DRM 13.1.

4
PEMERINTAH KABUPATEN SITUBONDO LEMBAR OBSERVASI Nama : ____________________________
UPT RSUD dr. ABDOER RAHEM EARLY WARNING SCORE Tgl Lahir : ____________________________
Jl. Anggrek No. 68 Telp (0338) 673293 SKRINING RISIKO COVID-19 No RM : ____________________________
Situbondo 68312 Ruang : ____________________ JK : ____________________________

Tanggal :
Skor
Jam :
Pneumonia 5
Hasil Ro Thorax
Tidak 0
Riwayat Kontak dengan Pasien Ya 5
Terkonfirmasi COVID--19 Tidak 0
Ya 3
Demam atau riwayat demam
Tidak 0
≥ 44 tahun 1
Usia
< 44 tahun 0
Laki-Laki 1
Jenis Kelamin
Perempuan 0
≥ 37.8 1
Suhu axila
< 37.8 0
Gangguan Pernafasan (termasuk batuk, ≥ 1 gejala 1
berdahak, sesak) Tidak ada 0
Rasio Netrofil terhadap Limfosit (pada ≥ 5.8 1
pemeriksaan DL : netrofil / limfosit) < 5.8 0
TOTAL SKOR

Paraf Petugas

Nama Petugas

Skor < 10 Risiko Rendah Covid-19 Tetap di ruangan, observasi tiap 6-8 jam

Skor ≥ 10 Suspect/Probable Covid-19 Laporkan DPJP dan Dokter Tim Covid-19