LSK Master of Ceremony

Grand Wijaya Center Blok H/41 Lantai 2

Jalan Wijaya II, Kebayoran Baru
Jakarta Selatan 12150
Tel : (62-21) 31775566
Fax : (62-21) 31775566
Email :lskmcindo@gmail.com

SURAT PERNYATAAN

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : ...................................................................................................

Alamat : ...................................................................................................

...................................................................................................

No Identitas : ...................................................................................................

Bahwa sebagai seorang MC dengan sertifikat yang kami miliki, menyatakan dan menyetujui
ketentuan yang ditetapkan LSK-MC sebagai berikut :

1. Memenuhi ketentuan Skema Sertifikasi yang ditetapkan LSK-MC,

2. Menggunakan sertifikat hanya untuk ruang lingkup sertifikasi yang telah diterbitkan
LSK-MC,

3. Tidak menyalahgunakan sertifikat yang dapat merugikan atau mengurangi

kepercayaan LSK-MC sebagai lembaga sertifikasi kompetensi,

4. Menghentikan penggunaan sertifikat setelah dibekukan atau dicabut sertifikat, serta

mengembalikan sertifikatnya kepada LSK-MC,

5. Mematuhi kode etik MC.

Demikian pernyataan ini dibuat dan ditandatangani diatas meterai Rp 6.000,- agar dapat
menjadi bukti sepenuhnya.

..................................., ................................2013

Yang Membuat Pernyataan

Meterai 6.000

________________________________________

*) Dilampiri FotoCopy Identitas : KTP/SIM/Passpor

Page 1 of 1