PUSAT PERHUBUNGAN TNI ANGKATAN DARAT TENSI :

PUSAT PENDIDIKAN PERHUBUNGAN

NO.DADA :
BLANGKO KESAMAPTAAN JASMANI PRAJURIT
PUTRA / PUTRI

I. DATA DIRI.

Nama : ..............................................
Pangkat / NRP : ..............................................
Tempat / Tanggal lahir : ..............................................

II. PELAKSANAAN.

Hari / Tanggal : ..............................................

Pukul : ..............................................
Tempat : ..............................................

III. PENILAIAN POSTUR.

MATERI TINGGI BERAT KLASIFIKASI NILAI

PERBANDINGAN TINGGI
DAN BERAT BADAN

IV. PENILAIAN KESEGARAN JASMANI.

KESEGARAN “ A “
KETERANGAN
MATERI JARAK NILAI

LARI 12 MENIT

KESEGARAN “ B “
MATERI JUMLAH NILAI

1. PULL UP / CHINNING

2. SIT UP

3. PUSH UP

4. SHUTTLE RUN
JUMLAH RATA-RATA
GAR “ B “

RUMUS NILAI AKHIR

NA = N .GAR ”A” + N . GAR ”B” + =

2 2

KATEGORI =

Cimahi, - - 2023
Pajas,

Andi Indrawan
Letda Chb NRP 21050259991283