KOP PERUSAHAAN

Nomor :
Lampiran :
Perihal : Tuntutan Klaim
Kepada Yth
PT BRI. Asuransi Indonesia
Jl. A. Yani KM 3,5 Ruko No.04
Banjarmasin

Dengan hormat,
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : Medi Kaharap
Alamat :
No Telp : 0813-4900-8612
Nomor Polis : 1123121822000993

Bersama ini memberitahukan bahwa terjadi kecelakaan/kehilangan pada :

Hari/Tanggal :
Lokasi Kejadian :
Kronologis Kejadian :.

Yang menyebabkan kerusakan/kehilangan pada bagian :

1. ……………………………………………………………….
2. ………………………………………………………………..
3. ………………………………………………………………..
4. ……………………………………………………………….

Demikian surat tuntutan klaim ini kami buat dengan sebenar-benarnya tanpa ada rekayasa dan kami
berharap agar kerusakan/kehilangan pada unit kami dapat diselesaikan secepatnya, atas perhatian dan
kerjasama yang baik kami ucapkan terima kasih.

Hormat saya,

( Medi Kaharap )
Tertanggung