Hal/Tentang : Notula Persiapan Pengadaan Troli Emergensi Ruang PICU dan ESWL

Tempat : Ruang Rapat lt. 2

Hari dan Tgl : Jumat, 13 Mei 2022

Pembicara : Kepala Instalasi Farmasi (Zulia Khozanah .A, M.Farm., Apt.)

No Permasalahan Pembahasan Rekomendasi Penanggung jawab Waktu Pelaksanaan

Cakupan - RS Sari Asih Ciputat akan membuat Unit Perawatan baru - diadakan troli - Karu Perawatan, 16 Maret 2022
Pengadaan Troli yaitu Unit Extracorporeal Shock Wave Lithotripsy dan emergensi di ruangan PJT, Apoteker,
Emergensi Perinatology Intensive Care Unit tersebut TTK

- Kebutuhan Rumah Sakit dan unit perawatan tersebut untuk - segera membuat daftar
disediakan perbekalan Farmasi dalam keadaaan kebutuhan isi troli
emergensi. emergensi

- Menetapkan jenis Sediaan Farmasi, Alat Kesehatan, dan

Bahan Medis Habis Pakai sesuai dengan kebutuhan dan
Formularium Rumah Sakit

Tangerang Selatan, 13 Mei 2022

Dibuat oleh, Disetujui oleh, Diketahui oleh,

Direktur,

Siti Mariam,S. Farm.Apt. Zulia Khozanah .A, M.Farm., Apt. dr. Anitya Irna RD, M.Kes.
 Daftar Perbekalan Farmasi Troli Emergensi
Extracorporeal Shock Wave Lithotripsy

NO NAMA JUMLAH SATUAN Kategori

OBAT & ALKES

1 AMINOPHYLIN INJ 2 AMPUL circulation

2 AMIODARON 2 AMPUL circulation
3 ASAM TRANEKSAMAT 2 AMPUL circulation
4 CA GLUCONAS 3 AMPUL circulation
5 DEXAMETHASON 5 AMPUL circulation
6 DEXTROSE 40% 2 VIAL circulation
7 DOPAMIN 1 AMPUL circulation
8 DOBUTAMIN 1 AMPUL circulation
9 EPINEPHRIN 3 AMPUL circulation
10 FUROSEMID 3 AMPUL circulation
11 LIDOCAIN 3 AMPUL circulation
12 NOREPINEPHRIN 1 AMPUL circulation
13 PHYTOMENADION (VITAMIN K) 2 AMPUL circulation
14 SULFAT ATROPIN 3 AMPUL circulation

NO NAMA JUMLAH SATUAN Kategori

OBAT & ALKES

15 AQUA BIDEST 25ML 2 VIAL tambahan

16 PASTIK 5 PCS tambahan
17 JELLY XYLOCAIN 1 PCS tambahan
18 ETT 7,5 1 PCS airway
19 ETT 7 1 PCS airway
20 INFUSET DEWASA 1 PCS tambahan
21 BLOODSET 1 PCS tambahan
22 NRM DEWASA 1 PCS tambahan
23 SELANG OKSIGEN DEWASA 1 PCS tambahan
24 FOLLEY CATHETER 16 1 PCS circulation
25 FOLLEY CATHETER 14 1 PCS circulation
26 URIN BAG 1 PCS tambahan
27 THREE WAY 1 PCS circulation
28 MICROPORE 1 ICH 1 PCS tambahan
29 GAMEX 7 1 PCS tambahan
30 GAMEX 7,5 1 PCS tambahan
31 GAMEX 8 1 PCS tambahan
32 SPUIT 1CC 2 PCS circulation
33 SPUIT 3CC 2 PCS circulation
NO NAMA JUMLAH SATUAN Kategori
OBAT & ALKES
34 SPUIT 5CC 2 PCS circulation
35 SPUIT 10CC 2 PCS circulation
36 SPUIT 50 CC 1 PCS circulation
37 SUCTION 14 1 PCS airway
38 SUCTION 16 1 PCS airway
39 TEGADERM 1 PCS tambahan
40 GUEDEL ORANGE 3 1 PCS airway
41 GUEDEL HIJAU 2 1 PCS airway
42 ABBOCATH 18 1 PCS circulation
43 ABBOCATH 20 1 PCS circulation
44 ABBOCATH 22 1 PCS circulation
45 ABBOCATH24 1 PCS circulation
46 PERFUSOR 1 PCS tambahan
47 DEXTROSE 10% 2 PCS circulation
48 RINGER LAKTAT 2 PCS circulation
49 RINGER ASETAT 1 PCS circulation
50 Na Cl 0.9 % 500 ml 1 PCS circulaton

Daftar Perbekalan Farmasi Troli Emergensi

 Perinatologi Intensive Care Unit
JUMLA Kategori
NO NAMA H SATUAN
OBAT & ALKES
1 NOREPINEPHRIN 1 mg/ml 5 AMPUL circulaton
2 DOPAMIN 20 mg/ml 3 AMPUL circulaton
3 DIGOXIN 0.25 MG/ ml 2 AMPUL circulaton
4 EPINEPHRIN 1 mg/ml 5 AMPUL circulaton
5 LIDOCAIN 2 % 5 AMPUL circulaton
6 DEXTROSE 40% 2 PCS circulaton
7 NICARDIPINE 10 mg/ 10 ml 2 AMPUL circulaton
9 DEXAMETHASON 5 mg/ml 5 AMPUL circulaton
10 HYPAFIX 1 PCS tambahan
11 NaCL 25 ML 2 PCS tambahan
12 AQUA BIDEST 25 ml 3 PCS tambahan
13 ALCOHOL SWAB 5 PCS tambahan
16 OPA NO. 1 1 PCS airway
17 OPA NO. 2 1 PCS airway
18 OPA NO. 3 2 PCS airway
19 CATHETHER MOUNT ANAK 1 PCS tambahan
20 T-PIECE 1 PCS tambahan
22 ELEKTRODA 10 PCS tambahan
26 IV CATH 18 2 PCS circulaton
27 IV CATH 22 2 PCS circulaton
28 IV CATH 24 2 PCS circulaton
29 IV CATH 26 3 PCS circulaton
30 IV CATH 14 2 PCS circulaton
31 PERFUSOR 3 PCS tambahan
32 THREE WAY 3 PCS circulation
33 TEGADERM 4 PCS tambahan
34 SPUIT 50 CC 2 PCS circulaton
35 SPUIT 10 CC 2 PCS circulaton
36 SPUIT 20 CC 2 PCS circulaton
37 SPUIT 5 CC 2 PCS circulaton
38 SPUIT 3 CC 5 PCS circulaton
39 SPUIT 1 CC 3 PCS circulaton
40 BLOOD SET TERUMO 1 PCS tambahan
41 INFUS SET PAEDIATRIC 2 PCS tambahan
42 NGT Fr 1.5 CM 1 PCS tambahan
44 NGT Fr 5 (40 CM) 1 PCS tambahan
45 NGT Fr 5 (100 CM) 1 PCS tambahan
46 NGT Fr 8 (40 CM) 1 PCS tambahan
47 NGT Fr 8 (100 CM) 1 PCS tambahan
48 NGT Fr 10 1 PCS tambahan
49 NEBULIZER T KIT ANAK 1 PCS tambahan
50 MASKER NEBU ANAK 1 PCS tambahan
51 MASKER OKSIGEN BAYI 1 PCS breathing
52 MASKER OKSIGEN ANAK 1 PCS breathing
53 SELANG OKSIGEN ANAK 1 PCS tambahan
54 SELANG OKSIGEN BAYI 1 PCS tambahan
55 NRM ANAK 1 PCS tambahan
56 HIDROTRACH 1 PCS tambahan
57 ETT 2,5 1 PCS airway
58 ETT 3 1 PCS airway
59 ETT 3,5 1 PCS airway
60 ETT 4 1 PCS airway
61 ETT 4,5 1 PCS airway
62 ETT 5 1 PCS airway
63 SUCTION LINER 2L 1 PCS tambahan
64 SLANG SUCTION NO. 6 1 PCS airway
65 SLANG SUCTION NO. 8 1 PCS airway
66 SLANG SUCTION NO. 10 1 PCS airway
67 SLANG SUCTION NO. 12 1 PCS airway
68 SLANG SUCTION NO. 14 1 PCS airway
69 SLANG SUCTION NO. 16 1 PCS airway
70 FOLLEY CATHETER 16 1 PCS circulation
71 FOLLEY CATHETER 14 1 PCS circulation
72 FOLLEY CATHETER 12 1 PCS circulation
73 FOLLEY CATHETER 10 1 PCS circulation
74 FOLLEY CATHETER 6 1 PCS circulation
75 FOLLEY CATHETER 8 1 PCS circulation
76 URINE BAG 2 PCS tambahan
77 URIN COLLECTOR 2 PCS tambahan
78 GAMEX 7,5 2 PCS tambahan
79 GAMEX 7 2 PCS tambahan
80 GAMEX 6,5 2 PCS tambahan
81 GELAFUSAL 1 PCS circulation
82 RINGER ASETAT 500 ml 1 PCS circulation
83 Na Cl 500 ml 1 PCS circualtion
84 Na Cl 100 ml 2 PCS tambahan
85 CATHE GEL 1 PCS tambahan
86 LARYNGOSCOPE 1 SET airway
PICU

Circulation Airway
Aminophylline 240 mg/ 5 ml Orofaringeal
Adrenalin/Epinefrin injeksi Endotracheal suction catheters
Amiodarone 50 mg/mL injeksi Endotracheal tube
Asam Traneksamat injeksi Laringoskop
Calsium Gluconas injeksi
Dexamethasone injeksi Breathing
Dextrose 40% injeksi Masker oksigen
Diazepam 5 mg injeksi Ambu bag
Diazepam Enema Circulation
Digoksin 0,25 mg injeksi IV canul
Dobutamin 250 mg/5 ml Syringes
Dopamin 20 mg/ ml Two way catheter
Epinephrine 4 mg/2 ml Three way
Furosemid 20 mg/2 ml Tambahan
Isosorbid Dinitrat 10 mg/5 ml Elektroda EKG
Lidocain 2 % Gel Anestesi
Nikardipin 1 mg/mL injeksi Sarung tangan
Phytomenadion injeksi Urin Bag
Sulfas Atropine (SA) injeksi