Cover Kti

LAPORAN KARYA TULIS ILMIAH
ASUHAN KEPERAWATAN GANGGUAN KEBUTUHAN AMAN DAN

NYAMAN (NYERI) PADA PASIEN DIABETES MELLITUS
DI RUANG PENYAKIT DALAM NON INFEKSIUS
RSUD Dr.H.ABDUL MOELOEK LAMPUNG
TAHUN 2023
Oleh :
OLLIN LUSKINANTI
2014401074
POLTEKKES TANJUNGKARANG KEMENKES RI

JURUSAN KEPERAWATAN TANJUNGKARANG
PROGRAM STUDI D III KEPERAWATAN
TANJUNG KARANG
TAHUN 2023
LAPORAN KARYA TULIS ILMIAH

TAHUN 2023
Laporan Karya Tulis Ilmiah ini disusun sebagai salah satu persyaratan untuk
menyelesaikan pendidikan pada Program Diploma III
Keperawatan Tanjungkarang
Disusun Oleh:
OLLIN LUSKINANTI
2014401074
POLTEKKES TANJUNGKARANG KEMENKES RI

PROGRAM STUDI D III KEPERAWATAN
TANJUNG KARANG
TAHUN 2023
POLITEKNIK KESEHATAN TANJUNGKARANG
PRODI DIII KEPERAWATAN
TANJUNGKARANG
Laporan Tugas Akhir, Tahun
2023
Ollin Luskinanti
ASUHAN KEPERAWATAN GANGGUAN KEBUTUHAN AMAN

DAN NYAMAN (NYERI) PADA PASIEN DIABETES MELLITUS
TAHUN 2023
Xiv + halaman + Tabel + Gambar + Lampiran
ABSTRAK
Nyeri merupakan kondisi perasaan tidak nyaman bersifat sangat subjektif karena
perasaan nyeri berbeda pada setiap orang dalam hal skala atau tingkatannya , dan
hanya orang tersebutlah yang dapat menjelaskan atau mengevaluasi rasa nyeri
yang dialaminya. Masalah yang sering muncul pada penderita diabetes mellitus
adalah klainan metabolic yang diakibatkan oleh adanya kenaikan kadar glukosa
darah dalam tubuh. Kadar glukosa darah secara normal berkisar antara 70-120
mg/dL. Diagnosa Diabetes Mellitus ditemukan apabila kadar glukosa sewaktu
>200 g/dL, atau gula darah puasa >126 g/dL, atau tes toleransi glukosa oral >200
g/dL disertai gejala klasik diabetes yaitu sering buang air kecil (polyuria), sering
haus (polydipsia ) dan banyak makan (polifagia). Luka tangan/kaki diabetes
antaranya adalah luka yang memunculkan rasa nyeri berkaitan erat dengn reseptor
dan adanya rangsangan. Reseptor nyeri yang dimaksud adalah niciceptor,
merupakan ujung-ujung saraf sangat bebas yang memiliki sedikit atau bahkan
tidak memiliki myelin yang tersebaar pada kulit dan mukosa, khususnya pada
visera, persendian, dinding arteri, hati, dan kandung empedu. Adapun neuropati
adalah ketika seorang penderita Diabetes Mellitus tidak bisa merasakan sensasi
pada bagian luka yang cukup parah. Penulis mengangkat masalah nyeri akut
karena menurut penulis ini sangat perlu, dimana penyebab terjadinya nyeri pada
subyek asuhan tersebut karena adanya ulkus atau agen pencedera fisik. Tujuan
penulisan ini adalah melakukan asuhan keperawatan pada klien gangguan
kebutuhan aman dan nyaman nyeri pada pasien Diabetes mellitus (DM).
Pengumpulan data dilaksanakan di ruang penyakit dalam non infeksius RSUD Dr.
H. Abdul Moeloek Provinsi Lampung pada tanggal 09-14 Februari 2023. Metode
pengumpulan data yang digunakan metode asuhan keperawatan seperti
pengkajian, diagnosis, intervensi, implementasi, dan evaluasi di RSUD Dr. H.
Abdul Moeloek Provinsi Lampung tahun 2023. Hasil asuhan keperawatan selama
3 hari, penulis melakukan evaluasi pada pasien Diabetes Mellitus (DM) yang telah
dilakukan tindakan keperawatan gangguan kebutuhan aman dan nyaman (nyeri)
dan dilaksanakan oleh perawat senior di ruangan penyakit dalam non infeksius
untuk menangani gangguan kebutuhan perawatan luka akut. Didapatkan hasil
iii
evaluasi bahwa asuhan keperawatan gangguan kebutuhan aman dan nyaman nyeri
pada pasien Diabetes Mellitus (DM) terjadi penurunan rasa nyeri dan perbaikan
integritas kulit. Bagi perawat diharapkan untuk menerapkan intervensi aktivitas
keperawatan untuk mengkaji tingkat kemampuan pasien untuk berpindah dari
tempat tidur, berdiri, ambulasi, dan keluarga diharapkan untuk mengenali tanda
dan gejala intoleran aktivitas.
Kata kunci : Diabetes Mellitus (DM), kebutuhan aman dan nyaman

Daftar Referensi : 21 (2013-2023)
iv
TANJUNGKARANG HEALTH POLYTECHNIC DEPARTMENT OF
TANJUNGKARANG NURSING DIII PROGRAM TANJUNGKARANG
NURSING PROGRAM
Final Project Report, 2023
Ollin Luskinanti

NYAMAN (NYERI) PADA PASIEN DIABETES MELLITUS DI RUANG
PENYAKIT DALAM NON INFEKSIUS RSUD Dr.H.ABDUL MOELOEK
LAMPUNGTAHUN 2023
Xiv + pages + Tables + Figures + Attachments
ABSTRACT
Pain is a condition of feeling uncomfortable which is very subjective because
the feeling of pain is different for everyone in terms of scale or level, and only that
person can explain or evaluate the pain they are experiencing. The problem that
often arises in people with diabetes mellitus is metabolic disorders caused by an
increase in blood glucose levels in the body. Normal blood glucose levels range
from 70-120 mg/dL. The diagnosis of Diabetes Mellitus is found when the glucose
level is >200 g/dL, or fasting blood sugar is >126 g/dL, or an oral glucose
tolerance test is >200 g/dL accompanied by the classic symptoms of diabetes,
namely frequent urination (polyuria), frequent thirst (polydipsia) and overeating
(polyphagia). Diabetic hand/foot wounds include wounds that cause pain closely
related to receptors and stimulation. The pain receptors in question are
niciceptors, which are very free nerve endings that have little or no myelin that
are scattered over the skin and mucosa, especially in the viscera, joints, arterial
walls, liver, and gallbladder. The neuropathy is when a person with Diabetes
Mellitus cannot feel the sensation in the wound which is quite severe. The author
raises the problem of acute pain because according to the author this is very
necessary, where the cause of pain in these care subjects is due to ulcers or
physical injury agents. The purpose of this writing is to provide nursing care to
clients with impaired needs for safe and comfortable pain in patients with
diabetes mellitus (DM). Data collection was carried out in the non-infectious
internal medicine room of RSUD Dr. H. Abdul Moeloek Lampung Province on 9-
14 February 2023. The data collection method used was nursing care methods
such as assessment, diagnosis, intervention, implementation, and evaluation at
Dr. H. Abdul Moeloek Lampung Province in 2023. The results of nursing care for
3 days, the author evaluates Diabetes Mellitus (DM) patients who have performed
nursing actions for safe and comfortable (pain) needs disorders and carried out
by senior nurses in non-infectious internal medicine rooms to treat the
interruption of acute wound care needs. The results of the evaluation showed that
nursing care for the need for safe and comfortable pain in Diabetes Mellitus
(DM) patients decreased pain and improved skin integrity. Nurses are expected to
implement nursing activity interventions to assess the patient's ability to move
from bed, stand, ambulate, and the family is expected to recognize signs and
symptoms of activity intolerance.
Keywords: Diabetes Mellitus (DM), the need for safety and comfort
Reference List : 21 (2013-2023)
v
KATA PENGANTAR
Puji syukur kehadirat Tuhan YME yang telah melimpahkan segala rahmat
serta hidayahnya sehingga penulis dapat menyelesaikan Laporan Tugas Akhir ini
dengan judul "Asuhan Keperawatan Gangguan Kebutuhan Rasa Aman dan
Nyaman pada pasien Diabetes Mellitus (DM) di RSUD Dr. H. Abdul Moeloek
Provinsi Lampung Tahun 2023”. Penulis menyadari bahwa dalam penyusunan
Laporan Tugas Akhir ini tidak akan terlaksana sebagaimana yang diharapkan
tanpa adanya bantuan dari berbagai pihak yang telah memberikan banyak
bimbingan dan motivasi. Untuk itu penulis menyampaikan terimakasih kepada:
1. selaku Direktur Politeknik Kesehatan Tanjungkarang

2. Gustop Amatiria, S.Kp., M.Kes. selaku Ketua Jurusan Keperawatan Politeknik
Kesehatan Tanjungkarang
3. Ns. Musiana, S. Kep., M.Kes. selaku Ketua Program Studi Keperawatan
Tanjungkarang
4. Dedek Saiful K. S.Kep., M.Kes selaku Dosen Penguji Utama yang telah
memberikan kritik dan saran hingga terselesainya Laporan Tugas Akhir
5. Al Murhan, SKM., M.Kes. selaku Dosen Pembimbing I yang telah
memberikan bimbingan dan saran hingga terselesainya Laporan Tugas Akhir
6. Anita Puri, S.Kp., MM. selaku Dosen Pembimbing II yang telah memberikan
bimbingan dan saran hingga terselesainya Laporan Tugas Akhir
Semoga Laporan ini bermanfaat bagi para pembaca dan bagi pengembang
ilmu pengetahuan, khususnya ilmu keperawatan.
Bandar Lampung, Mei 2023
Penulis
v
\
BIODATA PENULIS
Nama : OLLIN LUSKINANTI

NIM : 2014401074
Tempat/Tanggal Lahir : Bumisari, 24 September 2002
Agama : Islam
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Gg.Ontoseno, Dusun 1
Bumisari, RT12/RW03,
Kecamatan Natar, Kabupaten
Lampung Selatan, Provinsi
Lampung
RIWAYAT PENDIDIKAN
1. TK (2006-2008) : TK SWADHIPA Bumisari

2. SD (2008-2014) : SDS SWADHIPA Bumisari
3. SMP (2014-2017) : SMP Yayasan Badrullah Latif (YBL) Natar
4. SMA (2017-2020) : SMA Negeri 1 Natar
5. DIII (2020-2023) : Prodi D III Keperawatan
Politeknik Kesehatan Tanjungkarang
vi
LEMBAR PERSETUJUAN
Laporan Tugas Akhir
“ASUHAN KEPERAWATAN GANGGUAN KEBUTUHAN AMAN DAN

TAHUN 2023”
Ollin Luskinanti
2014401074
Telah diperiksa dan disetujui oleh Pembimbing Laporan Tugas Akhir

Program Studi Diploma III Keperawatan Tanjungkarang
Jurusan Keperawatan Poltekkes Tanjungkarang
Tim Pembimbing Tugas Akhir
Pembimbing Utama Pembimbing Pendamping
Al Murhan, S.K.M., M.Kes Anita Puri, S.Kp., MM

NIP: 196601011989031006 NIP: 195809061981022002
vii
LEMBAR PENGESAHAN
Laporan Tugas Akhir
“ASUHAN KEPERAWATAN GANGGUAN KEBUTUHAN AMAN DAN

TAHUN 2023”
Ollin Luskinanti
2014401074
Telah dipertahankan dan disetujui oleh Tim Penguji Laporan Tugas Akhir
Program Studi Diploma III Keperawatan Tanjungkarang
Jurusan Keperawatan Poltekkes Tanjungkarang
TIM PENGUJI TUGAS AKHIR

KetuaPenguji : Dedek Saiful K. S.Kep., M.Kes ( )
NIP.
Anggota Penguji : Al Murhan, S.K.M., M.Kes. ( )

NIP.196601011989031006
Anggota Penguji : Anita Puri, S.Kp., MM ( )

NIP.195809061981022002
Mengetahui
Ketua Jurusan Keperawatan Tanjungkarang Poltekkes Tanjungkarang
Gustop Amatiria, S.Kp., M.Kes.

NIP. 197008071993031002
viii
LEMBAR PERNYATAAN KEASLIAN NASKAH ILMIAH
Saya yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama : Ollin Luskinanti

NIM : 2014401074
Program Studi : Diploma III Keperawatan
Alamat email : ollinluskinanti@gmail.com
No. HP : 0895610069626
Menyatakan dengan sebenarnya bahwa Laporan Tugas Akhir yang saya

tulis ini adalah benar-benar merupakan hasil karya sendiri dan bukan merupakan
pengambil alihan tulisan atau pikiran orang lain yang saya aku sebagai hasil
tulisan atau pikiran saya. Naskah ilmiah ini sepenuhnya merupakan karya
intelektual saya dan seluruh sumber yang menjadi rujukan dalam karya ilmiah ini
telah saya sebutkan sesuai kaidah akademik yang berlaku umum, termasuk para
pihak yang telah memberikan kontribusi pemikiran padaisi.
Demikian pernyataan ini saya nyatakan secara benar dengan penuh
tanggung jawab dan integritas.
Bandar Lampung, Mei 2023
Ollin Luskinanti
ix
DAFTAR ISI
LEMBAR SAMPUL LUAR ..................................................................................i

LEMBAR SAMPUL DALAM .............................................................................ii
ABSTRAK ............................................................................................................iii
KATA PENGANTAR ..........................................................................................iv
BIODATA PENULIS.............................................................................................v
LEMBAR PERSETUJUAN.................................................................................vi
LEMBAR PENGESAHAN.................................................................................vii
LEMBAR PERNYATAAN................................................................................viii
DAFTAR ISI .........................................................................................................ix
DAFTAR TABEL ..................................................................................................x
DAFTAR GAMBAR.............................................................................................xi
BAB I PENDAHULUAN
A. Latar Belakang .........................................................................................1
B. Rumusan Masalah ....................................................................................3
C. Tujuan Penulisan .....................................................................................3
1. Tujuan Umum ...................................................................................3
2. Tujuan Khusus ..................................................................................3
D. Manfaat ....................................................................................................4
1. Manfaat Teoritis ...............................................................................4
2. Manfaat Praktis .................................................................................4
E. Ruang Lingkup ........................................................................................4
BAB II PEMBAHASAN
A. Konsep Keperawatan................................................................................5
1. Pengkajian...........................................................................................5
2. Diagnosa Keperawatan.......................................................................8
3. Intervensi...........................................................................................11
4. Implementasi.....................................................................................22
5. Evaluasi.............................................................................................27
B. Konsep Kebutuhan Termoregulasi.........................................................28
C. Publikasi Terkait Asuhan Keperawatan .................................................28
D. Konsep tindakan sectio caesaria ............................................................35
E. Konsep penyakit ....................................................................................44
BAB III METODE

A. Pendekatan asuhan ...............................................................................46
B. Subyek Asuhan......................................................................................46
C. Fokus studi asuhan ...............................................................................46
D. Lokasi dan Waktu..................................................................................46
E. Definisi operasional...............................................................................47
F. Instrumen Penelitian .............................................................................47
x
G. Pengumpulan Data................................................................................47
H. Penyajian Data.......................................................................................49
I. Etika penelitian ......................................................................................50
BAB IV HASIL DAN PEMBAHASAN

A. Hasil Asuhan Keperawatan.....................................................................54
1. Pengkajian.........................................................................................54
2. Diagnosa Keperawatan.....................................................................54
3. Rencana Keperawatan......................................................................66
4. Implementasi Keperawatan..............................................................73
B. Pembahasan............................................................................................87
1. Pengkajian...........................................................................................87
2. Pengkajian...........................................................................................89
3. Diagnosa Keperawatan .....................................................................90
4. Intervensi............................................................................................92
5. Implementasi ......................................................................................93
6. Keterbatasan Penelitian.........................................................................4
BAB V KESIMPULAN DAN SARAN

A. Kesimpulan.............................................................................................94
B. Saran.......................................................................................................95
xi
DAFTAR TABEL
Table 2.1 Analisa dan Diagnosa Keperawatan.........................................................8

Tabel 2.2 Intervensi keperawatan...........................................................................11
Table 2.3 Implementasi Keperawatan....................................................................22
Table 2.4 Perbedaan Nyeri Akut dan Nyeri Kronis...............................................31
Table 2.5 Publikasi ................................................................................................44
xii
DAFTAR GAMBAR
Gambar 2.1 Skala Nyeri Raut Wajah (face)...........................................................33

Gambar 2.2 Skala Identitas Nyeri Numeik............................................................34
Gambar 2.3 Skala Identitas Nyeri deskriptif..........................................................34
Gambar 2.4 Pathway..............................................................................................38
xiii
DAFTAR LAMPIRAN
Lampiran 1 Informed Consent

Lampiran 2 Bukti Pelaksanaan Asuhan Keperawatan
Lampiran 3 Lembar Persetujuan Judul
Lampiran 4 Lembar Bimbingan 1 dan 2
Lampiran 5 Lembar Masukan Dan Perbaikan
xiv
BAB I
PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
Kebutuhan dasar manusia merupakan unsur-unsur yang dibutuhkan oleh
manusia dalam mempertahankan kehidupan dan kesehatan kebutuhan dasar
manusia menurut Abraham maslow dalam teori hierarki kebutuhan menyatakan
bahwa setiap manusia memiliki 5 kebutuhan dasar yaitu kebutuhan fisiologis
keamanan jika harga diri dan aktualisasi diri menurut Potter dan Ferry (1997)
dikutip dari Hidayat & Uliyah (2014)
Rasa nyaman merupakan suatu keadaan telah terpenuhinya kebutuhan dasar
manusia yaitu, kebutuhan akan ketentraman ( suatu kepuasaan yang meningkatkan
penampilan sehari-hari), kelegaan (kebutuhan telah terpenuhi) dan transenden
(keadaan tentangsuatu yang melebihkan masalah atau nyeri). (kasiati &
Rosmalawati, 2016)
Gangguan rasa nyaman merupakan adalah perasaan seseorang merasa kurang
nyaman dan sempurna dalam kondisi fisik, psikospiritual, lingkungan, budaya dan
sosialnya. Gangguan rasa nyaman merupakan suatu gangguan dimana perasaan
kurang senang, kurang lega, dan kurang sempurna dalam dimensi fisik,
psikospiritual, lingkungan serta sosial pada diri yang biasanya mempunyai gejala
dan tanda minor mengeluh mual (PPNI, 2016).
Nyeri merupakan kondisi perasaan tidak nyaman bersifat sangat subjektif
karena perasaan nyeri berbeda pada setiap orang dalam hal skala atau
tingkatannya , dan hanya orang tersebutlah yang dapat menjelaskan atau
mengevaluasi rasa nyeri yang dialaminya. (A.Aziz & Uliyah Musrifatul, 2014)
Diabetes mellitus adalah penyakit kelompok gangguan metabolik yang
ditandai dengan peningkatan kadargula darah yang disebabkan oleh kurangnya
insulin, tidak mampu insulin bekerja atau keduanya (Wahyuni, 2016). Diabetes
mellitus jika tidak ditangani dengan baik, dapat menyebabkan komplikasi
metabolik ataupun komplikasi vaskuler jangka panjang, yaitu mikroangiopati dan
makroangiopati (Eraydin, 2018).
Diabetes adalah penyakit kronis yang terjadi baik ketika pankreas tidak
menghasilkan cukup insulin atau ketika tubuh tidak dapat secara efektif
1
2
menggunakan insulin yang dihasilkannya. Insulin adalah hormon yang mengatur

gula darah. Hiperglikemia, atau peningkatan gula darah, adalah efek umum dari
diabetes yang tidak terkontrol dan seiring waktu menyebabkan kerusakan serius
pada banyak sistem tubuh, terutama saraf dan pembuluh darah (WHO, 2021).
Sejalan dengan data International Diabetes Ferederation (IDF) prevalensi
penderita diabetes melitus di Asia Tenggara tahun 2017 mencapai 82 juta jiwa dan
diprediksi akan mengalami peningkatan menjadi 151 juta jiwa pada tahun 2045.
Keadaan serupa terjadi di Indonesia dengan prevalensi sebanyak 10,3 juta
penduduk pada tahun 2017, dan diperkirakan akan mengalami peningkatan pada
tahun 2045 sebanyak 16,7 juta penduduk (IDF, 2017).
Menurut dinas kesehatan lampung diabetes melitus adalah suatu kondisi
kondisi di mana kadar gula darah lebih tinggi dari normal atau hiperglikemia
karena tubuh tidak bisa mengeluarkan atau menggunakan horm on insulin secara
cukup. Menurut data dinkes lampung estimasi penderita diabetes melitus (umur
>15 tahun) di provinsi lampung pada tahun 2021 telah mencapai 88.518 dari total
penduduk 6.467.624 (Dinkes Lampung, 2021).
Berdasarkan data pre survey yang dilakukan ruang rawat inap penyakit dalam
non infeksius RSUD Dr. H. Abdul Moeloek Provinsi Lampung jumlah pasien
penyakit DM pada tahun 2008 menempati urutan ke lima sebanyak 115 orang,
sedangkan jumlah kunjungan pasien DM di unit rawat jalan Poliklinik Penyakit
Dalam sebanyak 6.267 orang yang menempati urutan pertama pada tahun 2008.
Berdasarkan data di ruang Kenangan RSUD Dr. H. Abdul Moeloek Provinsi
Lampung data 6 bulan terakhir tahun 2018 jumlah pasien DM mencapai 100
orang.
Dengan melihat latar belakang yang sudah dipaparkan diatas, penulis merasa
tertarik untuk melaksanakan asuhan keperawatan pada pasien diabetes mellitus
dan melaporkannya dalam bentuk karya tulis dengan judul “asuhan keperawatan
dengan gangguan kebutuhan aman dan nyaman (nyeri), pada pasien denngan
diagnose diabetes mellitus di ruang penyakit dalam non infeksius RSUD Dr. H.
Abdul Moeloek Provinsi Lampung tahun 2023”.
3
B. Rumusan Masalah
Berdasarkan latar belakang di atas penulis merumuskan masalahnya adalah
“Bagaimanakah Asuhan Keperawatan Gangguan Kebutuhan Aman Nyaman
(nyeri) pada Pasien Diabetes Melitus di Ruang Penyakit Dalam Non Infeksius
RSUD Dr. H. Abdul Moeloek Provinsi Lampung 2023?”
C. Tujuan Penulisan
1. Tujuan Umum
Memberikan gambaran pelaksanaan Asuhan Keperawatan Gangguan
Kebutuhan Aman Nyaman (nyeri) pada Pasien Diabetes Melitus di Ruang
Penyakit Dalam Non Infeksius RSUD Dr. H. Abdul Moeloek Provinsi
Lampung 2023.
2. Tujuan Khusus
a. Diketahuinya pengkajian keperawatan gangguan kebutuhan Aman
Nyaman (nyeri) pada Pasien Diabetes Melitus di Ruang Penyakit
Dalam Non Infeksius RSUD Dr. H. Abdul Moeloek Provinsi Lampung
2023.
b. Diketahuinya diagnosis keperawatan gangguan kebutuhan Aman
2023.
c. Diketahuinya perencanaan keperawatan gangguan kebutuhan Aman
2023.
d. Diketahuinya tindakan keperawatan gangguan kebutuhan Aman
2023.
e. Diketahuinya hasil evaluasi keperawatan gangguan kebutuhan Aman
2023.
4
D. Manfaat
1. Manfaat Teoritis
Laporan Tugas Akhir ini bertujuan untuk menambah pengetahuan dan
wawasan serta memberikan asuhan keperawatan yang komprehensif dan
dapat meningkatkan keterampilan dalam memberikan asuhan keperawatan
dengan gangguan kebutuhan aman dan nyaman pada pasien diabetes
mellitus dan dapat dipakai sebagai salah satu bahan bacaan kepustakaan.
2. Manfaat Praktis
a. Bagi Perawat
Fokus asuhan keperawatan ini dapat dijadikan sebagai bahan masukan
dalam melakukan asuhan keperawatan pemenuhan kebutuhan aman
dan nyaman pada pasien diabetes mellitus
b. Sebagai masukan yang diperlukan dalam pelaksanaan praktik
pelayanan keperawatan khususnya dalam pemenuhan kebutuhan aman
dan nyaman pada pasien diabetes mellitus
c. Bagi Institusi Pendidikan
Laporan tugas akhir ini dapat dijadikan referensi dan bahan
pembelajaran dalam mengembangkan ilmu pengetahuan tentang
asuhan keperawatan pada pasien diabetes mellitus dengan masalah
gangguan kebutuhan aman dan nyaman.
E. Ruang Lingkup
Asuhan keperawataan pada gangguan pemenuhan kebutuhan aman
nyaman (nyeri) dilakukan pada Ny.S dan Ny.F dengan masalah penyakit Diabetes
Mellitus. Asuhan keperawatan ini dilakukan di RSUD Dr. H. Abdul Moeloek
Provinsi Lampung pelaksanaan proses keperawatan selama tiga hari pada tanggal
09 Januari sampai dengan 14 Januari 2023.
BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
A. Konsep Proses Keperawatan

Proses keperawatan adalah metode pengorganisasian yang sistematis dalam
melakukan asuhan keperawatan individu, kelompok, dan masyarakat yang
berfokus pada identifikasi dan pemecahan masalah dari respon pasien terhadap
penyakitnya. Proses keperawatan digunakan untuk membantu perawat melakukan
praktik keperawatan secara sistematis dalam memecahkan masalah keperawatan.
Dengan menggunakan metode ini, perawat dapat mendemonstrasikan tanggung
gugat dan tanggung jawab pada klien, sehingga kualitas praktik keperawatan
dapat meningkat.
Proses keperawatan memberikan kerangka yang dibutuhkan dalam asuhan
keperawatan kepda klien, keluarga serta komunitas dan merupakan metode yang
efisien dalam membuat keputusan klinis serta pemecahan masalah, baik masalah
actual maupun potensial dalam mempertahankan kesehatan (Tarwoto, 2015)
1. Pengkajian
Pengkajian merupakan tahap pertama dalam proses keperawatan.
Tahap ini sangat penting dan menentukan dalam tahap selanjutnya. Data
yang komprehensif dan valid akan menentukan penetapan diagnosis
keperawatan dengan tepat dan benar, serta selanjutnya akan berpengaruh
dalam perencanaan keperawatan. Tujuan dari pengkajian adalah
didapatkannya data yang komprehensif yang mencakup data biopsiko dan
spiritual (Tarwoto, 2015)
pengkajian adalah tahap awal dari proses keperawatan dan merupakan
proses yang sistematis dalam pengumpulan data dari berbagai sumber
data untuk mengevaluasi dan mengidentifikasi status kesehatan klien.
Pengumpulan data dapat dilakukan dengan menggunakan tiga metode,
yaitu wawancara, observasi dan pemeriksaan fisik (Bolat & Teke, 2020).
Pengkajian adalah fase pertama proses keperawatan, data yang
dikumpulkan meliputi (Lestari et al, 2019):
5
6
a. Identitas
1) Identitas klien
Meliputi nama, umur, jenis kelamin, suku/bangsa, agama, pendidikan,
pekerjaan, tanggal masuk, tanggal pengkajian, nomor register,
diagnose medic, alamat, semua data mengenai identitas klien tersebut
untuk menentukan tindakan selanjutnya.
2) Identitas penanggung jawab
Identitas penanggung jawab ini sangat perlu untuk memudahkan dan
menjadi penanggung jawab klien selama perawatan, data yang
terkumpul meliputi nama, umur, pendidikan, pekerjaan, hubungan
dengan kien dan alamat
b. Riwayat kesehatan
1) Keluhan utama
Merupakan keluhan yang paling utama yang dirasakan oleh klien saat
pengkajian. Biasanya keluhan utama yang klien rasakan adalah nyeri
pada ulkus
2) Riwayat kesehatan sekarang
Merupakan pengembangan diri dari keluhan utama melalui metode
PQRST, paliatif atau provokatif (P) yaitu focus utama keluhan klien,
quality atau kualitas (Q) yaitu bagaimana nyeri atau gatal dirasakan
oleh klien , regional (R) yaitu nyeri/gatal menjalar kemana, safety (S)
yaitu posisi yang bagaimana yang dapat mengurangi nyeri/gatal atau
klien merasa nyaman dan time (T) yaitu sejak kapan klien merasakan
nyeri/gatal tersebut.
3) Riwayat kesehatan yang lalu
Perlu dikaji apakah klien pernah menderita penyakit sama atau pernah
di riwayat sebelumnya.
4) Riwayat kesehatan keluarga
Mengkaji ada atau tidaknya keluarga klien pernah menderita penyakit
diabetes mellitus.
7
c. Pemeriksaan fisik
1) Keadaan umum:
a) Penampilan umum
Mengkaji tentang berat badan tinggi badan klien
b) Kesadaran
Kesadaran mencakup tentang kualitas dan kuantitas keadaan klien
b) Tanda-tanda Vital
Mengkaji mengenai tekanan darah, suhu, nadi dan respirasi (TPRS)
c) System endokrin
Mengkaji tentang keadaan abdomen dan kantung empedu, biasanya
pada penyakit ini kantung empedu dapat terlihat dan teraba oleh
tangan karena terjadi pembengkakan pada kantung empedu
d. Pola aktivitas
1) Nutrisi
Dikaji tentang porsi makan, nafsu makan
2) Aktivitas
Dikaji tentang aktivitas sehari-hari, kesulitan melakukan aktivitas dan
anjuran bedrest
3) Aspek psikologis
Kaji tentang emosi, pengetahuan terhadap penyakit, dan suasana hati
4) Aspek penunjang
a) Hasil pemeriksaan laboratorium
b) Obat-obatan satu terapi sesuai dengan anjuran dokter
2. Diagnosis Keperawatan
Diagnosis keperawatan merupakan suatu penilaian klinis mengenai
respon klien terhadap masalah kesehatan atau proses kehidupan yang
dialaminya baik yang berlangsung actual maupun potensial. Diagnosis
keperawatan bertujuan untuk mengidentifikasi respon klien individu,
keluarga dan komunitas terhadap situasi yang berkaitan dengan
kesehatan. (SDKI, 2016)
8
Table 2.1
Analisa dan Diagnosa Keperawatan
N Diagnosa Etiologi Tanda dan gejala Kondisi

o keperawata Klinis
n
1 Nyeri Akut 1. Agen Mayor Minor 1. Kondisi
(D.0077) pencedera pembed
fisiologis Subjektif: Subjektif: ahan
Definisi: (mis.inflam 1. Mengel (tidak 2. Cedera
Pengalaman asi, iskemia, uh nyeri tersedia) traumati
sensorik neoplasma) s
atau 2. Agen Objektif: Objektif: 3. Infeksi
emosionaly pencedera 1. Tampak 1. Tekana 4. Sindrom
ang kimiawi meringis n darah koroner
berkaitan (mis.terbaka 2. Bersika mening akut
dengan r, bahan p kat 5. Glauko
kerusakan kimia iritan) protektif 2. Pola ma
jaringan 3. Agen (mis.wa nafas
actual dan pencedera spada, berubah
fungsional, fisik posisi 3. Nafsu
dengan (mis.Abses, menghin makan
onset amputasi, dari berubah
mendadak/l terbakar, nyeri 4. Proses
ambat dan terpotong, 3. Gelisah berfikir
berintensita mengangkat 4. Frekuen tergang
s ringan berat, si nadi gu
hingga berat prosedur meningk 5. Menari
yang operasi, at k diri
berlangsung trauma, 5. Sulit 6. Berfoku
kurang dari latihan fisik tidur s pada
3 bulan. berlebihan) diri
sendiri
7. Diafore
sis
2 Gangguan 1. Perubahan Subjektif: Subjektif: 1. Imobilis
integritas sirkulasi (tidak (tidak asi
kulit/jaring 2. Perubahan tersedia) tersedia) 2. Gagal
an (D.0129) status jantung
nutrisi Objektif: Objektif: kongesti
Definisi: (kelebihan 1. Kerusak 1. Nyeri f
Kerusakan atau an 2. Perdara 3. Gagal
kulit kekurangan) jaringan han ginjal
(dermis/epi 3. Kekurangan dan/atau 3. Kemera 4. Diabetes
dermis) atau /kelebihan lapisan han mellitus
jaringan volume kulit 4. Hemato 5. Imunode
(membrane, cairan ma fisiensi
kornea, 4. Penurunan (mis.
fasia, otot, mobilitas AIDS)
tendon, 5. Bahan
tulang, kimia iritatif
kartilago, 6. Suhu
kapsul, lingkungn
sendi, dan yang
ligament) ekstrem
7. Factor
9
mekanis
(mis.
Penekanan
pada
tonjolantula
ng,
gesekan)
atau factor
elektris
(elektrodiat
ermi,
energy
listrik
bertegangan
tinggi)
8. Efek
samping
radiasi
9. Kelembaba
n
10. Proses
penuaan
11. Neuroterapi
perifer
12. Perubahan
pigmen
13. Perubahan
hormone
14. Kurang
terpapar
informasi
tentang
upaya
melindungii
ntegritas
kulit
3. Gangguan 1. Kerusakan Subjektif: Subjektif: 1. Stroke

Mobilitas integriitas 1. Mengel 1. Nyeri 2. Cedera
Fisik struktur uh sulit saat medulla
(D.0054) tulang mengger bergera spinalis
Definisi: 2. Perubahan akan k 3. Trauma
Keterbatasa metabolism ekstremi 2. Enggan 4. Fraktur
n dalam e tas melaku 5. Osteoart
gerakan 3. Ketidakbug Objektif: kan hritis
fisik dari aran fisik 1. Kekuata pergera 6. Ostemal
satu atau 4. Penurunan n otot kan asia
lebih kendali otot menuru 3. Merasa 7. keganas
ekstremitas 5. Penurunan n cemas an
secara masa otot 2. Rentang saat
mandiri 6. Penurunan gerak bergera
kekuatan (ROM) k
otot menuru Objektif:
7. Keterlambat n 1. Sendi
an kaku
perkembang 2. Geraka
10
an n tidak
8. Kekakuan terorgan
sendi isasi
9. Kontraktuk 3. Geraka
10. Malnutrisi n
11. Gangguan terbatas
muskuluske 4. Fisik
letal lemah
12. Gangguan
neuromusku
lar
13. Indeks masa
tubuh diatas
persentil ke-
75 sesuai
usia
14. Efek agen
farmakologi
s
15. Program
pembatasan
gerak
16. Nyeri
17. Kurang
terpapar
informasi
tentang
aktivitas
fisik
18. Kecemasan
19. Gangguan
kognitif
20. Keengganan
melakukan
pergerakan
21. Gangguan
sensori
persepsi
4. Gangguan 1. Hambatan Subjektif: Subjektif: 1. Nyeri/

Pola Tidur lingkungan 1. Mengel 1. Mengel kolik
(D.0055) (mis. uh sulit uh 2. Hipertir
Definisi: Kelembapa tidur kemam oidisme
Gangguan n 2. Mengel puan 3. Kecema
kualitas lingkungan uh beraktiv san
waktu tidur sekitar, sering itas 4. Penyakit
akibat suhu terjaga menuru paru
factor lingkungan, 3. Mengel n obstrukti
eksternal pencahayaa uh tidak Objektif: f kronis
n, puas (tidak 5. Kehamil
kebisingan, tidur tersedia) an
bau tidak 4. Mengel 6. Periode
sedap, uh pola pasca
jadwal tidur partum
pemantauan berubah 7. Kondisi
/pemeriksaa 5. Mengel pasca
11
n/tindakan) uh operasi
2. Kurang istirahatt
control tidur idak
3. Kurang cukup
privasi Objektif:
4. Restraint (tidak
fisik tersedia)
5. Ketiadaan
teman tidur
6. Tidak
familiar
dengan
peralatan
tidur
Sumber : (Tim Pokja SDKI, 2017)

3. Intervensi
Intervensi keperawatan adalah segala treatment yang dikerjakan
oleh perawat yang didasarkan pada pengetahuan dan penilaian klinis
untuk mencapai luaran (outcome) yang diharapkan. (SIKI, 2018)
Luaran (outcome) keperawatan merupakan aspek-aspek yang dapat
diobservasi dan diukur meliputi kondisi, prilaku, atau dari persepsi
pasien, keluarga atau komunitas sebagai respon terhadap intervensi
keperawatan. Luaran keperawatan menunjukkan status diagnosis
keperawatan setelah dilakukan intervensi keperawatan. (SLKI, 2018)
Tabel 2.2
Intervensi keperawatan
No Diagnosa Tujuan Intervensi

1 Nyeri Akut Setelah dilakukan Intervensi uttama
(D.0077) asuhan keperawatan
3x24 jam tingkat nyeri 1. Manajemen Nyeri
menurun, dengan (I.08238)
keriteria hasil: Definisi:
1. Keluhan nyeri Mengidentifikasi dan
menurun mengelola pengalaman
2. Meringis sensorik atau emosional
menurun yang berkaitan dengan
3. Sikap protektif kerusakan jaringan atau
menurun fungsional dengan onset
4. Gelisah menurun mendadak atau lambat
5. Kesulitan tidur dan berinteraksi ringan
menurun hingga berat dan
6. Frekuensi nadi konstan.
membaik Observasi:
7. Pola nafas 1. Identifikasi lokasi,
membaik karakteristik, durasi,
8. Tekanan darah frekuensi, kualitas,
12
membaik intensitas nyeri

9. Pola tidur 2. Identifikasi skala nyeri
membaik 3. Identifikasi respons
nyeri non verbal
4. Identifikasi factor yang
memperberat dan
memperingan nyeri
5. Identifikasi pengetahuan
keyakinan tentang nyeri
6. Identifikasi pengaruh
budaya terhadap respon
nyeri
7. Identifikasi pengaruh
nyeri pada kualitas nyeri
8. Monitor keberhasilan
terapi komplomenter
yang sudah diberikan
9. Monitor efek samping
penggunaan analgetik
Terapeutik:
1. Berikan terapi non
farmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri
2. Control lingkungan yang
memperberat dan
memperingan rasa nyeri
(mis. Suhu ruangan,
pencahayaan dan
kebisingan)
3. Fasilitas istirahat dan
tidur
4. Pertimbangan jenis dan
sumber nyeri dalam
pemilihan strategi
meredakan nyeri
Edukasi:
1. Jelaskan penyebab,
periode, dan pemicu
nyeri
2. Jelaskan strategi
meredakan nyeri
3. Anjurkan memonitir
nyeri secara mandiri
4. Anjurkan menggunakan
analgetik secara tepat
5. Ajarkan teknik
nonfarmakologis untuk
Kolaborasi:
1. Kolaborasi pemberian
analgetik, jika perlu
2. Pemberian analgetik
(I.14530)
Definisi:
Menyiapkan dan
memberikan agen
13
farmakologis untuk
mengurangi atau
menghilangkan rasa
sakit.
Observasi:
1. Identifikasi karakteristik
nyeri (mis.pencetus,
pereda, kualitas, lokasi,
intensitas, frekuensi,
durasi)
2. Identifikasi riwayat
alergi obat
3. Identifikasi kesesuaian
jenis analgetik
(mis.narkotika, non-
narkotika, atau NSAID)
4. Dengan tingkat
keparahan nyeri
5. Monitor tanda-tanda
vital sebelum dan
sesudah pemberian
analgetik
6. Monitor efektivitas
analgetik
Terapeutik:
1. Diskusikan jenis
analgetik yang disukai
untuk mencapai
analgetik optimal, jika
perlu
2. Pertimbangkan
penggunaan infus
kontinu, atau bolus
opiold untuk
mempertahankan kadar
dalam serum
3. Tetapkan target
efektifitas analgetik
untuk mengoptimalkan
respon klien
4. Dokumentasikan respon
terhadap efek anakgetik
dan efek yang tidak
diinginkan
Edukasi:
1. Jelaskan efek terapi dan
efek samping obat
Kolaborasi:
dosis dan jeniis
analgetik, sesuai indikasi
Intervensi Pendukung
1. Bimbingan antisipatif
2. Bimbingan system
kesehatan
14
3. Dukungan pemeliharaan
rumah
4. Dukungan pengambilan
keputusan
5. Dukungan sumber
financial
6. Edukasi keluarga:
pelayanan masyarakat
7. Edukasi kesehatan
8. Edukasi keselamatan
lingkungan
9. Edukasi keselamatan
rumah
10. Edukkasi latihan fisik
11. Edukasi pada pengasuh
12. Edukasi pengurangan
resiko
13. Edukasi penilaian
keselamatan
14. Edukasi penyakit
15. Edukasi pencari
kesehatan
16. Edukasi program
pengobatan
17. Identifikasi resiko
18. Konseling
19. Kontrak perilaku positif
20. Mobilisasi keluarga
21. Orientasi realita
22. Pelapor status anggota
keluarga
23. Penentuan tujuan
bersama
24. Promosi literasi
kesehatan
25. Promosi pedoman
2 Gangguan Setelah dilakukan Intervensi Utama

Integritas asuhan keperawatan
Kulit/jaringan selama 3x24 jam 1. Perawatan Integritas
(D.0129) maka integritas kulit Kulit (I.11353)
meningkat, dengan Definisi:
keriteria hasil: Mengidentifikasi dan
1. Elastisitas merawat kulit untuk
meningkat menjaga keutuhan,
2. Hidrasi kelembaban, dan
meningkat mencegah
3. Perfusi jaringan perkembangan
meningkat mikroorganisme.
4. Kerusakan Observasi:
jaringan menurun 1. Identifikasi penyebab
5. Kerusakan gangguan integtritas
lapisan kulit kulit (mis.perubahan
menurun sirkulasi, perubahan
6. Perdarahan status nutrisi, penurunan
menurun kelembaban, suhu
7. Nyeri menurun lingkungan ektrem,
15
8. Jaringan parut penggunaan mobilitas)

menurun Terapeutik:
1. Ubah posisi tiap 2 jam
jika tirah baring
2. Lakukan pemijatan pada
area penonjolan tulang,
jika perlu
3. Bersihkan perineal
dngan air hangat,
terutama selama periode
diare
4. Gunakan produk
berbahan petroleum atau
minyak pada kulit kering
5. Gunakan produk
berbahan ringan/alami
dan hipoalergik pada
kulit sensitive
6. Hindari produk berbahan
dasar alcohol pada kulit
kering
Edukasi:
pelembab (mis.lotion,
serum)
2. Anjurkan minum air
yang cukup
3. Anjurkan meningkatkan
asupan nutrisi
4. Anjurkan menghindari
terpapar suhu ekstrem
tabir surya SPF minimal
30 saat berada diluar
rumah
6. Anjurkan mandi dan
menggunakan sabun
secukupnya
2. Perawatan Luka
(I.14564)
Definisi:
Mengidentifikasi dan
mmeringankan
penyembuhan luka serta
mencegah terjadinya
kompllikasi
Observasi:
1. Monitor karakteristik
luka (mis.drainase,
warna, ukuran dan bau)
infeksi
Terapeuti:
1. Lepaskan balutan dan
plester secara perlahan
2. Cukur rambut diarea
16
luka, jika perlu

3. Bersihkan dengan cairan
NaCl/pembersih
nontoksik, sesuai
kebutuhan
4. Bersihkan jaringan
nekrotik
5. Berikan salep yang
sesuai kekulit atau lesi,
jika perlu
6. Pasang balutan sesuai
jenis luka
7. Pertahankan teknik steril
saat melakukan
perawatan luka
8. Ganti bbalutan sesuai
dengan jumlah eksudat
dan drainase
9. Jadwalkan perubahan
posisi setiap 2 jam atau
sesuai kondisi pasien
10. Berikan diet dengan
kalori 30-35 kkl/kg
BB/hari dan protein
1,25-1.5g/kg BB/atau
hari
11. Berikan suplemen
vitamin A, vitamin C,
zink, asam amino) sesuai
indikasi
12. Berikan terapi TENS
(stimilasi saraf
transkutanneous), jika
perlu
Edukasi:
1. Jelaskan tanda dan
gejala infeksi
2. Anjurkan mengkonsumsi
makanan tinggi kalori
dan protein
3. Ajarkan prosedur
perawatan luka secara
mandiri
Kolaborasi:
1. Kolaborasi prosedur
debridement
(mis.enzimatik, biologis,
mekanis, autolitik), jika
perlu
antibiotic, jika perlu
Intervensi pendukung
1. Dukungan perawatan
diri
2. Edukasi perawatan diri
17
3. Edukasi perawatan kulit

4. Edukasi perilaku upayah
kesehatan
5. Edukasi pola perilaku
kebersihan
6. Edukasi program
pengobatan konsultasi
7. Latihan rentang gerak
8. Manajemen nyeri
9. Pelaporan status
kesehatan
10. Pemberian obat
11. Pemberian obat
intradermal
12. Pemberian obat
intramuscular
13. Pemberian obat
intravena
14. Pemberian obat kulit
15. Pemberian obat subkutan
16. Pemberian obat topical
17. Penjahitan luka
18. Perawatan luka insisi
19. Perawatan imobilisasi
20. Perawatan kuku
21. Perawatan luka bakar
22. Perawatan luka tekan
23. Perawatan luka pasca
seksio sesaria
24. Perawatan skingraft
25. Teknik latihan
penguatan otot dan sendi
26. Terapi linta
27. Skirining kanker

Mobilitas Fisik asuhan keperawatan 1. Dukungan Ambulasi
(D.0054) selama 3x24 jam (I.06171)
maka mobilitas fisik Definisi:
meningkat, dengan Memfasilitasi pasien untuk
keriteria hasil: meningkatkan aktivitas
1. Pergerakan berpindah.
ekstremitas
meningkat Observasi:
2. Kekuatan otot 1. Identifikasi adanya nyeri
meningkat atau keluan fisik lainnya
3. Rentang gerak 2. Identifikasi toleransi
sendi (ROM) fisik melakukan
4. Nyeri menurun ambulasi
5. Cemas menurun 3. Monitor frekuensi
6. Kaku sendi jantung dan tekanan
menurun darah sebelum melalui
7. Gerakan terbatas ambulasi
menurun 4. Monitor kondisi umum
8. Kelemahan fisik selama melakukan
menurun ambulasi
Terapeutik:
18
1. Fasilitasi aktivitas
ambulasi dengan alat
bantu (mis. Tongkat,
kruk)
2. Fasiltasi melakukan
mobilisasi fisik, jika
perlu
3. Libatkan keluarga untuk
membantu pasien dalam
meningkatkan ambulasi
Edukasi:
1. Jelaskan tujuan dan
prosedur ambulasi
2. Anjurkan melakukan
ambulasi dini
3. Ajarkan ambulasi
sederhana yang harus
dilakukan (mis. Berjalan
dari tempat tidur ke kursi
roda, berjalan dari
tempat tidur kekamar
mandi, berjalan sesuai
toleransi)
Dukungan Mobilisasi
(I.05173)
Definisi:
Memfasilitasi pasien untuk
meningkatkan aktivitas
pergerakan fisik
Observasi:
1. Identifikasi adanya nyeri
atau keluhan fisik
lainnya
2. Identifikasi toleransi
fisik melakukan
pergerakan
3. Monitor frekuensi
jantung dan tekanan
darah sebelum memulai
mobilisasi
4. Monitor kondisi umum
selama melakukan
mobilisasi
Terapeutik:
1. Fasilitasi aktivitas
mobilisasi dengan alat
bantu (mis. Pagar tempat
tidur)
2. Fasilitasi melakukan
pergerakan, jika perlu
3. Libatkan keluarga untuk
membantu pasien dalam
meningkatkan
pergerakan
19
Edukasi:
1. Jelaskan tujuan dan
prosedur mobilisasi
2. Anjurkan melakukan
mobilisasi dini
3. Ajarkan mobilisasi
sederhana yang harus
dilakukan (mis. Duduk
ditempat tidur,duduk
disisi tempat tidur,
pindah dari tempat tidur
ke kursi)
Intervensi pendukung
1. Dukungan kepatuhan
program pengobatan
diri
diri: BAB/BAK
diri: Berpakaian
diri: Makan/Minum
diri: Mandi
7. Edukasi latihan fisik
8. Edukasi teknik ambulasi
9. Edukasi teknik transfer
10. Konsultasi via telpon
11. Latihan otogenik
12. Manajemen energy
13. Manajemen lingkungan
14. Manajemen Mood
15. Manajemen nutrisi
16. Manajemen nyeri
17. Manajemen medikasi
18. Manajemen program
latihan
19. Manajemen sensasi
perifer
20. Pemantauan neurologis
21. Pemberian obat
22. Pemberian obat
intravena
23. Pembidaian
24. Pencegahan jatuh
25. Pencegahan luka tekan
26. Pengaturan posisi
27. Pengekangan fisik
28. Perawatan kaki
29. Perawatan sirkulasi
30. Perawatan tirah baring
31. Perawatan traksi
32. Promosi berat badan
33. Promosi keputusan
program latihan
20
34. Promosi latihan fisik

35. Teknik latihan
penguatan otot
36. Teknik latihan
penguatan sendi
37. Terapi aktivitas
38. Terapi pemijatan
39. Terapi reaksasi otot
progresif

Pola Tidur asuhan keperawatan
(D.0055) 3x24 jam maka pola Dukungan Tidur
tidur meningkat, Definisi:
dengan keriteria hasil: Memfasilitasi siklus tidur
1. Keluhan sulit dan terjaga yang teratur
tidur menurun
2. Keluhan sering Observasi:
terjaga menurun 1. Identifikasi pola
3. Keluhan tidak aktivitas dan tidur
puas tidur 2. Identifikasi factor
menurun pengganggu tidur (fisik
4. Keluhan pola dan/atau psikologis)
tidur berubah 3. Identifikasi makanan dan
menurun minuman yang
5. Keluhan istirahat mengganggu tidur (mis.
tidak cukup Kopi, teh, alcohol,
menurun makan mendekati waktu
tidur, minum banyak air
sebelum tidur
4. Identifikasi obat tidur
yang dikonsumsi
Terapeutik:
1. Modifikasi lingkungan
(mis. Pencahayaan,
kebisingan, suhu,
matras, dan tempat tidur)
2. Batasi waktu tidur siang,
jika perlu
3. Fasilitasi menghilangkan
stress sebelum tidur
4. Tetapkan jadwal tidur
rutin
5. Lakukan prosedur untuk
meningkatkan
kenyamanan (mis. Pijat,
pengaturan posisi, terapi
akupresur)
6. Sesuaikan jadwal
pemberian obat dan/atau
tindakan untuk
menunjang siklus tidur-
terjaga
21
Edukasi:
1. Jelaskan pentingnya
tidur cukup selama sakit
2. Anjurkan menepati
kebiasaan waktu tidur
3. Anjurkan menghindari
makanan atau minuman
yang mengganggu tidur
obat tidur yang tidak
mengandung supresor
terhadap tidur REM
5. Ajarkan factor-faktor
yang
berkontribusiterhadap
gangguan pola tidur
(mis. Psikologis, gaya
hidup, sering berubah
shift bekerja)
6. Ajarkan relaksasi otot
autogenic atau cara
nonfarmakologis lainnya
Edukasi Aktivitas/Istirahat
Definisi:
Mengajarkan pengaturan
aktivitas dan istirahat
Observasi:
1. Identifikasi kesiapan dan
kemampuan menerima
informasi
Terapeutik:
1. Sediakan materi dan
media pengaturan
2. Jadwalkan pemberian
pendidikan kesehatan
sesuai kesepakatan
3. Berikan kesempatan
kepada pasien dan
keluarga untuk bertanya
Eduksi:
1. Jelaskan pentingnya
melakukan aktivitas
fisik/ olahraga secara
rutin
2. Anjurkan terlibat dalam
aktivitas kelompok,
aktivitas bermainatau
aktivitas lainnya
3. Anjurkan menyusun
jadwal aktivitas dan
istirahat
4. Ajarkan cara
mengidentifikasi
kebutuhan istirahat (mis.
22
Kelelahan, sesak nafas

saat aktivitas)
5. Ajarkan cara
mengidentifukasi target
dan jenis aktivitas sesuai
kemampuan
Intervensi Pendukung
1. Dukungan keatuhan
program pengobatan
2. Dukungan meditasi
diri: BAB/BAK
4. Fototerapi gangguan
mood/tidur
5. Latihan otogenik
6. Manajemen demensia
7. Manajemen energy
8. Manajemen lingkungan
9. Manajemen medikasi
10. Manajemen nutrisi
11. Manajemen nyeri
12. Manajemen penggantian
hormone
13. Pemberian obat oral
14. Pengaturan posisi
15. Promosi koping
16. Promosi latihan fisik
17. Redukasi ansietas
18. Teknik menangkan
19. Terapi aktivitas
20. Terapi music
21. Terapi pemijatan
22. Terapi relaksasi
23. Terapi relaksasi otot
progresif
Sumber : (Tim Pokja SIKI, 2018)

4. Implementasi
Tindakan keperawatan adalah prilaku atau aktivitas spesifik yang
dikerjakan oleh perawat untuk mengimplementasikan intervensi
keperawatan. (SIKI, 2018)
Table 2.3
Implementasi Keperawatan
No Diagnosa Intervensi
1 Nyeri Akut (D.0077) Intervensi uttama
Manajemen Nyeri (I.08238)

Definisi:
23
Mengidentifikasi dan mengelola pengalaman

sensorik atau emosional yang berkaitan dengan
kerusakan jaringan atau fungsional dengan onset
mendadak atau lambat dan berinteraksi ringan
hingga berat dan konstan.
Observasi:
1. Mengidentifikasi lokasi, karakteristik, durasi,
frekuensi, kualitas, intensitas nyeri
2. Mengidentifikasi skala nyeri
3. Mengidentifikasi respons nyeri non verbal
4. Mengidentifikasi factor yang memperberat dan
memperingan nyeri
5. Mengidentifikasi pengetahuan keyakinan
tentang nyeri
6. Mengidentifikasi pengaruh budaya terhadap
respon nyeri
7. Mengidentifikasi pengaruh nyeri pada kualitas
nyeri
8. Memonitor keberhasilan terapi komplomenter
yang sudah diberikan
9. Memonitor efek samping penggunaan
analgetik
Terapeutik:
1. Memberikan terapi non farmakologis untuk
2. Mencontrol lingkungan yang memperberat dan
memperingan rasa nyeri (mis. Suhu ruangan,
pencahayaan dan kebisingan)
3. Memfasilitas istirahat dan tidur
4. Mempertimbangan jenis dan sumber nyeri
dalam pemilihan strategi meredakan nyeri
Edukasi:
1. Menjelaskan penyebab, periode, dan pemicu
nyeri
2. Menjelaskan strategi meredakan nyeri
3. Menganjurkan memonitir nyeri secara mandiri
4. Menganjurkan menggunakan analgetik secara
tepat
5. Mengajarkan teknik nonfarmakologis untuk
Kolaborasi:
1. Berkolaborasi pemberian analgetik, jika perlu
Pemberian analgetik (I.14530)

Definisi:
Menyiapkan dan memberikan agen farmakologis
untuk mengurangi atau menghilangkan rasa sakit.
Observasi:
1. Mengidentifikasi karakteristik nyeri
(mis.pencetus, pereda, kualitas, lokasi,
intensitas, frekuensi, durasi)
2. Mengidentifikasi riwayat alergi obat
3. Mengidentifikasi kesesuaian jenis analgetik
(mis.narkotika, non-narkotika, atau NSAID)
dengan tingkat keparahan nyeri
4. Memonitor tanda-tanda vital sebelum dan
sesudah pemberian analgetik
24
5. Memonitor efektivitas analgetik

Terapeutik:
1. Mendiskusikan jenis analgetik yang disukai
untuk mencapai analgetik optimal, jika perlu
2. Mempertimbangkan penggunaan infus kontinu,
atau bolus opiold untuk mempertahankan kadar
dalam serum
3. Menetapkan target efektifitas analgetik untuk
mengoptimalkan respon klien
4. Mendokumentasikan respon terhadap efek
anakgetik dan efek yang tidak diinginkan
Edukasi:
1. Menjelaskan efek terapi dan efek samping obat
Kolaborasi:
1. Berkolaborasi pemberian dosis dan jeniis
analgetik, sesuai indikasi
2 Gangguan Integritas Intervensi Utama

Kulit/jaringan
(D.0129) Perawatan Integritas Kulit (I.11353)
Definisi:
Mengidentifikasi dan merawat kulit untuk menjaga
keutuhan, kelembaban, dan mencegah
perkembangan mikroorganisme.
Observasi:
1. Mengidentifikasi penyebab gangguan
integtritas kulit (mis.perubahan sirkulasi,
perubahan status nutrisi, penurunan
kelembaban, suhu lingkungan ektrem,
penggunaan mobilitas)
Terapeutik:
1. Mengubah posisi tiap 2 jam jika tirah baring
2. Melakukan pemijatan pada area penonjolan
tulang, jika perlu
3. Membersihkan perineal dngan air hangat,
terutama selama periode diare
4. Menggunakan produk berbahan petroleum atau
minyak pada kulit kering
5. Menggunakan produk berbahan ringan/alami
dan hipoalergik pada kulit sensitive
6. Menghindari produk berbahan dasar alcohol
pada kulit kering
Edukasi:
1. Menganjurkan menggunakan pelembab
(mis.lotion, serum)
2. Menganjurkan minum air yang cukup
3. Menganjurkan meningkatkan asupan nutrisi
4. Menganjurkan menghindari terpapar suhu
ekstrem
5. Menganjurkan menggunakan tabir surya SPF
minimal 30 saat berada diluar rumah
6. Menganjurkan mandi dan menggunakan sabun
secukupnya
Perawatan Luka (I.14564)

25
Definisi:
Mengidentifikasi dan mmeringankan penyembuhan
luka serta mencegah terjadinya kompllikasi
Observasi:
1. Memonitor karakteristik luka (mis.drainase,
warna, ukuran dan bau)
2. Memonitor tanda-tanda infeksi
Terapeuti:
1. Melepaskan balutan dan plester secara perlahan
2. Mencukur rambut diarea luka, jika perlu
3. Membersihkan dengan cairan NaCl/pembersih
nontoksik, sesuai kebutuhan
4. Mebersihkan jaringan nekrotik
5. Memberikan salep yang sesuai kekulit atau
lesi, jika perlu
6. Memasang balutan sesuai jenis luka
7. Mempertahankan teknik steril saat melakukan
perawatan luka
8. Mengganti bbalutan sesuai dengan jumlah
eksudat dan drainase
9. Menjadwalkan perubahan posisi setiap 2 jam
atau sesuai kondisi pasien
10. Memberikan diet dengan kalori 30-35 kkl/kg
BB/hari dan protein 1,25-1.5g/kg BB/atau hari
11. Memberikan suplemen vitamin A, vitamin C,
zink, asam amino) sesuai indikasi
12. Memberikan terapi TENS (stimilasi saraf
transkutanneous), jika perlu
Edukasi:
1. Menjelaskan tanda dan gejala infeksi
2. Menganjurkan mengkonsumsi makanan tinggi
kalori dan protein
3. Mengajarkan prosedur perawatan luka secara
mandiri
Kolaborasi:
1. Kolaborasi prosedur debridement
(mis.enzimatik, biologis, mekanis, autolitik),
jika perlu
2. Kolaborasi pemberian antibiotic, jika perlu
3 Gangguan Mobilitas Intervensi Utama

Fisik (D.0054)
1. Dukungan Ambulasi (I.06171)
Definisi:
Memfasilitasi pasien untuk meningkatkan aktivitas
berpindah.
Observasi:
1. Mengidentifikasi adanya nyeri atau keluan fisik
lainnya
2. Mengidentifikasi toleransi fisik melakukan
ambulasi
3. Memonitor frekuensi jantung dan tekanan
darah sebelum melalui ambulasi
4. Memonitor kondisi umum selama melakukan
ambulasi
Terapeutik:
26
1. Memfasilitasi aktivitas ambulasi dengan alat

bantu (mis. Tongkat, kruk)
2. Memfasiltasi melakukan mobilisasi fisik, jika
perlu
3. Melibatkan keluarga untuk membantu pasien
dalam meningkatkan ambulasi
Edukasi:
1. Menjelaskan tujuan dan prosedur ambulasi
2. Menganjurkan melakukan ambulasi dini
3. Mengajarkan ambulasi sederhana yang harus
dilakukan (mis. Berjalan dari tempat tidur ke
kursi roda, berjalan dari tempat tidur kekamar
mandi, berjalan sesuai toleransi)
2. Dukungan Mobilisasi (I.05173)

Definisi:
Memfasilitasi pasien untuk meningkatkan aktivitas
pergerakan fisik
Observasi:
1. Mengidentifikasi adanya nyeri atau keluhan
fisik lainnya
2. Mengidentifikasi toleransi fisik melakukan
pergerakan
3. Memonitor frekuensi jantung dan tekanan
darah sebelum memulai mobilisasi
4. Memonitor kondisi umum selama melakukan
mobilisasi
Terapeutik:
1. Memfasilitasi aktivitas mobilisasi dengan alat
bantu (mis. Pagar tempat tidur)
2. Memfasilitasi melakukan pergerakan, jika
perlu
3. Melibatkan keluarga untuk membantu pasien
dalam meningkatkan pergerakan
Edukasi:
1. Menjelaskan tujuan dan prosedur mobilisasi
2. Menganjurkan melakukan mobilisasi dini
3. Mengajarkan mobilisasi sederhana yang harus
dilakukan (mis. Duduk ditempat tidur,duduk
disisi tempat tidur, pindah dari tempat tidur ke
kursi)
4 Gangguan Pola Intervensi Utama
Tidur (D.0055)
Dukungan Tidur
Definisi:
Memfasilitasi siklus tidur dan terjaga yang teratur
Observasi:
1. Mengidentifikasi pola aktivitas dan tidur
2. Mengidentifikasi factor pengganggu tidur (fisik
dan/atau psikologis)
3. Mengidentifikasi makanan dan minuman yang
mengganggu tidur (mis. Kopi, teh, alcohol,
makan mendekati waktu tidur, minum banyak
air sebelum tidur
4. Mengidentifikasi obat tidur yang dikonsumsi
27
Terapeutik:
1. Memodifikasi lingkungan (mis. Pencahayaan,
kebisingan, suhu, matras, dan tempat tidur)
2. Membatasi waktu tidur siang, jika perlu
3. Memfasilitasi menghilangkan stress sebelum
tidur
4. Menetapkan jadwal tidur rutin
5. Melakukan prosedur untuk meningkatkan
kenyamanan (mis. Pijat, pengaturan posisi,
terapi akupresur)
6. Menyesuaikan jadwal pemberian obat dan/atau
tindakan untuk menunjang siklus tidur-terjaga
Edukasi:
1. Menjelaskan pentingnya tidur cukup selama
sakit
2. Menganjurkan menepati kebiasaan waktu tidur
3. Menganjurkan menghindari makanan atau
minuman yang mengganggu tidur
4. Menganjurkan menggunakan obat tidur yang
tidak mengandung supresor terhadap tidur
REM
5. Mengajarkan factor-faktor yang
berkontribusiterhadap gangguan pola tidur
(mis. Psikologis, gaya hidup, sering berubah
shift bekerja)
6. Mengajarkan relaksasi otot autogenic atau cara
nonfarmakologis lainnya
Edukasi Aktivitas/Istirahat
Definisi:
Mengajarkan pengaturan aktivitas dan istirahat
Observasi:
1. Mengidentifikasi kesiapan dan kemampuan
menerima informasi
Terapeutik:
1. Menyediakan materi dan media pengaturan
2. Menjadwalkan pemberian pendidikan
kesehatan sesuai kesepakatan
3. Memberikan kesempatan kepada pasien dan
keluarga untuk bertanya
Eduksi:
1. Menjelaskan pentingnya melakukan aktivitas
fisik/ olahraga secara rutin
2. Menganjurkan terlibat dalam aktivitas
kelompok, aktivitas bermainatau aktivitas
lainnya
3. Menganjurkan menyusun jadwal aktivitas dan
istirahat
4. Mengajarkan cara mengidentifikasi kebutuhan
istirahat (mis. Kelelahan, sesak nafas saat
aktivitas)
5. Mengajarkan cara mengidentifukasi target dan
jenis aktivitas sesuai kemampuan
Sumber : (Tim Pokja SIKI, 2018)

28
5. Evaluasi
Evaluasi merupakan tahap akhir dalam proses keperawatan untuk
dapat menentukan keberhasilan dalam asuhan keperawatan. (Tarwoto,
2015)
B. Konsep Kebutuhan Dasar Nyeri

1. Konsep Kebutuhan Dasar Manusia
Menurut Maslow, manusia termotivasi untuk memenuhi kebutuhan-
kebutuhan hidupnya. Kebutuhan-kebutuhan tersebut memiliki tingkatan
atau hirarki, mulai yang paling rendah (bersifat dasar/ fisiologis) sampai
yang paling tinggi (aktualisasi diri) (Haswita, Reni sulistiyowati, 2017).
Hierarchy of needs (hirarki kebutuhan) dari maslow menyatakan
bahwa manusia memiliki 5 macam kebutuhan, yaitu:
a. Kebutuhan Fisiologis
Kebutuhan fisiologis memiliki prioritas tertinggi dalam Hierarki
Maslow. Umumnya, seseorang yang memiliki beberapa kebutuhan
yang belum terpenuhi akan lebih dulu memenuhi kebutuhan
fisiologisnya dibandingkan kebutuhan lainnya. Adapun macam-macam
kebutuhan dasar fisiologis menurut Hierarki Maslow adalah kebutuhan
oksigen dan pertukaran gas, kebutuhan cairan dan elektrolit, kebutuhan
makanan, kebutuhan eliminasi urine dan alvi, kebutuhan istirahat tidur,
kebutuhan aktivitas, kebutuhan tempratur tubuh dan kebutuhan
seksual.
1) Kebutuhan akan rasa aman
29
Kebutuhan keselamatan dan rasa aman yang dimaksud adalah

aman dari berbagai aspek baik fisiologis maupun psikologis.
Kebutuhan ini meliputi kebutuhan perlindungan diri dari udara
dingin, panas, kecelakaan dan infeksi. Bebas dari rasa takut dan
kecemasan, bebas dari perasaan terancam karena pengalaman yang
baru atau asing.
2) Kebutuhan akan rasa kasih sayang dan memiliki
Kebutuhan rasa cinta adalah kebutuhan saling memiliki dan
dimiliki terdiri dari memberi dan menerima kasih sayang, prasaan
dimiliki dan hubungan yang berarti dengan orang lain, kehangatan,
persahabatan, mendapat tempat atau diakui dalam keluarga,
kelompok serta lingkungan social.
3) Kebutuhan harga diri

Kebutuhan harga diri ini meliputi perasaan tidak bergantung pada
orang lain, kompeten, penghargaan terhadap diri sendiri dan orang
lain.
4) Kebutuhan aktualisasi diri
Kebutuhan aktualisasi diri merupakan kebutuhan tertinggi dalam
piramida Hierarki Maslow yang meliputi dapat mengenal diri
sendiri dengan baik (mengenal dan memahami potensi diri), belajar
memenuhi kebutuhan diri sendiri, tidak emosional, mempunyai
dedikasi yang tinggi, kreatif dan mempunyai kepercayaan diri yang
tinggi da sebagainya.
Kebutuhan rasa aman dan perlindungan (Safety and security needs)
ketika kebutuhan fisiologis seseorang telah terpenuhi secara layak,
kebutuhan akan rasa aman akan muncul. Keadaan aman, stabilitas,
proteksi dan keteraturan akan menjadi kebutuhan yang meningkat.
Jika tidak terpenuhi, maka akan timbul rasa cemas dan takut
sehingga akan menghambat pemenuhan kebutuhan lainnya
(Haswita, Reni Sulistyowati, 2017).
2. Konsep Dasar Nyeri
30
a. Pengertian Nyeri
Nyeri merupakan kondisi berupa perasaan tidak
menyenangkan bersifat sangat subjektif karena perasaan nyeri
berbeda pada setiap orang dalam hal skala atau tingkatannya,
dan hanya orang tersebutlah yang dapat menjelaskan atau
mengevaluasi rasa nyeri yang dialaminya. Berikut adalah
pendapat beberapa ahli mengenai pengertian nyeri. (Hidayat
& Uliyah, 2014)
a) Mc. Coffery mendefinisikan nyeri sebagai suatu keadaan
yang memengaruhi seseorang yang keberadaannya
diketahui hanya jika orang tersebut pernah mengalaminya.
b) Wolf Weifsel Feurst mengatakan bahwa nyeri merupakan
perasaan menderita secara fisik dan mental atau perasaan
yang bisa menimbulkan ketegangan.
c) Arthur C. Curton mengatakan bahwa nyeri merupakan
suatu mekanisme produksi bagi tubuh, timbul ketika
jaringan sedang dirusak, dan menyebabkan individu
tersebut bereaksi untuk menghilangkan rangsangan nyeri.
d) Scrumum, mengartikan nyeri sebagai suatu keadaan yang
tidak menyenangkan akibat terjadinya rangsangan fisik
maupun dari serabut saraf dalam tubuh ke otak dan diikuti
oleh reaksi fisik, fisiologis dan emosional. (Hidayat &
Uliyah, 2014)
b. Fisiologi Nyeri
Munculnya nyeri berkaitan erat dengn reseptor dan adanya
rangsangan. Reseptor nyeri yang dimaksud adalah niciceptor,
merupakan ujung-ujung saraf sangat bebas yang memiliki
sedikit atau bahkan tidak memiliki myelin yang tersebaar pada
kulit dan mukosa, khususnya pada visera, persendian, dinding
arteri, hati, dan kandung empedu. Reseptor nyeri dapat
memberikan respons akibat adanya stimulasi atau rangsangan.
Stimimulasi tersebut dapat berupa zat kimiawi seperti
31
histamine, bradikinin, prostaglandin, dan macam-macam asam

yang dilepas apabila terdapat kerusakan pada jaringan akibat
kekurangan oksigenasi. Stimulasi yang lain dapat berupa
termal, listrik, atau mekanis.
c. Klasifikasi Nyeri
Klasifikasi nyeri secara umum dibagi menjadi dua yakni nyeri
akut dan nyeri kronis, nyeri akut merupakan nyeri yang
timbulnya secara mendadak cepat menghilang yakni tidak
melebihi 6 bulan adanya peningkatan ketegangan otot,
sedangkan nyeri kronis merupakan nyeri yang timbulnya
secara perlahan-lahan, biasanya berlangsung dalam waktu
cukup lama lebih dari 6 bulan. Kemudian dari kedua jenis
nyeri tersebut bila ditinjau dari sifat terjadinya dari nyeri
maka nyeri tersebut memiliki sifat diantaranya: nyeri tertusuk
dan nyeri terbakar. (A.Aziz & Musrifatul, 2015).
Table 2.4
Perbedaan Nyeri Akut dan Nyeri Kronis
Karakteristik Nyeri Akut Nyeri Kronis

Pengalaman Suatu kejadian Suatu situasi, status
eksistensi
Sumber Sebab eksternal atau Tidak diketahui
penyakit dari dalam
Serangan Mendadak Bisa mendadak,
berkembang dan
terselubung
Waktu Sampai enam bulan Lebih dari enam bulan
sampai bertahun-tahun
Pernyataan nyeri Daerah nyeri tidak Daerah nyeri sulit
diketahui dengan pasti dibedakan intensitasnya,
sehingga sulit dievaluasi
(perubahan perasaan).
Gejala-gejala klinis Pola respons yang khas Pola respons yang
dengan gejala yang bervariasi dengan
lebih jelas. sedikit gejala (adaptasi).
Pola Terbatas. Berlangsung terus,
dapat bervariasi.
Perjalanan Biasanya berkurang Penderitaan meningkat
setelah beberapa saat. setelah beberapa saat
Sumber: (A.Aziz & Musrifatul, 2015)
d. Factor-faktor yang mempengaruhi nyeri
1) Usia
32
Usia merupakan factor penting yang mempengaruhi

nyeri, khususnya pada anak-anak dan lansia.
Perkembangan yang ditemukan diantara kelompok usia
imi dapat mempengaruhi bagaimana anak-anak dan lansia
bereaksi terhadap nyeri. Anak yang masih kecil (bayi)
mempunyai kesulitan mengungkapkan dan
mengekspresikan nyeri. Para lansia menganggap nyeri
sebagai komponan alamiah dari proses penuaan dan dapat
diabaikan atau tidak ditanganioleh petugas kesehatan.
2) Jenis kelamin
Karakteristik jenis kelamin dan hubungannya dengan sifat
keterpaparan dan tingkat kerentanan memegang peranan
tersendiri. Berbagai penyakit tertentu ternyata erat
hubungannya dengan jenis kelamin, dengan bersifat tertentu.
Penyakit yang hanya dijumpai pada jenis kelamin tertentu,
terutama yang berhubungan erat dengan alat reproduksi atau
yang secara genetikberperan dalam perbedaan enis kelamin.
Dibeberapa kebudayaan menyebutkan bahwa anak laki-laki
harus berani dan tidak boleh menangis, sedangkan seorang
anak perempuan boleh menangis dalam situasi yang sama.
3) Kebudayaan
Keyakinan dan nilai-niai budaya mempengaruhi cara individu
mengatasi nyeri. Individu mempelajari apa yang diharapkan
dan apa yang diterima oleh kebudayaan mereka. Hal ini
meliputi bagaimana breaksi terhadap nyeri. Ada perbedaan
makna dan sikap dikaitkan dengan nyeri di berbagai
kelompok budaya.
4) Makna nyeri
Individu akan mempersiapkan nyeri dengan cara yang
berbeda-beda
33
5) Perhatian
Tingkat seorang pasien memfokuskan perhatiannya pada nyeri
dapat mempengaruhi persepsi nyeri (Reni & haswita, 2017)
6) Strategi Penanganan Nyeri
a) Farmakologis
Pemberian obat analgetik, yang dilakukan guna
mengganggu atau memblok transmisi stimulus agar terjadi
perubahan persepsi dengan cara mengurangi kortikal
terhadap nyeri jenis analgetik adalah narkotik dan bukan
narkotik. Jenis narktik digunakan untuk menurunkan
tekanan darah dan menimbulkan depresi pada fungsi vital,
seperti respirasi. Jenis bukan narkotik yang paling banyak
dikenal dimasyarakat adalah aspirin, asetaminofen, dan
bahan anti inflamasi nonsteroid (Reni & Haswita, 2017)
b) Non Farmakologis
Kompres hangat dan dingin, stimulasi saraf elektrik
transkutan, distraksi, teknik relaksasi, massase (H.Anang
& Rina, 2018)
7) Penilaian Nyeri
a) Alat yang digunakan untuk mengukur integritas nyeri
dengan menggunakan skala raut wajah
Gambar 2.1
Skala Nyeri Raut Wajah (face)
Sumber : Tamsuri 2007 dalam (H.Anang & Rina, 2018)

Pengukuran derajat nyeri yaitu nilai:
Raut wajah 1 : Tidak Nyeri
Raut wajah 2 : Sedikit rasa nyeri
34
Raut wajah 3 : Nyeri mulai mengganggu

Raut wajah 4 : Nyeri lumayan parah
Raut wajah 5 : Nyeri hebat
Raut wajah 6 : Nyeri sangat berat
b) Skala Identitas Nyeri Numeik
Gambar 2.2
Skala Identitas Nyeri Numeik
Sumber : Smaltzer 2002 dalam (H.Anang & Rina, 2018)

No pain : Tidak nyeri
Moderate pain : Nyeri sedang
Worst possible pain : Nyeri sangat hebat
c) Skala Identitas Nyeri Deskriptif

Gambar 2.3
Skala Identitas Nyeri deskriptif
Sumber : Smaltzer 2002 dalam (H.Anang & Rina, 2018)

35
C. Konsep Penyakit
1. Pengertian Diabetes Melitus
Diabetes Mellitus (DM) merupakan kelompok penyakit metabolic
kronis dengan karakteristik hiperglikemia yang terjadi akibat kellainan
sekresi insulin, kerja insulin, atau kedua duanya (World Health
Organization, 2016) (American Diabetes Association,2014) (Harrison,
2012)
Diabetes mellitus (DM) adalah sekelompok klainan metabolic yang
diakibatkan oleh adanya kenaikan kadar glukosa darah dalam tubuh. Kadar
glukosa darah secara normal berkisar antara 70-120 mg/dL. Diagnose
Diabetes Mellitus ditemukan apabila kadar glukosa sewaktu >200 g/dL,
atau gula darah puasa >126 g/dL, atau tes toleransi glukosa oral >200 g/dL
disertai gejala klasik diabetes yaitu sering buang air kecil (polyuria),
sering haus (polydipsia ) dan banyak makan (polifagia) (Indonesia, 2017).
Luka tangan/kaki diabetes antaranya adalah neuropati. Neuropati
adalah ketika seorang penderita DM tidak bisa merasakan sensasi pada
bagian luka yang cukup parah. Ulkus diabetes adalah suatu komplikasi
klinik dari DM yang berupa luka terbuka. Ulkus merupakan kematian dari
jaringan setempat, hal tersebut menyebabkan adanya kuman sehingga
mengakibatkan ulkus berbau. Apabila luka diabetes tidak dilakukan
perawatan yang baik maka proses penyembuhan akan lama, dan factor-
faktor resiko infeksi semakin tinggi bahkan apabila infeksi sudah terlalu
36
parah seperti terjadinya neuropati perifer maka dapat juga dilakukan

amputasi guna mencegah adanya pelebaran infeksi kejaringan yang lain.
Adapun tindakan yang lain yaitu seperti debridement (Yunita, 2015).
2. Etiologi Diabetes Mellitus
Etiologi dari penyakit diabetes mellitus yaitu gabungan antara factor
genetic dan factor lingkungan. Etiologi lain dari diabetes yaitu sekresi atau
kerja insulin, abnormalitas metabolic yang mengganggu sekresi insulin,
abnormalitas mitokondria, dan sekelompok kondisi lain yang mengganggu
toleransi glukosa. Diabetes mellitus dapat muncul akibat penyakit eksokrin
pancreas ketika terjadi kerusakan pada mayoritas islet dari pancreas.
Hormone yang bekerja sebagai antagonis insulin juga dapat menyebabkan
diabetes (Putra, 2015).
Diabetes sering disebabkan oleh factor genetic dan perilaku atau gaya
hidup seseorang. Selaik itu factor lingkungan social dan pemanfaatan
pelayanan kesehatan juga menimbulkan penyakit diabetes dan
komplikasinya. Diabetes dapat memengaruhi berbagai system organ tubuh
manusia dalam jangka waktu tertentu, yang disebut komplikasi.
Komplikasi diabetes dapat dibagi menjadi pembuluh darah mikrovaskuler
dan makrovaskuler. Komplikasi mikrovaskuler termasuk kerusakan
system saraf (neuropati), kerusakan system ginjal (nefropati) dan
kerusakan mata (retinopati)(Rosyada, 2013).
3. Manifestasi Klinis Diabetes Mellitus
Diabetes mellitus tipe 2 (dua) ditandai dengan gejala sebagai berikut:
a. Polyuria (sering buang air kecil)
Buang air kecil lebih sering dari biasanya terutama pada malam hari
(polyuria), hal ini dikarenakan kadar gula darah melebihi ambangginjal
(>180mg/dL), sehingga gula akan dikeluarkan melalui urine. Guna
menurunkan konsentrasi urine yang dilakukan, tubuh akan menyerap
air sebanyak mungkin kedalam urine sehingga urine dalam jumlah
besar dapat dikeluarkan dan sering buang air kecil. Dalam keadaan
normal, keluaran urine harian sekitar 1,5 liter, tetapi pada pasien DM
yang tidak terkontrol dapat mengeluarkan urin hingga lima kali
37
lipatnya. Sering merasa haus dan ingin minum air putih sebanyak
mungkin (poliploidi). Dengan adanya ekskresi urine, tubuh akan
mengalami dehidrasi. Untuk mengatasi masalah tersebut maka tubuh
akan menghasilkan rasa haus sehingga penderita selalu ingin minum
air terutama air dingin, manis, segar dan air dalam jumlah yang
banyak.
b. Polifagi (cepat merasa lapar)
Nafsu makan meningkat (polifagi) dan merasa kurang tenaga. Insulin
menjadi bermasalah pada penderita DM sehingga pemasukan gula
kedalam sel-sel tubuh kurang dan energy yang dibentuk pun menjadi
kurang. Ini adalah penyebab mengapa penderita merasa kurrang
tenaga. Selain itu sel juga menjadi miskin gula sehingga otak juga
berfikir bahwa kurang energy itu karena kurang makan, maka tubuh
kemudian berusaha meningkatkan asupan makanan dengan
menimbulkan alarm rasa lapar.
c. Berat badan menurun
Ketika tubuh tidak mampu mendapatkan energy yang cukup dari gula
karena kekurangan insulin, tubuh akan bergegas mengelola lemak dan
protein yang ada didalam tubuh untuk diubah menjadi energy. Dalam
system pembuangan urine, penderita DM yang tidak terkendali bisa
kehilangan sebanyak 500 gr glukosa dalam urine per 24 jam (setara
dengan 2000 kalori perhari hilang dari tubuh). Kemudian gejala lain
atau gejala tambahan yang dapat timbul yang umumnya ditunjukan
karena komplikasi adalah kaki kesemutan, gatal-gatal, atau luka yang
tidak kunjung sembuh, pada wanita kadang disertai gatal didaerah
selangkangan (pruritus vulva) dan pada pria ujung penis terasa sakit
(balanitis) (Simatupang, 2017).
4. Patofisiologi
Proses perjalanan penyakit DM beserta keluhan yang mungkin
timbul menurut (Riyadi & Suyono, 2017) dapat digambarkan dalam
bentuk bagian alur sebagai berikut :
38
Gambar 2.4
39
5. Komplikasi Diabetes Mellitus

Pada penderita Diabetes Melitus dibagi menjadi 2 yaitu komplikasi
akut dan komplikasi kronik :
a. Komplikasi Akut
Komplikasi akut pada penderita Diabetes Melitus yaitu
Hipoglikemia, Ketoasidosis Diabetik, dan Hiperosmolar
Hiperglikemik State.
1) Hipoglikemia
Hipoglikemia adalah salah satu komplikasi akut pada penderita Diabetes
Melitus. Kondisi ini terjadi ketika kadar glukosa atau kadar gula darah
40
dalam tubuh dibawah normal. Hipoglikemia terjadi karena menurunnya

kadar glukosa darah < 70 mg/dL. Gejala hipoglikemia adalah banyak
keringat, gemetar, jantung berdebar, pusing/sakit, kepala, lapar, gelisah,
kesadaran menurun sampai koma (Soelistijo et al., 2019).
2) Ketoasidosis diabetic
Diabetes Ketoasidosis adalah suatu keadaan yang ditandai dengan
hiperglikemia, asidosis, dan ketosis yang merupakan salah satu komplikasi
akut metabolik Diiabetes melitus. Kondisi ini dapat ditandai dengan
hiperglikemia >300 mg/dL , ketosis, asidosis, osmolaritas plasma
meningkat, mulut dan kulit menjadi kering, pandangan kabur, kelelahan,
mual, dan muntah (Soelistijo et al.,2019).
3) Hiperosmolar Hiperglikemik State
Suatu keadaan dimana terjadi peningkatan glukosa darah sangat tinggi
yaitu 600-1200 mg/dL , Gula didalam darah akan menarik air keluar sel
sehingga dikeluarkan melalui urin secara terus menerus dan menyebabkan
dehidrasi. Hiperosmolar Hiperglikemik State dapat juga disebut dengan
hiperglikemia hiperosmolar non ketotik (HHNK) yang didominasi oleh
hiperosmolaritas dan hiperglikemia yang ditandai dengan adanya
perubahan tingkat kesadaran (Soelistijo et al., 2019).
b. Komplikasi Kronik
Komplikasi ini terdiri dari komplikasi makrovaskuler dan mikrovaskuler.
Komplikasi makrovaskuler utamanya didasarkan oleh adanya resisten
insulin, sedangkan komplikasi mikrovaskuler lebih dikarenakan
hiperglikemia kronis (Decroli, 2019).
1) Makrovaskuler
a) Penyakit Jantung Koroner
Penyakit jantung koroner adalah kondisi ketika pembuluh darah
jantung (arteri koroner) tersumbat oleh timbunan lemak. Bila
lemak makin menumpuk, maka arteri makin menyempit, dan
membuat aliran darah ke jantung berkurang. Kondisi dimana
jantung tidak dapat memompa darah dengan baik (Margaret, 2018).
41
Intervensi beberapa faktor risiko (lipid, hipertensi, berhenti

merokok, dan terapi antiplatelet) (Soelistijo et al., 2019).
b) Penyakit arteri perifer
Penyakit arteri perifer adalah suatu keadaan dimana terjadi
penyempitan pembuluh darah arteri yang menyebabkan aliran
darah ke kaki menjadi tersumbat. Penyempitan ini disebabkan oleh
timbunan lemak pada dinding arteri yang berasal dari kolesterol.
Dalam kondisi ini, kaki akan terasa sakit terutama saat berjalan
(klaudikasio). Penyebab kondisi ini yaitu Obesitas, diabetes,
kebiasaan merokok, hipertensi, dan kolesterol tinggi (Margaret,
2018).
c) Cerebrovascular Disease (CVD)
Cerebrovaskular adalah suatu kelainan pada pembuluh darah yang
terjadi penyumbatan ke otak, terutama arteri otak. CVD disebabkan
oleh gangguan pada pembuluh darah otak, berupa penyumbatan
ataupun pecah pembuluh darah otak (Margaret, 2018).
2) Mikrovaskular
a) Retinopati Diabetik
Diabetik retinopati adalah suatu keadaan yang terjadi pada mata
orang dewasa dengan umur 20-74 tahun. Penyebab dari komplikasi
ini ialah rusaknya pembuluh darah darah dari jaringan yang sensitif
terhadap cahaya di retina. Retinopatik diabetik dapat berkembang
pada penderita Diabetes Melitus 1 dan Diabetes Melitus 2, semakin
tinggi kadar gula dalam darah semakin tinggi risiko terkena
komplikasi ini. Beberapa faktor yang dapat meningkatkan risiko
yaitu hipertensi, hiperglikemia, dan nefropati. Kendali glukosa dan
tekanan darah yang baik akan mengurangi risiko atau
memperlambat progresi retinopati (Soelistijo et al., 2019).
b) Nefropati Diabetik
42
Nefropati adalah penyakit atau kerusakan pada ginjal. Nefropati

Diabetik adalah kerusakan ginjal yang disebabkan oleh Diabetes
Melitus. Hal ini terjadi karena glomerulus tidak dapat menyaring
protein dan glukosa, sehingga protein dan glukosa tidak dapat
direabsorbsi dan keluar bersama urin. Penderita nefropati diabetik
berkaitan dengan hipertensi sehingga menyebabkan penurunan laju
filtrasi glomerulus yang menjadi kerusakan ginjal (Soelistijo et al.,
2019).
c) Neuropati Diabetik
Neuropati Diabetik adalah suatu keadaan yang menyerang saraf
ekstremitas, khususnya pada tungkai (IDF Diabetes Atlas, 2017).
Pada neuropati diabetik, hilangnya sensasi distal merupakan faktor
penting yang berisiko tinggi untuk terjadinya ulkus kaki yang
meningkatkan risiko amputasi. Gejala diabetic neuropathy dapat
dirasakan dari rasa sakit dan mati rasa pada kaki, kaki terasa
terbakar dan bergerak sendiri, sistem pencernaan yang bermasalah,
saluran kemih, pembuluh darah dan jantung. Diabetic neuropathy
bisa dicegah atau diperlambat dengan mengontrol kadar glukosa
yang ketat dan gaya hidup sehat (American Diabetes Association,
2018)
2. Penatalaksanaan
Adapun penatalaksanaan yang dapat dilakukan pada pasien
diabetes mellitus adalah sebagai berikut:
a. Edukasi
Diabetes mellitus tipe 2 umumnya terjadi pada saat pola gaya
hidup dan perilaku telah terbentuk dengan kokoh. Tim kesehatan
harus mendampingi pasien dalam menuju perubahan perilaku.
Edukasi yang dapat diberikan pada pasien dengan diabetes
mellitus adalah memberikan pemahaman tentang penyakit diabetes
mellitus, makna dan perlunya pengendalian dan pemantauan
diabetes mellitus, penyulit diabetes mellitus, intervensi
43
farmakologis dan non-farmakologis, perawatan pada kaki diabetes

(Manurung, 2018).
b. Latihan jasmani
Program olahraga sangat penting untuk penyandang diabetes
melitus tipe 2. Manfaat olahraga teratur pada pasien diabetes
mellitus tipe 2 meliputi menurunkan berat badan pada mereka
yang kelebihan berat badan, memperbaiki control glikemik,
meningkatkan kesejahteraan, bersosialisasi dengan orang lain, dan
mengurangi risiko kardiovaskular. Kombinasi diet, olahraga dan
penurunan berat badan sering kali menurunkan kebutuhan akan
agens hipoglikemik oral. Penurunan ini disebabkan oleh
peningkatan sensitivitas terhadap insulin, peningkatan pengeluaran
kkal, dan peningkatan harga diri. Olahraga yang teratur juga dapat
mencegah terjadinya diabetes mellitus tipe 2 pada individu yang
berisiko tinggi (LeMone, Burke and Bauldoff, 2019).
Panduan umum program olahraga pada pasien dengan diabetes
mellitus tipe 2, yaitu:
1) Mulai program olahraga dengan olahraga yang ringan dan
peningkatan intensitas dan durasi dilakukan secara bertahap.
2) Berolahraga minimal 150 menit seminggu dalam sesi pendek
dan teratur.
3) Masukkan latihan tahanan (penguatan otot) dan latihan
aerobic dengan impak rendah dalam program.
c. Terapi Farmakologis
Terapi farmakologis pada pasien dengan diabetes mellitus
diberikan bersama dengan pengaturan makan dan latihan jasmani.
Terapi farmakologis yang dapat diberikan pada pasien dengan
diabetes mellitus diantaranya:
1) Obat antihiperglikemia oral
Berdasarkan cara kerjanya, obat hipoglikemik oral/obat anti
hiperglikemia dapat dibagi menjadi 4 golongan, yaitu:
(Suyono et al., 2015)
44
a) Pemicu sekresi insulin

(1) Golongan sulfonylurea
Obat golongan ini mempunyai efek utama untuk
meningkatkan sekresi insulin oleh sel bet pankreas.
(2) Glinid
Glinid merupakan obat generasi baru yang cara kerjanya sama
dengan sulfonilurea dengan meningkatkan sekresi insulin fase
pertama.
b) Penambah sensitivitas terhadap insulin
(1) Biguanid
Biguanid tidak merangsang sekresi insulin dan terutama
bekerja di hati dengan mengurangi hepatic glucose output dan
menurunkan kadar glukosa darah sampai normal.
(2) Thiazolindion
Obat golongan ini memiliki efek untuk menurunkan resistensi
insulin dengan meningkatkan jumlah protein pengangkut
glukosa, sehingga meningkatkan ambilan glukosa di jaringan
perifer.
c) Penghambat alfa glukosidase/acarbose
Obat golongan ini merupakan obat yang efektif diberikan bagi
pasien diet tinggi karbohidrat dan kadar glukosa plasma puasa
kurang dari 180 mg/dl.
d) Golongan inkretik
Dalam obat golongan inkretik terdapat obat penghambat DPP IV
yang merupakan obat golongan baru yng dat meningkatkan sekresi
insulin, mengurangi sekresi glukagon dan memperlambat
pengosongan lambung.
2) Insulin
Insulin bukanlah penyembuh diabetes mellitus akan tetapi lebih pada
cara untuk mengendalikan hiperglikemia. Insulin dibutuhkan pada
keadaan:
a) Telah menggunakan satu atau dua obat antidiabetes.
45
b) Penurunan berat badan yang cepat.

c) Hiperglikemia berat yang disertai ketosis.
d) Krisis hiperglikemia.
e) Gagal dengan kombinasi OHO dosis optimal.
f) Stres berat (misalnya infeksi sistemik, operasi besar, stroke).
g) Kehamilan dengan diabetes mellitus/diabetes mellitus gestasional
yang tidak terkendali dengan perencanaan makan.
h) Gangguan fungsi ginjal atau hati yang berat.
i) Kontraindikasi dan atau alergi terhadap OHO.
j) Kondisi kondisi perioperatif sesuai dengan indikasi (PERKENI,
2021).
D. Publikasi Terkait Intervensi

Table 2.5
Publikasi
Judul Tahun Penulis Metode Hasil

Asuhan 2022 1) Neng Studi kasus, Penerapan intervensi keperawatan
keperawatan IntanDebbie pengumpulan manajemen gula darah yang
pada pasien DahliaDikha data dilakukan meliputi mempertahankan gula
diabetes Ayu dengan darah dalam range normal dengan
mellitus tipe Kurniabie menggunakan cara memberikan edukasi diet dan
2, fase akut Dahlia wawancara, pemahaman serta kepatuhan
dengan 2) Dikha Ayu observasi dan manajemen terapi. Diabetes
pendekatan Kni telaah rekam mellitus dapat dicegah dengan
model medic pasien mengontrol kadar gula darah, serta
adaptasi roy: melakukan pola hidup yang
studi kasus seimbang dan sehat, dimulai dari
makanan hingga olahraga,
memantau efek terapi, seperti
hipoglikemia paksa koreksi
insulin, monitor nilai gula darah,
HbA1C, monitor tanda-tanda
hipoglikemia dan hiperglikemia,
pantau perubahan EKG, dan
pantau adanya tanda-tanda
kegawat daruratan metabolic
Asuhan 2022 1. Gusrina Deskriptif Penulis menemukan masing-
keperawatan Komara analitik dalam masing 3 diagnosa pada pasien Tn.
pada pasien Putri bentuk studi M dan Tn. B yaitu
Tn.M dan 2. Tsania Ayu kasus ketidakstabilan kadar glukosa
Tn.B dengan Zaharany darah berhubungan hiperglikemi,
diagnose 3. Dinda Yulia nyeri akut berhubungan agen
Diabetes Pratiwi cedera fisik dan gangguan
Mellitus tipe integritas kulit berhubungan
46
II sakit adanya luka. Salah satu diagnosa

wilayah prioritas yaitu ketidakstabilan
Jakarta kadar glukosa darah, dalam
Selatan membuat rencana dan pelaksana
keperawatan meliputi
mengidentifikasi insulin
meningkat, memonitor kadar
glukosa darah, mengajurkan
kepatuhan terhadap diet,
mengajurkan monitor glukosa
darah secara mandiri dan
mengkolaborasi pemberian insulin.
Pada tahap evaluasi Tn. M dengan
diagnosa ketidakstabilan kadar
glukosa darah didapatkan masalah
teratasi sebagian ditandai dengan
GDS: 208 mg/dl, perawat berperan
dalam menangani masalah yang
terjadi pada pasien Tn. M dengan
melakukan tindakan monitor hasil
kadar gula darah dan kolaborasi
pemberian terapi insulin.
Sedangkan pada pasien Tn.B
diagnosa ketidakstabilan kadar
glukosa darah teratasi sebagian
ditandai dengan GDS: 198 mg/dl
dan dilakukan kolaborasi
pemberian terapi insulin dan
pemberian obat.
Asuhan 2022 1. Muhamad Desain Asuhan keperawatan pada pasien

keperawatan Ridho deskriptif diabetes mellitus masalah yang
pada Tn. S 2. Risna analitik paling terlihat yaitu
dan Tn. A Aprilia dengan ketidakstabilan kadar gula darah
dengan 3. Gusrina pendekatan karena ketika tubuh tidak memiliki
Diabetes Komara studi kasus cukup insulin atau tidak dapat
Mellitus Putri untuk mengunakan insulin yang
diruang mengeksploras diperlukan untuk mengubah
penyakit i glukosa menjadi energi sehingga
dalam di mengambarka terjadinya peningkatan kadar gula
RSU Kota n dan dalam darah. Pada kasus Tn. S
Tangerang melakukan yaitu pemeriksaan GDS dengan
Selatan asuhan hasil 295mg/dl Sedangkan
keperawatan pemeriksaan GDS pada Tn. A
dengan yaitu 265 mg/dl. Berdasarkan hasil
diabetes penelitian oleh (Hasanuddin et
mellitus. al.,2020), apabila kadar glukosa
darah pada saat puasa diatas 126
mg/dl dan dua jam sesudah makan
diatas 200mg/dl berarti orang
tersebut menderita diabetes
mellitus. Berdasarkan penelitian
(Alfian, 2015), penyebab
ketidakstabilan kadar glukosa
darah disebabkan oleh pola makan
yang tidak sehat
dan ketidakpatuhanya dalam
47
minum obat.
BAB III
METODE PENULISAN
A. Pendekatan Asuhan
Pada laporan tugas akhir ini penulis mengguakan pendekatan asuhan
Keperawatan Medikal Bedah yang berfokus pada asuhan keperawatan
gangguan aman dan nyaman pada klien diabetes mellitus, konsep asuhan
keperawatan yang digunakan adalah asuhan keperawatan individu pada klien
dewasa.
B. Subjek Asuhan
Subjek focus asuhan keperawatan ini yang dijadikan subjek asuahan
adalah 2 klien yang mempunyai masalah kesehatan diabetes mellitus di
RSUD Dr. H. Abdul Moeloek Provinsi Lampung. Adapun kriteria pada
subyek asuhan laporan tugas akhir ini sebagai berikut :
1. 2 pasien usia dewasa (>50 tahun)
2. Ke-2 pasien memiliki luka dekubiktus (pasien ke-1 luka pada tangan kiri,
pasien ke-2 luka pada tumit kaki kanan)
3. Pasien yang kooperatif terhadap tindakan yang diberikan di RSUD Dr. H.
Abdul Moeloek Provinsi Lampung.
4. Pasien yang bersedia menjadi responden, memahami tujuan, prosedur dan
bersedia menandatangani lembar persetujuan informed concent.
C. Focus Study
Pada laporan asuhan keperawatan medical bedah pada 2 klien dengan
masalah diabetes mellitus dalam gangguan kebutuhan aman nyaman di RSUD
Dr. H. Abdul Moeloek, Provinsi Lampung.
D. Lokasi dan Waktu Asuhan
1. Lokasi
Asuhan keperawatan pada pasien diabetes mellitus dengan gangguuan
aman nyaman ini dilakkukan di ruang penyakit dalam non infeksius
RSUD Dr. H. Abdul Moeloek Provinsi Lampung.
46
49
2. Waktu
Waktu pelaksanaan kegiatan dilakukan pada tanggal 09-14 januari 2023.
Waktu tersebut digunakan untuk melakukan asuhan keperawatan kepada
dua orang klien.
E. Definisi Operasional
1. Asuhan keperawatan adalah suatu proses atau tahap kegiatan dalam
praktik keperawatan yang diberikan langsung kepada pasien di ruang
penyakit dalam non infeksius RSUD Dr. H. Abdul Moeloek Provinsi
Lampung.
2. Keluarga dalam studi kasus ini didefinisikan sebagai keluarga yang
menerima pelayanan kesehatan dengan penderita penyakit diabetes
mellitus tipe 2 di ruang penyakit dalam non infeksius RSUD Dr. H. Abdul
Moeloek Provinsi Lampung.
3. Diabetes melitus tipe 2 pada studi kasus ini didefinisikan sebagai suatu
diagnosa dokter yang di rekam medik dengan penyakit gangguan
metabolik ditandai dengan peningkatan kadar glukosa darah
(Hiperglikemia) akibat kerusakan pada sekresi insulin, kerja insulin, atau
keduanya.
F. Instrument penelitian
Alat yang digunakan dalam menyusun laporan tugas akhir ini adalah
lembar format asuhan keperawatan medikal bedah, yang meliputi proses
pengkajian, diagnosa keperawatan, rencana keperawatan, tindakan
keperawatan, dan evaluasi tindakan yang dilakukan. Adapun alat yang
digunakan dalam proses asuhan keperawatan gangguan pemenuhan
kebutuhan aman dan nyaman pada pasien yang mengalami diabetes melitus
deng ulkus di ekstremitas atas dan bawah yang terdiri dari alat-alat
pengukuran tanda-tanda vital dan alat pemeriksaan fisik.
G. Pengumpulan Data
Teknik pengumpulan data merupakan cara yang dilakukan untuk
mengungkap atau menjaring informasi dari pasien. Teknik pengumpulan data
yang benar akan menghasilkan data yang memiliki kredibilitas tinggi. Oleh
karena itu, tahap pengumpulan data yang benar akan menghasilkan data tidak
50
boleh salah dan harus dilakukan dengan cermat sesuai prosedur. Berikut
menurut (Sujarweni, 2014) :
1. Wawancara
Wawancara adalah proses memperoleh penjelasan untuk mengumpulkan
informasi dengan menggunakan cara tanya jawab dan merupakan salah
satu instrumen yang digunakan untuk menggali datasecara lisan. Hal ini
haruslah dilakukan secara mendalam agar kita dapat mendapatkn data
yang valid dan detail.
2. Observasi
Observasi adalah pengamatan dan pencatatan secara sistematik terhadap
gejala yang tampak pada klien sehingga dapat menyajikan gambaran riil
mengenai klien.
3. Pemeriksaan fisik
Pemeriksaan fisik adalah insvestigasi terhadap tubuh untuk menentukan
status kesehatan. Pemeriksaan fisik melibatkan penggunaan teknik
inspeksi, palpasi, perkusi dan auskultasi. Dengan melakukan pemeriksaan
fisik secara langsung kita dapat menilai ststus kesehatan pasien dan
gangguan kesehatan yang dialaminya, yaitu :
a. Inspeksi
Inspeksi merupakan proses observasi yang dilaksanakan secara
sistematik. Inspeksi dilakukan dengan menggunakan indra
penglihatan, pendengaran, dan penciuman sebagai alat untuk
mengumpulkan data. Inspeksi dimulai pada awal berinteraksi dengan
pasien dan diteruskan pemeriksaan selanjutnya. Pencahayaan yang
cukup diperlukan supaya perawat dapat membedakan warna,bentuk
dan kebersihan tubuh. Fokus inspeksi pada setiap bagian tubuh
meliputi ukuran tubuh, warna kulit, bentuk tubuh serta posisi dan
kesimetrisan tubuh. Pada proses inspeksi perawat harus
membandingkan bagian tubuh yang normal dengan bagian tubuh
yang abnormal
51
b. Palpasi
Palpasi merupakan teknik teknik pemeriksaan yang menggunakan
indra peraba. Tangan dan jari-jari adalah instrument yang sensitive
dan dapat digunakan untuk mengumpulkan data tentang suhu,
turgor,bentuk,kelembapan, vibrasi dan ukuran.
c. Auskultasi
Auskultasi merupakan teknik pemeriksaan dengan menggunakan
stetoskop untuk mendengarkan bunyi yang dihasilkan oleh tubuh.
4. Sumber Data
Menurut Masturoh & Anggita (2018), mengemukakan berdasarkan
sumber data yang diperoleh, data dapat dibedakan menjadi dua yaitu :
a. Data Primer
Data yang diperoleh atau yang dikumpulkan oleh peneliti secara
langsung dari sumber datanya. Data primer disebut juga sebagai data
asli atau data baru up to date. Untuk mendapatkan data primer,
peneliti dapat mengumpulkannya dengan menggunakan teknik
wawancara, observasi, diskusi kelompok terarah dan penyebaran
kuesioner.
b. Data Sekunder
Data yang diperoleh peneliti dari berbagai sumber yang telah ada.
Data sekunder dapat diperoleh dari jurnal, lembaga, laporan dan lain-
lain.
H. Analisa Data dan Penyajian Data
1. Analisa Data
Analisa data dilakukan dengan menganalisis data objektif dan subjektif
dan merumuskan masalah keperawatan serta membuat rencana asuhan
keperawatan keluarga, tindakan dan evaluasi secara naratif dan disajikan
dalam bentuk deskriptif
2. Penyajian Data
Data pada laporan tugas akhir ini dengan cara textular, yaitu penyajian
data hasil penelitian dalam bentuk narasi dan juga bentuk tabel
(Masturoh & Anggita, 2018).
52
a. Narasi
Narasi adalah suatu bentuk penyajian yang digunakan dalam bentuk
kalimat yang biasanya berupa deskriptif untuk memberikan
informasi melalui kalimat yang mudah untuk di pahami pembaca.
Misalnya, menjelaskan hasil pengkajian lansia sebelum diberikan
asuhan keperawatan dan menuliskan hasil ataupun evaluasi setelah
diberikan asuhan keperawatan dalam bentuk kalimat atau teks.
b. Tabel
Tabel adalah suatu bentuk penyajian data yang dimasukan kedalam
kolom atau baris tertentu yang digunakan penulis untuk
menjelaskan hasil pengkajian ataupun runtutan suatu implementasi
yang sudah digunakan secara runtut. Misalnya, tabel catatan
perkembangan klien saat diberikan asuhan keperawatan berupa
daftar implementasi dan evaluasi yang sudah dilakukan perawat.
I. Etika Penelitian
Menurut Masturoh & Anggita (2018), prinsip etika yang digunakan dalam
membuat asuhan keperawatan yaitu:
1. Autonomy (otonomi)
Autonomy berarti komitmen terhadap pasien dalam mengambil
keputusan tentang semua aspek pelayanan. Autonomy merupakan hak
seseorang untuk mengatur dan membuat keputusan sendiri meskipun
demikian masih terdapat berbagai keterbatasan, terutama yang berkaitan
dengan situasi dan kondisi, latar belakang individu, campur tangan
hukum dan tenaga kesehatan profesional. Pada prinsipnya otonomi
berkaitan dengan hak seseorang untuk memilih bagi diri mereka sendiri,
apa yang menuntut pemikiran dan pertimbangannya merupakan hal yang
terbaik.
2. Beneficience (berbuat baik)
Beneficience adalah tindakan positif untuk membantu orang lain.
melakukan niat baik mendorong keinginan untuk melakukan kebaikan
bagi orang lain. Perawat dalam melaksanakan tugasnya harus
53
menggunakan prinsip ini karena semua klien harus kita perlakukan

dengan baik.
3. Non-maleficience (tidak mencederai)
Maleficence merujuk pada tindakan yang melukai atau berbahaya. Oleh
karena itu, non-maleficence berarti tidak mencederai atau merugikan
orang lain. Dalam pelayanan kesehatan praktik etik tidak hanya
melibatkan untuk melakukan kebaikan, tetapi juga janji untuk tidak
mencederai. Pelayanan kesehatan yang professional seperti perawat
mencoba menyeimbangkan antara resiko dan keuntungan dari rencana
pelayanan yang akan diberikan.
4. Justice (keadilan)
Keadilan merujuk pada kejujuran, penyelenggaraan layanan kesehatan
setuju untuk berusaha bersikap adil dalam memberikan pelayanan
kesehatan. Prinsip keadilan dibutuhkan untuk terapi yang sama dan adil
terhadap orang lain yang menjunjung prinsip-prinsip moral, legal dan
kemanusiaan.
5. Fidelity (kesetiaan)
Kesetiaan adalah persetujuan untuk menepati janji. Janji setia
mendukung rasa tidak ingin meninggalkan klien, meskipun saat klien
tidak menyetujui keputusan yang telah dibuat. Standar kesetiaan
termasuk kewajiban mengikuti pelayanan yang ditawarkan kepada
pasien.
6. Akuntabilitas
Akuntabilitas merujuk pada kemampuan seseorang untuk menjelaskan
alasan tindakannya. Dengan adanaya akuntabilitas ini makan penulis
dapat belajar untuk menjamin tindakan professional yang akan
dilakukan pada klien dan atasan.
7. Confidentiality (kerahasiaan)
Confidentiality dalam pelayanan kesehatan harus menjaga rahasia pasien
apabila melanggar akan terkena sanksi seperti tidak dapat menyalin
rekam medis tanpa izin dari pasien.
54
8. Veracity (kejujuran)
Veracity merupakan dasar membina hubungan saling percaya
terhadap pasien. Prinsip veracity berarti penuh dengan kebenaran. Nilai
ini diperlukan oleh pemberi layanan kesehatan untuk menyampaikan
kebenaran pada setiap pasien dan untuk meyakinkan bahwa pasien
sangat mengerti. Prinsip veracity berhubungan dengan kemampuan
seseorang untuk mengatakan kebenaran.
Selain itu etika dalam penelitian digunakan penulis karena dalam
pelaksanaan sebuah penelitian khususnya keperawatan akan
berhubungan langsung dengan manusia, maka segi etika penelitian harus
diperhatikan karena manusia mempunyai hak asasi dalam kegiatan ini.
Dalam asuhan keperawatan fokus tindakan keperawatan ini
sebelumnya penulis mendatangi pasien untuk meminta kesediaan
menjadi partisipan. Penulis juga harus melalui beberapa tahap
pengurusan perizinan dan setelah mendapat persetujuan barulah
dilaksanakan penelitian dengan memperhatikan etika-etika penelitian
yaitu:
a. Informed consent
Merupakan bentuk persetujuan antara asuhan dan responden asuhan
dengan memberikan lembar persetujuan informed consent tersebut
diberikan sebelum asuhan dilakukan dengan memberikan
persetujuan untuk menjadi responden. Tujuan informed consent
adalah agar subjek mengerti maksud dan tujuan asuhan
keperawatan, mengetahui dampaknya. Jika subjek bersedia, maka
mereka harus menandatangani lembar persetujuan. Jika reponden
tidak bersedia, maka asuhan harus menghormati hak pasien.
b. Anonimity (tanpa nama)
Masalah etika keperawataan merupakan masalah yang memberikan
jaminan dalam penggunaan subjek asuhan dengan cara tidak
memberikan atau mencantumkan nama responden pada lembar alat
ukur dan hanya menuliskan kode pada lembar pengumpulan data
atau hasil asuhan yang akan disajikan.
55
c. Confidentiality (kerahasiaan)
Masalah ini merupakan etika dengan memberikan jaminan
kerahasiaan hasil asuhan, baik informasi maupun masalah-masalah
lainnya. Semua informasi yang telah dikumpulkan dijamin
kerahasiaannya oleh asuhan, hanya kelompok data terentu yang
akan dilaporkan pada hasil riset.
BAB IV
HASIL DAN PEMBAHASAN
A. Hasil
1. Pengkajian
Pengkajian keperawatan merupakan proses sistematika dan pengumpulan
data, verifikasi dan komunikasi data tentang pasien, untuk mendapatkan
seluruh data dan menentukan asuhan keperawatan untuk meningkatkan
Kesehatan dan mengembalikan Kesehatan, pengkajian yang dilakukan
pada pasien di diruanpenyakit dalam non infeksius rsud dr. H. Abdul moeloek
provinsi lampung di dapatkan hasil sebagai berikut.
No Item Pasien 1 Pasien 2

pengkajian
1 Identitas Nama : Ny. S Nama : Ny.SF
klien Umur : 53 Tahun Umur : 62 Tahun
Jenis kelamin : Perempuan Jenis kelamin : Perempuan
Pendidikan : SD Pendidikan : SD
Pekerjaan : Pedagang Pekerjaan : Ibu Rumah
Tanggal masuk RS : 12 Tangga
Januari 2023 Tanggal masuk RS : 06
Dx medis : Diabetes Melitus Januari 2023
Ulkus Diabetikum Dx Medis : Diabetes Melitus
Ulkus Dekubitus
2 Riwayat Keluhan utama saat Keluhan utama saat

Kesehatan pengkajian : Nyeri pengkajian : Lemas
Riwayat penyakit sekarang : Riwayat penyakit sekarang :

Klien mengatakan badan klien mengeluh, lemas(+),
terasa lemas, gatal diseluruh pusing(+), tidak nyaman
tubuh dan kebas/kesemutan dengan keadaannya, tidak bisa
pada kedua kakinya. Terdapat tidur karena faktor lingkungan
luka ditangan sebelah kiri dan pikiran yang gelisah,
dengan panjang 12cm, lebar Keluarga klien mengatakan
3cm. Keluarga klien bahwa klien memiliki luka
mengatakan bahwa luka tekan dibagian tumitnya
sudah dari 2 minggu yang karena klien tidak banyak
lalu, dan tangan klien gerak selama di RS. Klien
bengkak di sekitar luka sudah mengatakan tidak merasakan
dari 3 hari yang lalu. Klien nyeri pada lukanya, melainkan
mengatakan awal mula luka terasa kebas pada bagian
itu karna gatal diseluruh tubuh tangan dan kakinya
dan klien menggaruk bekas
luka lama sehingga luka
semakin melebar. Klien
mengatakan tidak mengetahui
penyebab dari gatel tersebut.
54
57
Klien mengatakan nyeri pada

lukanya.
P: klien mengatakan luka
terasa nyeri jika luka
disentuh/ pada saat
dibersihkan
Q: klien mengatakan nyerinya
seperti ditusuk-tusuk/nyut-
nyutan
R: luka berada di tangan
sebelah kiri
S: Skala 6 (1-10)
T: klien mengatakan nyerinya
hilang timbul
Riwayat alergi (obat,

makanan, dll) :
Klien mengatakan tidak
memiliki alergi obat maupun
alergi makanan
Riwayat alergi (obat,
makanan, dll) :
Riwayat penyakit keluarga :
Klien mengatakan bahwa
memiliki alergi obat maupun
kakaknya memiliki diabetes
alergi makanan
Riwayat penyakit keluarga :

Keluarga mengatakan tidak
memiliki riwayat penyakit
ANAMNESIS PENGKAJIAN
Pola Kondisi kesehatan umum Kondisi kesehatan umum
manajemen klien : klien :
kesehatan- Klien tampak sakit sedang Klien tampak sakit sedang
persepsi Kesadaran umum : Kesadaran umum :
kesehatan Composmentis Composmentis
GCS : 15 (E4 M6 V5) GCS : 15 (E4 M6 V5)
Upaya menjaga/ Upaya menjaga/

meningkatkan status meningkatkan status kesehatan
kesehatan yang selama ini yang selama ini dilakukan :
dilakukan : Klien mengatakan akan
Klien mengatakan akan mengontrol pola makannya
menjaga pola makannya dan mengurangi makanan
yang manis-manis
3 Kategori Respirasi: Respirasi:

fisiologis Normal Normal
Sirkulasi : Sirkulasi :
Tidak mengalami palpitasi, Tidak mengalami palpitasi,
klaudikasio intermitten klaudikasio intermitten
maupun parasthesia maupun parasthesia
Nutrisi dan cairan : Nutrisi dan cairan :

58
Di Rumah Di Rumah
1. Makan 1. Makan
a. Klien mengatakan a. Klien mengatakan
makan 3 x sehari makan 3 x sehari
b. Makanan pokok kien b. Makanan pokok kien
nasi putih dalam nasi putih dalam
jumlah sedikit (4-5 jumlah sedikit (4-5
sendok makan), sendok makan),
c. Lauk pauk dan c. Lauk pauk dan
sayuran yang sayuran yang
dikonsumsi ada ikan, dikonsumsi ada ikan,
tempe, tahu, telur, tempe, tahu, telur,
bayam, kangkung, sawi, bayam,
brokoli, pakcoy, dll. kangkung, kubis,
kembang kol, dll.
2. Minum
a. Klien mengatakan 2. Minum
minum 1 hari 1botol a. Klien mengatakan
besar (1-1,5 liter) minum 1 hari ±1 liter
Di Rumah Sakit
1. Makan Di Rumah Sakit
a. Makan 3 x sehari 1. Makan
dengan a. Makan 3 x sehari
menghabiskan 1 porsi dengan menghabiskan
makanan yang di 1 porsi makanan yang
berikan oleh rumah diberikan oleh rumah
sakit sakit
b. Keluarga klien b. Keluarga klien
mengatakan klien mengatakan klien
bisa menghabiskan bisa menghabiskan
makanannya lebih makanannya lebih
dari setengah dari setengah
2. Minum 2. Minum
a. Keluarga klien a. Keluarga klien
mengatakan klien mengatakan klien
sehari bisa sehari bisa
menghabiskan ±1/2 menghabiskan ±1/2
botol besar (1liter botol besar (1liter)
Eliminasi : Eliminasi :
Di rumah Di rumah
1. Klien menngatakan BAK 1. Klien menngatakan BAK
4-6x/ hari 5-7x/ hari
2. Urine bewarnna kuning 2. Urine bewarnna kuning
3. Tidah ada rasa nyeri saat 3. Tidah ada rasa nyeri saat
BAK BAK
4. BAB 1x sehari 4. BAB 1x sehari
5. Fases berwarna cokelat 5. Fases berwarna cokelat
dan teksturnya lembek dan teksturnya lembek
6. Tidak ada rasa nyeri saat 6. Tidak ada rasa nyeri saat
BAB BAB
Di Rumah Sakit Di Rumah Sakit

1. Klien mengatakan tidak 1. Klien mengatakan tidak
bisa berjalan kekamar bisa berjalan ke kamar
59
mandi, namun klien mandi sehingga klien

menolak untuk dipasang terpasang kateterisasi
kateterisasi, sehingga urine.
klien menggunakan 2. Urin klien terpanau ±750
pempers dikarenakan ml/hari
risih. 3. Urine bewarna kuning.
2. Urine bewarna kuning. 4. Klien mengatakan BAB 2
3. Klien mengatakan sering hari sekali
BAK 5. Fases warna cokelat dan
4. Tidak ada rasa nyeri saat teksturnya lembek.
BAK 6. Tidak ada rasa nyeri saat
5. Klien mengatakan BAB 2 BAB
hari sekali
6. Fases warna cokelat dan
teksturnya lembek.
7. Tidak ada rasa nyeri saat
BAB
Pola aktifitas sehari-hari:

1. Klien adalah seorang
pedagang
2. Sebelum sakit klien Pola aktifitas sehari-hari:
melakukan aktivitas 1. Klien adalah seorang Ibu
seperti biasanya Rumah Tangga
3. Namun setelah sakit 2. Klien mengatakan badan
badan terasa lemas, terasa sangat lemas
sehingga klien mulai sehingga hanya berbaring
susah untuk beraktivitas di tempa tidur saja
seperti biasanya. 3. Masalah angggota gerak
4. Sekarang klien hanya klien mengalami
berbaring ditempat tidur kelemahan ekstremitas
saja selama masuk rumah atas maupun bawah
sakit. 4. Sebelum sakit klien
5. Masalah angggota gerak mempu mengalami
klien mengalami perawata diri secara
kelemahan ekstremitas mandiri, dan setelah
atas maupun bawah masuk RS klien dibantu
6. Sebelum sakit klien keluarga dalam
mempu mengalami melakukan perawatan diri
perawata diri secara 5. Klien mengeluh
mandiri, dan setelah kemampuan beraktivitas
masuk RS klien dibantu menurun dan mengeluh
keluarga dalam susah menggerakan
melakukan perawatan ekstremitas
diri. 6. Klien mengatakan tenaga
7. Klien mengeluh lemah tidak pulih walaupun
seperti tidak memiliki telah tidur
tenaga untuk beraktivitas
Pola istirahat tidur :

mengalami masalah pada pola
tidur klien mengatakan tidur 8 Pola istirahat tidur :
jam dalam sehari - Klien mengatakan merasa
gelisah dan sulit untuk
tidur
- Klien mengatakan merasa
60
tidak nyaman dengan

keadaannya
- Klien mengatakan merasa
kurang nyaman dengan
lingkungan karena kurang
privasi dan berisik
- Klien merasa kurang jam
tidur
- Keluarga klien
mengatakan bahwa kiien
tidur seharii 4-5 jam
selama dirumah sakit
Neurosensori : Neurosensori :
Klien mampu mengingat Klien mampu mengingat
dalam waktu jangka panjang dalam waktu jangka panjang
maupun pendek maupun pendek
Reproduksi dan seksualitas : Reproduksi dan seksualitas :

Klien tidak mengalami Klien tidak mengalami
masalah reproduksi masalah reproduksi
Klien tidak mnegalami Klien tidak mnegalami
masalah seksual masalah seksual
Psikologis Nyeri dan ketidaknyamanan : Nyeri dan ketidaknyamanan :
1. Klien mengatakan nyeri 1. Klien mengatkan tidak
pada luka yang ada di merasakan nyeri pada
tangan kirinya lukanya
2. Klien mengatakan tidak 2. Klien mengatakan suka
nyaman dengan merasa kebas/ kesemutan
keadaanya pada tangan maupun
3. Klien mengatakan kakinya
kadang kedua kaki 3. Klien mengatakn merasa
mengalami tidak nyaman dengan
kebas/kesemutan keadaaannya
Pemeriksaan 1. Keadaan umum : Tampak 1. Keadaan umum : Tampak

fisik lemah lemah
2. Kesadaran : 2. Kesadaran :
Composmentis Composmentis
3. GCS : 15 3. GCS : 15
(E:4 M:6 V:5) (E:4 M:6 V:5)
4. Vital sign : 4. Vital sign :
Tekanan darah : 130/80 Tekanan darah:
mmHg 110/80 mmHg
5. Head to toe: 5. Head to toe:
a. Kepala: a. Kepala:
Tidak ada luka, Tidak ada luka, warna
warna rambut rambut bewarna hitam
bewarna hitam bercampur putih, kulit
bercampur putih, kepala bersih, mata
kulit kepala bersih, simetris, pupil isokor,
mata simetris, pupil konjungtiva
isokor, konjungtiva ananemis, tidak ada
ananemis, tidak ada pernapasan cuping
pernapasan cuping hidung, telinga
hidung, telinga simetris, membran
61
simetris, membran mukosa pucat, bibir

mukosa pucat, bibir kering, tidak ada
kering, tidak ada benjolan, tidak ada
benjolan, tidak ada nyeri tekan
nyeri tekan b. Leher :
b. Leher : Tidak ada pembesaran
Tidak ada vena jugularis, tidak
pembesaran vena ada pembesaran
jugularis, tidak ada kelenjar tiroid, tidak
pembesaran kelenjar ada luka, nadi kronis
tiroid, tidak ada luka, teraba, tidak ada
nadi kronis teraba, cidera servical
tidak ada cidera c. Thorax :
servical Inspeksi: gerakan
c. Thorax : dinding dada kiri dan
Inspeksi: gerakan kanan simetris, tidak
dinding dada kiri dan ada otot bantu napas.
kanan simetris, tidak Palpasi:
ada otot bantu napas. tidak ada nyeri tekan,
Palpasi: tidak ada benjolan,
tidak ada nyeri tekan, tidak ada
tidak ada benjolan, pembengkakan sekitar
tidak ada dinding dada
pembengkakan Perkusi: terdengar
sekitar dinding dada suara paru sonor pada
Perkusi: terdengar kedua lapang paru,
suara paru sonor pada terdengar suara “Lup-
kedua lapang paru, dup” pada area
terdengar suara “Lup- jantung
dup” pada area Auskultasi:
jantung tidak ada suara nafas
Auskultasi: tambahan, suara nafas
tidak ada suara nafas vesikuler, tidak
tambahan, suara terdapat bunyi jantung
nafas vesikuler, tidak tambahan.
terdapat bunyi d. Abdomen :
jantung tambahan. Inspeksi:
d. Abdomen : bentuk datar dan
Inspeksi: simetris, tidak ada
bentuk datar dan bekas luka
simetris, tidak ada Auskultasi: bising
bekas luka usus 15x/menit
Auskultasi: bising Palpasi:
usus 15x/menit tidak ada nyeri
Palpasi: tekan,tidak ada
tidak ada nyeri pembesaran hepar,
tekan,tidak ada tidak ada benjolan
pembesaran hepar, Perkusi: terdengar
tidak ada benjolan suara timpani
Perkusi: terdengar e. Ekstremitas
suara timpani Atas:
e. Ekstremitas tangan kanan
Atas: terpasang infus, tidak
terdapat luka ulkus di ada benjolan, tidak
tangan kiri, bengkak ada luka, tidak ada
pada bagian nyeri tekan, CRT< 2
sekeliling luka. Ada detik, akral teraba
nyeri tekan pada hangat.
62
bagian luka, CRT >2 Bawah:

detik, akral teraba kedua kaki suka terasa
hangat, dan kulit kebas/kesemutan,
tampak kering. tumit kaki sebelah
Bawah: kanan terdapat luka
kedua kaki terpasang dekubiktus karena
infus, klien luka tekan, keluarga
mengatakan kedua mengatakan luka
kaki suka terasa diakibatkan karena
kebas/kesemutan, dan kaki klien jarang
kulit tampak kering. digerakan selama di
RS
f. Kekuatan otot :
f. Kekuatan otot :
5555 5555
5555 4444 4444 4444
4444 4444
Pemeriksaan 1. Tipe: luka kronik 1. Tipe: luka kronik
khusus 2. Stadium kerusakan 2. Stadium kerusakan
jaringan: epidermis, jaringan: epidermis
dermis 3. Penampilan: Luka
3. Penampilan: luka berbentuk lingkaran,
berbentuk abstrak, luka berdiameter 3cm. Luka
berwarna hitam, merah berawna pucat,
dan putih kekuningan, disekeliling luka bewarna
kotor, lembab dan berbau kemerahan
menyengat 4. Lokasi: titumit kaki kanan
4. Lokasi: tangan sebelah 5. Exudate bewarna merah
kiri muda bening cair,
5. Exudate berjenis purulent jumlahnya 2cc, dan tidak
(mengandung pus) berbau
bewarna kuning, 6. Ukuran luka: diameter:
jumlahnya sedikit, berbau 3cm, tinggi gelembung
menyengat 0,5cm
6. Ukuran luka: P: 12cm, 7. Kulit sekitar luka:
L:3cm a. Warna: permukaan
7. Kulit sekitar luka: luka pucat, kulit
a. Warna: kulit disekeliling luka
disekeliling luka bewarna merah
bewarna merah muda muda
b. Suhu: hangat b. Suhu: hangat
c. Edema: terdapat c. Edema: tidak
edema terdapat edema
d. Kulit kering d. Kulit kering
e. Pulsasi: terdapat e. Pulsasi: terdapat
pulsasi pulsasi
f. Nyeri: tidak ada

f. Nyeri: nyeri saat luka nyeri
disentuh/ saat luka
sedang dibersihkan
Pemeriksaan Diagnostik
63
Pasien 1
Pemeriksaan Laboratorium
No. Pemeriksaan Hasil Nilai Satuan

Rujukan
1. Leukosit 21.300 3.600- /µL
11.000
2. Hemoglobin 8,5 11,7-15,5 g/dL
3. Hematokrit 25 35-47 %
4. Trombosit 325 150.000- /µL

440.000
5. Gula 254 <140 mg/dL
Darah
Sewaktu
6. Ureum 25 15-40 mg/dL
7. Creatinine 0,53 0,90 mg/Dl
Pasien 2
Pemeriksaan Laboratorium
No. Pemeriksaan Hasil Nilai Satuan

rujukan
1. Leukosit 11.160 3.600- /µL
11.000
2. Hemoglobin 8,2 11,7-15,5 g/dL
3. Hematokrit 24 35-47 %
4. Trombosit 81 150.000- /µL

440.000
5. Gula 213 <140 mg/dL
Darah
Sewaktu
6. Ureum 109 15-40 mg/dL
7. Creatinine 3,8 0,90 mg/Dl
Terapi Obat
Pasien 1 Pasien 2
64
No Nama Obat Dosis No Nama Obat Dosis

1 Kcl 1flash 1 Furosemid 40 mg/
dalam 12 jam
NaCl 2 Levofloxacin 500 mg/
0,9/ hari hari
2 Clinimix 1x2 hari 3 Lansoprozol 30 mg/
3 Metronidazole 1 flash/ e hari
8 jam 4 Bicnat 500
4 Viccilin 1 vial/ 6 mg
jam 3x1
5 Lansoprazol 1x 5 Calos 500
e sehari mg
6 Sotatik Drip/ 3x1
8 jam 6 Novorapid 8 unit/
7 Novorapid 8 unit/ 3x1
3x1 7 Lantus 10
8 Lantus 8 unit/ unit/
1 hari 1hari
9 Metamizole 1gr 8 Asfolat 400
(IV) mg
3x1 3x1
Tabel penilaian resiko jatuh
Pasien 1
No Pengkajian Skala Nilai Keterangan

1 Riwayat jatuh yang baru atau <3 bulan Tidak 0 0 Klien mengatakan 3
terakhir Ya 25 bulan terakhir tidak
pernah jatuh
2 Diagnosa medis sekunder > 1 Tidak 0 0 Klien tidak
Ya 15 memiliki diagnose
medis lainnya
3 Alat bantu jalan A 0 0 Bedrest klien
a. Bedrest dibantu perawat dibantu keluarga
b. Penopang/tongkat/walker B 15 maupun perawat
c. Berpegangan pada benda C 30
sekitar/furniture
4 Apakah pasien menggunkan infus? Tidak 0 Klien terpasang
Ya 20 20 infus dikedua
kakinya, namun
hanya kaki sebelah
kiri yang digunakan
5 Gaya berjalan/pindah A 0 Klien mengatakan
a. Normal/bedrest/immobile tidak badan terasa lemah
dapat bergerak sendiri B 10 10 tidak bertenaga
b. Lemah tidak bertenaga untuk melakukan
c. Gangguan/tidak normal C 20 aktivitas sehari-hari
(pincang/diseret)
6 Status mental A 0 0 GCS 15 (E:4 M:6
a. Sadar penuh V:5)
B 15
b. Keterbatasan daya ingat Klien mampu
mengingat jangka
65
panjang maupun
Jumlah skor 30 Resiko rendah
Ket : 0-24 tidak beresiko, 25-50 resiko rendah, >=51 resiko tinggi
Pasien 2
No Pengkajian Skala Nilai Keterangan

1 Riwayat jatuh yang baru atau <3 bulan Tidak 0 0 Klien mengatakan 3
terakhir Ya 25 bulan terakhir tidak
pernah jatuh
2 Diagnosa medis sekunder > 1 Tidak 0 0 Klien tidak memiliki
Ya 15 diagnose medis
lainnya
3 Alat bantu jalan A 0 0 Bedrest dibantu
a. Bedrest dibantu perawat perawat maupun
b. Penopang/tongkat/walker B 15 keluarga
c. Berpegangan pada benda C 30
sekitar/furniture
4 Apakah pasien menggunkan infus? Tidak 0 Klien terpasang infus
Ya 20 20 ditangan kanannya
5 Gaya berjalan/pindah A 0 Klien mengatakan
a. Normal/bedrest/immobile tidak merasa lemah tidak
dapat bergerak sendiri B 10 10 brtenaga untuk
b. Lemah tidak bertenaga melakukan aktivitas
c. Gangguan/tidak normal C 20
(pincang/diseret)
6 Status mental A 0 0 GCS 15 (E:4 M:6
a. Sadar penuh V:5)
B 15
b. Keterbatasan daya ingat Klien mampu
mengingat jangka
panjang maupun
pendek
Jumlah skor 30 Resiko rendah
Ket : 0-24 tidak beresiko, 25-50 resiko rendah, >=51 resiko tinggi
1. Analisa Data
Pasien 1
No Tanggal Data Masalah Etiologi

Jam Keperawatan
1 12/01/2023 DS: Nyeri Akut Agen pencedera
14.00 WIB 1. Klien mengatakan nyeri pada fisik
luka (adanya ulkus
2. Klien mengatkan nyeri pada tangan kiri)
seperti ditusuk-tusuk/ nyut-
nyutan
3. Klien mengatakan nyeri saat
luka disentuh/ dibersihkan
4. Klien mengatakan tidak
nyaman dengan keadaannya
5. Klien mengatakan nyerinya
hilang timbul
66
6. Klien megatakan sangat

berhati-hati saat bergerak
karna adanya luka ditangan
kiri dan kedua kaki yang
terpasang infus
7. Klien mengatakan memiliki
riwayat DM sudah 2 tahunan
DO:
1. Tampak ada luka ditangan
kiri klien dengan Panjang :
12cm, dan Lebar : 3cm
2. Terdapat pus pada luka
3. Klien tampak lemah dan
meringis kesakitan saat luka
disentuh/ dibersihkan
4. Klien tampak membatasi
pergerakan
5. Skala nyeri 6 (1-10)
6. TTV:
a. TD: 130/80 mmHg
b. N: 80x/menit
c. RR: 20x/menit
d. S: 36,6ºC
e. SpO2: 99%
7. Kesadaran umum:
composmentis
8. GCS: 15 (E:4 M:6 V:5)
2 12/01/2023 DS: Gangguan Adanya ulkus
14.05 WIB 1. Klien mengatakan badan Integritas pada tangan kiri
terasa gatal jaringan/kulit
2. Klien mengatakan luka sudah
dari 2 minggu yang lalu
3. Keluarga klien mengatakan
awal mula luka karna ada
bekas luka lama yang terkena
garuk sehingga luka menjadi
lebar
4. Klien mengatakan tangan
bengkak sudah dari 3 hari
yang lalu
DO:
1. Tampak luka pada tangan
kiri klien
2. Panjang :12cm, dan Lebar :
3cm
3. Terdapan exudate bewarna
kuning, berjenis pueulent
(mengandung pus) pada luka,
jumlahnya sedikit dan berbau
menyengat
4. Luka tampak bewarna hitam,
merah muda dan putih
kekuningan, kotor dan
lembab.
5. Klien tampak berespon nyeri
saat luka disentuh
6. Kulit disekitar luka bewarna
merah muda dan kering.
67
Suhunya angat dan terdapat

edema disekitar luka
7. Stadium kerusakan jaringan:
epidermis, dermis
3 12/01/2023 DS: Gangguan Ketidakbugaran

14.10 WIB 1. Klien mengatakan badan Mobilitas Fisik fisik dan nyeri
terasa lemas, lemah tidak
berdaya
2. Klien megatakan sangat
berhati-hati saat bergerak
karena adanya luka ditangan
kiri dan kedua kaki yang
terpasang infus
3. Klien mengatakan kaki suka
terasa kebas/kesemutan
4. Klien mengatakan susah
untuk bangun dari tempat
tidur/ berjalan kekamar
mandi
DO:
1. Klien tampak lemas terbaring
ditempat tidur
2. Klien tampak dibantu
keluarga maupun perawat
saat mengubah posisi atau
aktivitas lainnya
3. Klien tampak menggunakan
pempers
4. Kedua kaki klien tampak
terpasang infus
Pasien 2
No Tanggal Data Masalah Etiologi

Jam Keperawatan
1 10/01/2023 DS: Gangguan Penurunan
08.15 WIB 1. Klien mengatakan sudah 5 Integritas mobilitas
tahunan memiliki diabetes Jaringan/kulit
luka disebabkan karena kaki
klien tidak banyak gerak
sehingga menyebabkan luka
tekan
3. Keluarga klien mengatakan 1
tahun yang lalu klien pernah
memiliki luka pada kaki kiri
namun sekarang sudah
sembuh
DO:
1. Tumit kaki kanan klien
terdapat luka ulkus
dekubiktus
2. Luka berbentuk lingkaran,
berdiameter 3cm
3. Luka berwarna pucat dan
sekeliling luka berwarna
68
kemerahan
4. Terdapat exudat berwarna
merah muda cair, tidak
berbau dan jumlahnya 2cc
5. Kulit tampak kering
6. Terdapat bekas luka di kaki
sebelah kiri
2 10/01/2023 DS: Gangguan Penurunan masa

08.23 WIB 1. Klien mengatakan badan Mobilitas Fisik otot
terasa lemas takberdaya
2. Klien mengatakan tangan dan
kaki suka merasa
kesemutan/kebas
3. Klien mengatakan susah
untuk berjalan ke kamar
mandi
DO:
1. Klien tampak lemas terbaring
di tempat tidur
2. Klien tampak dibantu
keluarga saat mengubah
posisi
3. Klien tampak menggunakan
kateterisasi urine
3 10/01/2023 DS: Gangguan Pola Hambatan

08.33 WIB 1. Klien mengatakan merasa Tidur lingkungan (mis.
gelisah dan sulit untuk tidur Kebisingan)
2. Klien mengatakan merasa
tidak nyaman dengan
keadaannya
3. Klien mengatakan merasa
kurang nyaman dengan
lingkungan karena kurang
privasi dan berisik
4. Klien merasa kurang jam
tidur
bahwa kiien tidur seharii 4-5
jam selama dirumah sakit
DO:
1. Klien tampak letih, lesu
2. Klien tampak tidak nyaman
3. Klien tampak lemas
4. Klien tampak gelisah
5. TTV
TD : 120/82 mmHg
N : 85x/menit
S : 36,5ᵒC
RR : 20x/menit
SpO2 : 99%
2. Rencana Tindakan Keperawatan

69
Pasien 1
No Masalah Tujuan dan Kriteria Intervensi Rasional

Keperawatan Hasil Keperawatan
1 Nyeri Akut b.d Setelah dilakukan Manajemen Nyeri 1. Untuk

Agen pencedera asuhan keperawatan mengetahui
fisik (adanya ulkus selama 3x24 jam maka Observasi: identifikasi
ditangan kiri) tingkat nyeri dapat 1. Identifikasi lokasi,
berkurang, dengan lokasi, karakteristik,
keriteria hasil: karakteristik, durasi,
1. Keluhan nyeri durasi, frekuensi,
menurun frekuensi, kualitas dan
2. Meringis kualitas dan intensitas nyeri
menurun intensitas nyeri 2. Untuk
3. Sikap protektif 2. Identifikasi mengetahui
menurun skala nyeri identifikasi
4. Kesulitan ttidur 3. Identifikasi skala nyeri
menurun factor yang 3. Untuk
memperberat mengetahui
dan factor yang
memperingan mempengaruhi
rasa nyeri rasa nyeri
Terapeutik: 4. Untuk
1. Berikan teknik membantu
nonfarmakologi menguurangi
s untuk rasa nyeri
mengurangi rasa 5. Agar dapat
nyeri mengurangi
(mis,TENS, rasa nyeri
hypnosis, 6. Supaya klien
akupresur, dan keluarga
terapi music, mengetahui
biofeedback, penyebab,
terapi pijat, periode, dan
aromaterapi, pemicu nyeri
kompres 7. Supaya bisa
hangat/dingin) mengatasi rasa
2. Kontrol nyeri sendiri
lingungan yang 8. Untuk
memperberat membantu
rasa nyeri (mis. meredakan
Suhu ruangan, nyeri
pencahayaan,
kebisingan)
3. Fasilitasi
istirahat dan
tidur
Edukasi:
1. Jelaskan
penyebab,
periode, dan
pemicu nyeri
2. Jelaskan strategi
meredakan nyeri
Kolaborasi:
1. Kolaborasi
70
pemberian
analgetik, jika
perlu
2 Gangguan Setelah dilakukan Perawatan luka 1. Untuk

integritas asuhan keperawatan mengetahui
kulit/jaringan b.d selama 3x24 jam maka Observasi: karakteristik
adanya ulkus integritas kulit dan 1. Monitor luka (mis.
ditangan kiri jaringan meningkat, karakteristik Drainase,
dengan keriteria hasil: luka (mis. warna, ukuran,
1. Elastisitas Drainase, bau)
meningkat warna, ukuran, 2. Untuk
2. Hidrasi bau) mengetahui
meningkat 2. Monitor tanda- tanda-tanda
3. Perfusi jaringan tanda infeksi memicu infeksi
meningkat Terapeutik: 3. Untuk
4. Kerusakan 1. Lepaskan mengetahui cara
jaringan menurun balutan dan perawatan luka
5. Kerusakan lapisan plester secara 4. Untuk
kulit menurun perlahan menghindari
2. Bersihkan terjadinya
dengan cairan infeksi
NaCl atau 5. Supaya tidak
pembersih menimbulkan
nontoksik, luka ulkus
sesuai dekubiktus
kebutuhan 6. Untuk
3. Bersihkan mempercepat
jaringan membantu
nekrotik pertumbuhan
4. Berikan salep jaringan baru
yang sesuai ke 7. Supaya bias
kulit/lesi, jika melakukan
perlu perawatan luka
5. Pasang balutan mandiri
sesuai jenis luka 8. Agar luka selalu
6. Pertahankan bersih
teknik steril saat 9. Untuk
melakukan membantu
perawatan luka mempercepat
7. Ganti balutan penyembuhan
sesuai dengan luka
jumlah exudate
dan drainase
8. Jadwalkan
perubahan
posisi setiap 2
jam atau sesuai
kondisi klien
Edukasi:
1. Anjurkan
mengkonsumsi
makanan tinggi
kalori dan
protein
2. Ajarkan
prosedur
71
perawatan luka
secara mandiri
Kolaborasi:
1. Kolaborasi
prosedur
debridemen
(mis. Enzimatik,
biologis,
mekanis,
autolitik), jika
perlu
2. Kolaborasi
pemberian
antibiotik, jika
perlu
3 Gangguan Setelah dilakukan Dukungan 1. Untuk

mobilitas fisik b.d asuhan keperawatan mobilisasi mengetahui ada
ketidakbugaran selama 3x24 jam maka atau tidaknya
fisik dan nyeri mobilitas fisik Observasi: nyeri atau
meningkat, dengan 1. Identifikasi keluhan fisik
keriteria hasil: adanya nyeri lainnya
1. Pergerakan atau keluhan 2. Agar jantung
ekstremmitas fisik lainnya dan tekanan
meningkat 2. 2.Monitor darah sebelum
2. Kekuatan otot jantung dan memulai
meningkat tekanan darah mobilisasi bisa
3. Rentang gerak sebelum terkontrol
(ROM) memulai 3. Untuk
meningkat ambulasi membantu
4. Kelemahan fisik Terapeutik: aktivitas
menurun 1. Fasilitasi mobilisasi
aktivitas 4. Untuk
mobilisasi menghindari
dengan alat resiko jatuh
bantu 5. Supaya
(mis.pagar mengerti
tempat tidur) pentingnya
2. Libatkan mobilisasi
keluarga untuk 6. Untuk
membantu klien mengurangi
dalam resiko cidera
meningkatkan 7. Untuk melatih
mobilisasi kekuatan otot
Edukasi:
1. Jelaskan tujuan
dan prosedur
mobilisasi
2. Anjurkan
melakukan
mobilisasi dini
3. Ajarkan
Mobilisasi
sederhana yang
harus dilakukan
(mis.duduk
ditempat tidur,
72
duduk disisi
tempat tidur,
pindah dari
tempat tidur ke
kursi
Pasien 2
No Masalah Tujuan dan Keriteria Intervensi Rasional

Keperawatan Hasil Keperawatan
1. Gangguan Setelah dilakukan Perawatan luka 1. Untuk
Integrita asuhan keperawatan mengetahui
Kulit/Jaringan selama 3x24 jam maka Observasi: karakteristik
integritas kulit dan 1. Monitor luka (mis.
jaringan meningkat, karakteristik Drainase,
dengan keriteria hasil: luka (mis. warna, ukuran,
1. Elastisitas Drainase, bau)
meningkat warna, ukuran, 2. Untuk
2. Hidrasi meningkat bau) mengetahui
3. Perfusi jaringan 2. Monitor tanda- tanda-tanda
meningkat tanda infeksi memicu infeksi
4. Kerusakan Terapeutik: 3. Untuk
jaringan menurun 1. Lepaskan mengetahui
5. Kerusakan lapisan balutan dan cara perawatan
kulit menurun plester secara luka
perlahan 4. Untuk
2. Bersihkan menghindari
dengan cairan terjadinya
NaCl atau infeksi
pembersih 5. Supaya tidak
nontoksik, menimbulkan
sesuai luka ulkus
kebutuhan dekubiktus
3. Bersihkan 6. Untuk
jaringan mempercepat
nekrotik membantu
4. Berikan salep pertumbuhan
yang sesuai ke jaringan baru
kulit/lesi, jika 7. Supaya bias
perlu melakukan
5. Pasang balutan perawatan luka
sesuai jenis luka mandiri
6. Pertahankan 8. Agar luka
teknik steril saat selalu bersih
melakukan 9. Untuk
perawatan luka membantu
7. Ganti balutan mempercepat
sesuai dengan penyembuhan
jumlah exudate luka
dan drainase
8. Jadwalkan
perubahan
posisi setiap 2
jam atau sesuai
kondisi klien
73
Edukasi:
1. Anjurkan
mengkonsumsi
makanan tinggi
kalori dan
protein
2. Ajarkan
prosedur
perawatan luka
secara mandiri
Kolaborasi:
1. Kolaborasi
prosedur
debridemen
(mis. Enzimatik,
biologis,
mekanis,
autolitik), jika
perlu
2. Kolaborasi
pemberian
antibiotik, jika
perlu
2. Gangguan Setelah dilakukan Dukungan 1. Untuk
mobilitas fisik asuhan keperawatan mobilisasi mengetahui ada
selama 3x24 jam maka atau tidaknya
mobilitas fisik Observasi: nyeri atau
meningkat, dengan 1. Identifikasi keluhan fisik
keriteria hasil: adanya nyeri lainnya
1. Pergerakan atau keluhan 2. Agar jantung
ekstremmitas fisik lainnya dan tekanan
meningkat 2. Monitor jantung darah sebelum
2. Kekuatan otot dan tekanan memulai
meningkat darah sebelum mobilisasi bisa
3. Rentang gerak memulai terkontrol
(ROM) ambulasi 3. Untuk
meningkat Terapeutik: membantu
4. Kelemahan fisik 1. Fasilitasi aktivitas
menurun aktivitas mobilisasi
mobilisasi 4. Untuk
dengan alat menghindari
bantu resiko jatuh
(mis.pagar 5. Supaya
tempat tidur) mengerti
2. Libatkan pentingnya
keluarga untuk mobilisasi
membantu klien 6. Untuk
dalam mengurangi
meningkatkan resiko cidera
mobilisasi 7. Untuk melatih
Edukasi: kekuatan otot
1. Jelaskan tujuan
dan prosedur
mobilisasi
2. Anjurkan
melakukan
mobilisasi dini
74
3. Ajarkan
Mobilisasi
sederhana yang
harus dilakukan
(mis.duduk
ditempat tidur,
duduk disisi
tempat tidur,
pindah dari
tempat tidur ke
kursi)
3. Gangguan pola Setelah dilakukan Dukungan tidur 1. untuk

tidur asuhan keperawatan mengetahui
3x24 jam, maka pola Observasi: aktivitas dan
tidur meningkat 1. Identifikasi pola pola tidur
dengan keriteria hasil: aktivitas dan pasien
1. Keluhan sulit tidur tidur 2. untuk
menurun 2. Identifikasi mengetahui
2. Keluhan tidak factor factor apa yang
puas tidur pengganggu mempengaruhi
menurun tidur (fisik pola tidurnya
3. Keluhan istirahat dan/atau 3. untuk
tidak cukup psikologis) membantu
menurun Terapeutik: kenyamanan
1. Modifikasi pasien
lingkungan 4. supaya klien
(mis. paham dengan
Pencahayaan, manfaat tidur
kebisingan, cukup saat sakit
suhu, matras, 5. untuk melatih
dan tempat pasien tidur
tidur) dengan teratur
2. Tetapkan jadwal 6. untuk
tidur rutin mempercepat
3. Lakukan proses tidur
prosedur untuk
meningkatkan
kenyamanan
(mis.pijat,
pengaturan
posisi, terapi,
akupresur)
Edukasi:
1. Jelaskan tidur
cukup selama
sakit
2. Anjurkan
menepati
kebiasaan waktu
tidur
3. Ajarkan
relaksasi otot
aitogenetik atau
cara
nonfarmakologi
lainnya
75
3. Implementasi dan Evaluasi Keperawatan
Pasien 1
Tanggal Implementasi Tanggal Evaluasi (SOAP) Paraf

& & Jam
Jam
12 januari 12 januari S:
2023 2023 1. Klien mengatakan
08.00 1. Mengkaji nyeri pada 13.20 nyeri pada luka
WIB pasien: lokasi, WIB 2. Klien mengatakan
karateristik, durasi, tidak nyaman
frekuensi, kualitas & dengan keadaannya
intensitas nyeri) 3. P: Klien
08.02 2. Mengkaji skala nyeri mengatakan nyeri
WIB yang dirasakan klien saat luka disentuh/
3. Menjelaskan pemicu dibersihkan, Klien
nyeri yang muncul pada mengatakan
08.05
tangan kiri klien memiliki riwayat
WIB
4. Mengajarkan teknik DM sudah 2
relaksasi seperti tarik tahunan
08.07
nafas dalam untuk Q: Klien mengatkan
WIB
mengurangi rasa nyeri nyeri seperti
5. Memberikan obat ditusuk-tusuk/ nyut-
metamizole 1 gr 3x1 nyutan
08.10 diberikan secara IV R: luka ulkus berasa
WIB di tangan sebelah
6. Mengontrol lingkungan
yang memperberat rasa kiri
08.18 nyeri S: Klien
WIB 7. Melakukan pemeriksaan mengatakan skala
Tanda-tanda Vital nyeri 5 (1-10)
08.22 (mengukur tekanan T: Klien
WIB darah, suhu, saturasi mengatakan
oksigen, pernafasan dan nyerinya hilang
nadi) timbul
8. Memonitor karakteristik 4. Klien mengatakan
08.25 luka (mis. Drainase, belum bisa
WIB warna, ukuran, dan bau) melakukan
9. Memonitor tanda-tanda mobilisasi sperti
infeksi duduk tegak
10. Mengajarkan prosedur 5. Klien megatakan
08.30 sangat berhati-hati
WIB perawatan luka secara
mandiri saat bergerak karna
11. Lepaskan balutan dan adanya luka
plester secara perlahan ditangan kiri dan
12. Bersihkan dengan cairan kedua kaki yang
NaCl atau pembersih terpasang infus
nontoksik, sesuai O:
76
kebutuhan 1. Skala nyeri 5 (1-10)

13. Bersihkan jaringan 2. Klien masih tampak
nekrotik meringis
14. Berikan Iodosorb powder 3. Klien tampak
dengan gel pada luka berhati-hati saat
15. Pasang balutan sesuai menggerakan
jenis luka tangan
16. Pertahankan teknik steril 4. TTV:
saat melakukan TD: 130/80 mmHg
perawatan luka N : 80x/menit
10.00 17. Ganti balutan sesuai S : 36,6ºC
WIB dengan jumlah exudate RR : 20x/menit
dan drainase SpO2 : 99%
10.15 18. Memberikan 5. GDS : 254 mg/dL
WIB metronidazole 1flas/8 6. Tampak luka pada
jam tangan kiri klien
19. Menjadwalkan perubahan - Panjang :12cm, dan
12.00 posisi setiap 2 jam atau Lebar : 3cm
WIB sesuai kondisi klien - Terdapan exudate
20. Memberikan obat bewarna kuning,
13.00 novorapid 8 unit sebelum berjenis pueulent
WIB makan (mengandung pus)
21. Memonitor tekanan darah pada luka,
sebelum memulai jumlahnya sedikit
13.05
ambulasi dan berbau
WIB
22. Menganjurkan menyengat
melakukan ambulasi dini - Luka tampak
13.15 23. Melibatkan keluarga bewarna hitam,
WIB untuk membantu klien merah muda dan
meningkatkan ambulasi putih kekuningan,
24. Memberikan obat kotor dan lembab.
14.0 IB lansoprazole 1vial - Klien tampak
30mg/hari berespon nyeri saat
luka disentuh
- Kulit disekitar luka
bewarna merah
muda dan kering.
Suhunya angat dan
terdapat edema
disekitar luka
- Stadium kerusakan
jaringan: epidermis,
dermis
7. Klien masih belum
bisa duduk tegak
8. Klien masih tampak
terbaring lemas
A:
1. Nyeri Akut
2. Gangguan integritas
kulit/jaringan
3. Gangguan mobilitas
fsik
P : Intervensi
dilanjutkan
1. Kaji skala nyeri
2. Ajarkan kembali
77
teknik relaksasi
seperti tarik nafas
dalam untuk
mengurangi rasa
nyeri
3. Berikan obat
metamizole 1 gr 3x1
diberikan secara IV
4. Kontrol Tanda-
tanda Vital
5. monitor
karakteristik luka
(mis.drainase,
warna, ukuran dan
bau)
infeksi
7. Ajarkan kembali
prosedur perawatan
luka secara mandiri
8. Lepaskan balutan
dan plester secara
perlahan
9. Bersihkan dengan
cairan NaCl atau
pembersih
nontoksik, sesuai
kebutuhan
nekrotik
11. Berikan Iodosorb
powder dengan gel
pada luka
12. Pasang balutan
sesuai jenis luka
13. Pertahankan teknik
steril saat
melakukan
perawatan luka
14. Ganti balutan sesuai
dengan jumlah
exudate dan
drainase
15. Berikan
metronidazole 1
flas/8 jam
16. Berikan obat
novorapid 8 unit
sebelum makan 3x1
hari
17. Monitor tekanan
darah sebelum
memulai ambulasi
18. Anjurkan kembali
klien melakukan
ambulasi dini
19. Libatkan keluarga
78
untuk membantu
klien meningkatkan
ambulasi
2023 2023 - Klien mengatakan
08.00 1. Mengkaji skala nyeri 14.00 nyeri sudah sedikit
WIB 2. Mengajarkan kembali WIB berkurang
08.02 teknik relaksasi seperti - Klien mengatakan
WIB tarik nafas dalam untuk skala nyeri di angka
mengurangi rasa nyeri 4 (1-10)
3. Memberikan obat - Klien mengatakan
metamizole 1 gr 3x1 sudah memahami
08.04 diberikan secara IV teknik relaksasi
WIB 4. Mengontrol Tanda-tanda tarik nafas dalam`
Vital (mis.tekanan darah, - Klien mengatakan
suhu, saturasi oksigen sudah
08.08
dan nadi) memahamiapa saja
WIB
5. Memonitor karakteristik tanda dan gejala
luka (mis.drainase, infeksi pada luka
warna, ukuran dan bau) - Klien mengatakan
08.12 sudah memahami
6. Memonitor tanda-tanda
WIB cara merawat luka
infeksi
7. Mengajarkan kembali secara mandiri
prosedur perawatan luka - Klien mengatakan
08.18 secara mandiri sudah memahami
WIB 8. Melepaskan balutan dan pentingnya
plester secara perlahan mobilisasi dini
9. Membersihkan dengan - Klien mengatakan
cairan NaCl atau ingin mengusahakan
pembersih nontoksik, untuk melakukan
sesuai kebutuhan mobilisasi dini
10. Membersihkan jaringan seperti belajar untuk
nekrotik duduk tegak secara
11. Memberikan Iodosorb mandiri
powder dengan gel pada O:
luka 1. Klien masih tampak
12. Memasang balutan sesuai meringis saat luka
jenis luka dibersihkan
13. Mempertahankan teknik 2. Klie menjauhkan
steril saat melakukan tangan yg terdpat
perawatan luka luka dari barang-
14. Mengganti balutan sesuai barang disekitar
dengan jumlah exudate 3. Skala nyeri 4 (1-10)
dan drainase 4. TTV :
10.00 15. Memberikan TD : 110/70 mmHg
WIB metronidazole 1 flas/8 N : 88x/menit
jam RR : 20x/menit
12.00 16. Memberikan obat S : 36,8ºC
WIB novorapid 8 unit sebelum SpO2 : 99%
makan 3x1 hari GDS : 147 mg/dL
13.00 17. Memonitor tekanan darah 5. Luka tampak bersih,
WIB sebelum memulai dan luka berwarna
ambulasi warna merah muda
13.15 18. Menganjurkan kembali dan drainase tampak
WIB klien melakukan sedikit
ambulasi dini 6. Klien tampak
79
13.16 19. Melibatkan keluarga berposisi setengah

WIB untuk membantu klien duduk
meningkatkan ambulasi A:
1. Nyeri akut
2. Gangguan Integritas
Kulit/Jaringan
fisik
P : Intervensi
dilanjutkan
1. Kaji skala nyeri
2. Ajarkan kembali
teknik relaksasi
seperti tarik nafas
dalam untuk
mengurangi rasa
nyeri
3. Berikan obat
metamizole 1 gr 3x1
diberikan secara IV
4. Monitor Tanda-
tanda Vital
(mis.tekanan darah,
suhu, saturasi
oksigen dan nadi)
5. Monitor
karakteristik luka
(mis.drainase,
warna, ukuran dan
bau)
infeksi
7. Lepaskan balutan
dan plester secara
perlahan
8. Bersihkan dengan
cairan NaCl atau
pembersih
nontoksik, sesuai
kebutuhan
nekrotik
powder dengan gel
pada luka
11. Pasang balutan
sesuai jenis luka
steril saat
melakukan
perawatan luka
dengan jumlah
exudate dan
drainase
14. Berikan
metronidazole 1
80
flas/8 jam
15. Berikan obat
novorapid 8 unit
sebelum makan 3x1
hari
16. Monitor tekanan
darah sebelum
memulai ambulasi
klien melakukan
ambulasi dini
untuk membantu
klien meningkatkan
ambulasi
2023 2023 1. Klien mengatakan
08.00 1. Mengkaji skala nyeri 14.00 sudah tidak nyeri
WIB 2. Mengajarkan kembali WIB 2. Klien mengatakan
08.12 teknik relaksasi seperti nyeri berskala 3 (1-
WIB tarik nafas dalam untuk 10)
mengurangi rasa nyeri 3. Klien mengatakan
3. Memonitor karakteristik sudah melakukan
luka (mis.drainase, tekik relaksasi tarik
08.15 warna, ukuran dan bau) nafas dalam ketika
WIB 4. Memonitor tanda-tanda merasa nyeri
infeksi 4. Klien mengatakan
5. Melepaskan balutan dan sudah mengetahui
plester secara perlahan dan bisa
08.22
6. Membersihkan dengan menyebutkan apa
WIB
cairan NaCl atau saja tanda dan
08.25 gejala infksi pada
WIB pembersih nontoksik,
sesuai kebutuhan luka
7. Membersihkan jaringan 5. Klien mengatakan
nekrotik sudah mengetahui
8. Memberikan Iodosorb cara merawat luka
powder dengan gel pada secara mandiri
luka 6. Klien mengatakan
9. Memasang balutan sesuai sudah melakukan
jenis luka duduk tegak dan
10. Mempertahankan teknik miring kanan dan
steril saat melakukan kiri
perawatan luka O:
11. Mengganti balutan sesuai 1. Klien tidak tampak
dengan jumlah exudate meringis saat luka
dan drainase dibersihkan
12. Memberikan obat 2. Skala nyeri : 3 (1-
metamizole 1 gr 3x1 10)
09.00 diberikan secara IV 3. TTV :
WIB 13. Memberikan TD : 103/75 mmHg
metronidazole 1 flas/8 N : 79x/menit
10.00 jam S : 36,5ºC
WIB 14. Memonitor Tanda-tanda RR : 20x/menit
Vital (mis.tekanan darah, SpO2 : 99%
11.30 suhu, saturasi oksigen 4. Luka klien tampak
WIB dan nadi) bersih, warna luka
81
15. Memberikan obat merah muda dan

novorapid 8 unit sebelum sebagian sudah
11.45 makan 3x1 hari mulai mengering
WIB 16. Memonitor tekanan darah 5. Drainase jumlahnya
sebelum memulai sedikit
13.35 ambulasi 6. Klien tampak duduk
WIB 17. Menganjurkan kembali tegak
klien melakukan 7. Klien tampak
ambulasi dini mampu melakukan
13.40
18. Melibatkan keluarga mobilisasi dini
WIB
untuk membantu klien ditemppat tidur
meningkatkan ambulasi seperti miring kanan
13.47 dan kiri, dan duduk
WIB
tegak
A:
1. Nyeri Akut
2. Gangguan Integritas
kulit/jaringan
fisik
P : intervensi
dilanjutkan
1. Kaji skala nyeri
2. Ajarkan kembali
teknik relaksasi
seperti tarik nafas
dalam untuk
mengurangi rasa
nyeri
3. Berikan obat
metamizole 1 gr 3x1
diberikan secara IV
4. Monitor Tanda-
tanda Vital
(mis.tekanan darah,
suhu, saturasi
oksigen dan nadi)
5. Monitor
karakteristik luka
(mis.drainase,
warna, ukuran dan
bau)
infeksi
7. Lepaskan balutan
dan plester secara
perlahan
8. Bersihkan dengan
cairan NaCl atau
pembersih
nontoksik, sesuai
kebutuhan
nekrotik
powder dengan gel
pada luka
82
11. Pasang balutan

sesuai jenis luka
steril saat
melakukan
perawatan luka
dengan jumlah
exudate dan
drainase
14. Berikan
metronidazole 1
flas/8 jam
15. Berikan obat
novorapid 8 unit
sebelum makan 3x1
hari
16. Monitor tekanan
darah sebelum
memulai ambulasi
klien melakukan
ambulasi dini
untuk membantu
klien meningkatkan
ambulasi
Pasien 2
Tanggal Implementasi Tanggal Evaluasi (SOAP) Paraf

& Jam & Jam
10/01/23 10/01/23 S:
08.00WIB 1. Memonitor karakteristik 14.00 1. Klien mengatakan
luka (mis. Drainase, WIB luka tidak terasa
warna, ukuran, bau) nyeri
08.02WIB 2. Memonitor tanda-tanda 2. Klien mengatakan
08.05WIB infeksi kaki terasa kebas
3. Membersikan luka 3. Klien mengatakan
dengan cairan NaCl. susah untuk
4. Mengeluarkan cairan melakukan
yang ada pada luka mobilisasi dini
dengan menggunakan seperti miring kanan
spuit 3cc hingga habis dan kiri atau duduk
5. Menekan bagian luka tegak di tempat tidur
untuk membantu 4. Klien mengatakan
mengeluarkan badan masih terasa
cairannya lemas
09.00WIB 6. Membersihkan luka 5. Klien mengatkan
dengan NaCl matanya ngantuk
09.10WIB 7. Menjadwalkan tapi pikirannya
perubahan posisi setiap gelisah klien
10.15WIB 2 jam/sesui kondisi 6. Klien mengatakan
pasien susah tidur
8. Menjelaskan tanda dan O:
83
gejala infeksi 1. Tampak ada luka

9. Melakukan ulkus dekubiktus di
12.00WIB pemeriksaan gula darah tumit kaki kanan
10. Memberikan antibiotic 2. Warna luka tampak
13.00WIB sesuai indikasi pucat
a. Novarapid Inj/SC (8 3. Cairan tidak berbau,
unit/ 3 x sehari) jumlahnya 2cc
b. Bicnat 500 mg/3x1 4. Klien tampak
c. Calos 500 mg/3x1 melakukan
13.15WIB d. Asfolat 400 mg/ mobilisasi dini
3x1 seperti miring kanan
13.20WIB e. Levofloxacin 500 dan kiri
13.30WIB mg/hari 5. Klien masih dibantu
11. Mengidentifikasi saat merubah posisi
adanya nyeri atau setengah duduk
keluhan lainnya 6. Tanda-tanda Vital:
12. Memonitor Tanda-tanda TD : 120/82 mmHg
13.38WIB Vital N : 85x/menit
13. Membantu klien S : 36,5ᵒC
mengubah posisi miring RR : 20x/menit
13.42WIB kanan, miring kiri dan SpO2 : 99%
posisi setengah duduk GDS : 213 mg/dL
14. Melibatkan keluarga 7. Klien masih tampak
13.50WIB dalam mengubah posisi gelisah
15. Mengidentifikasi factor 8. Klien tampak
apa yang mengganggu terbaring lemas di
tidur pasien (fisik tempat tidur
dan/ataupsikologis) 9. Klien tampak
16. Merapihkan tempat mengantuk
tidur klien dan 10. Klien tampak lesu
membantu mengatur A:
posisi nyaman klien 1. Gangguan Integritas
17. Mengajarkan relaksasi Kulit/Jaringan
otot autugenik untuk 2. Gangguan Mobilitas
mengurangi setres atau Fisik
ketegangan otot (tarik 3. Gangguan Pola
nafas dalam) Tidur
P:
1. Monitor kembali
karakteristik luka
(mis. Drainase,
warna, ukuran, bau)
2. Monitor kembali
tanda-tanda infeksi
3. Bersikan luka
dengan cairan NaCl.
4. Keluarkan cairan
yang ada pada luka
dengan
menggunakan spuit
3cc hingga habis
5. Tekan bagian luka
untuk membantu
mengeluarkan
cairannya
6. Bersihkan luka
dengan NaCl
7. Jadwalkan
84
perubahan posisi
setiap 2 jam/sesui
kondisi pasien
8. Jelaskan kembali
tanda dan gejala
infeksi
9. Lakukan
pemeriksaan gula
darah
10. Berikan antibiotic
sesuai indikasi
a. Novarapid Inj/SC
(8 unit/ 3 x sehari)
b. Bicnat 500 mg/3x1
c. Calos 500 mg/3x1
d. Asfolat 400 mg/
3x1
e. Levofloxacin 500
mg/hari
11. Identifikas kembalii
adanya nyeri atau
keluhan lainnya
12. Monitor Tanda-tanda
Vital
13. Bantu klien
mengubah posisi
miring kanan, miring
kiri dan posisi
setengah duduk
dalam mengubah
posisi
15. Rapihkan tempat
tidur klien dan
membantu mengatur
posisi nyaman klien
16. Ajarkan kembali
relaksasi otot
autugenik untuk
mengurangi setres
atau ketegangan otot
(tarik nafas dalam)
11/01/23 11/01/23 S:
08.00WIB 1. Memonitor karakteristik 14.00WIB 1. Klien mengatakan
luka (mis. Drainase, tangan dan kaki
warna, ukuran, bau) masih suka terasa
08.03WIB 2. Memonitor tanda-tanda kebas
08.05WIB infeksi 2. Klien mengatakan
3. Membersikan luka bahwa dirinya sudah
dengan cairan NaCl. mengerti tanda dan
4. Mengeluarkan cairan gejala infeksi
yang ada pada luka 3. Klien mengatakan
dengan menggunakan sudah mampu
spuit 3cc hingga habis melakukan miring
5. Menekan bagian luka kanan dan kiri
85
mengeluarkan masih merasa gelisah

cairannya sehingga susah untuk
09.15WIB 6. Membersihkan luka tidur
dengan NaCl O:
09.25WIB 7. Menjadwalkan 1. Warna luka tampak
perubahan posisi setiap pucat
09.30WIB 2 jam/sesui kondisi 2. Cairan tidak berbau,
pasien jumlahnya sedikit
8. Menjelaskan tanda dan 3. Klien tampak
gejala infeksi melakukan
9. Melakukan mobilisasi dini
12.00WIB pemeriksaan gula darah seperti miring kanan
10. Memberikan antibiotic dan kiri
13.00WIB sesuai indikasi 4. Klien masih dibantu
a. Novarapid Inj/SC (8 saat merubah posisi
unit/ 3 x sehari) setengah duduk
b. Bicnat 500 mg/3x1 5. Tanda-tanda Vital:
13.05WIB c. Calos 500 mg/3x1 a. TD : 153/71
d. Asfolat 400 mg/ 3x1 mmHg
13.10WIB e. Levofloxacin 500 b. N : 87x/menit
13.23WIB mg/hari c. S : 36,6ᵒC
11. Mengidentifikasi d. RR : 20x/menit
adanya nyeri atau e. SpO2 : 99%
keluhan lainnya f. GDS : 187
12. Memonitor Tanda-tanda mg/dL
Vital 6. Klien masih tampak
13.30WIB
13. Membantu klien gelisah
mengubah posisi miring 7. Klien masih tampak
kanan, miring kiri dan lemas
13.45WIB 8. Klien tampak
posisi setengah duduk
14. Melibatkan keluarga mengantuk
dalam mengubah posisi 9. Klien tampak lesu
15. Merapihkan tempat A:
tidur klien dan 1. Gangguan Integritas
membantu mengatur Kulit/Jaringan
posisi nyaman klien 2. Gangguan Mobilitas
16. Mengajarkan relaksasi Fisik
otot autugenik untuk 3. Gangguan Pola
mengurangi setres atau Tidur
ketegangan otot (tarik P:
nafas dalam) 1. Monitor kembali
karakteristik luka
(mis. Drainase,
warna, ukuran, bau)
2. Monitor kembali
tanda-tanda infeksi
3. Bersikan luka
dengan cairan NaCl.
4. Keluarkan cairan
yang ada pada luka
dengan
menggunakan spuit
3cc hingga habis
untuk membantu
mengeluarkan
cairannya
6. Bersihkan luka
86
dengan NaCl
7. Jadwalkan
perubahan posisi
setiap 2 jam/sesui
kondisi pasien
8. Jelaskan kembali
tanda dan gejala
infeksi
9. Lakukan
pemeriksaan gula
darah
sesuai indikasi
a. Novarapid Inj/SC
c. Calos 500 mg/3x1
d. Asfolat 400 mg/
3x1
e. Levofloxacin 500
mg/hari
adanya nyeri atau
keluhan lainnya
Vital
13. Bantu klien
mengubah posisi
kiri dan posisi
setengah duduk
dalam mengubah
posisi
15. Rapihkan tempat
tidur klien dan
membantu mengatur
posisi nyaman klien
16. Ajarkan kembali
relaksasi otot
autugenik untuk
mengurangi setres
(tarik nafas dalam)
12/01/23 12/01/23 S:
08.00WIB 1. Memonitor karakteristik 1. Klien mengatakan
luka (mis. Drainase, tangan dan kaki
warna, ukuran, bau) tidak terasa nyeri
08.03WIB 2. Memonitor tanda-tanda lagi
08.06WIB infeksi 2. Klien mengatakan
3. Membersikan luka bahwa dirinya sudah
dengan cairan NaCl. mengerti tanda dan
4. Mengeluarkan cairan gejala infeksi
yang ada pada luka 3. Klien mengatakan
dengan menggunakan sudah mampu
spuit 3cc hingga habis melakukan miring
87
5. Menekan bagian luka kanan dan kiri

mengeluarkan belum biasa
09.28WIB cairannya melakukan duduk
6. Membersihkan luka tegak di tempat tidur
09.33WIB dengan NaCl 5. Klien mengatakan
7. Melakukan tidak merasa gelisah
pemeriksaan gula darah lagi
09.35WIB
8. Menjadwalkan 6. Klien mengatakan
perubahan posisi setiap sudah bias tidur
2 jam/sesui kondisi nyenyak
pasien 7. Klien mengatakan
12.00WIB 9. Menjelaskan tanda dan sudah merasa
gejala infeksi nyaman
13.00WIB 10. Memberikan antibiotic O:
sesuai indikasi 1. Warna luka tampak
a. Novarapid Inj/SC (8 unit/ pucat
3 x sehari) 2. Tidak terdapat
13.08WIB b. Bicnat 500 mg/3x1 exudate
c. Calos 500 mg/3x1 3. Klien tampak
13.10WIB d. Asfolat 400 mg/ 3x1 melakukan
13.16WIB e. Levofloxacin 500 mg/hari mobilisasi dini
11. Mengidentifikasi seperti miring kanan
adanya nyeri atau dan kiri
keluhan lainnya 4. Klien masih dibantu
12. Memonitor Tanda-tanda saat merubah posisi
Vital duduk
13.22WIB 13. Membantu klien 5. Tanda-tanda Vital:
mengubah posisi miring TD : 110/80 mmHg
kanan, miring kiri dan N : 83x/menit
12.27WIB posisi setengah duduk S : 36,5ᵒC
14. Melibatkan keluarga RR : 20x/menit
dalam mengubah posisi SpO2 : 99%
12.32WIB 15. Mengidentifikasi factor GDS : 149 mg/dL
apa yang mengganggu 6. Klien masih tampak
tidur pasien (fisik lemas
dan/atau psikologis) 7. Klien tidak nampak
16. Merapihkan tempat mengantuk
tidur klien dan A:
membantu mengatur 1. Gangguan Integritas
posisi nyaman klien Kulit/Jaringan
17. Mengajarkan relaksasi 2. Gangguan Mobilitas
otot autugenik untuk Fisik
mengurangi setres atau 3. Gangguan Pola
ketegangan otot (tarik Tidur
nafas dalam) P:
1. Monitor kembali
karakteristik luka
(mis. Drainase,
warna, ukuran, bau)
2. Monitor kembali
tanda-tanda infeksi
3. Bersikan luka
dengan cairan NaCl.
4. Keluarkan cairan
yang ada pada luka
dengan
menggunakan spuit
88
3cc hingga habis

untuk membantu
mengeluarkan
cairannya
6. Bersihkan luka
dengan NaCl
7. Jadwalkan
perubahan posisi
setiap 2 jam/sesui
kondisi pasien
8. Jelaskan kembali
tanda dan gejala
infeksi
9. Lakukan
pemeriksaan gula
darah
sesuai indikasi
a. Novarapid Inj/SC
c. Calos 500 mg/3x1
d. Asfolat 400 mg/
3x1
e. Levofloxacin 500
mg/hari
adanya nyeri atau
keluhan lainnya
Vital
13. Bantu klien
mengubah posisi
kiri dan posisi
setengah duduk
dalam mengubah
posisi
15. Rapihkan tempat
tidur klien dan
membantu mengatur
posisi nyaman klien
16. Ajarkan kembali
relaksasi otot
autogenik untuk
mengurangi setres
(tarik nafas dalam)
89
B. Pembahasan
Berdasarkan hasil pengumpulan data yang didapat penulis akan
menguraikan pembahasan kasus pada pasien Diabetes Mellitus, dengan nyeri
dan tinjauan yang ada. Pengamatan kasus ini merupakan kenyataan yang
terjadi pada pasien Diabetes Mellitus dengan ulkus diabetikum di Ruang
Penyakit Dalam Non Infeksius RSUD Dr. H. Abdul Moeloek Bandar
Lampung tahun 2023.
1. Pengkajian Keperawatan
Berdasarkan data yang diperoleh oleh penulis dari subyek asuhhan
merupakan pasien dengan Diagnosa Medis Diabetes Mellitus. Subyek 1
dengan keluhan nyeri. Hasil pemeriksaan fisik pada subyek asuhan antara
lain, pasien tampak lemah, kesadaran compos mentis, tanda-tanda vital
Tekanan Darah: 130/80 mmHg, Nadi: 102 kali/menit, Pernafasan: 20
kali/menit, suhu: 36,6 ºC, SpO2: 99% dan GDS: 254 mg/dL. Klien tampak
lemah dan meringis kesakitan saat luka disentu / dibersihkan, klien tampak
membatasi pergerakan, tampak ada luka ditangan kiri klien dengan
Panjang : 12cm, dan Lebar : 3cm, terdapan exudate bewarna kuning,
berjenis pueulent (mengandung pus) pada luka, jumlahnya sedikit dan
berbau menyengat, luka tampak bewarna hitam, merah muda dan putih
kekuningan, kotor dan lembab, kulit disekitar luka bewarna merah muda
dan kering. Suhunya angat dan terdapat edema disekitar luka, stadium
kerusakan jaringan: epidermis, dermis skala nyeri 6 (1-10).
Pada subyek 2 yaitu pasien tampak lemas dan merasa kebas/ kesemtan
pada kedua kakinya, kesadaran composmentis, tanda-tanda vital Tekanan
Darah: 120/82 mmHg, Nadi : 85x/menit, Suhu : 36,5ᵒC, Pernafasan :
20x/menit, SpO2 : 99%, dan GDS : 213 mg/dL. Klien tampak lemas
terbaring ditempat tidur, klien tidak merespon rangsagan nyeri, klien tidak
banyak bergerak, tumit kaki kanan klien terdapat luka ulkus dekubiktus,
90
luka berbentuk lingkaran, berdiameter 3cm, luka berwarna pucat dan

sekeliling luka berwarna kemerahan, terdapat exudat berwarna merah
muda cair, tidak berbau dan jumlahnya 2cc, kulit tampak kering, terdapat
bekas luka di kaki sebelah kiri, luka tidak terasa nyeri. Klien tampak
dibantu keluarga saat mengubah posisi, klien tampak menggunakan
kateterisasi urine, klien tampak letih, lesu, klien tampak tidak nyaman,
klien tampak gelisah.
Berdasarkan data yang diperoleh oleh penulis dari subyek asuhan
merupakan pasien dengan diagnose Diabetes Mellitus ulkus diabetikum.
Hasil pemeriksaan fisik pada subyek asuhan antara lain: pada subyek
asuhan 1 dilakukan pengkajian pada tanggal 12 januari 2023 dan subyek
asuhan 2 pada tanggal 09 januari 2023. Didapatkan kedua subyek asuhan
keperawatan dengan usia yang berbeda, subyek asuhan 1 dengan usia 53
tahun dan subyek asuhan 2 dengan usia 62 tahun merupakan klien dengan
diagnose Diabetes mellitus ulkus diabetikum.
Didapatkan perbedaan antara subjek asuhan 1 dan subjek asuhan 2
yaitu pada subjek asuhan 1 ulkus diabetikum ditemukan data subjektif
pasien mengeluh nyeri dibagian luka pada tangan sebelah kirinya
sedangkan pada subjek asuhan 2 ditemukan bahwa luka dekubitus pada
tumit kaki sebelah kanan tidak lagi dirasakan nyeri.
Pada subjek asuhan 1 ulkus diabetikum mengalami nyeri, nyeri adalah
pengalaman sensorik dan emosional yang tidak menyenangkan akibat
kerusakan jaringan, baik aktual maupun potensial atau yang digambarkan
dalam bentuk kerusakan tersebut. Mekanisme timbulnya nyeri didasari
oleh proses multipel yaitu nosisepsi, sensitisasi perifer, perubahan fenotip,
sensitisasi sentral, eksitabilitas ektopik, reorganisasi struktural, dan
penurunan inhibisi. Antara stimulus cedera jaringan dan pengalaman
subjektif nyeri terdapat empat proses tersendiri: tranduksi, transmisi,
modulasi, dan persepsi.kerusakan jaringan karena adanya luka ulkus
diabetikum inilah yang mebuat pasien mengeuh nyeri. (Bahrudin, 2018)
Sedangkan pada subjek asuhan 2 menurut teori kadar gula darah yang
tinggi secara berkepanjangan pada penderita DM dapat menyebabkan
91
berbagai macam komplikasi jika tidak mendapatkan penanganan dengan

baik. Komplikasi yang sering terjadi antara lain, kelainan vaskuler,
retinopati, nefropati, neuropati dan Luka Diabetikum (Poerwanto, 2012).
Luka Diabetikum tergolong luka kronik yang sulit sembuh. Kerusakan
jaringan diakibatkan oleh gangguan neurologis (neuropati) dan vaskuler
pada tungkai. Gangguan tersebut tidak secara langsung menyebabkan
Luka diabetikum, namun diawali dengan mekanisme penurunan sensasi
nyeri, perubahan bentuk kaki, atrofi otot kaki, pembentukan kalus,
penurunan aliran darah yang membawa oksigen dan nutrisi ke jaringan.
Kerusakan jaringan diakibatkan gangguan neurologis atau disebut dengan
neuropati inilah yang menyebabkan luka ulkus pada subjek asuhan 2
mengalami penurunan sensasi nyeri. (Gitarja, 2008 dalam Hidayat, 2017).
2. Diagnosa keperawatan
Berdasarkan data yang diperoleh penulis didapatkan hasil masalah
keperawatan yang muncul pada subyek 1 dan 2 adalah sebagai berikut:
Pasien 1 Pasien 2
Nyeri Akut berhubungan dengan agen Gangguan Integritas jaringan/kulit
pencedera fisik (adanya ulkus pada tangan berhubungan dengan adanya ulkus pada tumit
kiri) kaki kanan
Gangguan Integritas jaringan/kulit Gangguan Mobilitas Fisik berhubungan

berhubungan dengan adanya ulkus pada dengan penurunan masa otot
tangan kiri
Gangguan Mobilitas Fisik berhubungan Gangguan Pola Tidur berhubungan

dengan ketidakbugaran fisik dan nyeri dengan hambatan lingkungan (mis.
Kebisingan)
Namun pada penulisan laporan tugas akhir ini berfoskus pada masalah
kebutuhan rasa nyaman yaitu nyeri akut.
Pada masalah keperawatan yang muncul sesuai teori yang mengacu pada
Standar Diagnosa Keperawatan Indonesia didalamnya masalah keperawatan
pada pemenuhan kebutuhan rasa aman dan nyaman pada pasien Diabetes
Mellitus adalah nyeri akut, yang ditandai dengan pasien tampak meringis
kesakitan ketika dilakukan pemeriksaan pada ulkus diabetikum dan tampak
bersikap protektif. Batasan karakteristik itu sendiri terdiri dari data mayor dan
minor. Batasan karakteristik dari data mayor antara lain: mengeluh nyeri,
92
tampak meringis, bersikap protektif (missal: waspada, posisi menghindari

nyeri), gelisah, frekuensi nadi meningkat, sulit tidur. Sedangkan batasan
karakteristik dari data minor antara lain: tekanan darah meningkat, pola nafas
berubah, nafsu makan berubah, proses berfikir terganggu, menarik diri,
berfokus pada diri sendiri, diaphoresis (PPNI, 2017)
Alasan penulis mengangkat masalah nyeri akut karena menurut penulis ini
sangat diperlukan, dimana salah satu penyebab terjadinya masalah kebutuhan
rasa aman dan nyaman pada subyek asuhan tersebut karena nyeri akut. Hal ini
terjadi karena adanya ulkus diabetikumada tangan kiri dan tumit kaki kanan
pasien. Maka penulis mengambil diagnosa keperawatan nyeri akut dengan
faktor yang berhubungan dengan agen pencedera fisik (adanya ulkus
diabetikum).
3. Rencana Keperawatan
Rencana keperawatan yang disusun pada laporan tugas akhir ini ialah sesuai
dengan buku Standar Intervensi Keperawatan Indonesia (2018) dengan
berdasarkan situasi dan kondisi yang dialami pasien. Intervensi yang ditetapkan
sesuai diagnosa utama yaitu nyeri akut berhubungan dengan agen pencedera fisik
(adanya ulkus diabetikum).
Rencana keperawatan yang dilakukan sesuai teori Standar Intervensi
Keperawatan Indonesia, yaitu:
Diagnosa Tujuan Intervensi

Nyeri Akut Diharapkan nyeri 1. Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi,
(D.0077) menurun dengan frekuensi, kualitas dan intensitas nyeri
keriteria hasil: 2. Identifikasi skala nyeri
1. Keluhan nyeri 3. Identifikasi factor yang memperberat
menurun dan memperingan rasa nyeri
2. Meringis 4. Berikan teknik nonfarmakologis untuk
menurun mengurangi rasa nyeri (mis,TENS,
3. Sikap protektif hypnosis, akupresur, terapi music,
menurun biofeedback, terapi pijat, aromaterapi,
4. Kesulitan tidur kompres hangat/dingin)
menurun 5. Kontrol lingungan yang memperberat
rasa nyeri (mis. Suhu ruangan,
pencahayaan, kebisingan)
6. Fasilitasi istirahat dan tidur
7. Jelaskan penyebab, periode, dan
pemicu nyeri
8. Jelaskan strategi meredakan nyeri
9. Kolaborasi pemberian analgetik, jika
perlu
93
Gangguan Diharapkan gangguan 1. Monitor karakteristik luka (mis.

Integritas integritas kulit pasien Drainase, warna, ukuran, bau)
Kulit/jaringan meningkat, dengan 2. Monitor tanda-tanda infeksi
(D.0129) kriteria hasil: 3. Lepaskan balutan dan plester secara
1. Elastisitas perlahan
meningkat 4. Bersihkan dengan cairan NaCl atau
2. Hidrasi pembersih nontoksik, sesuai kebutuhan
meningkat 5. Bersihkan jaringan nekrotik
3. Perfusi jaringan 6. Berikan salep yang sesuai ke kulit/lesi,
meningkat jika perlu
4. Kerusakan 7. Pasang balutan sesuai jenis luka
jaringan 8. Pertahankan teknik steril saat
menurun melakukan perawatan luka
5. Kerusakan 9. Ganti balutan sesuai dengan jumlah
lapisan kulit exudate dan drainase
menurun 10. Jadwalkan perubahan posisi setiap 2
jam atau sesuai kondisi klien
11. Anjurkan mengkonsumsi makanan
tinggi kalori dan protein
12. Ajarkan prosedur perawatan luka secara
mandiri
13. Kolaborasi prosedur debridemen (mis.
Enzimatik, biologis, mekanis, autolitik),
jika perlu
14. Kolaborasi pemberian antibiotik, jika
perlu
Gangguan Diharapkan mobilitas 1. Identifikasi adanya nyeri atau keluhan

Mobilitas Fisik fisik meningkat, fisik lainnya
(D.0054) dengan keriteria 2. Monitor jantung dan tekanan darah
hasil: sebelum memulai ambulasi
1. Pergerakan 3. Fasilitasi aktivitas mobilisasi dengan
ekstremmitas alat bantu (mis.pagar tempat tidur)
meningkat 4. Libatkan keluarga untuk membantu
2. Kekuatan otot klien dalam meningkatkan mobilisasi
meningkat 5. Jelaskan tujuan dan prosedur mobilisasi
3. Rentang gerak 6. Anjurkan melakukan mobilisasi dini
(ROM) 7. Ajarkan Mobilisasi sederhana yang
meningkat harus dilakukan (mis.duduk ditempat
4. Kelemahan fisik tidur, duduk disisi tempat tidur, pindah
menurun dari tempat tidur ke kursi
Gangguan Diharapkan gangguan 1. Identifikasi pola aktivitas dan tidur

Integritas pola tidur pasien 2. Identifikasi factor pengganggu tidur
Kulit/jaringan membaik, dengan (fisik dan/atau psikologis)
(D.0129) kriteria hasil: 3. Modifikasi lingkungan (mis.
1. Keluhan sulit Pencahayaan, kebisingan, suhu, matras,
tidur menurun dan tempat tidur)
2. Keluhan tidak 4. Tetapkan jadwal tidur rutin
puas tidur 5. Lakukan prosedur untuk meningkatkan
menurun kenyamanan (mis.pijat, pengaturan
3. Keluhan istirahat posisi, terapi, akupresur)
tidak cukup 6. Jelaskan tidur cukup selama sakit
menurun 7. Anjurkan menepati kebiasaan waktu
tidur
8. Ajarkan relaksasi otot aitogenetik atau
94
cara nonfarmakologi lainnya
4. Implementasi Keperawatan
Diagnosa Implementasi
Nyeri Akut (D.0077) 1. Mengidentifikasi lokasi, karateristik, durasi, frekuensi, kualitas
& intensitas nyeri)
2. Mengkaji skala nyeri yang dirasakan klien
3. Menjelaskan pemicu nyeri yang muncul pada tangan kiri klien
4. Mengajarkan teknik relaksasi seperti tarik nafas dalam untuk
5. Memberikan obat metamizole 1 gr 3x1 diberikan secara IV
Gangguan Integritas 1. Memonitor karakteristik luka (mis. Drainase, warna, ukuran,

Kulit/jaringan dan bau)
(D.0129) 2. Memonitor t anda-tanda infeksi
3. Mengajarkan prosedur perawatan luka secara mandiri
4. Lepaskan balutan dan plester secara perlahan
5. Bersihkan dengan cairan NaCl atau pembersih nontoksik,
sesuai kebutuhan
6. Bersihkan jaringan nekrotik
7. Berikan Iodosorb powder dengan gel pada luka
8. Pasang balutan sesuai jenis luka
9. Pertahankan teknik steril saat melakukan perawatan luka
10. Ganti balutan sesuai dengan jumlah exudate dan drainase
Gangguan Mobilitas 1. Menjadwalkan perubahan posisi setiap 2 jam atau sesuai

Fisik kondisi klien
(D.0054) 2. Memonitor tekanan darah sebelum memulai ambulasi
3. Menganjurkan melakukan ambulasi dini
4. Melibatkan keluarga untuk membantu klien meningkatkan
ambulasi
Gangguan Pola Tidur 1. Mengidentifikasi factor apa yang mengganggu tidur pasien
(D.0055) (fisik dan/ataupsikologis)
2. Merapihkan tempat tidur klien dan membantu mengatur posisi
nyaman klien
3. Mengajarkan relaksasi otot autugenik untuk mengurangi setres
atau ketegangan otot (tarik nafas dalam).
4. Implementasi keperawatan yang penulis lakukan kepada
subyek telah mengacu pada teori yang dikemukakan oleh
(SIKI , 2018).
Implementasi yang diberikan pada subjek asuhan 1 yaitu manajemen

nyeri merupakan peran perawat membantu pasien dalam meredekan nyeri
dengan memberikan intervensi Pereda nyeri dengan menggunakan terapi
non-farmakologis maupun farmakologis.
95
Terdapat terapi non-farmakologis yang diberikan kepada pasien

untuk menurunkan skala nyeri yaitu relaksasi nafas dalam adalah suatu
tindakan untuk membebaskan mental dan fisik dari ketegangan dan stres
sehingga dapat meningkatkan toleransi terhadap nyeri. Teknik relaksasi
yang sederhana terdiri atas napas abdomen dengan frekuensi lambat,
berirama. Pasien dapat. memejamkan matanya dan bernapas dengan
perlahan dan nyaman. (Sulistyo, 2013)
Terdapat juga terapi farmakologis dengan NSAID Non-narkotik
umumnya menghilangkan nyeri ringan dan nyeri sedang, kebanyakan
NSAID bekerja pada reseptor saraf perifer untuk mengurangi transmisi dan
resepsi stimulus nyeri hal ini yang akan membuat nyeri yang dialami oleh
pasien berkurang karna NSAID dapat mengurangi dan meresepsi stimulus
nyeri. (Sulistyo, 2013)
Sedangkan pada subjek asuhan 2 penulis memberikan terapi
perawatan luka yang bertujuan untuk merawat luka supaya tidak terjadi
infeksi dan menjaga luka agar tetap dalam keadaan bersih. Perawatan luka
adalah serangkaian kegiatan yang dilakukan untuk merawat luka agar dapat
mencegah terjadinya trauma pada kulit membran mukosa atau jaringan
lain, fraktur, luka operasi yang dapat merusak permukaan kulit.
Serangkaian kegiatan itu meliputi pembersihan luka, memasang balutan,
mengganti balutan, pengisian (Packing) luka , memfiksasi balutan,
tindakan pemberian rasa nyaman yang meliputi membersihkan kulit dan
daerah drainase, irigasi, pembuangan drainase, pemasangan perban.(Fau et
al., 2021)
5. Evaluasi Keperawatan
Evaluasi secara keseluruhan terkait tindakan keperawatan dalam
mengatasi nyeri akut diperoleh bahwa tujuan tercapai dibuktikan dengan hasil
bahwa keluhan nyeri pasien dari hari kehari berkurang dengan skala nyeri
pasien menurun 3 (1-10), tampak tidak meringis kesakitan dan tekanan darah
pasien dibatas normal yaitu 103/75 mmHg.
BAB V
KESIMPULAN DAN SARAN
A. Kesimpulan
Setelah melakukan asuhan keperawatan pada pasien dengan
menggunakan pendekatan proses keperawatan yang menckup pengkajian,
perumusan diagnose keperawatan, perencanaan, implementasi keperawatan,
serta evaluasi makapenulis menarik kesimpulan sebagai berikut:
1. Pengkajian keperawatan didapatkan bahwa subjek asuhan merupakan
pasien dengan gangguan pemenuhan kebutuhan aman dan nyaman pada
pasien diabetes mellitus diruang penyakit dalam non infeksius RSUD Dr.
H. Abdul Moeloek Provinsi Lampung. Selain itu dari hasil pengkajian
dapat disimpulkan bahwa, pasien 1 mengeluh nyeri pada luka sedangkan
pasien 2 tidak merasakan nyeri pada luka melainkan kebas atau
kesemutan. Berdasarkan data pasien 1 mengeluh nyeri pada saat luka
disentuh, pasien tampak meringis menahan nyeri dan pasien menjadi
protektif terhadap lukanya, sedangkan pada pasien 2 tidak merasakan apa-
apa pada saat luka disentuh. Lokasi luka pada pasien 1 terdapat dibagian
tangan kiri dengan panjang luka ±12 cm, dan lebar 3 cm, luka dibalut
dengan perban pada seluruh telapak tangannya, tanda-tanda vital: TD:
130/80 mmHg, N: 80x/menit, RR: 20x/menit, S: 36,6ºC, SpO2: 99%,
sedangkan pada pasien 2 luka terdapat dibagian tumit kaki kanan dengan
panjang 3 cm dan tinggi gelembung 0,5 cm, luka tidak dibalut, tanda-tanda
vital, TD: 120/80 mmHg, N: 85x/menit, S : 36,5ᵒC, RR : 20x/menit,
SpO2 : 99%.
2. Berdasarkan pengkajian penulis merumuskan 4 masalah keperawatan yang
didapatkan pada subyek asuhan yaitu sebagai berikut: pada pasien 1
diagnosa yang didapatkan yaitu myeri akut, gangguan integritas kulit,
gangguan mobilitas fisik, dan pada pasien 2 gangguan integritas kulit,
gangguan mobiltas fisik dan gangguan pola tidur.
94
97
3. Rencana keperawatan yang penulis susun adalah dari (SIKI , 2018) dan
diberikan rencana keperawatan komperhensif dengan memberikan rencana
keperawatan kepada subyek asuhan observasi, mandiri, kolaborasi dan
penkes.
4. Implementasi yang dilakukan sesuai dengan rencana yang disusun dan
diberikan sama kepada kedua subyek asuhan selama tiga hari berturutturut.
Implementasi dilakukan penulis pada subyek asuhan pada tanggal 09
sampai 14 Februari 2023. Telah dilakukan sesuai rencana yang dibuat.
5. Evaluasi yang didapat penulis dalam melakukan asuhan keperawatan pada
pasien 1 yaitu, nyeri pasien menurun menjadi 3 (1-10), tekanan darah
dalam batas normal menjadi 103/75 mmHg, tampak meringis berkurang,
sikap protektif terhadap luka berkurang.pola tidur membaik, dan kesulitan
tidur menurun. Dan pada pasien 2 pasien dapat melakukan miring kanan
dan kiri, pola tidur klien membaik, kesulitan tidur menurun, tekanan darah
dalam batas normal menjadi 110/80 mmHg, N: 83x/menit, S : 36,5ᵒC, RR :
20x/menit, SpO2 : 99%.
B. Saran
Beberapa rekomendasi dari hasil pengumpulan data ini diuraikan sebagai
berikut:
a. Bagi Institusi Pendidikan Prodi D-III Keperawatan
Laporan tugas akhir ini dapat menjadi bahan bacaan yang bermanfaat dan
informatif serta dapat menjadi referensi dalam mengembangkan dan
menambah ilmu pengetahuan tentang gangguan pemenuhan kebutuhan aman
dan nyaman (nyeri) khususnya nyeri akut pada pasien post debridement
ekstermitas bawah.
b. Bagi RSUD Dr. H. Abdul Moeloek Provinsi Lampung
Manfaat laporan tugas akhir ini bag rumah sakit yaitu dapat menjadi bahan
kajian dan evaluasi serta menjadi bahan pertimbangan dalam melaksanakan
asuhan keperawatan gangguan pemenuhan kebutuhan aman dan nyaman
(nyeri) khususnya nyeri akut pada pasien post debridement ekstermitas bawah.
98
c. Bagi Penulis Selanjutnya

Diharapkan penulis selanjutnya dapat menggunakan atau memanfaatkan
waktu seefektif mungkin, dan dapat lebih teliti dalam melakukan pengkajian
serta pengolahan data yang menyeluruh dengan tepat dan akurat sehingga
dapat memberikan asuhan keperawatan pada pasien secara maksimal.
99
DAFTAR PUSTAKA

Cover Kti

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Cover Kti

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

LAPORAN KARYA TULIS ILMIAH

ASUHAN KEPERAWATAN GANGGUAN KEBUTUHAN AMAN DAN

POLTEKKES TANJUNGKARANG KEMENKES RI

ASUHAN KEPERAWATAN GANGGUAN KEBUTUHAN AMAN DAN

POLTEKKES TANJUNGKARANG KEMENKES RI

ASUHAN KEPERAWATAN GANGGUAN KEBUTUHAN AMAN

Xiv + halaman + Tabel + Gambar + Lampiran

Kata kunci : Diabetes Mellitus (DM), kebutuhan aman dan nyaman

ASUHAN KEPERAWATAN GANGGUAN KEBUTUHAN AMAN DAN

1. selaku Direktur Politeknik Kesehatan Tanjungkarang

Bandar Lampung, Mei 2023

Nama : OLLIN LUSKINANTI

1. TK (2006-2008) : TK SWADHIPA Bumisari

Laporan Tugas Akhir

“ASUHAN KEPERAWATAN GANGGUAN KEBUTUHAN AMAN DAN

Telah diperiksa dan disetujui oleh Pembimbing Laporan Tugas Akhir

Tim Pembimbing Tugas Akhir

Pembimbing Utama Pembimbing Pendamping

Al Murhan, S.K.M., M.Kes Anita Puri, S.Kp., MM

Laporan Tugas Akhir

“ASUHAN KEPERAWATAN GANGGUAN KEBUTUHAN AMAN DAN

TIM PENGUJI TUGAS AKHIR

Anggota Penguji : Al Murhan, S.K.M., M.Kes. ( )

Anggota Penguji : Anita Puri, S.Kp., MM ( )

Gustop Amatiria, S.Kp., M.Kes.

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Ollin Luskinanti

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa Laporan Tugas Akhir yang saya

Bandar Lampung, Mei 2023

LEMBAR SAMPUL LUAR ..................................................................................i

BAB III METODE

BAB IV HASIL DAN PEMBAHASAN

BAB V KESIMPULAN DAN SARAN

Table 2.1 Analisa dan Diagnosa Keperawatan.........................................................8

Gambar 2.1 Skala Nyeri Raut Wajah (face)...........................................................33

Lampiran 1 Informed Consent

menggunakan insulin yang dihasilkannya. Insulin adalah hormon yang mengatur

A. Konsep Proses Keperawatan

N Diagnosa Etiologi Tanda dan gejala Kondisi

3. Gangguan 1. Kerusakan Subjektif: Subjektif: 1. Stroke

4. Gangguan 1. Hambatan Subjektif: Subjektif: 1. Nyeri/

Sumber : (Tim Pokja SDKI, 2017)

No Diagnosa Tujuan Intervensi

membaik intensitas nyeri

2 Gangguan Setelah dilakukan Intervensi Utama

8. Jaringan parut penggunaan mobilitas)

luka, jika perlu

3. Edukasi perawatan kulit

3 Gangguan Setelah dilakukan Intervensi Utama

34. Promosi latihan fisik

4 Gangguan Setelah dilakukan Intervensi Utama

Kelelahan, sesak nafas

Sumber : (Tim Pokja SIKI, 2018)

Manajemen Nyeri (I.08238)

Mengidentifikasi dan mengelola pengalaman

Pemberian analgetik (I.14530)

5. Memonitor efektivitas analgetik

2 Gangguan Integritas Intervensi Utama

Perawatan Luka (I.14564)

3 Gangguan Mobilitas Intervensi Utama

1. Memfasilitasi aktivitas ambulasi dengan alat

2. Dukungan Mobilisasi (I.05173)

Sumber : (Tim Pokja SIKI, 2018)