No.

Dokumen : FM-HR-16-02
No. Revisi : 00

FORMULIR PENGAMBILAN ISTIRAHAT TAHUNAN/ KHUSUS

Nama :………………………………………………………………………….
NIK :………………………………………………………………………….
Jabatan :………………………………………………………………………….
Dept. :………………………………………………………………………….
Tanggal Masuk :………………………………………………………………………….
Status Karyawan : Tetap/ Kontrak*)
Level Karyawan : Non staff/ Jr. Staff/ Staff/ Sr. Staff/ Manager/ GM/ Director *)
Lokasi Tugas : HO/BLP/SBY/BDG/MDN/SMG/BTM/BALI ....................*)

Akan mengambil cuti pada:

CUTI TAHUNAN
Jenis Cuti Dari Sampai Jumlah Cuti Sisa cuti yang Sisa Cuti**)
Tanggal Tanggal Yang diambil tersedia **)
Sisa Cuti
saat ini
Sisa Cuti
tahun lalu
Cuti
tambahan

CUTI KHUSUS
Jenis Cuti Dari Sampai Jumlah Cuti Sisa cuti yang Sisa Cuti**)
(sesuai PP) Tanggal Tanggal Yang diambil tersedia **)

Alasan:
…………………………………………………………………………………………………………………………

Diajukan oleh : Disetujui oleh : Diketahui oleh:

Nama : Nama : Nama : Nama :

Tanggal : Tanggal : Tanggal : Tanggal :
PEKERJA ATASAN PEKERJA PIMPINAN TERKAIT HRD
Keterangan :
*) Pilih salah satu
**) Diisi oleh HRD

Compensation & Benefit Department – HR Division