PENDEKATAN FARMAKOLOGIS UNTUK PERAWATAN GLIKEMIK:

STANDAR PERAWATAN MEDIS PADA DIABETESD 2021

Disusun Oleh Kelompok:

Nabila Rahmatina Zaen

(2020E1C071)

Dosen Pengampu

Apt. Baiq Leny Nopitasari, M. Farm

PROGRAM STUDI S1 FARMASI

FAKULTAS ILMU KESEHATAN

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH MATARAM

2022
 1. Judul :
Pendekatan Farmakologis untuk Perawatan Glikemik: Standar Perawatan Medis
pada DiabetesD2021
2. Journal : Asosiasi Diabetes Amerika
Volume : Voulume 44
3. Halaman : 01-014
4. Tahun : 2021
5. Penulis : ( tidak ada keterangan penulis )
6. Tentang : perawatan diabetes
7. Link : https://doi.org/10.2337/dc21-S009

Pendekatan Farmakologis untuk Perawatan Glikemik: Standar Perawatan Medis pada

DiabetesD2021

The American Diabetes Association (ADA) “Standards of Medical Care in Diabetes” mencakup
rekomendasi praktik klinis ADA saat ini dan dimaksudkan untuk menyediakan komponen
perawatan diabetes, tujuan dan pedoman perawatan umum, dan alat untuk mengevaluasi kualitas
perawatan Anggota Komite Praktik Profesional ADA, sebuah komite pakar multidisiplin
bertanggung jawab untuk memperbarui Standar Perawatan setiap tahun, atau lebih sering sesuai
kebutuhan.

TERAPI FARMAKOLOGI UNTUK DIABETES TIPE 1

Rekomendasi

9.1 Kebanyakan orang dengan diabetes tipe 1 harus diobati dengan beberapa suntikan insulin
prandial dan basal setiap hari, atau infus insulin subkutan terus menerus.A
9.2 Kebanyakan individu dengan diabetes tipe 1 harus menggunakan analog insulin kerja cepat
untuk mengurangi risiko hipoglikemia.A

9.3 Pasien dengan diabetes tipe 1 harus menerima pendidikan tentang cara mencocokkan dosis
insulin prandial dengan asupan karbohidrat, glukosa darah pra-makan, dan aktivitas fisik
yang diantisipasi.C

Terapi Insulin

Karena ciri khas diabetes tipe 1 tidak ada atau hampir tidak adaB-fungsi sel, pengobatan insulin
sangat penting untuk individu dengan diabetes tipe 1. Selain hiperglikemia, insulinopenia dapat
menyebabkan gangguan metabolisme lainnya seperti hipertrigliseridemia dan ketoasidosis serta
katabolisme jaringan yang dapat mengancam nyawa. Dekompensasi metabolik yang parah dapat,
dan sebagian besar dicegah dengan suntikan sekali atau dua kali sehari selama enam atau tujuh
dekade setelah penemuan insulin. Namun, selama tiga dekade terakhir, bukti telah terakumulasi
mendukung penggantian insulin yang lebih intensif, menggunakan suntikan insulin berulang kali
setiap hari atau pemberian subkutan terus menerus melalui pompa insulin, sebagai kombinasi
terbaik antara efektivitas dan keamanan bagi penderita diabetes tipe 1. The Diabetes Control and
Complications Trial (DCCT) menunjukkan bahwa terapi intensif dengan beberapa injeksi harian
atau infus insulin subkutan berkelanjutan (CSII) mengurangi A1C dan dikaitkan dengan
peningkatan hasil jangka panjang (1-3). Pembelajaran dilakukan dengan insulin manusia short-
acting (reguler) dan intermediate-acting (NPH).

Perawatan Noninsulin untuk Diabetes Tipe 1

Obat penurun glukosa suntik dan oral telah dipelajari untuk kemanjurannya sebagai tambahan
untuk pengobatan insulin diabetes tipe 1. Pramlintide didasarkan pada yang terjadi secara
alamiB-sel peptida amylin dan disetujui untuk digunakan pada orang dewasa dengan diabetes
tipe 1. Hasil dari studi terkontrol acak menunjukkan pengurangan variabel A1C (0-0,3%) dan
berat badan (1-2 kg) dengan penambahan pramlintide insulin (27,28). Demikian pula, hasil telah
dilaporkan untuk beberapa agen yang saat ini disetujui hanya untuk pengobatan diabetes tipe 2.
Penambahan metformin pada orang dewasa dengan diabetes tipe 1 menyebabkan sedikit
penurunan berat badan dan kadar lipid tetapi tidak memperbaiki A1C (29,30). Penambahan
glucagon-like peptide 1 (GLP-1) receptor agonis (RA) liraglutideor exenatide pada terapi insulin
menyebabkan penurunan A1C yang kecil (0,2%) dibandingkan dengan insulin saja pada orang
dengan diabetes tipe 1 dan juga mengurangi berat badan sebesar ; 3 kg (31). Demikian pula,
penambahan sodium-glucose cotransporter2(SGLT2) inhibitortoinsulintherapy telah dikaitkan
dengan peningkatan A1C dan berat badan bila dibandingkan dengan insulin saja (32,33); namun,
penggunaan inhibitor SGLT2 pada diabetes tipe 1 dikaitkan dengan peningkatan ketoasidosis
dua hingga empat kali lipat. Risiko dan manfaat agen tambahan terus dievaluasi, tetapi hanya
pramlintida yang disetujui untuk pengobatan diabetes tipe 1.

PERAWATAN BEDAH UNTUK DIABETES TIPE 1

Transplantasi Pankreas dan Islet Transplantasi pankreas dan islet yang berhasil dapat
menormalkan kadar glukosa dan mengurangi komplikasi mikrovaskuler diabetes tipe 1. Namun,
pasien yang menerima perawatan ini memerlukan imunosupresi seumur hidup untuk mencegah
penolakan cangkok dan/atau terulangnya kerusakan pulau autoimun. Mengingat potensi efek
samping terapi imunosupresif, transplantasi pankreas harus disediakan untuk pasien dengan
diabetes tipe 1 yang menjalani transplantasi ginjal simultan, setelah transplantasi ginjal, atau bagi
mereka dengan ketoasidosis berulang atau hipoglikemia berat meskipun manajemen glikemik
intensif (34).

TERAPI FARMAKOLOGI UNTUK DIABETES TIPE 2

Rekomendasi :

9.4 Metformin adalah agen farmakologis awal yang lebih disukai untuk pengobatan diabetes tipe
2.A

9.5 Setelah dimulai, metformin harus dilanjutkan selama dapat ditoleransi dan tidak
dikontraindikasikan; agen lain, termasuk insulin, harus ditambahkan ke metformin.A
9.6 Terapi kombinasi dini dapat dipertimbangkan pada beberapa pasien saat inisiasi pengobatan
untuk memperpanjang waktu kegagalan pengobatan.A

9.7 Pengenalan awal insulin harus dipertimbangkan jika ada bukti katabolisme yang sedang
berlangsung (penurunan berat badan), jika ada gejala hiperglikemia, atau ketika kadar A1C
(0,10% [86 mmol/mol]) atau kadar glukosa darah ($300mg/ dL[16,7mmol/ L]) sangat
tinggi.e

9.8 Pendekatan yang berpusat pada pasien harus digunakan untuk memandu pilihan agen
farmakologis. Pertimbangan termasuk efek pada komorbiditas kardiovaskular dan ginjal,
kemanjuran, risiko hipoglikemia, dampak pada berat badan, biaya, risiko efek samping, dan
preferensi pasien (Tabel 9.1 Dan Gambar 9.1).e

9.9 Di antara pasien dengan diabetes tipe 2 yang telah menetapkan penyakit kardiovaskular
aterosklerotik atau indikator risiko tinggi, penyakit ginjal yang mapan, atau gagal jantung,
penghambat kotransporter 2 natrium-glukosa atau agonis reseptor peptida 1 seperti glukagon
dengan manfaat penyakit kardiovaskular yang terbukti (Tabel 9.1, Tabel 10.3B,Tabel
10.3C) direkomendasikan sebagai bagian dari rejimen penurun glukosa independen A1C
dan dengan mempertimbangkan faktor spesifik pasien (Gambar 9.1dan Bagian 10).A

9.10 Pada pasien dengan diabetes tipe 2, agonis reseptor peptida 1 seperti glukagon lebih disukai
daripada insulin jika memungkinkan.A

9.11 Rekomendasi untuk intensifikasi pengobatan bagi pasien yang tidak memenuhi tujuan
pengobatan tidak boleh ditunda.A

9.12 Regimen pengobatan dan perilaku minum obat harus dievaluasi kembali secara berkala
(setiap 3-6 bulan) dan disesuaikan seperlunya untuk memasukkan faktor-faktor spesifik
yang memengaruhi pilihan pengobatan.Gambar 4.1Dan Tabel 9.1).e

9.13 Klinisi harus menyadari potensi overbasalisasi dengan terapi insulin. Sinyal klinis yang
dapat mendorong evaluasi overbasalisasi meliputi dosis basal lebih dari 0,5 IU/kg,
perbedaan glukosa pagi-tidur atau pasca-praprandial yang tinggi, hipoglikemia (sadar atau
tidak sadar), dan variabilitas yang tinggi. Indikasi overbasalisasi harus mendorong evaluasi
ulang untuk terapi individual lebih lanjut.e.
Terapi Awal :

Metformin harus dimulai pada saat diabetes tipe 2 didiagnosis kecuali ada kontraindikasi;
bagi banyak pasien ini akan menjadi monoterapi yang dikombinasikan dengan modifikasi gaya
hidup. Agen tambahan dan/ atau alternatif dapat dipertimbangkan dalam keadaan khusus, seperti
pada individu dengan risiko komplikasi kardiovaskular atau ginjal yang sudah mapan atau
meningkat (lihat Bagian 10 “Penyakit Kardiovaskular dan Manajemen Risiko,”
https://doi.org/10.2337/ dc21- S010, dan Gambar 9.1).Metformin efektif dan aman, tidak mahal,
dan dapat mengurangi risiko kejadian kardiovaskular dan kematian (37). Metformin tersedia
dalam bentuk pelepasan segera untuk dosis dua kali sehari atau sebagai bentuk pelepasan yang
diperpanjang yang dapat diberikan sekali sehari. Dibandingkan dengan sulfonilurea, metformin
sebagai terapi lini pertama memiliki efek menguntungkan pada A1C, berat badan, dan mortalitas
kardiovaskular (38); ada sedikit data sistematis yang tersedia untuk agen oral lainnya sebagai
terapi awal diabetes tipe 2.

Efek samping utama metformin adalah intoleransi gastrointestinal karena kembung, rasa tidak
nyaman pada perut, dan diare; ini dapat dikurangi dengan titrasi dosis bertahap. Obat dibersihkan
dengan filtrasi ginjal, dan tingkat sirkulasi yang sangat tinggi (misalnya akibat overdosis atau
gagal ginjal akut) telah dikaitkan dengan asidosis laktat. Namun, terjadinya komplikasi ini
sekarang diketahui sangat jarang, dan metformin mungkin aman digunakan pada pasien dengan
penurunan laju filtrasi glomerulus (eGFR);

Terapi Kombinasi Karena diabetes tipe 2

adalah penyakit progresif pada banyak pasien, pemeliharaan target glikemik dengan
monoterapi seringkali hanya mungkin dilakukan untuk beberapa tahun, setelah itu diperlukan
terapi kombinasi. Rekomendasi saat ini adalah menggunakan penambahan obat secara bertahap
untuk mempertahankan target A1Cat.

Hal ini memungkinkan penilaian yang lebih jelas tentang efek positif dan negatif dari
obat baru dan mengurangi risiko dan biaya pasien (44); berdasarkan faktor-faktor ini,
penambahan berurutan agen oral ke metformin telah menjadi standar perawatan. Namun, ada
data yang mendukung terapi kombinasi awal untuk pencapaian tujuan glikemik yang lebih cepat
(45,46) dan terapi kombinasi selanjutnya untuk daya tahan efek glikemik yang lebih lama (47).

Uji coba VERIFIKASI (Efikasi Vildagliptin dalam kombinasi dengan metfoRmIn Untuk
pengobatan awal diabetes tipe 2) menunjukkan bahwa terapi kombinasi awal lebih unggul
daripada penambahan obat secara berurutan untuk memperpanjang kegagalan primer dan
sekunder (48). Dalam uji coba VERIFIKASI, peserta yang menerima kombinasi awal metformin
dan vildagliptin inhibitor dipeptidyl peptidase 4 (DPP-4) mengalami penurunan kontrol glikemik
yang lebih lambat

Rekomendasi untuk intensifikasi pengobatan bagi pasien yang tidak memenuhi tujuan
pengobatan tidak boleh ditunda. Pengambilan keputusan bersama penting dalam diskusi
mengenai intensifikasi pengobatan. Pilihan obat yang ditambahkan ke metformin didasarkan
pada karakteristik klinis pasien dan preferensi mereka. Karakteristik klinis yang penting
termasuk adanya ASCVD atau indikator risiko ASCVD tinggi, gagal jantung, CKD,
komorbiditas lain, dan risiko efek samping obat tertentu, serta keamanan, tolerabilitas, dan biaya.

Meskipun ada banyak percobaan yang membandingkan terapi ganda dengan metformin
saja, hanya ada sedikit bukti yang mendukung satu kombinasi di atas yang lain. Sebuah
metaanalisis efektivitas komparatif menunjukkan bahwa setiap kelas baru agen noninsulin
ditambahkan ke terapi awal dengan metformin umumnya menurunkan A1C sekitar 0,7-1,0%
(49,50). Jika target A1C tidak tercapai setelah kira-kira 3 bulan, metformin dapat
dikombinasikan dengan salah satu dari enam pilihan pengobatan yang disukai: sulfonylurea,
thiazolidinedione, penghambat DPP-4, penghambat SGLT2, GLP-1 RA, atau insulin basal;
pilihan agen mana yang akan ditambahkan didasarkan pada efek spesifik obat dan faktor pasien.
 Biaya untuk pengobatan diabetes telah meningkat secara dramatis selama dua dekade
terakhir, dan proporsi yang meningkat sekarang diteruskan ke pasien dan keluarga mereka
(61).Tabel 9.2memberikan informasi biaya untuk terapi noninsulin yang disetujui saat ini.
Sebagai catatan, harga yang tercantum adalah harga grosir rata-rata (AWP) (62) dan Biaya
Perolehan Obat Rata-Rata Nasional (NADAC) (63), tindakan terpisah untuk memungkinkan
perbandingan harga obat, tetapi tidak memperhitungkan diskon, potongan harga, atau lainnya.
penyesuaian harga sering terlibat dalam penjualan resep yang mempengaruhi biaya aktual yang
dikeluarkan oleh pasien. Biaya pengobatan dapat menjadi sumber stres utama bagi pasien
diabetes dan berkontribusi pada kepatuhan pengobatan yang lebih buruk (64); strategi
pengurangan biaya dapat meningkatkan.

Ujian Hasil Kardiovaskular Sekarang ada beberapa uji coba terkontrol acak besar yang
melaporkan penurunan kejadian kardiovaskular yang signifikan secara statistik pada pasien
dengan diabetes tipe 2 yang diobati dengan inhibitor SGLT2 (empagliflozin, canagliflozin,
dapagliflozin) atau GLP-1 RA (liraglutide, semaglutide, dulaglutide.

Subjek yang terdaftar dalam uji coba hasil kardiovaskular menggunakan empagliflozin,
canagliflozin, dapagliflozin, liraglutide, dan semaglutide memiliki A1C $6,5%, dan lebih dari
70% menggunakan metformin pada awal. Dengan demikian, perluasan praktis dari hasil ini ke
praktik klinis adalah dengan menggunakan obat ini secara istimewa pada pasien dengan diabetes
tipe 2 dan menetapkan ASCVD atau indikator risiko ASCVD tinggi.

Dalam uji coba hasil kardiovaskular, empagliflozin, canagliflozin, dapagliflozin,

liraglutide, semaglutide, dan dulaglutide semuanya memiliki efek menguntungkan pada indeks
CKD, sementara studi hasil ginjal khusus telah menunjukkan manfaat dari inhibitor SGLT2
spesifik.

Insulin Prandial Banyak orang dengan diabetes tipe 2 membutuhkan dosis insulin
sebelum makan selain insulin basal, untuk mencapai target glikemik. Dosis 4 unit atau 10% dari
jumlah insulin basal pada makan terbesar atau makan dengan perjalanan postprandial terbesar
adalah perkiraan yang aman untuk memulai terapi. Rejimen insulin prandial kemudian dapat
diintensifkan berdasarkan kebutuhan pasien.
 Insulin Terkonsentrasi Beberapa persiapan insulin terkonsentrasi saat ini tersedia. Insulin
reguler U-500, menurut definisi, lima kali lebih terkonsentrasi daripada insulin reguler U-100.
Regular U-500 memiliki farmakokinetik yang berbeda dengan onset yang tertunda dan durasi
kerja yang lebih lama, memiliki karakteristik lebih seperti insulin kerja menengah (NPH), dan
dapat digunakan sebagai suntikan dua atau tiga kali sehari (89). U-300 glargine dan U-200
degludec tiga dan dua kali lebih terkonsentrasi daripada formulasi U-100 mereka dan
memungkinkan pemberian insulin basal dosis yang lebih tinggi per volume yang digunakan.
Glargine U-300 memiliki durasi kerja yang lebih lama daripada glargine U-100 tetapi efikasinya
lebih rendah per unit yang diberikan (90,91). FDA juga telah menyetujui formulasi
terkonsentrasi lispro insulin kerja cepat, U-200 (200 unit/mL) dan insulin lispro-aabc (U-200).
Sediaan terkonsentrasi ini mungkin lebih mudah dan nyaman bagi pasien untuk disuntikkan dan
dapat meningkatkan kepatuhan pada mereka dengan resistensi insulin yang membutuhkan insulin
dosis besar. Sementara insulin reguler U-500 tersedia dalam pena dan vial yang telah diisi
sebelumnya, insulin pekat lainnya hanya tersedia dalam pena yang telah diisi sebelumnya untuk
meminimalkan risiko kesalahan dosis.

Insulin Inhalasi Insulin inhalasi tersedia sebagai insulin kerja cepat; studi pada orang
dengan diabetes tipe 1 menunjukkan farmakokinetik cepat (8). Sebuah studi percontohan
ditemukan bukti bahwa dibandingkan dengan insulin kerja cepat yang dapat disuntikkan, dosis
tambahan insulin inhalasi yang diambil berdasarkan kadar glukosa postprandial dapat
meningkatkan manajemen glukosa darah tanpa tambahan hipoglikemia atau penambahan berat
badan (92), walaupun hasil dari penelitian yang lebih besar diperlukan untuk konfirmasi. Insulin
inhalasi dikontraindikasikan pada pasien dengan penyakit paru kronis, seperti asma dan penyakit
paru obstruktif kronik, dan tidak dianjurkan pada pasien yang merokok atau yang baru saja
berhenti merokok. Semua pasien memerlukan spirometri (volume ekspirasi paksa dalam 1 detik
[FEV1]) pengujian untuk mengidentifikasi potensi penyakit paru-paru sebelum dan sesudah
memulai terapi insulin inhalasi.

Terapi Injeksi Kombinasi Jika insulin basal telah dititrasi ke kadar glukosa darah puasa
yang dapat diterima (atau jika dosisnya 0,5 unit/kg/hari dengan indikasi perlu terapi lain) dan
A1C tetap di atas target, pertimbangkan untuk beralih ke terapi injeksi kombinasi (Gambar
9.2).Pendekatan ini dapat menggunakan GLP-1 RA yang ditambahkan ke insulin basal atau
beberapa dosis insulin. Kombinasi insulin basal dan GLP-1 RA memiliki aksi penurun glukosa
yang poten dan penurunan berat badan serta hipoglikemia yang lebih sedikit dibandingkan
dengan rejimen insulin yang diintensifkan (93-95), dengan satu penelitian menunjukkan daya
tahan yang lebih besar dari efek glikemik dibandingkan dengan penambahan insulin basal saja
(47) . Tersedia dua produk kombinasi ganda tetap sekali sehari yang berbeda yang mengandung
insulin basal plus GLP-1 RA: insulin glargine plus lixisenatide dan insulin degludec plus
liraglutide.

) formulasi, alternatif lebih murah untuk analog insulin.Gambar 9.2 menguraikan pilihan
ini serta rekomendasi untuk intensifikasi lebih lanjut, jika diperlukan, untuk mencapai tujuan
glikemik. Saat memulai terapi injeksi kombinasi, terapi metformin harus dipertahankan,
sementara penghambat sulfonilurea dan DPP-4 biasanya disapih atau dihentikan. Pada pasien
dengan kontrol glukosa darah suboptimal, terutama yang membutuhkan dosis insulin besar,
penggunaan tambahan thiazolidinedione atau penghambat SGLT2 dapat membantu
meningkatkan kontrol dan mengurangi jumlah insulin yang dibutuhkan, meskipun efek samping
potensial harus dipertimbangkan. Sekali basal/bolus rejimen insulin dimulai, titrasi dosis penting,
dengan penyesuaian dilakukan pada waktu makan dan insulin basal berdasarkan kadar glukosa
darah dan pemahaman tentang profil farmakodinamik dari setiap formulasi (kontrol pola).