DATA WARGA TP-PKK

DESA :SIMANDIANGIN DOLOK

Dasa Wisma : DURIAN

Nama Kepala : Saidun Siregar
Rumah Tangga
1. No. Registrasi : 29.12.2019.2019.001
2. No. KTP/NIK : 1220040510670002
3. Nama : Saidun Siregar
4. Jabatan : Perangkat Desa
5. Jenis Kelamain : Laki Laki
6. Tempat Lahir : Simandiangin Dolok
7. Tgl. Lahir / Umur : 05/10/167 Umur 54 Tahun
8. Status Perkawinan : Menikah
9. Status Dalam Keluarga : Kepala Rumah Tangga
10. Agama : Islam
11. Alamat : Desa Simandiangin Dolok
Desa/Kel/Sejenis Simandiangin Dolok Kecamatan Padang Bolak
Kab/Kota Padang Lawas Utara Prov. Sumatera Utara
Status Tinggal Mukim
Pendidikaan : SD
12. Pekerjaan : Perangkat Desa

13. Akseptor KB : Tidak

14. Aktif dalam kegiatan
Posyandu : Tidak
15. Mengikuti Program
Bina Keluarga Balita : Tidak
16. Memiliki Tabungan : Ya
17. Mengikuti
Kelompok Belajar : Tidak

18. Mengikuti PAUD/

Sejenis : Tidak
19. Ikut dalam
Kegiatan Koperasi : Tidak
20. Penyandang Kebutuan Khusus : Tidak
 Lampiran III-14-1b

KEGIATAN WARGA

AKTIVITAS KETERANGAN
NO KEGIATAN
(Y/T) (JENIS KEGIATAN YANG DIIKUTI)

Penghayatan dan Pengamalan

1. Y
Pancasila
2. Kerjabakti Y
3. Rukun Kematian Y
4. Kegiatan Keagamaan Y
5. Jimpitan Y
6. Arisan T
7. Lain Lain
 DATA WARGA TP-PKK
DESA : SIMANDIANGIN DOLOK

Dasa Wisma : DURIAN

Nama Kepala
Rumah Tangga : Saidun Siregar
20. No. Registrasi : 29.12.2019.2019.002
21. No. KTP/NIK : 1220045206720005
22. Nama : Rosmida Wati Harahap
23. Jabatan : Ketua Dasawisma
24. Jenis Kelamain : Perempuan
25. Tempat Lahir : Liang Asona
26. Tgl. Lahir / Umur : 12/06/1972 Umur 49 Tahun
27. Status Perkawinan : Menikah
28. Status Dalam Keluarga : Istri
29. Agama : Islam

30. Alamat : Desa Simandiangin Dolok

Desa/Kel/ Simandiangin Dolok Kecamatan Padang Bolak
Kab/Kota Padang Lawas Utara Prov. Sumatera Utara
Status Tinggal Mukim
31. Pendidikaan : SD

32. Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga

33. Akseptor KB : Ya
34. Aktif dalam kegiatan
Posyandu : Ya
35. Mengikuti Program
Bina Keluarga Balita : Ya
36. Memiliki Tabungan : Ya
37. Mengikuti
KelompokBelajar : Tidak

38. Mengikuti PAUD/

Sejenis : Tidak
39. Ikut dalam
Kegiatan Koperasi : Ya
Penyandang Kebutuan Khusus : Tidak
 Lampiran III-14-1b

KEGIATAN WARGA

AKTIVITAS KETERANGAN
NO KEGIATAN
(Y/T) (JENIS KEGIATAN YANG DIIKUTI)

Penghayatan dan Pengamalan

1. Y
Pancasila
2. Kerjabakti Y
3. Rukun Kematian Y
4. Kegiatan Keagamaan Y
5. Jimpitan Y
6. Arisan Y
7. Lain Lain
 Lampiran III-14-2a
DATA KELUARGA
(Diisi oleh Kader, sumber Kepala Rumah Tangga)

Dasa Wisma Durian

Desa/Kel Simandiangin Dolok Kec Padang Bolak
Kab/Kota Padang Lawas Utara Provinsi Sumatera Utara

Nama Kepala Rumah Tangga Saidun Siregar

Jumlah Anggota Keluarga : 1 orang
Perempuan 1 orang
1. Jumlah KK : 1 KK
2. Jumlah :
a) Balita 0 anak ; b) PUS 2 PASANG ; c) WUS 1 orang ; d) 3 Buta 0 orang ; e) Ibu Hamil 0 orang
f) Ibu Menyusui 0 orang ; g) Lansia 0 orang ; h) Berkebutuhan Khusus 0 orang

NAMA STATUS JENIS TGL.

STATUS DLM
NO. NO. REG ANGGOTA DALAM KELAMIN LAHIR/ PENDIDIKAN PEKERJAAN
KELUARGA
KELUARGA PERKAWINAN L P UMUR
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
29.12.2019.2019.00 KEPALA
Perangkat
1 1 Saidun Siregar RUMAH KAWIN L 05/10/1967 SD
Desa
TANGGA
29.12.2019.2019.00 Mengurus
Rosmida Wati
2 2 ISTRI KAWIN P 12/06/1972 SD Rumah
Harahap
Tangga
Status dalam keluarga : suami, istri, anak, menantu, keluarga, dll
Status : kawin, tidak kawin

3. Makanan Pokok Sehari-Hari : Beras

4. Mempunyai Jamban Keluarga : Tidak
5. Sumber Air Keluarga : Sumur
6. Memiliki Tempat Pembuangan
Sampah : Tidak
7. Mempunyai Saluran Pembuangan
Air Limbah : Ya
8. Menempel Stiker P4K : Tidak
9. Kriteria Rumah : Sehat
10. Aktifitas UP2K : Tidak
11. Aktifitas dalam Kegiatan
Kesehatan Lingkungan : Ya
 Lampiran III-14 -2b

PEMANFAATAN TANAH PEKARANGAN/HATINYA PKK

NO KATEGORI KOMODITI JUMLAH

1 2 3 4
1 Peternakan Ayam 10 ekor

2
3
4

Kategori : [peternakan, perikanan, warung hidup, toga, lumbung hidup, tahaman keras,lainnya]
 Lampiran III-14-2c
INDUSTRI RUMAH TANGGA

NO KATEGORI KOMODITI Volume

1 2 3 4

Kategori : [pangan, sandang, konveksi, jasa, lainnya]

 Lampiran III-14-3

DATA PELATIHAN KADER

(diisi kader yang telah mengikuti/ aktif dalam kegiatan PKK)

Desa/Kel............................................Kec . ............................................................................
Kab/Kota ..........................................Prov. ............................................................................

1. No. Registrasi : .............................................................................................

2. Nama : KHOLIQ
3. Tanggal Masuk/ Sejak Tahun : ........./........../............. Tahun................................................
4. Kedudukan / Fungsi : KADER/ KADER KESLING.............................................
5. Pelatihan yang pernah di ikuti :

NO. NAMA PELATIHAN KRITERIA KADER TAHUN PENYELENGGARA KETERANGAN

1 2 3 4 5 6
Gisi
BKB
Kadarkum
Posyandu
Kesling

Kriteria kader : [diisi dengan kriteria kaderisasi]

Keterangan : [diisi dengan bersertifikat/tidak bersertifikat]
 Lampiran 14-4a

ISIAN DATA ASET DESA/ KELURAHAN

(diisi TP-PKK Kelurahan)

A. WARUNG PKK
Desa/Kel..............................................Kec ....................................................................
Kab/Kota ............................................Prov....................................................................

Nama Warung PKK : ................................................................................................

Nama Pengelola :.................................................................................................
Komoditi yang dijual :

NO KOMODITI KATEGORI VOLUME

1 2 3 4

Kategori : [Palawija, Makanan Pokok, Saprodi, dll]

 Lampiran 14 – 4b
B. TAMAN BACAAN

Desa/Kel.............................................. Kec ...................................................................

Kab/Kota ............................................ Prov...................................................................

Nama Taman Bacaan/ Perpustakaan : ..........................................................................

Nama Pengelola : ...........................................................................................................
Jumlah Buku Bacaan : .................. buku
Jenis Buku Bacaan:

NO JENIS BUKU KATEGORI JUMLAH

1 2 3 4

Jumlah
Jenis buku : [Tanaman hias, tanaman obat, bacaan anak, dll]
Kategori : [pertanian, Pendidikan, ketrampilan keluarga]
 Lampiran 14 – 4c

C. KOPERASI

Desa/Kel.............................................Kec ....................................................................
Kab/Kota ............................................Prov....................................................................
JUMLAH
STATUS HUKUM
ANGGOTA
NO. NAMA KOPERASI JENIS KOPERASI
BERBADAN BLM. BERBADAN
L P
HUKUM HUKUM
1 2 3 4 5 6 7

UP2K Melati Usaha Bersama V 5 7

Koperasi Maju Bersama Simpan Pinjam v 10 6

Jenis Koperasi : [simpan pinjam, usaha bersama, dll]

 Lampiran 14 – 4d

D. KEJAR PAKET/KF/PAUT

Desa/Kel.............................................. Kec . .................................................................

Kab/Kota ............................................ Prov. .................................................................

JENIS PAKET JUMLAH WARGA JUMLAH PENGAJAR/

NO NAMA KEJAR PAKET/ KF/ PAUD (A/B/C/KF/ BELAJAR/ SISWA TUTOR
PAUD)
L P L P
1 2 3 4 5 6 7

Jumlah
 Lampiran 14 – 4e

E. POSYANDU

Desa/Kel.............................................. Kec ...................................................................

Kab/Kota ............................................Prov....................................................................

- Nama Posyandu : .............................................................................................

- Pengelola : .............................................................................................
- Sekretaris : .............................................................................................
- Jenis Posyandu : Pratama Madya Purnama Mandiri Lansia
- Jumlah Kader : .....................orang
- Jenis Kegiatan/ Layanan

JUMLAH
KETERANGAN
FREKWENSI PETUGAS / LAIN
NO JENIS KEGIATAN/ LAYANAN PENGUNJUNG
LAYANAN PARAMEDIS
L P L P
1 2 3 4 5 6 7 8
 Lampiran 14 – 4f

F. KELOMPOK SIMULASI DAN PENYULUHAN (PERBAIKAN)

Desa/Kel.............................................. Kec ...................................................................

Kab/Kota ............................................Prov....................................................................
JUMLAH JUMLAH
JUMLAH JUMLAH
NAMA/ KELOMPOK TUTOR/ ALAT PERAGA
NO KELP. PESERTA
SIMULASI/PENYULUHAN PENYULUH EDUKASI
SIMULASI (APE)
L P L P
1 2 3 4 5 6 7 8

PKDRT