DAFTAR ISI

1. Pengertian Corona
4 Virus Disease 19
(Covid 19

2. Pemberdayaan Warga
8 SMA Negeri 1 Cepu dalam
pencegahan Covid 19

3. Informasi dan Cara

13 Penyampaian
InformasiCOVID-19

4. Pengorganisasian
25 Petugas Dalam
Pelaksaan Kegiatan
3

5. Pemantauandan
26 Pelaporan

27 Lampiran

3
 PENGERTIAN
BAGIAN CORONA
I VIRUS
DISEASE 19 (COVID-19)
PEMBERDAYAAN MASYARAKAT

Corona virus Disease-19

19 (COVID-19)
(COVID
merupakan penyakit menular yang
disebabkanolehvirus SARS-COV2
SARS atau
Virus Corona.

COVID-19 dinyatakan sebagai

pandemi dunia oleh WHO dan
ditetapkan Pemerintah
rintah sebagai
bencana non alam berupa wabah
penyakit yang perlu dilakukan
langkah-langkah
langkah penanggulangan
penangg
terpadu termasuk keterlibatan seluruh
komponenmasyarakat.

COVID-19 merupakan
keluarga besar virus yang
menyebabkan penyakit pada
manusia dan hewan. Pada
.
manusia biasanya
menyebabkan penyakit infeksi
saluran pernapasan, mulai flu
biasa hingga penyakit yang
serius seperti Middle East
Respiratory Syndrome (MERS)
dan Sindrom Pernapasan Akut
Berat/ Severe Acute
Respiratory Syndrome (SARS)

4
 Pemberdayaan Warga SMA Negeri 1
Cepu dalam pencegahanCOVID-19

Tujuan Pedoman
Sebagai panduan bagi pelaksana warga
SMA Negeri 1 Cepu dalam pencegahan
COVID-19 di tingkat satuan pendidikan.

Pemberdayaan warga sekolah

dalam pencegahan COVID-19 adalah
segala upaya yang dilakukan oleh
seluruh komponen warga sekolah agar
mampu berperan serta mencegah
penularan Covid-19.

Pemberdayaan dilakukan melalui tahapan

sebagai berikut:
Tahapan Pemberdayaan Warga
SMA Negeri 1 Cepu dalam
PENDATAAN Pencegahan COVID-19
1. Pendataan Kesehatan SeluruhWarga
(Guru, Karyawan dan Siswa)SMA
Negeri 1 Cepu
a. Mendata kesehatan seluruhwarga SMAN 1 Cepu
menggunakan formulir pendataan, termasuk
yang berisikotinggi
b. Mendatawarga SMAN 1 Cepu yang akan masuk
di lingkungan sekolah
c. Menghimbau warga SMAN 1 Cepu untuk
menginformasikan jika ada salah satu guru,
karyawan, atau siswa yang mengalami gejala sakit.
5
2. Cari kemungkinan faktor penyebab
penularan COVID-19 dan potensi
SMA Negeri 1 Cepu
1) Faktor Perilaku : tidak
melakukan PHBS/CTPS
2) Non Perilaku : lingkungan
3) Mendata potensi : SDM, Dana,
Sarana Prasarana

3. Sosialisasi Program
Pencegahan COVID-19
kepada Seluruh Warga
SMA Negeri 1 Cepu
1) Sosialisasi hasil pendataan dan
kemungkinan faktor penyebab
penularan
2) Sosialisasi program pemerintah
dalampencegahanCOVID-19
3) Menyepakatikegiatanmelalui
pemberdayaanmasyarakat

4. Menyusun Rencana Kegiatan

Pencegahan COVID-19 kepada
Seluruh Warga SMA Negeri 1 Cepu
1) Sampaikan informasi tentang COVID-19
(penyebab,penularan, pencegahan)
2) Edukasi tentang cara-cara pencegahan COVID-19 (etika
batuk, cara CTPS,cara menggunakanmasker)
3) Sarana edukasi: pengeras suara/toa, saluran komunikasi
elektronik (group whats app,dll)
4) Jadwal pelaksanaan, sasaran kegiatan, rencana anggaran
danpenanggungjawabsesuaiformulirRencanaKegiatan

6
5
5. PelaksanaanKegiatan
Dilaksanakan sesuai jadwal yang telah direncanakan
bersama.Kegiatandicatatdandilaporkanmengguna
bersama.Kegiatandicatatdandilaporkanmengguna-
kan format LaporanKegiatan

6. KeberlangsunganKegiatan
Dilakukan oleh seluruh
luruh warga SMA Negeri 1 Cepu bersama
dengan SATGAS COVID-19 19 SMA Negeri 1 Cepu.

7
PEMBAGIAN TUGAS DALAM PENCEGAHANCOVID-19
PENCEGAHAN

1. Kepala SMA Negeri 1 Cepu

a. Menyampaikan informasi tentang
COVID-19 kepada guru dan karyawan melalui
rapat
b. Membentuk SATGAS COVID-19
COVID sebagai
pelaksana program pencehan COVID-19
COVID
2. SATGAS COVID-19
19 SMA Negeri 1 Cepu
a. Menyampaikan informasi tentang
COVID-19 kepada seluruh warga SMA
Negeri 1 Cepu
b. Mengedukasi seluruh warga SMA Negeri 1
Cepu :
- Upaya pencegahan COVID-19
COVID
- Isolasi mandiri dirumah
- Agar tidak memberi stigma buruk
kepada ODP, PDP atau positif COVID-
19
c. Memfasilitasi dan mendorong keaktifan
warga SMANegeri 1 Cepu dalam
pencegahan penularan COVID-19
COVID
d. Mendorong partisipasi warga SMAN 1 Cepu untuk:
- Menjaga kebersihan diri, kebersihan rumah dan lingkungan
- Melakukan pembatasan kontak fisik
- Tidak berkerumun/berkumpul
- Menggunakan masker
e. Menyediakan saranaCTPS dan pengadaan APD
f. Melakukan
elakukan pendataan dan pengecekan terhadap guru
karyawan dan siswa SMA Negeri 1 Cepu
g. Melakukan penyemprotan cairan disinfektan di d
lingkungan SMA Negeri 1 Cepu

8
3. Guru dan Karyawan
SMA Negeri 1 Cepu :
a. Menyampaikaninformasi
pencegahan COVID-19 kepada siswa disela-sela
jam mengajar (bagi guru)
b. Mendorong partisipasi siswauntuk:
- Menjaga kebersihan diri, kebersihan rumah dan
lingkungannya
- Melaksanakan pembatasan kontak fisik
c. Menjaga jarak fisik (physicaldistancing):
• Dilarang berdekatan dengan orang
atau mengatur jarak minimal 1-2 meter

23

9
4. Siswa SMA
Negeri 1 Cepu
Hal yang harus
dipatuhi siswa :

• Menerapkan • Hindari berkumpul

berkum
etika batuk massal/berkerumun

• Membiasakan
CTPS
• Jika anda sakit,
istirahat di rumah
• Menggunakan
masker saja

11

10
INFORMASI DAN CARA
PENYAMPAIAN INFORMASI COVID-19

1. Informasiyangperludisampaikan
kepada warga
1. Tentang Coronavirus Disease 2019(COVID-19)
Coronavirus Disease 2019 (Covid-19) adalah penyakit yang
disebabkan oleh Coronavirus jenis baru bernama Sars-CoV-2.

a. GejalaKlinis

DEMAM BATUK, PILEK LETIH, LESU SAKIT GANGGUAN

>380C TENGGOROKAN (SESAK)
PERNAPASAN

b. CaraPenularan

• Dropletatau • Kontakpribadi • Menyentuh benda atau

tetesan caian yang seperti menyentuh permukaan yang terkon-
berasal dari dan berjabat taminasivirusdiatasnya
batuk/bersin tangan kemudian menyentuh
mulut, hidung atau mata
sebelum mencuci tangan

11
c. Cara Pencegahan pada levelindividu

1) Kebersihan personal dan rumah

SABUN
• Lebih seringmencuci
tangan pakai sabun
dengan air mengalir
(CTPS)ataugunakan
handsanitizer
• Hindari menyentuh
mata, hidung dan
mulutdengantangan
yangbelumdicuci
• Hindari interaksifisik
dekatdenganorang
yang memiliki gejala
sakit
• Menerapkanetika
batuk danbersin
2) Peningkatan imunitasdiri
• Memakai masker
• Tetap di rumahdan
menjaga jarak
sosial/fisik (social/
physicaldistancing)
• Tidak berjabattangan
• Segera mengganti
baju/mandisesampai
di rumah setelah
bepergian
• Bersihkan dan berikan
disinfektan secara
berkala pada benda
yang seringdisentuh

• Konsumsigizi
seimbang • Suplemenvitamin
(jikadiperlukan)
• Lakukanaktifitas
fisik/senam ringan
• Kendalikanpenyakit
• Berjemurdipagihari penyerta seperti
selama 15 menit diabetes melitus,
hipertensi,asma

• Istirahatcukup • Tetap tenangmenyi-

kapi informasi dan
situasi
• Tidakmerokok

12
 3. PENGGUNAAN MASKER
Cara Tepat Penggunaan

Bersihkan tangan dengan sabun Pastikanmasker menutup

dan air mengalir atau gunakan rapat hidung, mulut
cairan yang mengandung alcohol hingga bawah dagu.
70% sebelum dan sesudah
menyentuh masker

Bagianberwarna
Tidak menyentuh bagian berada di depan dan
depan masker. putih di dalam.

Lepas/ganti masker jika Jika hendak melepas

lembab/ basah. masker, pegang tali kaitan
dan buang ke tempat
sampah tertutup.

Jangan Lakukan Ini Saat Menggunakan Masker

Menggunakannya secara Memakainya Membuang disembarang

Bergantian berkali-kali tempat

Menarik masker Sering menyentuh

ke bawah dagu 13 bagian depan masker
PENGORGANISASIAN WARGA SMA NEGERI 1
CEPUDALAM PEMENUHANLOGISTIK

Kepala Sekolah :
1. Menugaskan pembentukan Satuan Tugas
Pencegahan COVID19 di tingkat satuan
pendidikan
2. Mengupayakan kebutuhan biaya dalam
penerapan protocol kesehatan di lingkungan SMA
Negeri 1 cepu

Berikut adalah bagan pengorganisasiannya:

Kepala Sekolah

Memasilitasi tim satan

Menugaskan untuk tugas pencegahan
membentuk tim satuan
tugas pencegahan COVID-19
19 dalam
COVID-19 di satuan melaksanakan tgas
pendidikan dalam upaya
pencegahan COVID-19
COVID

Tim satuan tugas pencegahan COVID-19 19

menjalankan tugas pokok dan dimasing--
masing divisi di lingkungan satuan
pendidikan untuk seluruh warga sekolah

Warga Sekolah menjalankan

protokol kesehatan di lingkungan
sekolah

14
PEMANTAUAN DANPELAPORAN
PELAPORAN

Kegiatan yang dilaksanakan

aksanakan harus selalu dipantau dan dibuat
laporannya agar dapat diketahui dengan jelas perkembangan dan
kelanjutannya.
1. Kepala sekolah memantau kegiatan menggunakan format
pemantauan
2. Tim Satuan Tugas Pencegahan Covid19 memantau
warga sekolah dalam menjalankanan protokol kesehatan di
lingkunan SMA Negeri 1 Cepu
3. Pelaporan dilakukan secara berjenjang

Kompilasi data warga sekolah

oleh Kepala Sekolah

Kepala Sekolah Tim Satuan Tugas Covid-19

Covid

Analisa Data Kesehatan dan sikap

Warga sekolah
kolah menjalankan protokol
kesehatan

Menindak lanjut hasil

Pemantauan Tim Satgas

Warga Sekolah

15
 PEMERINTAH PROVINSI JAWA TENGAH
DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
SEKOLAH MENENGAH ATAS NEGERI 1 CEPU
Jalan Raya Diponegoro No. 55 Cepu Blora Kodede Pos 58312 Telp. 0296-421058
0296
Faksmile 0296-421158 Surat Elektronik : info@sman1cepu.sch.id

Nomor : 660.1/249/VI/2020
Lampiran : 1 (satu) Eks SOP
Hal : Tim Gugus Tugas Pencegahan Covid 19
SMA Negeri 1 Cepu Kab. Blora

SUSUNAN TIM GUGUS TUGAS PENCEGAHAN COVID 19

TINGKAT SATUAN PENDIDIKAN
SMA NEGERI 1 CEPU

Penanggung Jawab : Drs. Diana Johan Nusanto

Ketua : Yanuar Andika, S.Pd
Bendahara : : Tondi Prabowo, S.Pd., M.Si
Sekretaris : : Sri Bekti Yunitasari, S.Pd
S
Seksi – Seksi :
A. Seksi Cek Suhu Tubuh : 1. Budi Hariyono, S.Pd *)
2. Rahayu Kuncorowati, S.Pd
3. Ardhaneswari Habiba, M.Pd
4. Amelia Meigasari, S.Pd
5. Eki Putranto, S.Pd
6. Stephany Widowati, S.S

B. Seksi Pengawasan kebersihan : 1. Drs. Agus Syamsudin

amsudin *)
2. Drs. Rohmadiono
3. Ika Nora Dhany, M.Pd
4. Sri Hartati, S.Pd
5. Maemunah Wirawati, S.S.
6. Septin Puji Lestari, S.Pd

C. Seksi Ketertiban dan Kedisipinan : 1. Nur Afnan, S.Pd *)

2. Muntiati, S.Pd
3. Ahmad Badi, S.Pd
4. Dwi Indariati,
ati, M.Pd
5. Kadir, S.Pd
6. Dra. Nurul Hidayati

Cepu, 8 Juni 2020

Kepala Sekolah

DRS. DIANA JOHAN NUSANTO

NIP. 19620827 198602 1 003
 STANDART OPERASIONAL PROSEDUR (SOP)
PENCEGAHAN PENYEBARAN COVID 19 DI ERA NEW NORMAL
SMA NEGERI 1 CEPU

A. EMPAT HAL UTAMA DALAM NEW NORMAL

1. Pengecekan suhu tubuh
2. Pakai masker
3. Cuci tangan pakai sabun (CTPS) dengan air mengalir
4. Jaga jarak minimal 1,5 meter

B. PERANGKAT /PERLENGKAPAN YANG DISIAPKAN

1. Tim Gugus Tugas Pencegahan Covid 19
(Tugas tim adalah pelaksanaan Operasional lapangan saat pelaksanaan New Normal)
Susunan Tim Gugus Tugas
a. Penanggung jawab
b. Ketua
c. Sekretaris
d. Bendahara
e. Seksi – Seksi
1) Cek Suhu Tubuh (termasuk mengatur antrian)
2) Tim Pengawas Kebersihan
3) Tim Ketertiban dan Kedisiplinan (memantau pelaksanaan jaga jarak antar
guru dan antar siswa)

2. Perlengkapan
a. Thermometer gun 5 buah
b. Wastafel dan sabun cuci tangan disediakan ditiap tiap depan kelas
c. Tisu pada tiap tiap kelas
d. Pengadaan masker untuk semua guru, pegawai dan siswa
e. Penataan meja kursi tempat duduk siswa dengan jarak minimal 1,5 meter
f. Pengaturan jarak shaf dimasjid minimal 1,5 meter
g. Pemasangan spanduk, baner di titik titik strategis tentang SOP hidup bersih
h. Penataan tempat tempat yang digunakan antrian dengan jarak minimal 1,5
meter
i. Mobil siaga untuk mengantar bila ditemukan GTK/Peserta didik yang suhu
tubuh diatas 38 derajat serta muncul gejala gejala covid19
C. MEKANISME PENGATURAN JAGA JARAK
1. Mengurangi kepadatan ruang guru masing-masing dengan ditata jarak duduk antar
guru minimal 1,5 meter
2. Guru kelompok A dan B berada di ruang guru, bila tidak mencukupi sebagian
memanfaatkan ruang yang masih bisa digunakan untuk mengatur tempat duduk
guru dan karyawan
3. Siswa masuk sekolah 1/6 dari jumlah siswa sehingga 1 minggu siswamasuk 1 kali
diprioritaskan saat masuk belajar materi produktif, sehingg maple lain tetap
dengan Pembelajaran Jarak jauh (PJJ)
4. Jika dimungkinkan siswa masuk 1/3 dari jumlah siswa sehingga 1 minggu siswa
masuk 2 kali

D. PELAKSANAAN
1. Jadwal hadir guru jam 06.30 s.d 06.45
2. Jadwal hadir siswa jam 06.46 s.d 07.00
3. Disiapkan petugas melakukan pengecekan suhu tubuh dipintu gerbang masuk dan
dipastikan semua pakai masker
4. Bila ditemukan guru atau siswa yang suhu tubuhnya diatas 38 derajat tim
ketertiban akan membawa yang bersangkutan ke puskesmas atau Rumah Sakit
terdekat
5. Disiapkan petugas yang mengatur jarak siswa saat antri pengecekan suhu tubuh
6. Semua guru sebelum masuk ruangan harus cuci tangan pada tempat yang sudah
disiapkan
7. Siswa diarahkan ketempat parker yang sudah diatur jaraknya antar siswa
8. Siswa menuju ruang kelas masing masing diawali Cuci Tangan Pakai Sabun
(CPTS) dengan air mengalir di depan ruang kelas masing-masing dimana wastafel
dan sabun sudah disiapkan
9. Siswa masuk ruang kelas dengan tempat duduk yang sudah diatur jaraknya
minimal 1,5 meter
10. KBM sudah bisa dimulai
11. Untuk menghindari berdesak-desakan saat makan siang, siswa diminta bawa bekal
dari rumah dan kantin tidak boleh buka
12. Untuk mengatur agar tetap menjaga jarak jadwal waktu istirahat sholat agar
bergiliran
13. Tim pengawas kebersihan dan kedisiplinan terus digerakan untuk memantau
pelaksanaan New Normal secara berkelanjutan
E. DAYA DUKUNG
1. Sosialisasi new normal pada seluruh dewan guru dan pegawai secara continue
2. Sosialisasi ne normal pada siswa dan ortu lewat medsos maupun bertemu tatak
muka saat ambil rapor
3. Karena PJJ masih berlangsung akan segera dilakukan pelatihan pengelolaan Kelas
Jaraj Jauh / PJJ

Cepu, 8 Juni 2020

Kepala Sekolah

Drs. Diana Johan Nusanto

NIP. 19620827 198602 1 003
 RENCANA KEGIATAN PENCEGAHAN COVID 19
SMA NEGERI 1 CEPU

NO KEGIATAN SASARAN MATERI/BAHAN ANGGARAN PELAKSANA WAKTU

1 Sosialisasi Seluruh  Surat tanggal 29 Mei 2020 SATGAS 1 bulan 1 x
tentang Covid-19 warga SMAN edaran nomor 965/1332
1 Cepu tentang pencegahan dan
pengendalian covid-19
dalam pelaksanaan tugas di
lingkungan pemerintah
provinsi jawa tengah pada
masa tatanan normal baru
 Surat edaran tanggal 4 Juni
2020 nomor660.1 /2080
/VI/2020 tentang Kesiapan
Menghadapi Era “ New
Normal ” Pada Satuan
Pendidikan
 Surat edaran tanggal 5 Juni
2020 nomor
0880/SEK/VI/2020 tentang
Pelaksanaan surat edaran
gubernur Jawa Tengan
nomor 965/1332 tentang
sistem kerja ASN dalam
tatanan normal baru di
lingkungan Dinas
Pendidikan dan
Kebudayaan Provinsi Jawa
Tengah
NO KEGIATAN SASARAN MATERI/BAHAN ANGGARAN PELAKSANA WAKTU
2 Pendataan Seluruh  Form pendataan guru, SATGAS 1 bulan 1 x
guru, Warga karyawan, dan siswa
karyawan, SMAN 1 (terlampir)
dan siswa Cepu
SMAN 1
Cepu
3 Penyemprotan Ruangan dan  Semprotan elektrik Petugas 1 minggu
Disinfektan lingkungan SMAN 1  Bahan Disinfektan kebersihan 2x
lingkungan
SMAN 1 Cepu Cepu
4 Pengecekan suhu Seluruh Warga  Termo Gun Seksi cek suhu Setiap hari
tubuh setiap pagi SMAN 1 Cepu  Face Shield tubuh
 Masker
 Sarung Tangan
 Handsanitizer
5 Pengecekan Seluruh tempat Seksi pengawas 1 minggu
tempat CTPS CTPS kebersihan sekali
(Cuci Tangan
Pakai Sabun)
6 Pembuatan banner Depan pintu  Banner himbauan SATGAS 1x pada
gerbang masuk dan GERMAS dan PHBS awal
lokasi - lokasi  Banner protokol kesehatan kegiatan
strategis di masuk di lingkunagan
lingkungan SMAN 1 SMAN 1 Cepu
Cepu
7 Pengadaan APD Seluruh Warga  Termo Gun SATGAS 1 bulan
untuk satgas, SMAN 1 Cepu  Face Shield sekali
guru, karyawan  Masker
dan siswa  Sarung Tangan
NO KEGIATAN SASARAN MATERI/BAHAN ANGGARAN PELAKSANA WAKTU

 Handsanitizer
 Sabun cuci tangan

8 Pengecekan Seluruh Warga  Form pemantauan guru, Seksi ketertiban Setiap hari
perilaku guru, SMAN 1 Cepu karyawan dan siswa dan kedisiplinan
karyawan dan SMAN 1 Cepu
siswa sesuai  Form laporan kegiatan
dengan protokol guru, karyawan dan siswa
kesehatan
9 Pembersihan Ruangan dan  Semprotan disinfektan Petugas Setiap hari
lingkungan lingkungan SMAN 1  Alat kebersihan kebersihan
SMAN 1 Cepu Cepu
10 Pembiasaan Seluruh Warga  Form pemantauan guru,
PHBS (Perilaku SMAN 1 Cepu karyawan dan siswa
Hidup Bersih dan SMAN 1 Cepu
Sehat)

Mengetahui,
Kepala Sekolah

Drs. Diana Johan Nusanto

NIP. 19620827 198602 1 003
 FORMULIR PENDATAAN GURU DAN KARYAWAN
SMA NEGERI 1 CEPU
(DIISIOLEHPENDATA)

NAMA : …………………........ NIP : …………….………..

UMUR : ………………….........
ALAMAT :………………………. TELP : ……………………....
HARI/TANGGAL : …………………........
NO PERTANYAAN YA TIDAK
1 ApakahAndamemilikiriwayatmelakukanperjala
nan domestik/internasional dalam 14
hariterakhir
2 ApakahAndapernah.Bertemudenganturisasingdalam14hari
terakhir
3 ApakahAndamemilikiriwayatkontak(misalnyaberjabattan
gan,
mengobrollama,beradasaturuangan)denganorangyang
dinyatakan positif terinfeksi COVID-19
4 Apakah saat ini Anda mengalami demam
5 Apakah saat ini Anda ada gejala batuk
6 Apakah Anda merasakan nyeri di tenggorokan
7 Apakah nafas Anda terasa sesak
8 Apakah Anda sedang batuk/pilek
9 Apakah Anda memiliki riwayat penyakit sebagai berikut
a. Diabetes Melitus (kencingmanis)
b. Hipertensi (darahtinggi)
c. Jantung
d. Ginjal
e. PenyakitParu/Asma
f. Lain-lain
10 Apakah saat ini Anda sedang hamil

Ketua SATGAS Koordinator Seksi

Ketertiban dan Kedisiplinan

Yanuar Andika, S.Pd Nur Afnan, S.Pd

NIP. 19820120 201001 1 017 NIP.19760225 200903 1 005

Mengetahui,
Kepala SMA Negeri 1 Cepu

Drs. Diana Johan Nusanto

NIP. 196208271986021003
 FORMULIR PENDATAAN SISWA
SMA NEGERI 1 CEPU
(DIISIOLEHPENDATA)
NAMA : …………………………… NIS : …………….………....
UMUR : ……………………………
ALAMAT :……………………………. TELP : ……………………….
HARI/TGL : …………………………...
NO PERTANYAAN YA TIDAK
1 ApakahAndamemilikiriwayatmelakukanperjala
nan domestik/internasional dalam 14
hariterakhir
2 ApakahAndapernah.Bertemudenganturisasingdalam14hari
terakhir
3 ApakahAndamemilikiriwayatkontak(misalnyaberjabattang
an, mengobrollama,beradasaturuangan)denganorangyang
dinyatakan positif terinfeksi COVID-19
4 Apakah saat ini Anda mengalami demam
5 Apakah saat ini Anda ada gejala batuk
6 Apakah Anda merasakan nyeri di tenggorokan
7 Apakah nafas Anda terasa sesak
8 Apakah Anda sedang batuk/pilek
9 Apakah Anda memiliki riwayat penyakit sebagai berikut
a. Diabetes Melitus (kencingmanis)
b. Hipertensi (darahtinggi)
c. Jantung
d. Ginjal
e. PenyakitParu/Asma
f. Lain-lain

Ketua SATGAS Koordinator Seksi

Ketertiban dan Kedisiplinan

Yanuar Andika, S.Pd Nur Afnan, S.Pd

NIP. 19820120 201001 1 017 NIP.19760225 200903 1 005

Mengetahui,
Kepala SMA Negeri 1 Cepu

Drs. Diana Johan Nusanto

NIP. 196208271986021003
 FORMULIR PEMANTUAN GURU DAN KARYAWAN
SMA NEGERI 1 CEPU
(DIISI OLEH PENDATA)
NAMA : ………………………… NIP :………………………………..
ALAMAT : ………………………… TELP : ………………………………..

SIKAP SEHARI - HARI

Hari/tanggal

Keterangan Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk

Memakai masker

Menjaga jarak

Cuci tangan pakai

sabun sebelum dan
sesudah
beraktivitas
Melakukan cek suhu
tubuh sebelum
memasuki
lingkungan SMAN
1 Cepu
Memiliki gejala
sakit (flu, batuk,
pilek, sesak nafas,
dll)

Suhu badan

Lain-lain
Ketua SATGAS Koordinator Seksi
Ketertiban dan Kedisiplinan

Yanuar Andika, S.Pd Nur Afnan, S.Pd

NIP. 19820120 201001 1 017 NIP.19760225 200903 1 005

Mengetahui,
Kepala SMA Negeri 1 Cepu

Drs. Diana Johan Nusanto

NIP. 196208271986021003
 FORMULIR PEMANTUANSISWA
SMA NEGERI 1 CEPU
(DIISI OLEH PENDATA)

NAMA : ………………………… NIP :………………………………..

ALAMAT : ………………………… TELP : ………………………………..

SIKAP SISWA SEHARI - HARI

Hari/tanggal

Keterangan Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk

Memakai masker

Menjaga jarak

Cuci tangan pakai

sabun sebelum dan
sesudah
beraktivitas
Melakukan cek suhu
tubuh sebelum
memasuki
lingkungan SMAN
1 Cepu
Memiliki gejala
sakit (flu, batuk,
pilek, sesak nafas,
dll)

Suhu badan

Lain-lain
Ketua SATGAS Koordinator Seksi
Ketertiban dan Kedisiplinan

Yanuar Andika, S.Pd Nur Afnan, S.Pd

NIP. 19820120 201001 1 017 NIP.19760225 200903 1 005

Mengetahui,
Kepala SMA Negeri 1 Cepu

Drs. Diana Johan Nusanto

NIP. 196208271986021003
 FORMULIR LAPORAN KEGIATAN
SATGAS COVID-19

KABUPATEN : BLORA SATUAN KERJA : SMA NEGERI 1 CEPU

PROVINSI : JAWA TENGAH ALAMAT : JL. DIPONEGORO NO.55 CEPU
UNIT : DINAS PENDIDIKAN DAN
KEBUDAYAAN

NO TANGGAL KEGIATAN HASIL KET.

Mengetahui, Ketua SATGAS

Kepala SMA Negeri 1 Cepu

Drs. Diana Johan Nusanto Yanuar Andika, S.Pd

NIP. 196208271986021003 NIP.19820120 201001 1 0
PENANGGUNGJAWAB : Drs. DIANA JOHAN NUSANTO

KETUA TIM : YANUAR ANDIKA S.Pd

PENULIS : SRI BEKTI YULITASARI, S.Pd
EDITOR : YANUAR ANDIKA, S.Pd

TIM SATGAS COVID-19

SMA NEGERI 1 CEPU
TAHUN 2020
 PEMERINTAH PROVINSI JAWA TENGAH
DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
SEKOLAH MENENGAH ATAS NEGERI 1 CEPU
Jalan Raya Diponegoro No. 55 Cepu Blora Kode Pos 58312 Telp. 0296-421058
0296
Faksmile 0296-421158 Surat Elektronik : info@sman1cepu.sch.id

SATGAS SMA NEGERI 1 CEPU

Tahun 2020