1 Nama Desa : 2 Nama Banjar : 3 Nama Kepala Kewilayahan : 4 Nama Petugas Darbin : 5 Jumlah Penduduk : a. Laki : b. Perempuan : 6 Bayi (0-9 bulan) : a. Laki : b. Perempuan : 7 Balita : a. Laki : b. Perempuan : 8 Usia Pendidikan Dasar (SD, SMP) : a. Laki : b. Perempuan : 9 Usia Produktif (15 - 59 tahun) : a. Laki : b. Perempuan : 10 Usia 60 tahun ke atas : a. Laki : b. Perempuan : 11 Jumlah Kader : a. Kader Posyandu Balita : b. Kader Posbindu : c. Kader Posyandu Lansia : d. Kader PHBS : e. Kader Kesling : f. Kader Desa Siaga : g. Kader Diare : h. Kader Juru Pemantau Jentik (Jumantik) :