PEJABAT PEMBUAT AKTA TANAH

(PPAT)
H. MIFTAHUDIN KHUSNUL KHULUQ, S.H., M.Kn.
DAERAH KERJA KABUPATEN TEGAL
KEPUTUSAN MENTERI AGRARIA DAN TATA RUANG / KEPALA BADAN
PERTANAHAN NASIONAL, NOMOR : 283/KEP-20.3/X/2017
TANGGAL 31 OKTOBER 2017
JALAN SAMANHUDI NOMOR A.167,TRAYEMAN–SLAWI,TELP (0283) 4563572

AKTA HIBAH
No : 97 / 2020

Lembaran Kedua

Pada hari ini, Selasa ------- tanggal 06 ----- ( enam ---------------------- )

bulan Oktober ------ tahun 2020 ------ ( dua ribu dua puluh ----------- )

Hadir di hadapan saya Haji MIFTAHUDIN KHUSNUL KHULUQ,

Sarjana Hukum, Magister Kenotariatan yang berdasarkan Surat
Keputusan Menteri Agraria dan Tata Ruang/Kepala Badan
Pertanahan Nasional, tanggal 31 Oktober 2017 nomor : 283/KEP-
20.3/X/2017 diangkat/ditunjuk sebagai Pejabat Pembuat Akta
Tanah, yang selanjutnya disebut PPAT, yang dimaksud dalam Pasal 7
Peraturan Pemerintah Nomor 24 Tahun 1997 tentang Pendaftaran
Tanah, dengan daerah kerja seluruh Kecamatan di Kabupaten Tegal
dan berkantor di Jalan Jalan Samanhudi Nomor : A.167, Kelurahan
Trayeman, Kecamatan Slawi, Kabupaten Tegal, dengan dihadiri oleh
saksi-saksi yang saya kenal dan akan disebut pada bagian akhir
akta ini : -------
I. 1. Tuan SUEB, lahir di Tegal pada tanggal 10 Februari 1954,
---Petani/Pekebun, Warga Negara Indonesia, bertempat tinggal
di Desa Dukuhjati Kidul, Rukun Tetangga 001, Rukun Warga

Akta Hibah Halaman 1 dari 6

H.MIFTAHUDIN KHUSNUL KHULUQ, S.H.,M.Kn.

Daerah Kerja Kabupaten Tegal
 ----004, Kecamatan Pangkah, Kabupaten Tegal, pemegang
Kartu –
Tanda Penduduk nomor : 3328091002540004. -------------------
2. Nyonya TASRIYAH, lahir di Tegal pada tanggal 01 Juli 1948,
--Ibu Rumah Tangga, Warga Negara Indonesia, bertempat
tinggal di Desa Dukuhjati Kidul, Rukun Tetangga 001, Rukun
Warga 004, Kecamatan Pangkah, Kabupaten Tegal, pemegang
Kartu --Tanda Penduduk nomor : 3328094107480036.
-------------------
“Selaku Pemberi Hibah, untuk selanjutnya disebut : PIHAK
-------PERTAMA”.
------------------------------------------------------------------

II. Nyonya SUTIRAH, lahir di Tegal pada tanggal 01 Januari 1964,

---Buruh Harian Lepas, Warga Negara Indonesia, bertempat tinggal
di Desa Dukuhjati Kidul, Rukun Tetangga 001, Rukun Warga 004,
---Kecamatan Pangkah, Kabupaten Tegal, pemegang Kartu Tanda
----Penduduk nomor : 3328094101640003.
--------------------------------

“Selaku Penerima Hibah, untuk selanjutnya disebut : PIHAK

-----KEDUA”.
----------------------------------------------------------------------

Penghadap saya kenal dan yang lain diperkenalkan olehnya kepada

saya/penghadap diperkenalkan kepada saya oleh saksi pengenal yang
akan disebutkan pada akhir akta ini. ----------------------------------------

Pihak Pertama menerangkan dengan ini menghibahkan kepada Pihak

Kedua dan Pihak Kedua menerangkan dengan ini menerima hibah
dari Pihak Pertama yaitu : ------------------------------------------------------

Akta Hibah Halaman 2 dari 6

H.MIFTAHUDIN KHUSNUL KHULUQ, S.H.,M.Kn.

Daerah Kerja Kabupaten Tegal
 Hak Milik : ---------------------------------------------------------------------
Nomor 01574/Desa Dukuhjati Kidul atas sebidang tanah
sebagaimana diuraikan dalam Surat Ukur tanggal 13 Maret 2018
Nomor 00348/Dukuhjati Kidul/2018 seluas 593 m2 (limaratus
sembilanpuluh tiga meter persegi), dengan Nomor Identifikasi
Bidang Tanah (NIB) : 11.35.09.03.00724. --------------------------------
berdasarkan alat-alat bukti berupa : --------------------------------------
Sertipikat Hak Milik Nomor : 01574/Desa Dukuhjati Kidul, tercatat
atas nama : 1.SUEB 2.TASRIYAH 3.KAPSAH 4.KASTURI, dengan
Nomor Objek Pajak (NOP) : 33.28.090.003.018-0008.0. ----------------

Terletak di : --------------------------------------------------------------------
 Propinsi : Jawa Tengah ; -----------------------------
 Kabupaten : Tegal ; ---------------------------------------
 Kecamatan : Pangkah ; -----------------------------------
 Desa : Dukuhjati Kidul. --------------------------

Hibah ini meliputi pula : --------------------------------------------------------

Segala sesuatu yang berada di atas tanah tersebut. -----------------------

Selanjutnya semua yang diuraikan di atas dalam akta ini disebut

“Obyek Hibah”. -------------------------------------------------------------------

Pihak Pertama dan Pihak Kedua menerangkan bahwa hibah ini

dilakukan dengan syarat-syarat sebagai berikut : -------------------------

-------------------------------------- Pasal 1 ----------------------------------

Mulai hari ini obyek hibah yang diuraikan dalam akta ini telah ----
menjadi milik Pihak Kedua dan karenanya segala keuntungan
yang didapat dari, dan segala kerugian/beban atas obyek jual beli
tersebut diatas menjadi hak/beban pihak kedua. ---------------------

Akta Hibah Halaman 3 dari 6

H.MIFTAHUDIN KHUSNUL KHULUQ, S.H.,M.Kn.

Daerah Kerja Kabupaten Tegal
 ------------------------------------- Pasal 2 -----------------------------------
Obyek hibah tersebut diterima oleh Pihak Kedua menurut
keadaanya sebagaimana didapatinya pada hari ini dan Pihak
Kedua dengan ini menyatakan tidak akan mengadakan segala
tuntutan mengenai kerusakan dan/atau cacat yang tampak
dan/atau tidak tampak.
------------------------------------------------------------------------

------------------------------------ Pasal 3 ------------------------------------

Pihak Kedua dengan ini menyatakan bahwa dengan hibah ini ------
kepemilikan tanahnya tidak melebihi ketentuan maksimum
penguasaan tanah menurut ketentuan perundang-undangan yang
berlaku. -----------------------------------------------------------------------

------------------------------------- Pasal 4 -----------------------------------

Dalam hal terdapat perbedaan luas tanah yang menjadi obyek
hibah dalam akta ini dengan hasil pengukuran oleh instansi
Badan Pertanahan Nasional, maka para pihak akan menerima
hasil pengukuran instansi Badan Pertanahan Nasional tersebut. –

-------------------------------------- Pasal 5 ----------------------------------

Bahwa segala sesuatu yang berhubungan dengan perbuatan
hukum dalam akta ini menjadi tanggung jawab kedua belah pihak.

------------------------------------ Pasal 6 ------------------------------------

Kedua belah pihak dalam hal ini dengan segala akibatnya memilih
tempat kediaman hukum yang umum dan tidak berubah pada
Kantor Panitera Pengadilan Negeri Kabupaten Tegal. -----------------

----------------------------------- Pasal 7
----------------------------------Biaya pembuatan akta ini, uang saksi

Akta Hibah Halaman 4 dari 6

H.MIFTAHUDIN KHUSNUL KHULUQ, S.H.,M.Kn.

Daerah Kerja Kabupaten Tegal
 dan segala biaya peralihan hak ini dibayar oleh Pihak Kedua.
-----------------------------------

Demikian akta ini dibuat dihadapan para pihak dan saksi-saksi : ------
1. Tuan KELIK SAIGIT, --------------------------------------------------------
2. Tuan MOHAMAD SUNANTORO, ------------------------------------------
- keduanya Staf Kantor Pejabat Pembuat Akta Tanah Haji
MIFTAHUDIN KHUSNUL KHULUQ, Sarjana Hukum, Magister
Kenotariatan yang berkedudukan di Kabupaten Tegal. ---------------

sebagai saksi-saksi, dan setelah dibacakan serta dijelaskan, maka

sebagai bukti kebenaran pernyataan yang dikemukakan oleh Pihak
Pertama dan Pihak Kedua tersebut diatas, akta ini
ditandatangani/cap ibu jari oleh Pihak Pertama, Pihak Kedua, para
saksi dan saya, PPAT, sebanyak 2 (dua) rangkap asli, yaitu 1 (satu)
rangkap lembar pertama disimpan di kantor saya, dan 1 (satu)
rangkap lembar kedua disampaikan kepada Kepala Kantor
Pertanahan Kabupaten Tegal untuk keperluan pendaftaran peralihan
akibat hibah dalam akta ini. ----------

Pihak Pertama Pihak Kedua

1.SUEB 2.TASRIYAH 3.KAPSAH SUTIRAH

4.KASTURI

Akta Hibah Halaman 5 dari 6

H.MIFTAHUDIN KHUSNUL KHULUQ, S.H.,M.Kn.

Daerah Kerja Kabupaten Tegal
 Saksi Saksi

KELIK SAIGIT MOHAMAD SUNANTORO

Pejabat Pembuat Akta Tanah

Haji MIFTAHUDIN KHUSNUL KHULUQ, S.H., M.Kn.

Akta Hibah Halaman 6 dari 6

H.MIFTAHUDIN KHUSNUL KHULUQ, S.H.,M.Kn.

Daerah Kerja Kabupaten Tegal