Anda di halaman 1dari 1

FORM RESIKO GEJALA COVID 19 NOMOR FORM RESIKO GEJALA COVID 19 NOMOR

Nama : Nama :

Demam >= 380C Demam >= 380C

Batuk, pilek, nyeri tenggorokan Batuk, pilek, nyeri tenggorokan

Riwayat perjalanan 14 hari terakhir Riwayat perjalanan 14 hari terakhir

Riwayat kontak dengan penderita Riwayat kontak dengan penderita


Infeksi Non Infeksi Infeksi Non Infeksi

FORM RESIKO GEJALA COVID 19 NOMOR FORM RESIKO GEJALA COVID 19 NOMOR

Nama : Nama :

Demam >= 380C Demam >= 380C

Batuk, pilek, nyeri tenggorokan Batuk, pilek, nyeri tenggorokan

Riwayat perjalanan 14 hari terakhir Riwayat perjalanan 14 hari terakhir

Riwayat kontak dengan penderita Riwayat kontak dengan penderita


Infeksi Non Infeksi Infeksi Non Infeksi

FORM RESIKO GEJALA COVID 19 NOMOR FORM RESIKO GEJALA COVID 19 NOMOR

Nama : Nama :

Demam >= 380C Demam >= 380C

Batuk, pilek, nyeri tenggorokan Batuk, pilek, nyeri tenggorokan

Riwayat perjalanan 14 hari terakhir Riwayat perjalanan 14 hari terakhir

Riwayat kontak dengan penderita Riwayat kontak dengan penderita


Infeksi Non Infeksi Infeksi Non Infeksi

FORM RESIKO GEJALA COVID 19 NOMOR FORM RESIKO GEJALA COVID 19 NOMOR

Nama : Nama :

Demam >= 380C Demam >= 380C

Batuk, pilek, nyeri tenggorokan Batuk, pilek, nyeri tenggorokan

Riwayat perjalanan 14 hari terakhir Riwayat perjalanan 14 hari terakhir

Riwayat kontak dengan penderita Riwayat kontak dengan penderita


Infeksi Non Infeksi Infeksi Non Infeksi

FORM RESIKO GEJALA COVID 19 NOMOR FORM RESIKO GEJALA COVID 19 NOMOR

Nama : Nama :

Demam >= 380C Demam >= 380C

Batuk, pilek, nyeri tenggorokan Batuk, pilek, nyeri tenggorokan

Riwayat perjalanan 14 hari terakhir Riwayat perjalanan 14 hari terakhir

Riwayat kontak dengan penderita Riwayat kontak dengan penderita


Infeksi Non Infeksi Infeksi Non Infeksi

Anda mungkin juga menyukai