KETERANGAN HAK WARIS

Nomor: ....

Pada hari ini, , tanggal empat Mei seribu sembilanratus delapanpuluh tujuh (4-
5-1987) ------------------------------------------------------------------------------------------------
Menghadap kepada saya, ELING SETIAWATI, Sarjana Hukum, Magister
Kenotariata, Notaris di Kabupaten Indragiri Hilir, dengan dihadiri oleh saksi-saksi
yang saya, Notaris kenal dan akan disebutkan pada bagian akhir akta ini : -----------------
I. Nyonya SURYANI, ibu rumah tangga, bertempat tinggal di Kabupaten Indragiri Hilir ,
Jalan Sungai Guntung, Rukun Tetangga 002, Rukun Warga 002, Kelurahan
Tagaraja, Kecamatan Kateman, pemegang Kartu Tanda Penduduk Nomor:
1404077004650001---------------------------------------------------------------------------
-
II. Tuan SUSANTO, Pelajar/Mahasiswa, bertempat tinggal di Kabupaten Indragiri
Hilir, Jalan Sungai Guntung, Rukun Tetangga 002, Rukun Warga 002, Kelurahan
Tagaraja, Kecamatan Kateman, pemegang Kartu Tanda Penduduk Nomor :
1404082109990002----------------------------------------------------------------------------
III. Nyonya LILI SURYANI, Pedagang, bertempat tinggal di Kabupaten Indragiri
Hilir, Jalan Sungai Guntung, Rukun Tetangga 002, Rukun Warga 002, Kelurahan
Tagaraja, Kecamatan Kateman, pemegang Kartu Tanda Penduduk Nomor ;
1404084808900001----------------------------------------------------------------------------
IV. Tuan AGUSMANTO, Pedagang, bertempat tinggal di Kabupaten Indragiri Hilir,
Jalan Ketapang, Rukun Tetangga 002, Rukun Warga 010, Kelurahan Benua
Melayu darat, Kecamatan Pontianak Selatan, pemegang Kartu Tanda Penduduk
Nomor : 1404081108970003l-----------------------------------------------------------------
Untuk sementara berada di Kabupaten Indragiri Hilir-------------------------------------
-----------------------------------------------------------------------------------------
-----------------------------------------------------------------------------------------
-----------------------------------------------------------------------------------------
Para penghadap telah dikenal oleh saya, Notaris ------------------------------------------------
Para penghadap menerangkan lebih dahulu : ----------------------------------------------------
Bahwa almarhum tuan SUNARDI, Warganegara Indonesia, telah meninggal dunia di
Sungai Guntung, pada tanggal tigabelas Januari dua ribu lima (13-01-2005), demikian
seperti ternyata dari Surat Kematian tertanggal dua belas Desember dua ribu dua puluh
tiga (12-12-2023) Nomor 472.12/TGR-K/135 ; yang dikeluarkan oleh Kelurahan
Kabupaten Indragiri Hilir, Kecamatan Kateman, surat kematian mana aslinya
diperlihatkan kepada saya, Notaris ; --------------------------------------------------------------
Bahwa almarhum tuan SUNARDI, selanjutnya akan disebut juga "pewarig', menurut
keterangan para penghadap telah kawin sah dengan nyonya SURYANI, demikian
berdasarkan akta Perkawinan untuk Golongan Tionghoa tanggal duapuluh enam April
seribu sembilanratus limapuluh delapan (26-4-1958) nomor 218/1958 yang dikeluarkan
oleh Pegawai Luar Biasa Catatan Sipil, akta mana aslinya diperlihatkan kepada saya,
Notaris ------------------------------------------------------------------------------------------------
Bahwa dari perkawinan antara almarhum SUNARDI dengan nyonya SURYANI
tersebut telah melahirkan 3 (tiga) orang anak, yaitu : ------------------------------------------
Penghadap Tuan A, dahulu bernama...................disebut juga......................, yang
dilahirkan pada tanggal duapuluh enam Pebruari seribu sembilanratus limapuluh sem-
bilan (26-2-1959) di Jakarta, demikian berdasarkan Akta Kelahiran yang dikeluarkan
oleh Pegawai Luar Biasa Catatan Sipil untuk Golongan Tionghoa pada tanggal dua
Maret seribu sembilanratus limapuluh sembilan (5-3-1959) nomor 1569/1959, dari akta
mana aslinya diperlihatkan kepada saya, Notaris ; ----------------------------------------------
Nyonya B, yang dilahirkan di Jakarta, pada tanggal sembilan April seribu
sembilanratus enampuluh dua (9-4-1962), demikian berdasarkan Akta Kelahiran yang
dikelu-arkan oleh Pegawai- Luar Biasa Catatan Sipil untuk Golongan Tionghoa pada
tanggal duapuluh empat Mei' seribu sembilanratus enampuluh dua (24-5-1962) nomor
3640/1962, dari akta mana aslinya diperlihatkan kepada saya, Notaris ; --------------------
Nona C, disebut juga ................. sekarang bernama .............yang dilahirkan di Jakarta,
pada tanggal duapuluh lima April seribu sembilanratus enampuluh empat (5-4-1964),
demikian berdasarkan Akta Kelahiran yang dikelu-arkan'oleh Pegawai Luar Biasa
Catatan Sipil untuk Golongan Tionghoa, pada tanggal lima Juni seribu sembilanratus
enampuluh empat (5-6-1984) Nomor 4413/1964, akta mana aslinya diperlihatkan
kepada saya, Notaris ; ------------------------------------------------------------------------------
Tuan D, yang dilahirkan pada tanggal tujuhbelas Mei seribu sembilanratus enampuluh
delapan (17-5-1968), demikian berdasarkan Akta Kelahiran yang dikeluarkan oleh
Pegawai Luar Biasa Catatan Sipil untuk Golongan Tionghoa, pada tanggal enambelas
Agustus seribu sembilanratus enampuluh delapan (16-8-1968) Nomor 12307-1968,
akta mana aslinya diperlihatkan kepada saya, Notaris ; ----------------------------------------
Tuan E, yang dilahirkan di Jakarta, pada tanggal duapuluh tiga Nopember seribu
sembilanratus tujuhpuluh (23-11-1970), demikian berdasarkan Akta Kelahiran yang
dikeluarkan oleh Pegawai Luar Biasa Catatan Sipil untuk Golongan Tionghoa pada
tanggal duapuluh delapan Desember seribu sembilanratus tujuhpuluh (28-12-1970)
Nomor 3544/1970, dari akta mana aslinya diperlihatkan kepada saya, Notaris ; -----------
- Bahwa "pewarig' tidak meninggalkan turunan atau saudara lain selain dari-pada
para penghadap dan nyonya B, nona C disebut juga...............yang sekarang
bernama..................., tuan D dan nona E tersebut; ---------------------------------------------
Bahwa menurut surat dari Dinas Harta Peninggalan Seksi Daftar Wasiat tanggal
empatbelas April seribu sembilanratus delapanpuluh tujuh (14-4-1987) nomor: C2-
HT.05.02-481, "pewartf' tidak meninggalkan surat wasiat ------------------------------------
Para penghadap tersebut di atas selanjutnya dengan ini menerangkan : ---------------------
Bahwa para penghadap mengetahui dan dapat mem-benarkan segala sesuatu yang
diuraikan di atas ; ------------------------------------------------------------------------------------
Bahwa para penghadap bersedia jika perlu memperkuat segala sesuatu yang diuraikan
di atas dengan sumpah ------------------------------------------------------------------------------
Maka sekarang berdasarkan keterangan-keterangan tersebut di atas dan surat-surat yang
diperlihatkan kepada saya, Notaris, serta berdasarkan hukum yang berlaku bagi para
penghadap dan nyonya B, nona C, yang sekarang bernama..................dan tuan D, dan
nona E tersebut, maka saya, Notaris, menerangkan dalam akta ini : -------------------------
Bahwa menurut hukum yang berlaku bagi para penghadap dan nyonya B, nona C
disebut juga...........yang sekarang bernama....................., tuan D dan nona E,
orang yang berhak atas harta peninggalan "pewarist' adalah : --------------------------------
1. Nyonya SINTA tersebut mendapat 7/12 (tujuh perduabelas) bagian ; -----------------
2. Nyonya BELLA, dahulu bernama disebut juga.......................mendapat 1/12
(seperdua-belas)bagian ; ----------------------------------------------------------------------
3. Nyonya B tersebut mendapat 1/12 (seperduabelas) bagian; -----------------------------
4. Nona C atau dahulu bernama .................. tersebut, mendapat 1/12 (seperduabelas)
bagian ;
5. Tuan D tersebut mendapat 1/12 (seperduabelas) bagian ; --------------------------------
6. Nona E tersebut mendapat 1/12 (seperduabelas) bagian ; --------------------------------
Bahwa para penghadap dan Nyonya B, Nona C disebut juga...................dan sekarang
bernama................, tuan D dan nona E, merupakan para ahli waris tersendiri dari
"pewaris" dengan mengecualikan siapapun juga dan yang tersendiri ------------------------
berhak untuk menuntut dan menerima seluruh barang-barang dan harta kekayaan yang
termasuk harta pening-galan "pewarif dan selanjutnya para penghadap dan nyonya B,
nona C, disebut juga.......................dan yang sekarang bernama ......................... tuan D
dan nona E merekalah yang tersendiri berhak memberi tanda-terima untuk segala
penerimaan harta kekayaan dan barang. ---------------------------------------------------------
Dari segala sesuatu yang tersebut di atas ini dengan segala akibat-akibatnya, para
penghadap telah memilih tempat kediaman hukum yang sah dan tidak berubah di
Kantor Panitera Pengadilan Negeri Jakarta Barat -----------------------------------------------
-------------------------------------- DEMIKIANLAH AKTA INI -------------------------------
akta ini dengan dihadiri oieh tuan ................ dan tuan ................. kedua-duanya
Pegawai Kantor Notaris, bertempat tinggal di Jakarta, sebagai saksi-saksi........... ---------
Segera, setelah akta ini dibacakan oleh saya, Notaris, kepada para penghadap dan para
saksi, maka ditanda-tanganilah akta ini oleh para penghadap, para saksi dan saya,
Notaris
Dilangsungkan dengan tanpa perubahan. --------------------------------------------------------
Asli akta ini telah ditanda-tangani sebagaimana mestinya. -----------------------------------
Diberikan sebagai S A L I N A N -----------------------------------------------------------------
Notaris di Jakarta, -----------------------------------------------------------------------------------
meterai
MUJAHIDIN HASAN, SH, MBA.
Dilangsungkan dan diresmikan sebagai minuta di Jakarta, pada hari, tanggal dan tahun,
seperti disebut pada awal ---------------------------------------------------------------------------