KUESIONER

PELACAKAN TERSANGKA LEPTOSPIROSIS PUSKESMAS NGARGOYOSO

Tanggal pelacakan : 25 Januari 2023

Desa/Kelurahan : Ngargoyoso
Kecamatan : Ngargoyoso
Puskesmas : Ngargoyoso
Kabupaten/Kota : Karanganyar

I. IDENTITAS TERSANGKA KASUS LEPTOSPIROSIS

1) Nama : Ny. Suparmi Nama KK : Bp. Suparno

2) Umur : 52 tahun
3) Jenis kelamin : Perempuan
4) Alamat : Tlobo RT 01 RW 09 Ngargoyoso
5) Pekerjaan : Petani
6) Pendidikan tertinggi : SD tidak lulus
7) Status perkawinan : Kawin

II. GEJALA KLINIS

1) Kapan mulai panas ? (Tanggal) : 10 Januari 2023
2) Gejala umum yang dirasakan :

No Gejala klinis Ya Tidak Tanggal

mulai sakit
1 Demam √ 10/1/2023
2 Menggigil √ 10/1/2023
3 Sakit/nyeri kepala √ 10/1/2023
4 Nyeri otot √ 14/1/2023
5 Nyeri pada betis (calve pain) √ 14/1/2023
6 Kemerahan pada mata (conjunctival suffusion) √ 14/1/2023
7 Kekuningan pada kulit/mata (jaundice) √
8 Badan lemah (malaise) √ 10/1/2023
9 Leher kaku √ 17/1/2023
10 Nyeri perut √
11 Nyeri pada persendian √ 17/1/2023
12 Tidak ada nafsu makan (anorexia) √
13 Mual √
14 Muntah √
15 Diare √
16 Kencing berkurang √
17 Kencing kecoklatan √ 17/1/2023
18 Perdarahan di mukosa √
19 Kulit kemerahan di beberapa tempat (skin rash) √
20 Batuk √
21 Pikiran kacau/bingung √

Catatan :

1
III. RIWAYAT PENGOBATAN

1) Apakah penderita mendapat pengobatan : Ya

2) Kapan mendapat pengobatan pertama kali : 11 Januari 2023
3) Dimana mendapat pengobatan pertama kali : Praktek dr. Sasminto Kemuning
4) Riwayat mendapat pengobatan setelah pengobatan pertama kali : Pasien mengeluh sesak
napas, demam, menggigil, sakit kepala, nyeri otot dan persendian
5) Apakah penderita dirawat : Ya
6) Kapan mulai dirawat : 14 s/d 16 Januari 2023 di Naura Medika
17 s/d 21 Januari 2023 di PKU Muh Kra
7) Dimana penderita dirawat : Terakhir dirawat di RS PKU Muh Kra

IV. RIWAYAT PEKERJAAN

1) Tempat bekerja dan jenis pekerjaan dalam 2 minggu terakhir : Mencari rumput dan
bekerja di kebun sekitar rumah
2) Kontak dengan air tergenang dalam 2 minggu terakhir : Ya, sekitar rumah ada blumbang
3) Pelindung diri yang dipakai : Tidak ada/ tidak memakai
4) Keberadaan tikus di tempat kerja : Ada, termasuk ditemukan banyak sarangnya
5) Keberadaan binatang piaraan di tempat kerja : Ada
Bila ada, sebutkan :
1. Sapi
2. Kambing

V. RIWAYAT MANDI

1) Tempat mandi : Kamar mandi di rumah

2) Asal air yang dipakai mandi : sumber mata air gunung
3) Cara mandi (berendam, diguyur, pemakaian sabun dll) :
Di guyur dan memakai sabun

VI. RIWAYAT LUKA

1) Ada/tidaknya luka dalam 2 minggu terakhir : Tidak ada luka

2) Letaknya luka dan seberapa parah luka (lecet,sobek dll)
3) Perawatan luka :

VII. KONDISI LINGKUNGAN TERSANGKA

1) Parit di sekitar rumah penderita : Ada

2) Sungai di sekitar rumah penderita : Ada
3) Kondisi parit (tergenang/tidak) : Ya, ada genangan
4) Dalam 2 minggu terakhir parit/sungai sering
meluap dan menggenangi sekitarnya : Ya
5) Dalam 2 minggu terakhir apakah ada genangan
di sekitar rumah : Ya
6) Dalam 2 minggu terakhir apakah ada banjir : Ya
7) Bila ada banjir, apakah air masuk rumah : Tidak
8) Apakah ada hewan piaraan di sekitar rumah : Ada
Bila ada, sebutkan :
1. Sapi
2. Kambing
9) Apakah ada tikus di sekitar rumah : Ya
10) Apakah pernah kontak dengan tikus : Tidak
(pegang,bunuh dll). Bila ya, sebutkan : …………

2
 11) Dalam 2 minggu terakhir apakah melakukan kegiatan
Kerja bakti yang berhubungan dengan air/lumpur : Ya
Bila ya, sebutkan : Mencari rumput dan bekerja di kebun yang banyak tikusnya
12) Saat kerja bakti apakah memakai alat pelindung diri
terhadap air/lumpur : Tidak
Bila ya, apa yang dipakai : .......

VIII. KEGIATAN DI WAKTU SENGGANG DALAM 2 MINGGU TERAKHIR SEBELUM

SAKIT

1) Dalam 2 minggu terahir apakah melakukan kegiatan

Pengisi waktu senggang yang berhubungan dengan air
(renang, bermain di sungai, memancing dll) : Ya
Bila ya, sebutkan : Mencari rumput dan bekerja di kebun yang ada blumbangnya dan
banyak parit-parit dengan genangan airnya.
2) Dalam 2 minggu terakhir apakah berjalan-jalan
di daerah persawahan/kebun : Ya

IX. RIWAYAT PENDERITA DEMAM DI LINGKUNGAN TERSANGKA KASUS

LEPTOSPIROSIS
1) Apakah di lingkungan tempat tinggal tersangka
kasus leptospirosis dalam 2 minggu sebelum/sesudah
ia sakit dijumpai penderita demam : Tidak ada
Bila ya, sebutkan : ……………………..

No Nama Umur Alamat Keterangan

L P (sembuh/sakit/
meninggal)
1 Nihil
2
3
4
5
2) Apakah di lingkungan tempat kerja tersangka
kasus leptospirosis dalam 2 minggu sebelum/sesudah
ia sakit dijumpai penderita demam : Tidak ada
Bila ya, sebutkan : ……………

No Nama Umur Alamat Keterangan

L P (sembuh/sakit/
meninggal)
1 Nihil
2
3
4
5

X. KEADAAN PENDERITA SEKARANG : Baik ( Masa Pemulihan)

XI. HASIL PEMERIKSAAN LABORATORIUM :

3
1) Tes cepat : RDT Anti Leptospirosis IgG + (positif)
2) MAT : -
3) Hasil lab yang lain (bila ada,sebutkan) : ureum,creatinin.
1. Ureum : 21 mg/dl
2. Creatinin : 0,82 mg/dl

Diagnosa akhir : Confirmed Leptospirosis

Catatan :

Petugas PE
Puskesmas Ngargoyoso

(Ony Dwi Baskoro, SKM, S.Kep, Ns.)