LAMPIRAN IV

PERATURAN ANGGOTA DEWAN GUBERNUR

NOMOR 21/26/PADG/2019
TANGGAL 23 DESEMBER 2019
TENTANG
DEVISA HASIL EKSPOR DAN DEVISA
PEMBAYARAN IMPOR

SURAT PERMOHONAN PEMBEBASAN

SANKSI PENANGGUHAN ATAS PELAYANAN EKSPOR

No............ [Kota], [Tanggal, Bulan, Tahun]

Lampiran: ............

Kepada Yth.
Departemen Pengelolaan dan Kepatuhan Laporan
Bank Indonesia
Menara Sjafruddin Prawiranegara Lt. 16
Jl. M. H. Thamrin No.2
Jakarta 10350

Perihal : Permohonan Pembebasan Sanksi Penangguhan Atas Pelayanan

Ekspor

Menindaklanjuti surat dari Bank Indonesia No. … tanggal [tanggal, bulan,

tahun] Perihal Pengenaan Sanksi Administratif berupa Penangguhan Atas
Pelayanan Ekspor, dengan ini kami menyampaikan bahwa kami telah memenuhi
kewajiban terkait penerimaan Devisa Hasil Ekspor sebagaimana dimaksud
dalam Peraturan Bank Indonesia (PBI) Nomor 21/14/PBI/2019 tentang Devisa
Hasil Ekspor dan Devisa Pembayaran Impor.

Terkait dengan dengan hal tersebut, kami mengajukan permohonan untuk

perusahaan kami, yaitu:
Nama Perusahaan :
NPWP :
dapat dibebaskan dari sanksi administratif berupa penangguhan atas pelayanan
ekspor.
 2

Demikian dapat kami sampaikan. Atas perhatian dan kerja sama Saudara,
kami ucapkan terima kasih.

[Kota], [Tanggal, Bulan, Tahun]

Jabatan

Ttd

[Nama Lengkap]

ANGGOTA DEWAN GUBERNUR,

TTD

DESTRY DAMAYANTI