FORMULIR PERNYATAAN KESEHATAN Nama :........................................

Kewapadaan terhadap COVI-19, dan virus Tanggal lahir : .......................................

Epidemic resporatory syndrome lainya
No. Rm : .......................................
(mohon di isi atau tempelkan stiker jika ada)
1 Apakah ada keluhan di bawah ini :
a Panas *Ya *Tidak
b Batuk atau sulit bernafas *Ya *Tidak
c Diare/muntah/pendarahan *Ya *Tidak
Jika “ya” pada 1a/1b DAN satu atau lebih persyaratan dibawah ini
2 Berpergian atau bertempat tingggal di negara terjangkit (China,
Singapore, thailand, vietnam, korea selatan, jepang, taiwan, *Tidak
amerika, australia, kanada, prancis) 14 hari sebelum timbul keluhan *Ya

Jika “YA” sebutkan nama negara dan kota :.......................

Tanggal terahir berada di negara tersebut diatas :.......................

3 Riwayat kontak dengan pasien terinfeksi Novel Corona Virus 2019 *Ya *Tidak
dalam 14 hari sebelum timbul keluhan
4 Riwayat dirawat di rumah sakit di negara terjangkit (China, *Ya *Tidak
Singapore, thailand, vietnam, korea selatan, jepang, taiwan,
amerika, australia, kanada, prancis) 14 hari sebelum timbul keluhan
Tanggal Dan Jam Tandatangan Pasien atau Keluarga Pasien Nama dan tandatangan petugas

Nama :...........................

Hubungan dengan pasien :...........................

FORMULIR PERNYATAAN KESEHATAN Nama :........................................

Kewapadaan terhadap COVI-19, dan virus Tanggal lahir : .......................................

Epidemic resporatory syndrome lainya
No. Rm : .......................................
(mohon di isi atau tempelkan stiker jika ada)
1 Apakah ada keluhan di bawah ini :
a Panas *Ya *Tidak
b Batuk atau sulit bernafas *Ya *Tidak
c Diare/muntah/pendarahan *Ya *Tidak
Jika “ya” pada 1a/1b DAN satu atau lebih persyaratan dibawah ini
2 Berpergian atau bertempat tingggal di negara terjangkit (China,
Singapore, thailand, vietnam, korea selatan, jepang, taiwan, *Tidak
amerika, australia, kanada, prancis) 14 hari sebelum timbul keluhan *Ya

Jika “YA” sebutkan nama negara dan kota :.......................

Tanggal terahir berada di negara tersebut diatas :.......................

3 Riwayat kontak dengan pasien terinfeksi Novel Corona Virus 2019 *Ya *Tidak
dalam 14 hari sebelum timbul keluhan
4 Riwayat dirawat di rumah sakit di negara terjangkit (China, *Ya *Tidak
Singapore, thailand, vietnam, korea selatan, jepang, taiwan,
amerika, australia, kanada, prancis) 14 hari sebelum timbul keluhan
Tanggal Dan Jam Tandatangan Pasien atau Keluarga Pasien Nama dan tandatangan petugas
Nama :...........................

Hubungan dengan pasien :...........................