Surat Pernyataan Ahli Waris

Yang bertanda tangan dibawah ini : ------------------------------

1. Nama : H. RATMO; ------------------------------------------

Pekerjaan : Nelayan/Perikanan; ---------------------------------
Alamat : Kelurahan Tegalsari, RT.007 RW.001, ----------------
Kecamatan Tegal Barat, Kota Tegal. -----------------
2. Nama : SUNARYO; ------------------------------------------
Pekerjaan : Nelayan/Perikanan; ---------------------------------
Alamat : Kelurahan Tegalsari, RT.009 RW.001, ----------------
Kecamatan Tegal Barat, Kota Tegal. -----------------
3. Nama : RIYANTI ; ------------------------------------------
Pekerjaan : Pedagang ; -----------------------------------------
Alamat : Kelurahan Tegalsari, RT. 009 RW. 001, --------------
Kecamatan Tegal Barat, Kota Tegal. -----------------
4. Nama : SARWONO; -------------------------------------------
Pekerjaan : Nelayan/Perikanan; ---------------------------------
Alamat : Kelurahan Tegalsari, RT.009 RW.001, ----------------
Kecamatan Tegal Barat, Kota Tegal. -----------------
5. Nama : NURJANAH; ------------------------------------------
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga; -----------------------------
Alamat : Kelurahan Tegalsari, RT.009 RW.001, ----------------
Kecamatan Tegal Barat, Kota Tegal. -----------------
6. Nama : DARMINI; -------------------------------------------
Pekerjaan : Pedagang; ------------------------------------------
Alamat : Kelurahan Tegalsari, RT.009 RW.001, ----------------
Kecamatan Tegal Barat, Kota Tegal. -----------------
7. Nama : Hj SUMANAH; ----------------------------------------
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga; -----------------------------
Alamat : Kelurahan Tegalsari, RT.006 RW.001, ----------------
Kecamatan Tegal Barat, Kota Tegal. -----------------
8. Nama : CAYANTO; ------------------------------------------
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga; -----------------------------
Alamat : Kelurahan Tegalsari, RT.009 RW.001, ----------------
Kecamatan Tegal Barat, Kota Tegal. -----------------
9. Feklw
10. Hfwe
11. Hfelk
12. Jkdf
13. Hfew
14. Hfew
15.
-selaku Ahli waris dari Almarhum ZUHDI, sebagaimana tercantum dalam
Surat Keterangan Warisan, yang disaksikan dan dibenarkan oleh Kepala
Desa Rembun dan dikuatkan oleh Kepala Kecamatan Siwalan. --------------
Dengan ini menyatakan bahwa : -----------------------------------------
1. Kami adalah benar-benar ahli waris dari Almarhum ZUHDI, yang telah
meninggal dunia pada tanggal 8 Januari 1992 sebagaimana tertera
dalam turunan Surat Kematian, tertanggal 09 April 2020, yang
dikeluarkan oleh Kepala Kantor Kepala Desa Rembun, semasa hidupnya
Almarhum menikah dengan Almarhumah RUQOYAH dalam perkawinan tersebut
dilahirkan 3 (tiga) orang anak yang masih hidup dan harta
peninggalan tersebut merupakan harta bawaan dari pewaris. ----------
2. Kami menyatakan dengan sebenar-benarnya bahwa kami adalah ahli waris
yang sah dari almarhum ZUHDI tidak ada ahli waris lain kecuali
tersebut diatas. ---------------------------------------------------
3. Bahwa atas Surat Keterangan Warisan yang disaksikan dan dibenarkan
oleh Kepala Desa Rembun dan dikuatkan oleh Camat Siwalan yang
mencantumkan kami sebagai ahli waris adalah yang sebenar-benarnya
dan dengan ini kami membebaskan dari segala tuntutan hukum apapun
kepada Kepala Kantor Kepala Desa Rembun, camat Siwalan, Pejabat
Pembuat Akta Tanah (PPAT) dan/atau Notaris dan Pejabat-pejabat yang
lain jika ternyata dikemudian hari terdapat kesalahan jumlah ahli
waris maupun permasalahan para ahli waris. -------------------------

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan mengindahkan peraturan

hukum yang berlaku dan dapat menjadi bukti yang sah. ---------------

Pekalongan, 21 November 2017

Yang Membuat Pernyataan

1. NURJANAH 2. M.TAMRIN 3. DEWI KHUMAEROH