Anda di halaman 1dari 3

KLINIK PRATAMA RAWAT JALAN

ADI DHARMA
“YAYASAN ADI DHARMA PURWOKERTO”
Jl. Kenanga no. 21 Purwokerto Wetan, Purwokerto Timur - 53111
 0281- 639729/637554, e-mail: klinik_adidharma@yahoo.com

KEPADA YTH:
Ka.Pus.Kes.Mas
Purwokerto I Mersi
di Purwokerto

SURAT PENGANTAR
NOMOR: 015/KPAD/V/2023

No. Jenis Surat yang Dikirim Banyaknya Keterangan


1. Data Umum 1 Bendel Dikirim dengan hormat
2. Kunjungan Rawat Jalan untuk menjadikan
3. Diagnosis Penyakit periksa adanya
4. Diagnosis Penyakit Rawat
Jalan yang Dirujuk
5. Data Korban Laka Lantas

Tembusan :
1. Puskesmas Purwokerto
2. Sekretariat Yayasan Adi Dharma Purwokerto
3. Arsip

Purwokerto, 3 Mei 2023


Penanggung Jawab Klinik Pratama Adi Dharma

(dr. AR. Siswanto Budi Wijoto, M. Kes.)


KLINIK PRATAMA RAWAT JALAN
ADI DHARMA
“YAYASAN ADI DHARMA PURWOKERTO”
Jl. Kenanga no. 21 Purwokerto Wetan, Purwokerto Timur - 53111
 0281- 639729/637554, e-mail: klinik_adidharma@yahoo.com

KEPADA YTH:
Sekretariat
Yayasan Adi Dharma
di Purwokerto

SURAT PENGANTAR
NOMOR: 015/KPAD/V/2023

No. Jenis Surat yang Dikirim Banyaknya Keterangan


1. Data Umum 1 Bendel Dikirim dengan hormat
2. Kunjungan Rawat Jalan untuk menjadikan
3. Diagnosis Penyakit periksa adanya
4. Diagnosis Penyakit Rawat
Jalan yang Dirujuk
5. Data Korban Laka Lantas

Tembusan :
1. Puskesmas Purwokerto
2. Sekretariat Yayasan Adi Dharma Purwokerto
3. Arsip

Purwokerto, 3 Mei 2023


Penanggung Jawab Klinik Pratama Adi Dharma

(dr. AR. Siswanto Budi Wijoto, M. Kes.)


KLINIK PRATAMA RAWAT JALAN
ADI DHARMA
“YAYASAN ADI DHARMA PURWOKERTO”
Jl. Kenanga no. 21 Purwokerto Wetan, Purwokerto Timur - 53111
 0281- 639729/637554, e-mail: klinik_adidharma@yahoo.com

ARSIP

SURAT PENGANTAR
NOMOR: 015/KPAD/V/2023

No. Jenis Surat yang Dikirim Banyaknya Keterangan


1. Data Umum 1 Bendel Dikirim dengan hormat
2. Kunjungan Rawat Jalan untuk menjadikan
3. Diagnosis Penyakit periksa adanya
4. Diagnosis Penyakit Rawat
Jalan yang Dirujuk
5. Data Korban Laka Lantas

Tembusan :
1. Puskesmas Purwokerto
2. Sekretariat Yayasan Adi Dharma Purwokerto
3. Arsip

Purwokerto, 3 Mei 2023


Penanggung Jawab Klinik Pratama Adi Dharma

(dr. AR. Siswanto Budi Wijoto, M. Kes.)

Anda mungkin juga menyukai