara ringkas dan jelas
- Jelaskan apa yang di peroleh dari kunjungannya

2 Konseling Metoda Khusus

- Berikan jaminan akan kerahasiaan yang diperlukan klien
- Kumpulkan data-data pribadi klien
- Tanyakan tujuan reproduksi KB untuk mengatur jarak kelahiran atau membatasi jumlah anaknya
- Tanyakan agama / kepercayaan yang dianut klien, yang mungkin menentang penggunaan salah satu
metode KB
- Diskusikan kebutuhan, pertimbangan dan kekhawatiran klien
- Bantulah klien untuk memilih metoda yang tepat
- Jelaskan kemungkinan-kemungkinan efek samping KB implant dan pasien menandatangani
Informed Consent

3 Konseling Pra Pemasangan Implant

- Lakukan seleksi klien secara cermat untuk tidak ada masalah kesehatan untuk menggunakan KB Implant
- Memastikan hamil tidak hamil, perdarahan pervaginam tidak jelas penyebabnya, penyakit hati /
hepatitis, umur >35 th, perokok berat, riwayat penyakit jantung / stroke, tekanan darah > 180 / 110
mmHg, ibu dengan terapi pengobatan TB dan epilepsi, ibu dengan menyusui < atau > 6 bulan, mioma
uterus, pasien diabetes mellitus umur > 20 tahun, kelainan pembuluh darah / migraine hebat dan
keganasan payudara

4 Tindakan Pra Pemasangan Implant

- Pemeriksaan fisik timbang, tensi dan pemeriksaan kesehatan lainnya
- Klien dipersilahkan mencuci seluruh lengan dengan sabun
- Persilahkan klien berbaring dengan lengan kiri (atau lengan yang jarang digunakan) diletakkan
pada penyangga lengan
- Tentukan tempat pemasangan Implant 8 cm di atas lipatan siku, gunakan pol (template) atau spidol
untuk menandai tempat sayatan (incisi)
- Siapkan tempat alat-alat dan buka bungkus steril Implant dan jatuhkan seluruh kapsul dalam kom steril
- Petugas cuci tangan
- Petugas memakai sarung tangan steril / DTT
- Hitung kapsul untuk memastikan jumlahnya
- Persiapkan lokasi sayatan (incisi) dengan larutan antiseptik, gunakan klem steril / DTT untuk
memegang kassa yang dibasahi larutan antiseptik
- Gunakan kain penutup (doek) steril / DTT untuk menutupi lengan yang akan dipasang Implant
- Isi alat suntikan dengan Lidocaine 2 %
- Masukkan jarum tepat dibawah kulit pada tempat incisi, lakukan aspirasi lalu suntikan sedikit obat
anestesi ke bawah kulit (subdermis) sekitar 4 cm kemudian tarik jarum pelan-pelan sehingga membentuk
jalur sambil menyuntikan obat anestesi sebanyak 1 ml diantara tempat untuk memasang kapsul 1 dan 2
selanjutnya diantara kapsul 3 dan 4 serta 5 dan 6
- Buat incisi dengan scalpel pada lokasi yang telah ditentukan sepanjang ± 3 cm
- Masukkan kapsul Implant
- Luka bekas sayatan diberi larutan antiseptik dan ditutup dengan kassa steril atau dibalut dengan verband roll

5 Tindakan Pemasangan Kapsul Implant

- Cek tempat incisi dengan jarum / scapel untuk memastikan kerja obat anestesi
- Pegang scapel dengan sudut 45 derajat dan buat incisi dangkal untuk sekedar menembus kulit
- Trokar dipegang dengan ujung yang tajam menghadap ke atas. Ada 2 tanda, tanda 1 dekat pangkal
menunjukkan batas trokar dimasukkan ke bawah kulit sebelum memasukkan setiap kapsul dan tanda
2 dekat ujung menunjukkan batas trokar yang harus tetap dibawah kulit setelah memasang setiap
kapsul
- Masukkan ujung trokar melalui jung incisi dengan sudut kecil mulai dari kiri / kanan sesuai dengan
pola, gerakkan trokar ke depan dan berhenti saat ujung tajam berada di bawah kulit (2-3 mm dari akhir
ujung tajam)
- Angkat trokar ke atas sehingga kulit terangkat masukkan trokar perlahan-lahan dan hati-hati ke arah tanda
1 dekat pangkal
- Saat trokar masuk sampai tanda 1, cabut pendorong dari trokar
 - Masukkan kapsul pertama kedalam trokar. Gunakan ibu jari dan telunjuk / pincet / klem untuk
mengambil kapsul dan memasukan ke dalam trokar. Letakkan 1 tangan dibawah kapsul untuk menangkap
kapsul tersebut bila jatuh dan dorong kapsul seluruhnya ke dalam trokar dan masukkan kembali
pendorongnya
- Dorong kapsul dengan pendorong kearah ujung trokar sampai terasa ada tahanan
- Pegang pendorong dengan erat pada tempatnya dengan satu tangan untuk menstabilkan, tarik tabung
trokar dengan menggunakan ibu jari dan telunjuk ke arah luka insisi sampai tanda 2 muncul di tepi luka
insisi dan pangkalnya menyentuh pegangan pendorong
- Saat pangkal trokar menyentuh pegangan pendorong, tanda 2 harus terlihat di tepi luka insisi dan
kapsul saat itu keluar dari trokar tepat di bawah kulit, raba ujung kapsul dengan jari untuk memastikan
kapsul sudah keluar seluruhnya dari trokar
- Tanpa mengeluarkan seluruh trokar putar ujung trokar dan kembalikan ke posisi semula, geser trokar
15 derajat mengikuti pola untuk melakukan pemasangan yang lain seperti tersebut di atas sampai
seluruh kapsul terpasang
- Untuk mengurangi resiko infeksi atau ekspulsi pastikan bahwa ujung kapsul terdekat 5 mm dari luka insisi
- Setelah kapsul terpasang semuanya dan kapsul telah diperiksa keluarkan trokar pelan-pelan, tekan
tempat insisi dengan jari menggunakan kassa selama 1 menit untuk menghentikan perdarahan, bersihkan
tempat pemasangan dengan kassa yang dibasahi larutan antiseptik

6 Tindakan Pasca Pemasangan

- Temukan kedua insisi dan gunakan band aid / plester untuk menutup luka insisi dan periksa ada
tidaknya perdarahan
- Tutup daerah pemasangan dengan pembalut untuk hemostasis dan luka memar
- Rendam seluruh peralatan yang sudah dipakai dalam larutan Chlorine 0,5 % selama 10 menit
untuk dekontaminasi
- Buang bahan yang sudah terpakai lagi di tempat sampah medis
- Celupkan tangan yang memakai sarung tangan ke dalam larutan Chlorine 0,5 % tersebut kemudian
buka secara terbalik dan rendam dalam Chlorine 0,5 %
- Cuci tangan
- Observasi klien selama 15-20 menit sebelum pulang

7 Konseling Pasca Pemasangan

- Jelaskan pada klien mungkin terdapat memar, bengkak atau sakit di daerah insisi pada beberapa hari dan
hal ini adalah normal
- Jaga luka insisi tetap kering dan bersih serta jangan membuka pembalut tekan selama ± 48 jam dan
biarkan band aid di tempatnya sampai luka insisi sembuh (± 3-5 hari)
- Jelaskan pada klien apabila mengalami efek samping apa yang harus dilakukan dan beritahu kapan
klien kontrol
- Yakinkan klien dapat datang kapan saja bila perlu konsultasi
- Lengkapi Rekam Medik dan Kartu Akseptor KB pasien
 KESEHATAN IBU DAN
ANAK, KELUARGA DISAHKAN OLEH
KEPALA PUSKESMAS
BERENCANA,PONED CIGASONG
PROSEDUR
PENCABUTAN
KB IMPLANT (SUSUK)
:
Nomor Standar Operasional Prosedur
PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN 800/06.3/1/PKM/2014
MAJALENGKA
Tanggal Pembuatan : 1 Januari
DINAS KESEHATAN 2014 Eli Yuliawati,
Tanggal Revisi : - SE.,SST.,MH.Kes
NIP. 196806271989012003
Tanggal Efektif : 1 Pebruari
PUSKESMAS CIGASONG
2014
Halaman : 4
1.Pengertian Proses pengeluaran alat kontrasepsi (pencegah kehamilan) hormonal
berbentuk susuk yang telah habis masa pakainya (atau dengan
tujuan memperoleh kehamilan) dengan cara pembedahan

2.Tujuan 1 Sebagai acuan untuk proses pelayanan KB Implant di Puskesmas

2 Meningkatkan status kesehatan akseptor KB
1 Mencegah kehamilan (kontrasepsi)
3.Kebijakan 1 Setiap hari Selasa jam 08.00 – 12.00 dan jumat jam 08.00 – 11.00 di
Poliklinik KIA
3 Pasien wanita akseptor KB Implant
4.Petugas Bidan dan Dokter
5.Peralatan 1 Stetoskop
2 Tensimeter
3 Termometer
4 Scalpel
5 Trokar 10 / mandrin
6 Klem / forcep masquito
7 Klem U
8 Bak instrumen tertutup
9 Kom steril
10 Doek steril
11 Spuit 3 ml
12 Anestesi lokal (Lidocain 2 %)
13 Larutan antiseptik (Pivodine Iodine)
14 Larutan Chlorine 0,5 %
15 Kassa steril / verband roll
16 Syok anafilaktik kit
17 Safety box
6. Prosedur PEMERIKSA
MEMANGGIL
18 Tempat sampah medis dan non medis
PASIEN 1 Petugas memanggil pasien sesuai nomor urutan
2 Petugas pemeriksa melakukan anamnesa dan pemeriksaan fisik
dan atau pemeriksaan status kehamilan pasien
3 Bila diperlukan tindakan dan intervensi lebih lanjut pasien dapat
ANAMNESA DAN dirujuk ke poliklinik lain, klinik konsultasi, laboratorium atau
PEMERIKSAAN FISIK Rumah Sakit (apabila menolak dirujuk pasien dan atau keluarga
pasien harus menandatangani Blangko penolakan)
4 Pemeriksa menetapkan diagnosa pasien yang ditulis pada kartu
PASIEN rekam medis pasien dan menulis data pasien pada Buku Register
DIRUJUK
(BILA PERLU) KB
DIAGNOSA 5 Pemeriksa melakukan pencabutan pelayanan KB Implant (terlampir)
6 Selesai pelayanan pasien mengambil obat di bagian Farmasi
(bila perlu)

PENCABUTAN KB

PASIEN MENGAMBIL OBAT

7. Dokumen terkait
1. Buku Panduan Praktis Pelayanan KB – Depkes RI 2004
2. Rekam Medis Pasien
3. Kartu Akseptor KB
4. Blangko
Rujukan
dan
Blangko
Penolaka
n
5. Buku Register
K1, K4 dan
KB
 LAMPIRAN 1
PROSEDUR PENCABUTAN KB IMPLANT

1 Konseling Pra Pencabutan

- Sapa klien dan perkenalkan diri anda dan tanyakan tujuan kunjungannya
- Tanyakan alasan mencabut implant tersebut
- Tanyakan tujuan reproduksi / KB selanjutnya (apakah klien ingin mengatur jarak kelahiran atau
ingin membatasi jumlah anaknya
 - Jelaskan prosedur pencabutan implant dan apa yang akan klien pada saat pencabutan dan
sesudah pencabutan implant

2 Tindakan Pra Pencabutan

- Minta klien mencuci seluruh lengan dengan sabun dan air mengalir .
- Persilahkan klien berbaring dengan lengan yang diposisikan untuk memudahkan proses pencabutan.
- Raba kapsul implan untuk menentukan tempat insisi pencabutan implant
- Tandai pada kedua ujung setiap kapsul yang akan di cabut dengan spidol
- Atur penempatan peralatan dan bahan yang akan di pakai dalam wadah steril / DTT
- Petugas cuci tangan
- Pakai sarung tangan steril / DTT
- Desinfeksi daerah lengan yang akan di lakukan proses pencabutan dengan kassa yang diberi
larutan antiseptik dengan gerakan melingkar 8-13 cm dan biarkan kering
- Gunakan doek steril untuk menutupi lengan bila ada
- Pastikan klien tidak alergi anestesi
- Isi alat suntik dengan 3 ml obat anestesi dan suntikan anestesi lokal dibawah ujung kapsul dekat
siku sampai sepertiga panjang kapsul

3 Tindakan pencabutan Implant

 Metode Standar
- Membuat insisi kecil 5 mm dari ujung bawah kapsul secara melintang dengan menggunakan scalpel
- Mulai dengan mencabut kapsul yang terdekat tempat insisi dan dorong ujung kapsul ke arah
insisi dengan jari tangan sampai ujung kapsul terlihat pada luka insisi
- Masukkan klem lengkung melalui luka insisi mengarah ke kulit teruskan sampai berada
dibawah ujung kapsul dekat siku
- Buka dan tutup jepitan klem untuk memotong secara tumpul jaringan parut yang mengelilinggi
ujung kapsul
- Dorong ujung kapsul pertama pada luka insisi sambil menekan kapsul dengan jari telunjuk dan
jari tengah jepit kapsul di dekat ujungnya 5-10 mm tarik keluar melalui luka insisi
- Bersihkan kapsul dari jaringan ikat yang mengelilingi kapsul dan skapel dengan kain kassa
- Jepit ujung kapsul yang sudah dibersihkankan dg klem lain, tarik keluar dan taruh pada tempatnya

 Metoda Teknik U
- Buat insisi kecil 5 mm memanjang sepanjang sejajar di antara sumbu panjang kapsul
dengan menggunakan scalpel
- Masukkan ujung klem U secara hati-hati melalui luka insisi
- Fiksasi kapsul yang letaknya dengan luka insisi dengan telunjuk sejajar panjang kapsul
- Masukkan klem lebih dalam sampai ujungnya menyentuh kapsul, jepit kapsul kurang lebih 5 mm
diatas ujung bawah kapsul, tarik kearah insisi dan balikkan pegangan klem 180 derajat ke arah
bawah bahu klien
- Bersihkan kapsul dari jaringan ikat dan skapel dengan kain kassa
- Menjepit ujung kapsul yang sudah dibersihkan dengan klem lengkung mosquito dan menarik
keluar dan taruh pada tempatnya

 Metoda Teknik Pop Out

- Raba ujung kapsul pilih salah satu kapsul yang posisinya di tengah-tengah dan dorong ujung
bagian atas kapsul menggunakan jari dan buat insisi 2-3 mm pada saat ujung bagian bawah kapsul
tampak jelas di bawah kulit menggunakan scapel
- Lakukan penekanan menggunakan ibu jari dan jari tangan lainnya pada ujung bagian bawah
kapsul untuk membuat ujung kapsul tersebut di bawah tempat insisi
- Masukkan ujung tajam scalpel ke dalam luka insisi sampai terasa menyentuh ujung kapsul
- Bersihkan jaringan ikat yang mengelilingi sambil tetap memegang kapsul dengan ibu jari dan
seluruh jari
- Tekan jaringan ikat yang sudah terpotong tadi dengan ibu jari sehingga ujung bawah kapsul
terpapar keluar
- Tekan sedkit ujung kapsul (dekat bahu) sehingga kapsul muncul (pop out) pada luka inisisi dan
dapat dipegang dan dicabut
- Setelah kapsul pertama dicabut kapsul berikutnya akan muncul dengan menggunakan teknik
yang sama

4 Tindakan Pasca Pencabutan

- Setelah kapsul berhasil dicabut hitung kembali jumlahnya
- Luka insisi ditutup dengan band aid / plester
- Tutup daerah pemasangan dengan pembalut untuk hemostasis untuk mengurangi memar
 - Rendam semua peralatan yang sudah dipakai dalam larutan Clorine 0,5 % selama 10 menit
untuk dekontaminasi
- Buang bahan yang sudah tidak dipakai lagi ke tempat yang tidak dipakai
- Celupkan kedua tangan yang masih memakai larutan Chlorine 0,5% kemudian lepaskan
dalam keadaan terbalik
- Cuci tangan dengan air sabun
- Observasi selama 10-15 menit sebelum pulang

5 Konseling Pasca Pencabutan

- Diskusikan apa yang harus dilakukan bila klien dalam masalah (ada memar, pembengkakan,
kulit kemerahan)
- Jaga luka insisi tetap kerinng dan jangan membuka pembalut tekan selama 48 jam
- Band aid boleh dibuka setelah luka insisi sembuh (± 4-5 hari)
- Hindari benturan atau tekanan pada tempat insisi dan mengangkat beban yang berat
- Segera beritahu klien kontrol kembali bila diperlukan
- Bantu klien untuk menentukan alat kontrasepsi sementara sampai dapat menentukan
alat kontrasepsi baru yang dipakai buat rekam medik
- Yakinkan klien dapat datang kapan saja bila perlu konsultasi
- Lengkapi Rekam Medik dan Kartu Akseptor KB pasien
 KESEHATAN IBU DAN ANAK,
KELUARGA DISAHKAN OLEH
KEPALA PUSKESMAS
BERENCANA,PONED CIGASONG
PROSEDUR
PEMASANGAN
AKDR (IUD)
:
Nomor Standar Operasional Prosedur
PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN 800/06.3/1/PKM/2014
MAJALENGKA
Tanggal Pembuatan : 1 Januari
DINAS KESEHATAN 2014
Tanggal Revisi : - Eli Yuliawati,
Tanggal Efektif : 1 Maret 2014 SE.,SST.,MH.Kes
PUSKESMAS CIGASONG NIP.
Halaman : 1 196806271989012003
1.Pengertian Proses pemasukan alat kontrasepsi (pencegah kehamilan) hormonal
berbentuk plastik fleksibel berbentuk T yang diselubungi kawat halus
yang terbuat dari tembaga dengan masa pakai tertentu ke dalam rahim
2.Tujuan 1 Sebagai acuan untuk proses pelayanan KB AKDR (IUD)
di Puskesmas
2 Meningkatkan status kesehatan akseptor KB
3 Mencegah kehamilan (kontrasepsi)
3.Kebijakan 2 Setiap hari Selasa jam 07.30 – 12.00 dan jumat jam 08.00 –
11.00 di Poliklinik KIA
3 Pasien wanita usia subur yang tidak hamil
4.Petugas Bidan dan Dokter
5.Peralatan 1 Stetoskop
2 Tensimeter
3 Termometer
4 Bivalve speculum steril
5 Tenaculum steril
6 Sonde uterus steril
7 Forcep / Korentang
8 Gunting benang
9 Kom steril
10 Hanschoen steril / DTT
11 Larutan antiseptik (Pivodine Iodine)
12 Larutan Chlorine 0,5 %
13 Kassa steril / verband roll
14 Syok anafilaktik kit
15 KB Implant (Cu T 380A dengan masa pakai 10 tahun)
16 Lampu sorot
17 Tempat sampah medis dan non medis
6.Prosedur 1 Petugas memanggil pasien sesuai nomor urutan
PEMERIKSA 2 Petugas pemeriksa melakukan anamnesa dan pemeriksaan
MEMANGGIL fisik dan atau pemeriksaan status kehamilan pasien serta
PASIEN pastikan bahwa pasien tidak sedang dalam keadaan hamil
3 Bila diperlukan tindakan dan intervensi lebih lanjut pasien dapat
dirujuk ke poliklinik lain, klinik konsultasi, laboratorium atau
ANAMNESA DAN
Rumah Sakit (apabila menolak dirujuk pasien dan atau
PEMERIKSAAN FISIK keluarga pasien harus menandatangani Blangko penolakan)
4 Pemeriksa menetapkan diagnosa pasien yang ditulis pada kartu
rekam medis pasien dan menulis data pasien pada Buku
PASIEN DIRUJUK Register KB
(BILA PERLU) 5 Pemeriksa memberikan pelayanan KB IUD (terlampir)
6 Selesai pelayanan pasien mengambil obat di bagian Farmasi
DIAGNOSA (bila perlu)

PELAYANAN KB

PASIEN
MENGAMBIL OBAT

7.Dokumen terkait 1. Buku Panduan Praktis Pelayanan KB – Depkes RI 2004

2. Rekam Medis Pasien
3. Kartu Akseptor KB
4. Blangko Rujukan dan Blangko Penolakan
5. Buku Register K1, K4 dan KB
 LAMPIRAN 1
PROSEDUR PEMASANGAN AKDR / IUD

1 Konseling Awal
- Sapa klien dan perkenalkan diri, tanyakan tujuan kedatangannya
- Berikan informasi umum tentang KB
- Berikan informasi tentang jenis kontrasepsi dan keuntungan-keterbatasan masing-masing
jenis kontrasepsi secara ringkas dan jelas
- Jelaskan apa yang bisa diperoleh dari kunjungan

2 Konseling Metode Khusus

- Berikan jaminan akan kerahasiaan yang diperlukan klien
- Kumpulkan data-data pribadi klien
 - Tanyakan tujuan KB yang diinginkan
- Tanyakan agama atau kepercayaan yang dianut klien yang mungkin menentang penggunaan salah
satu metode KB
- Diskusikan kebutuhan pertimbangan dan kekhawatiran klien
- Bantu klien untuk memilih metode yang tepat
- Jelaskan kemungkinan efek samping AKDR Cu T380A

3 Konseling Pra-pemasangan dan seleksi Klien

- Lakukan seleksi klien dan lakukan anamnesa secara cermat
 Riwayat kesehatan reproduksi:
- Tanggal haid terakhir, lama haid, dan pola haid
- Paritas dan riwayat persalinan terakhir
- Riwayat kehamilan ektopik
- Nyeri hebat tiap haid
- Anemia berat (Hb < 9 gr % atau Ht < 30)
- Riwayat infeksi sistem genitalia, infeksi menular seksual atau infeksi panggul
- Berganti-ganti pasangan
- Kanker serviks
- Jelaskan bahwa perlu dilakukan pemeriksaan fisik dan panggul
 Pemeriksaan Panggul
- Pastikan klien sudah mengosongkan kandung kemihnya dan mencuci area genitalia dengan sabun
dan air
- Cuci tangan dengan air mengalir dan sabun, keringakn dengan air bersih
- Bantu klien untuk naik ke meja pemeriksaan
- Palpasi daerah perut dan periksa apakah ada nyeri, benjolan, atau kelainan lain di daerah suprapubik
- Kenakan kain penutup pada klien
- Atur arah sumber cahaya lampu sorot untuk melihat serviks
- Pakai sarung tangan DTT
- Atur penempatan peralatan dan bahan-bahan dalam wadah steril atau DTT
- Lakukan inspeksi pada genitalia eksterna
- Palpasi kelenjar Skene dan Bartolini amati adanya nyeri atau sekret vagina
- Masukkan speculum vagina
 Lakukan Pemeriksaan Inspekulo
- Periksa adanya lesi atau keputihan pada vagina
- Inspeksi serviks
- Keluarkan speculum dengan hati-hati dan letakkan kembali pada tempat semula
 Lakukan pemeriksaan bimanual
- Pastikan gerakan serviks bebas
- Tentukan besar dan posisi uterus
- Pastikan tidak ada kehamilan
- Pastikan tidak ada infeksi atau tumor pada adneksa
 Lakukan pemeriksaan rektovaginal (bila ada indikasi):
- Kesulitan menentukan besar uterus retroversi
- Adanya tumor pada cavum Douglas
- Celupkan dan bersihkan sarung tangan dalam larutan Chlorine 0,5%, kemudian buka secara terbalik
dan rendam dalam Chlorine 0,5 %

4 Tindakan Pra Pemasangan

- Jelaskan proses pemasangan AKDR dan apa yang akan klien rasakan pada saat proses pemasangan
dan setelah pemasangan
 Masukkan lengan AKDR Cu T 380A dalam kemasan sterilnya
 Buka sebagian plastic penutup dan lipat ke belakang
 Masukkan pendorong ke dalam tabung inserter tanpa menyentuh benda tidak steril
 Letakkan kemasan pada tempat yang datar
 Selipkan karton pengukur dibawah lengan AKDR
 Pegang kedua ujung lengan AKDR dan dorong tabung inserter sampai ke pangkal lengan
sehingga lengan akan melipat
 Setelah lengan melipat sampai menyentuh tabung inserter, tarik tabung inserter dari bawah lipatan
lengan
 Angkat sedikit tabung inserter, dorong dan putar untuk memasukkan lengan AKDR yang sudah
terlipat kedalam tabung inserter
5 Prosedur Pemasangan AKDR
- Pakai sarung tangan DTT yang baru
- Pasang speculum vagina untuk melihat serviks
- Usap vagina dan serviks dengan larutan antiseptic 2 sampai 3 kali
- Jepit serviks dengan tenaculum secara hati-hati
- Masukkan sonde uterus dengan teknik “tidak menyentuh” (no touch technique) yaitu secara hati-
hati memasukkan ke dalam cavum uteri dengan sekali masuk tanpa menyentuh dinding vagina atau
bibir speculum
- Tentukan posisi dan kedalaman cavum uteri dan keluarkan sonde
- Ukur kedalaman cavum uteri pada tabung inserter yang masih berada didalam kemasan sterilnya
dengan menggeser leher biru pada tabung inserter, kemudian buka seluruh plastik penutup kemasan
- Angkat tabung AKDR dari kemasannya tanpa menyentuh permukaan yang tidak steril, hati-hati
jangan sampai pendorongnya terdorong
- Pegang tabung AKDR dengan leher biru dalam posisi horizontal dan sementara melakukan tarikan hati-
hati pada tenaculum, masukkan tabung inserter ke dalam uterus sampai leher biru menyentuh serviks
atau sampai terasa adanya tahanan
- Pegang serta tahan tenaculum dan pendorong dengan satu tangan
- Lepaskan lengan AKDR dengan menggunakan teknik withdrawal yaitu menarik keluar tabung inserter
sampai pangkal pendorong dengan tetap menahan kemasan sterilnya dengan menggeser leher biru
pada tabung inserter, kemudian pendorong
- Keluarkan pendorong, kemudian tabung inserter didorong kembali ke serviks sampai leher
biru menyentuh serviks atau terasa adanya tahanan
- Keluarkan sebagian dari tabung inserter dan gunting benang AKDR ± 3-4 cm
- Keluarkan seluruh tabung inserter dan buang ke tempat dalam sampah medis
- Lepaskan tenaculum dengan hati-hati, rendam dalam larutan Chlorine 0,5 %
- Periksa serviks dan bila ada perdarahan dari tempat bekas jepitan tenaculum, tekan dengan kassa
steril selama 30 – 60 detik
- Keluarkan speculum dengan hati-hati dan rendam dalam larutan Chlorine 0,5 %

6 Tindakan Pasca Pemasangan

- Rendam seluruh peralatan yang sudah terpakai dengan larutan Chlorine 0,5 % selama 10 menit
untuk dekontaminasi
- Buang bahan-bahan yang sudah tidak dipakai lagi (kassa, sarung tangan sekali pakai) ke dalam
tempat sampah medis
- Celupkan kedua tangan yang masih memakai sarung tangan ke dalam larutan Chlorine 0,5 %, bersihkan
cemaran pada sarung tangan, buka secara terbalik dan rendam dalam larutan Chlorine 0,5 %
- Cuci tangan dengan air dan sabun
- Pastikan klien tidak mengalami kram hebat dan amati selama 15 menit sebelum klien pulang

7 Konseling Pasca Pemasangan

- Ajarkan klien bagaimana cara memeriksa sendiri benang AKDR dan kapan harus dilakukan
- Jelaskan pada klien apa yang harus dilakukan bila mengalami efek samping
- Beritahu kapan klien harus datang kembali ke klinik untuk kontrol
- Ingatkan kembali masa pemakaian AKDR Cu T 380A adalah 10 tahun
- Yakinkan klien bahwa ia dapat datang ke klinik setiap saat bila memerlukan konsultasi,
pemeriksaan medik, atau bila menginginkan AKDR dicabut
- Minta klien untuk mengulangi kembali penjelasan yang telah diberikan
- Lengkapi Rekam Medik dan Kartu Akseptor KB pasien
 KESEHATAN IBU DAN ANAK,
DISAHKAN OLEH
KELUARGA BERENCANA,PONED KEPALA PUSKESMAS
CIGASONG
PROSEDUR
PENCABUTAN
AKDR (IUD)
Nomor Standar Operasional Prosedur :
PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN
MAJALENGKA
800/06.3/I/PKM/2014
DINAS KESEHATAN Tanggal Pembuatan : 1 Januari 2014
Tanggal Revisi : -
Tanggal Efektif : 1 Pebruari 2014 Eli Yuliawati,
PUSKESMAS CIGASONG SE.,SST.,MH.Kes
NIP.
Halaman : 1
196806271989012003
1.Pengertian Proses pengeluaran alat kontrasepsi (pencegah kehamilan) hormonal
yang dimasukkan ke dalam rahim yang telah habis masa pakainya (atau
dengan tujuan memperoleh kehamilan)
2.Tujuan 1 Sebagai acuan untuk proses pelayanan KB IUD di Puskesmas
2 Meningkatkan status kesehatan akseptor KB
3 Mencegah kehamilan (kontrasepsi)
3.Kebijakan 1 Setiap hari Selasa jam 08.00 – 12.00 dan jumat jam 08.00 – 11.00
di Poliklinik KIA
4 Pasien wanita akseptor KB IUD
4.Petugas Bidan dan Dokter
5.Peralatan 1 Stetoskop
2 Tensimeter
3 Termometer
4 Bivalve speculum steril
5 Tenaculum steril
6 Sonde uterus steril
7 Forcep / Korentang
8 Gunting benang
9 Kom steril
10 Hanschoen steril / DTT
11 Larutan antiseptik (Pivodine Iodine)
12 Larutan Chlorine 0,5 %
13 Kassa steril / verband roll
14 Syok anafilaktik kit
15 Lampu sorot
16 Tempat sampah medis dan non medis
6.Prosedur 1 Petugas memanggil pasien sesuai nomor urutan
PEMERIKSA
2 Petugas pemeriksa melakukan anamnesa dan pemeriksaan fisik dan
MEMANGGIL atau pemeriksaan status kehamilan pasien serta pastikan bahwa
PASIEN pasien tidak sedang dalam keadaan hamil
3 Bila diperlukan tindakan dan intervensi lebih lanjut pasien dapat
dirujuk ke poliklinik lain, klinik konsultasi, laboratorium atau
Rumah Sakit (apabila menolak dirujuk pasien dan atau keluarga
ANAMNESA DAN
PEMERIKSAAN FISIK pasien harus menandatangani Blangko penolakan)
4 Pemeriksa menetapkan diagnosa pasien yang ditulis pada kartu rekam
medis pasien dan menulis data pasien pada Buku Register KB
PASIEN 5 Pemeriksa memberikan pelayanan KB IUD (terlampir)
DIRUJUK
(BILA PERLU)
7 Selesai pelayanan pasien mengambil obat di bagian Farmasi (bila
perlu)
DIAGNOSA

PENCABUTAN KB

PASIEN MENGAMBIL OBAT

7.Dokumen terkait 6. Buku Panduan Praktis Pelayanan KB – Depkes RI 2004

7. Rekam Medis Pasien
8. Kartu Akseptor KB
9. Blangko Rujukan dan Blangko Penolakan
22. Buku Register K1, K4 dan KB
 LAMPIRAN 1
PROSEDUR PENCABUTAN AKDR

1 Konseling Pra Pencabutan

- Sapa klien dan perkenalkan diri
- Tanyakan tujuan kunjungan
- Tanyakan alasan ingin mencabut AKDR
- Tanyakan tujuan KB selanjutnya
 - Jelaskan proses pencabutan AKDR dan apa yang akan klien rasakan pada saat proses pencabutan
dan setelah pencabutan

2 Tindakan Pra Pencabutan

- Pastikan klien sudah mengosongkan kandung kencing dan mencuci area genitalia dengan sabun dan air
- Bantu klien untuk naik ke meja pemeriksaan
- Cuci tangan dengan air dan sabun, keringkan dengan air bersih
- Pakai sarung tangan DTT yang baru
- Atur penempatan peralatan dan bahan-bahan yang akan dipakai dalam wadah steril atau DTT

3 Prosedur Pencabutan
- Lakukan pemeriksaan bimanual
- Pastikan gerakan serviks bebas
- Tentukan besar dan posisi uterus
- Pastikan tidak ada infeksi atau tumor pada adneksa
- Pasang speculum vagina untuk melihat serviks
- Usap vagina dan serviks dengan larutan antiseptik
- Jepit benang yang dekat serviks denga klem
- Tarik keluar benang secara mantap tetapi hati-hati untuk mengeluarkan AKDR
- Tunjukkan AKDR tersebut pada klien, kemudian rendam dalam Chlorine 0,5 %
- Keluarkan speculum dengan hati-hati

4 Tindakan Pasca Pencabutan

- Rendam semua peralatan yang sudah dipakai dalam larutan Chlorine 0,5 % selama 10 menit
untuk dekontaminasi
- Buang bahan-bahan yang sudah tidak dipakai lagi (kassa, sarung tangan sekali pakai) ke dalam
tempat sampah medis
- Celupkan kedua tangan yang masih memakai sarung tangan ke dalam larutan Chlorine 0,5 %, bersihkan
cemaran pada sarung tangan, buka secara terbalik dan rendam dalam larutan Chlorine 0,5 %
- Cuci tangan dengan air dan sabun
- Amati selama 5 menit sebelum klien pulang

5 Konseling Pasca Pencabutan

- Diskusikan apa yang harus dilakukan bila klien mengalami masalah
- Minta klien mengulangi kembali penjelasan yang telah diberikan
- Jawab semua pertanyaan klien
- Ulangi kembali keterangan tentang pilihan kontrasepsi yang tersedia dan resiko keuntungan dari masing-
masing alat kontrasepsi bila klien ingin tetap mengatur jarak kelahiran atau ingin membatasi jumlah
anak
- Bantu klien untuk menentukan alat kontrasepsi sementara sampai dapat memutuskan alat kontrasepsi
baru yang akan dipakai
- Lengkapi Rekam Medis dan Kartu Akseptor KB pasien
 KESEHATAN IBU DAN ANAK,
DISAHKAN OLEH
KELUARGA BERENCANA,PONED KEPALA PUSKESMAS
CIGASONG
PROSEDUR
RUJUKAN KASUS
KB
PEMERINTAH DAERAH Nomor Standar Operasional Prosedur :
KABUPATEN MAJALENGKA 800/06.3/1/PKM/2014
DINAS KESEHATAN
Tanggal Pembuatan : 1 Januari 2014 Eli Yuliawati,
Tanggal Revisi : - SE.,SST.,MH.Kes
PUSKESMAS CIGASONG
NIP. 196806271989012003
Tanggal Efektif : 1 Pebruari 2014
Halaman : 1
1. Pengertian Proses konsultasi dan atau pelimpahan tanggung jawab atau perawatan
akseptor KB yang mempunyai penyulit atau komplikasi dari Puskesmas ke
Rumah Sakit
2. Tujuan 1 Sebagai acuan untuk melakukan rujukan akseptor KB dengan komplikasi
atau penyulit di Puskesmas
2 Meningkatkan mutu pelayanan akseptor KB di Puskesmas
3. Kebijakan 1 Apabila ditemukan akseptor KB dengan komplikasi atau penyulit
di Puskesmas
2 Pasien yang dirujuk harus dalam keadaan vital
4. Petugas stabil Bidan dan Dokter
5.Peralatan 1 Stetoskop
2 Tensimeter
3 jam
4 Termometer
5 Infus set
6 Larutan Infus (Ringer Laktat, Dextrosa 5%, NaCl 0,9%)
7 Alat resursitasi
8 Syok anafilaktik kit
9 Tabung oksigen, selang oksigen, nasal kanula dan sungkup
10 Ambulance atau kendaraan lain
6. . Prosedur PASIEN 1 Pasien mendaftar di bagian pendaftaran
2 Petugas melakukan anamnesa dan pemeriksaan fisik pasien
serta menentukan diagnosa akseptor KB
3 Apabila ditemukan kelainan, komplikasi atau penyulit dan diperlukan
ANAMNESA DAN tindakan dan intervensi lebih lanjut pasien dapat dirujuk ke Rumah
PEMERIKSAAN FISIK
Sakit
4 Petugas memberikan Informed Consent
DIAGNOSA 5 Bila setuju pasien dan atau keluarga pasien menandatangani Blangko
Informed Consent (apabila menolak dirujuk pasien dan atau
keluarga pasien harus menandatangani Blangko penolakan)
6 Petugas menyiapkan rujukan (BAKSOKU) dan mengisi Blangko Rujukan
PENYULIT
7 Lakukan stabilisasi pasien (bila perlu)
8 Pasien dirujuk dalam keadaan stabil ditemani bidan
9 Petugas melakukan serah terima pasien dengan Rumah Sakit rujukan
INFORMED CONSENT 10 Data pasien dicatat dalam Buku Register Rujukan

STABILISASI
PASIEN (BILA

PASIEN DIRUJUK

PENCATATAN

7.Dokumen terkait 1 Buku Register Rujukan

2 Blangko Rujukan dan Penolakan

KESEHATAN IBU DAN ANAK,

DISAHKAN OLEH KEPALA
KELUARGA BERENCANA,PONED PUSKESMAS CIGASONG

PROSEDUR
PEMBENTUKAN
USAHA KESEHATAN SEKOLAH
(UKS)
PEMERINTAH DAERAH
KABUPATEN MAJALENGKA Nomor Standar Operasional Prosedur :
DINAS KESEHATAN 800/06.3/I/PKM/2014
Tanggal Pembuatan : 5 Januari 2015 Eli Yuliawati,
PUSKESMAS CIGASONG Tanggal Revisi : - SE.,SST.,MH.Kes
NIP. 196806271989012003
Tanggal Efektif : 5 Januari 2015
Halaman : 1
1.Pengertian Pembentukan kegiatan pelayanan kesehatan bagi siswa yang dilaksanakan
oleh dan untuk sekolah dengan pembinaan dari Puskesmas dan pihak
 KESEHATAN IBU DAN ANAK,
KELUARGA DISAHKAN OLEH
KEPALA PUSKESMAS
BERENCANA,PONED CIGASONG
PROSEDUR
PEMBINAAN
USAHA KESEHATAN SEKOLAH
(UKS) SMU / MAN
PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN :
Nomor Standar Operasional Prosedur
MAJALENGKA 800/06.2I//PKM/2015
DINAS KESEHATAN Tanggal Pembuatan : 5Januari 2015
Tanggal Revisi :
Tanggal Efektif : 5Januari 2015 Eli Yuliawati,
PUSKESMAS CIGASONG SE.,SST.,MH.Kes
Halaman : 1 NIP.
196806271989012003
1.Pengertian Suatu kegiatan monitoring dan evaluasi pelaksanaan kegiatan UKS di
sekolah yang dilakukan oleh petugas Puskesmas
2.Tujuan 1 Sebagai acuan untuk proses pembinaan UKS di Puskesmas
2 Meningkatkan derajat kesehatan siswa
3.Kebijakan Pembinaan UKS dilakukan minimal setahun sekali saat pemeriksaan
kesehatan siswa atau awal tahun ajaran baru
4.Petugas 1 Petugas UKS atau petugas lain yang dilimpahi wewenang
2 Guru UKS
5.Peralatan 1 Media penyuluhan (poster)
2 Obat-obatan sederhana
3 KMS Siswa
9. ATK
6Prosedur 1 Petugas UKS menetapkan jadwal pembinaan UKS dan menyiapkan
PETUGAS MENETAPKAN peralatan dan surat tugas
JADWAL
2 Petugas UKS mengadakan koordinasi dengan Kepala Sekolah
perihal pembinaan UKS
3 Petugas melaksanakan pembinaan UKS meliputi penyuluhan,
diskusi dan tanya jawab mengenai permasalahan pelaksanaan
PERSIAPAN PERALATAN kegiatan UKS dengan guru dan kader UKS
DAN SURAT TUGAS 4 Petugas UKS membuat Laporan Pembinaan UKS dan Laporan
Keadaan UKS
KOORDINASI DENGAN
5 Laporan diserahkan ke Dinas Kesehatan
KEPALA SEKOLAH

PEMBINAAN UKS

RENCANA TINDAK LANJUT

PENYUSUNAN LAPORAN

7.Dokumen terkait 1 Laporan Pembinaan UKS

2 Laporan Keadaan UKS
 KESEHATAN IBU DAN
ANAK, KELUARGA DISAHKAN OLEH
KEPALA PUSKESMAS
BERENCANA,PONED CIGASONG
PROSEDUR
PEMERIKSAAN KESEHATAN
ANAK
PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN
SEKOLAH
Nomor Standar SDProsedur
Operasional / MI :
MAJALENGKA 800/06.2/I/PKM/2015
DINAS KESEHATAN Tanggal Pembuatan : 5 Januari 2015
Tanggal Revisi : -
Tanggal Efektif : 5 Januari 2015 Eli Yuliawati,
PUSKESMAS CIGASONG SE.,SST.,MH.Kes
NIP.
Halaman : 1
196806271989012003
1.Pengertian Suatu kegiatan pelayanan kesehatan bagi siswa yang dilaksanakan oleh
pihak Puskesmas di Sekolah
2.Tujuan 1 Sebagai acuan untuk proses pemeriksaan kesehatan siswa di sekolah
2 Meningkatkan derajat kesehatan siswa
3.Kebijakan 1 Pemeriksaan kesehatan dilakukan minimal setahun sekali saat awal
tahun ajaran baru di sekolah
2 Dilakukan pada siswa kelas I SD/ MI
4.Petugas 1 Petugas UKS atau petugas lain yang dilimpahi wewenang
2 Guru UKS
5.Peralatan 1 Ruangan khusus UKS
2 Meja dan kursi (disesuaikan jumlahnya)
3 Stetoskop
4 Tensimeter
5 Senter
6 Timbangan badan
7 Mikrotoa (alat pengukur tinggi badan)
8 Bed periksa
9 Obatan-obatan ringan
10 Media penyuluhan (lembar balik, poster, leaflet, dan brosur)
11 KMS Siswa
10. ATK
6.Prosedur 1 Petugas menetapkan jadwal pemeriksaan kesehatan siswa dan
menyiapkan peralatan serta surat tugas
2 Petugas mengadakan koordinasi dengan Kepala Sekolah
3 Petugas melakukan pemeriksaan kesehatan siswa didampingi oleh
guru dan Kader UKS (Dokcil) yang meliputi kegiatan :
- Pencatatan data siswa dalam KMS Siswa oleh Kader UKS
(Dokcil)
- Pengukuran tinggi dan penimbangan berat badan
- Petugas melakukan anamnesa dan pemeriksaan fisik siswa (bila
ditemukan kelainan atau penyakit siswa dapat dirujuk ke
Puskesmas)
- Pemberian terapi
- Penyuluhan siswa
4 Petugas memaparan hasil pemeriksaan kepada pihak Sekolah
5 Petugas mencatat data siswa dalam Buku Register Pemeriksaan
Kesehatan Siswa dan menyusun Laporan 10 Penyakit Terbanyak
Siswa
6 Laporan diserahkan ke Dinas Kesehatan
7.Dokumen terkait 1. Buku Register Pemeriksaan Kesehatan Siswa
2. Laporan 10 Penyakit Terbanyak Siswa
3. Blangko Rujukan
 KESEHATAN IBU DAN
ANAK, KELUARGA DISAHKAN OLEH
KEPALA PUSKESMAS
BERENCANA,PONED CIGASONG
PROSEDUR
PEMBERIAN VITAMIN A
PADA
IBU NIFAS
PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN
:
Nomor Standar Operasional Prosedur
MAJALENGKA
800/06/.1/1PKM/2014
DINAS KESEHATAN
Tanggal Pembuatan : 1 Januari
2014 Eli Yuliawati,
Tanggal Revisi : - SE.,SST.,MH.Kes
PUSKESMAS CIGASONG NIP. 196806271989012003
Tanggal Efektif : 1 Januari
2014
Halaman : 1
1.Pengertian Proses distribusi vitamin A sebagai suplemen bagi ibu nifas

2.Tujuan 1 Sebagai acuan untuk kegiatan pemberian vitamin A bagi ibu nifas di
Puskesmas
2 Upaya pencegahan kekurangan vitamin A ibu nifas
3 Meningkatkan derajat kesehatan balita dan ibu nifas

3.Kebijakan 1 Diberikan 2 kali selama masa nifas,masing-masing 1 capssul

berwarna merah ( 200.000 IU) 1 hari satu caps

4.Petugas 3 Petugas yang melakukan Kunjungan Nifas (bidan desa) atau petugas
lain yang dilimpahi wewenang.

5.Peralatan 1 Gelas berisi air putih

2 Capsul vitamin A
3 Buku catatan

6.Prosedur 1 Petugas menetapkan jadwal pemeriksaan kesehatan ibu dan

menyiapkan peralatan .
2 Petugas melakukan konseling dan inform concent
3 Petugas melakukan pemeriksaan kesehatan ibu
4 Petugas memberikan vit A untuk diminum
5 Mencatat dan melaporkan nya diakhir bulan

7.Dokumen terkait 1. Buku Register Kohort ibu

2. Buku visum
3. Buku KIA

KESEHATAN IBU DAN

ANAK, KELUARGA DISAHKAN OLEH
BERENCANA,PONED KEPALA PUSKESMAS
CIGASONG
PROSEDUR
SDIDTK
:
Nomor Standar Operasional Prosedur
PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN 800/06.2/I/PKM/2014
MAJALENGKA Tanggal Pembuatan : 1 Januari
DINAS KESEHATAN 2014
P USKESMAS Tanggal Revisi : -
ANAMNESA Eli Yuliawati,
Tanggal Efektif : 1 Pebruari
DETEKSI SE.,SST.,MH.Kes
89012003
 KESEHATAN IBU DAN ANAK,
KELUARGA DISAHKAN OLEH
KEPALA PUSKESMAS
BERENCANA,PONED CIGASONG
PROSEDUR
PEMROSESAN ALAT SECARA
DTT

:
Nomor Standar Operasional Prosedur
PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN
800/06/.1/1PKM/2014
MAJALENGKA
Tanggal Pembuatan : 1 Januari
DINAS KESEHATAN
2014
Tanggal Revisi : - Eli Yuliawati,
SE.,SST.,MH.Kes
Tanggal Efektif : Januari 2014 NIP. 196806271989012003
Halaman

1.Pengertian Proses Disinfeksi tingkat tinggi,yaitu suatu

tindakan yang dilakukan untuk menghilangkan
semua mikro organisme kecuali endospora bakteri
dengan cara merebus
PUSKESMAS CIGASONG
`2.Tujuan
1. Agar didapatkan alat yang steril /DTT sesuai
stándar pelayanan

3.Kebijakan 1 Dilakukan dengan memakai alat yang tersedia

/Sterilisator air.
4.Petugas Petugas yang melakukan pemrosesan alat
5. Peralatan 1. Alat yang akan dilakukan sterilisasi,yang sudah
di dekontaminasi dan di cuci bilas
serta dikeringkan.
2. Alat untuk melakukan
Sterilisasi/Perebus 3.Air bersih
4.Buku catatan dan bolpoin
6. Prosedur 1. Petugas memastikan alat sterilisasi berfungsi
dengan baik.
2.Petugas melakukan pengisian air sampai 2/3
nya
3.Petugas memasukan alat yang akan di steril
sampai seluruh permukaan alat terendam air.
4.Petugas melakukan penutupan alat perebus.
5.Petugas menyambungkan kabel listrik ke socket
listrik dan yakinkan lampu hijau menyala.
6.Putar jarum pemutar waktu sampai angka 20
7.Setelah air mendidih lampu kuning akan
menyala .

DISAHKAN OLEH
KEPALA PUSKESMAS
CIGASONG

Eli Yuliawati,
PASIEN MENGAMBIL OBAT SE.,SST.,MH.Kes
NIP. 196806271989012003
 KESEHATAN IBU DAN
ANAK, KELUARGA DISAHKAN OLEH
BERENCANA,PONED KEPALA PUSKESMAS
CIGASONG
PROSEDUR
KUNJUNGAN IBU
PEMERIN ABUPATEN
NIFAS
MAJALENGKA Nomor Standar Operasional Prosedur :
DINAS KESEHATAN 800/06.2/I/PKM/2013
Tanggal Pembuatan : 1 Januari
2014
Tanggal Revisi : - Eli Yuliawati,
PUSKESMAS CIGASONG SE.,SST.,MH.Kes
Tanggal Efektif : 1 Pebruari NIP. 196806271989012003
2014
Halaman : 1

1. Pengertian Kunjungan dan pemeriksaan yang dilakukan pada

ibu paska bersalin dimulai dari 6 jam sampai 42
hari
2. Tujuan Agar semua ibu nifas mendapatkan pelayanan
kesehatan nya sesuai standar,sehingga ibu nifas
sehat dan selamat
3. Kebijakan 1. Minimal mendapatkan pelayanan kesehatan 3
kali selama masa nifas
2. KF 1,pada saat 6jam-3hari.KF2 pada masa 4
hari-28 hari,Kf3 pada usia 29 hari-42 hri
5. Petugas Petugas kesehatan(Bidan)
5.Peralatan 1.Stetoskop
2.Tensimeter
3.Termometer
4.Sarung tangan DTT
5.Larutan klorin 0,5%
6.Tempat sampah
7.Buku KIA & buku catatan
6. Prosedu 1. Petugas melakukan anamnesa pada ibu
ANAMNE
2. Petugas memfasilitasi inform
konsent 3.Petugas melakukan
pemeriksaan fisik
INFORM CONCENT
4. Petugas membuat assesment
5. Petuga membuat rencana
asuhan/planing,melaksanakan asuhan dan
PEMERIKSAAN evaluasi
FISIK 6. Memberikan konseling ,sesuai assement pada
ibu
KONSELING
7.Membuat kesepakatan kunjungan ulang

7.Dokumen terkait 1. Buku KIA

2. Buku Register kohort ibu
3. Buku Visum
4. Blangko Rujukan
 KESEHATAN IBU DAN
ANAK, KELUARGA DISAHKAN OLEH
KEPALA PUSKESMAS
BERENCANA,PONED CIGASONG

PROSEDUR
PEMBERIAN KONSELING

PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN Nomor Standar Operasional Prosedur :

MAJALENGKA 800/06.1/I/PKM/2015
DINAS KESEHATAN Tanggal Pembuatan : 1 Januari
2015
Eli Yuliawati,
PUSKESMAS CIGASONG Tanggal Revisi : -
 Tanggal Efektif : 1 Peberuari
2013
SE.,SST.,MH.Kes
Halaman : 1 NIP. 196806271989012003
1.Pengertian Proses pemeriksaan ibu hamil dan nifas melalui anamnesa dan
pemeriksaan kehamilan serta pemeriksaan penunjang untuk
menetapkan diagnosa pasien serta pemberian terapi bila diperlukan
2.Tujuan 1. Agar calon akseptor
2. eningkatkan status kesehatan ibu hamil dan nifas

3.Kebijakan 3. Setiap hari kerja jam 08.00 – 12.00 di Poliklinik KIA

4. Pasien ibu hamil dan nifas
4.Petugas Bidan dan Dokter
5.Peralatan 1. Lembar Balik ABPK
2. Alat tulis
3. Termometer
10 Timbangan badan (dewasa dan bayi)
11 Mikrotoa (alat pengukur tinggi badan)
12 Doppler Ultrasound
13 Pita ukur Fundus dan Lingkar lengan atas
14 USG
15 ATK
6.Prosedur 1.Petugas memanggil pasien sesuai nomor urut
PEMERIKSA
7 Petugas pemeriksa melakukan anamnesa dan pemeriksaan
MEMANGGIL fisik dan atau pemeriksaan kehamilan pasien
PASIEN 8 Bila diperlukan tindakan dan intervensi lebih lanjut pasien dapat
dirujuk ke poliklinik lain, laboratorium atau Rumah Sakit
(apabila menolak dirujuk pasien dan atau keluarga pasien
harus menandatangani Blangko penolakan)
ANAMNESA DAN
PEMERIKSAAN FISIK 9 Pemeriksa menetapkan diagnosa pasien yang ditulis pada kartu
rekam medis pasien, blanko hasil pemeriksaan USG dan
menulis data pasien pada Buku Register Ibu Hamil
PASIEN 10 Pemeriksa memberikan terapi (bila perlu)
DIRUJUK
(BILA PERLU) 11 Selesai pemeriksaan pasien mengambil obat di bagian
Farmasi (bila perlu)
DIAGNOSA

TERAPI

PASIEN
MENGAMBIL OBAT

7.Dokumen terkait 5. Rekam Medis Pasien

6. Blangko Rujukan dan Blangko Penolakan
7. Buku Register Ibu Hamil
8. Blanko hasil pemeriksaan USG