Nama :

Jenis Kelamin :

Jl. Tanah Abang III No. 18A Jakarta 10160 Telp. Tanggal Lahir
021-3841919; 3503033; 3803558
Fax. 021-3804652
www.klinikdrindrajana.com
: No. RM :

FORMULIR SKRINING COVID-19

Tanggal Mengisi : Nomor Telepon :
Berilah tanda centang (  ) pada kolom yang sesuai

1. Demam (sedang minum obat penurun demam)(dalam 1 minggu terakhir) Ya Tidak

2. Badan ngilu / pegal / nyeri tulang (dalam 1 minggu terakhir) Ya Tidak
3. Batuk / pilek / nyeri tenggorokan / gejala ISPA (dalam 1 minggu terakhir) Ya Tidak
4. Gangguan penciuman / perasa (dalam 1 minggu terakhir) Ya Tidak
5. Diare Ya Tidak
6. Sakit kepala berat Ya Tidak
7. Bepergian dari dan ke luar negeri dalam 2 minggu terakhir Ya Tidak
8. Menggunakan transportasi umum untuk kegiatan sehari-hari Ya Tidak
9. Riwayat keluarga yang terinfeksi Covid-19 dalam 2 minggu terakhir Ya Tidak
10. Merupakan penyintas Covid-19 / Sudah pernah terjangkit Covid-19 Ya Tidak
11. Sudah pernah melakukan vaksinasi Covid-19 secara lengkap (2 kali) Ya Tidak
12. Sudah pernah melakukan vaksinasi Covid-19 yang ke-3 Ya Tidak

Bila informasi yang saya berikan tidak sesuai dengan kondisi yang sesungguhnya, saya bersedia untuk menerima konsekuensinya.

Jakarta, .........................................
Petugas, Pasien / Pengantar Pasien,

(......................................................)
Tanda Tangan & Nama Jelas
(......................................................)
Tanda Tangan & Nama Jelas