PANITIA PEMUNGUTAN SUARA KELURAHAN LEBAK BULUS

KECAMATAN CILANDAK KOTA ADMINISTRASI JAKARTA SELATAN

Jl. Manunggal Jaya RT.008 RW.004 Lebak Bulus, Cilandak, Jakarta Selatan
Tlp : 0896 0310 1712 Email: PPSlebakbulus2024@gmail.com

SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
NIK :
Alamat sesuai KTP :
Alamat sesuai Domisili :

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya saat ini bekerja di luar domisili KTP saya
pada sektor nonformal.
Demikian surat keterangan ini dibuat sebagai dokumen pendukung untuk mengajukan pindah
memilih pada pemilu tahun 2024.

Jakarta, ...........................2023

Mengetahui, Yang membuat pernyataan,

Ketua RT/RW

Materai
Rp.10.000,-

................................... ............................................

*Tanda tangan di atas materai