PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK UTARA

BADAN KEPEGAWAIAN DAERAH DAN PENGEMBANGAN

SUMBER DAYA MANUSIA
Jln. Lapangan Tioq Tata Tunaq Tanjung Lombok Utara NTB
Telp. dan Fax. ( 0370 ) 647504
TANJUNG

SURAT PERNYATAAN
TIDAK PERNAH DIJATUHI HUKUMAN DISIPLIN TINGKAT SEDANG/BERAT
Nomor : 800 / /BKD-PSDM /2019

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : H. MUHAMMAD NAJIB, S.Pd. M.Pd.
NIP : 197012311995121023
Pangkat/Gol.Ruang : Pembina Tk.I (IV/b)
Jabatan : Kepala Badan Kepegawaian Daerah dan PSDM Kabupaten
Lombok
Utara
dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa Pegawai Negeri Sipil :
Nama : ANAK AGUNG GDE AGUNG ARTHA YOGA, S.STP.
NIP : 199404192016091001
Pangkat/Gol.Ruang : Penata Muda (III/a)
Jabatan : Pelaksana
Unit Kerja : Dinas Kependudukan dan Pencatatan Sipil
Instansi : Pemerintah Kabupaten Lombok Utara
dalam 1 (satu) tahun terakhir tidak pernah dijatuhi hukuman disiplin tingkat sedang/berat.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dengan mengingat sumpah
jabatan dan apabila di kemudian hari ternyata isi surat Pernyataan ini tidak benar yang
mengakibatkan kerugian bagi Negara, maka saya bersedia menanggung kerugian tersebut.

Tanjung, 11 September 2019 M

Muharam 1441 H
KEPALA BKD-PSDM
KABUPATEN LOMBOK UTARA

H. MUHAMMAD NAJIB, S.Pd.M.Pd.

Pembina Tk.I (IV/b)
NIP. 197012311995121023