No Uraian Pelaku Rincian Keterangan Pasal

Calon penerima kepada Bupati melalui Kepala SKPD Yang Membidangi yang usulan tertulis(ps.17), proposal
1 usulan tertulis+ proposal+ kelengkapan Hibah disampaikan oleh calon penerima Hibah (ps.19 ayat 1), kelengkapan (ps.19
ayat 2)

Bupati menetapkan penunjukan SKPD Yang Membidangi untuk

2 Surat Keputusan Bupati Bupati menerima dan melakukan evaluasi terhadap usulan tertulis yang Pasal 17 ayat (1) huruf a
diajukan

3 Kepala SKPD membentuk Tim Evaluasi Kepala SKPD yang dituangkan dalam Keputusan Kepala SKPD Pasal 20 ayat 1
4 Evaluasi usulan oleh Tim Evaluasi Tim Evaluasi Pasal 20 ayat 3
5 Berita Acara Hasil Evaluasi Tim Evaluasi dilaporkan kepada Kepala Dinporabudpar Pasal 20 ayat 4
Surat Rekomendasi kepada Bupati tembusan Kepala
6 Bappeda sebagai dasar pencantuman dalam RKPD/Surat Kepala SKPD a. menerbitkan rekomendasi yang memuat daftar calon penerima Pasal 20 ayat 5
Penolakan atas nama Bupati hibah yang memenuhi persyaratan dan layak menerima hibah;
dan/atau

b. menerbitkan surat penolakan atas nama Bupati yang memuat

alasan-alasan penolakan terhadap usulan hibah yang tidak
memenuhi persyaratan dan/atau tidak layak.
7 RKPD Bappeda
Bappeda dan/atau Pencantuman Hibah dalam RKPD menjadi dasar dalam pencantuman Pasal 22 ayat 1
8 KUA dan PPAS
BPPKAD rancangan KUA dan rancangan PPAS

9 Pembahasan Hibah antara Bupati dengan DPRD Bupati dan DPRD Rancangan KUA dan rancangan PPAS yang berisi Hibah tersebut Pasal 22 ayat 2
menjadi Bahan pembahasan Hibah antara Bupati dengan DPRD
10 Kesepakatan KUA dan PPAS Bupati dan DPRD dasar pencantuman dalam RKA-SKPD Pasal 22 ayat3
11 Penganggaran Hibah Dinporabudpar RKA-SKPD Pasal 22 ayat3

Bupati mencantumkan daftar penerima hibah, alamat penerima dan

12 Daftar Penerima Hibah Bupati besaran Hibah dalam Lampiran III Peraturan Bupati tentang Pasal 23 ayat 2
Penjabaran APBD
 Bupati menetapkan daftar penerima beserta besaran uang atau jenis
13 SK Daftar Penerima Hibah Bupati barang dan/atau jasa yang akan dihibahkan dengan Keputusan Pasal 25
Bupati berdasarkan:
a. Peraturan Daerah tentang APBD; dan
b. Peraturan Bupati tentang Penjabaran APBD.
14 Naskah Perjanjian Hibah Daerah Dinporabudpar Pasal 26 ayat 2

Kepala SKPD Yang Membidangi menyampaikan pemberitahuan

15 Surat Pemberitahuan Dinporabudpar kepada masing-masing penerima hibah untuk mengajukan Pasal 27 ayat 1
permohonan pencairan hibah dalam bentuk uang berdasarkan
Keputusan Bupati
16 Permohonan Pencairan hibah Penerima Hibah
17 Kepala SKPD membentuk Tim Verifikasi Kepala SKPD yang dituangkan dalam Keputusan Kepala SKPD Pasal 27 ayat 4
18 Verifikasi Permohonan Pencairan Tim Verifikasi Pasal 27 ayat 3

19 Berita Acara Verifikasi disampaikan kepada Kepala SKPD Tim Verifikasi selanjutnya disampaikan kepada Bendahara Pengeluaran/ Bendahara Pasal 27 ayat 5
Pengeluaran Pembantu untuk dilakukan proses pencairan

Bendahara
SPP diajukan kepada Pengguna Anggaran/Kuasa Pengguna
Pengeluaran/Bend
20 Pengajuan SPP Anggaran melalui PPK-SKPD/PPK Unit SKPD dengan mengacu Pasal 27 ayat 6
ahara pengeluaran
kepada Keputusan Bupati dan dokumen pendukung lainnya
Pembantu

melaksanakan verifikasi SPP-LS beserta bukti kelengkapan dan

21 Verifikasi SPP-LS PPK Unit SKPD keabsahan yang diajukan Bendahara Pengeluaran/Bendahara Pasal 27 ayat 7
Pengeluaran Pembantu
Penerbitan Pernyataan Verifikasi + Penyiapan SPM-LS
22 PPK Unit SKPD Pasal 27 ayat 8
dengan dilampiri check list

Pengguna Anggaran/Kuasa Pengguna Anggaran menandatangani

23 Penandatanganan SPM-LS dan SPTJM PA/KPA SPM-LS dan Surat Pernyataan Tanggung Jawab Mutlak (SPTJM) untuk Pasal 27 ayat 9
selanjutnya disampaikan kepada Kuasa BUD sebagai dasar
penerbitan SP2D

Pencairan dilaksanakan dalam 1 tahap oleh Bank Yang Ditunjuk

24 Penyaluran dana Hibah melalui transfer dari rekening Kas Umum Daerah ke rekening
Penerima Hibah (account to account)
25 Laporan penggunaan Hibah Penerima Hibah Penerima Hibah berupa uang menyampaikan laporan penggunaan pasal 33 ayat 1
Hibah kepada Bupati melalui Kepala SKPD Yang Membidangi paling
lambat tanggal 10 bulan Januari tahun anggaran berikutnya
26 Pertanggungjawaban penerima Hibah Penerima Hibah Pertanggungjawaban penerima Hibah berupa uang selain
Partai Politik meliputi:
a. laporan penggunaan Hibah;

b. surat pernyataan tanggung jawab yang menyatakan bahwa

Hibah yang diterima telah digunakan sesuai NPHD; dan
c. bukti pengeluaran yang lengkap dan sah sesuai ketentuan
peraturan perundang-undangan
27 Pertanggungjawaban pemerintah daerah Pemkab a. usulan dari: Pasal 38
1. calon penerima Hibah kepada Bupati melalui Kepala SKPD
Yang Membidangi; atau
b. keputusan Bupati tentang penetapan penerima hibah;
c. NPHD, kecuali untuk Hibah kepada Partai Politik;

d. pakta integritas dari penerima Hibah yang menyatakan

bahwa Hibah yang diterima akan digunakan sesuai dengan
usulan; dan

e. bukti transfer/penyerahan uang atas pemberian Hibah

berupa uang atau bukti serah terima barang dan/atau jasa
atas pemberian Hibah berupa barang dan/atau jasa.

Kepala SKPD membentuk Tim Monitoring dan Evaluasi. Hasil

Tim Monitoring Monitoring dan Evaluasi disampaikan oleh Kepala SKPD Yang
28 Monitoring evaluasi Pasal 40
dan Evaluasi Membidangi kepada Bupati dengan tembusan kepada Kepala
SKPD yang membidangi pengawasan
Tugas Tim Evaluasi
1
2
3

Tugas Tim Verifikasi

2
3
4

Tugas Tim Monitoring dan Evaluasi

1
2

4
Tugas Tim Evaluasi
melakukan evaluasi kelayakan/kepatutan atas usulan tertulis dari calon penerima Hibah;
melaksanakan peninjauan lokasi, apabila diperlukan;
melaksanakan penelitian keabsahan dan kelengkapan persyaratan Hibah; dan
membuat berita acara hasil evaluasi yang memuat keterangan “layak” atau “tidak layak” atas
usulan tertulis yang diajukan

Tugas Tim Verifikasi

melakukan verifikasi kelengkapan dan keabsahan pengajuan permohonan pencairan dari pener
Hibah
meneliti kesesuaian pengajuan pencairan dengan NPHD/penggunaan sesuai ketentuan, Keputu
Bupati, proposal, dan rencana penggunaan dana
melaksanakan peninjauan lokasi, apabila diperlukan; dan
membuat berita acara hasil verifikasi

Tugas Tim Monitoring dan Evaluasi

melakukan monitoring dan evaluasi atas penggunaan hibah;
melakukan verifikasi lapangan, apabila diperlukan;
mengevaluasi kesesuaian antara NPHD/rencana penggunaan dana dengan laporan penggunaan dari
penerima hibah; dan
menyusun bahan laporan hasil monitoring dan evaluasi untuk selanjutnya disampaikan kepada Kepala
SKPD Yang Membidangi.
 Isi proposal hibah uang (ps.19 ayat 1):

No Isi

1 latar belakang

2 maksud dan tujuan

3 bentuk kegiatan

4 jadwal pelaksanaan kegiatan

5 rincian kebutuhan anggaran/Rencana anggaran b

6 tanda tangan+nama lengkap+stempel

Kelengkapan Proposal (ps.19 ayat 2)

No Isi
1 Fotokopi KTP

2 Susunan Kepengurusan

Surat keterangan domisili lurah/kepala desa dan

3
camat setempat

4 Fotokopi dokumen pendirian/pembentukan

5 Surat Keterangan terdaftar

6 Surat Keputusan pengesahan badan hukum

 7 Surat pernyataan tidak terjadi konflik internal

8 surat pengakuan keberadaan

fotokopi bukti kepemilikan/penguasaan tanah

9
yang sah
10 persyaratan lainnya

Permohonan Pencairan Hibah Uang (Pasal 27 ayat 2)

No Isi
1 nomor rekening bank

2 kuitansi

3 fotokopi NPHD
fotokopi proposal pada saat pengajuan
4
permohonan Hibah

5 rencana penggunaan dana Hibah

6 Pakta integritas

Laporan realisasi penerimaan dan pengeluaran

7
Hibah

Pertanggungjawaban penerima Hibah berupa uang (Pasal 33)

No Isi
1 laporan penggunaan Hibah;
 surat pernyataan tanggung jawab yang
2 menyatakan bahwa Hibah yang
diterima telah digunakan sesuai NPHD;
dan
bukti pengeluaran yang lengkap dan
3 sah sesuai ketentuan peraturan
perundang-undangan
 Keterangan

uraian tentang gambaran umum mengenai fakta-fakta dan

permasalahan-permasalahan yang melatarbelakangi dilaksanakannya
kegiatan yang diajukannya proposal oleh calon penerima hibah

uraian tentang maksud dan tujuan dilaksanakannya kegiatan yang

akan dibiayai oleh dana hibah
uraian tentang kegiatan yang akan dilaksanakan oleh calon penerima
hibah
uraian tentang waktu dan tempat pelaksanaan kegiatan yang akan
dilaksanakan oleh calon penerima hibah
uraian tentang perhitungan mengenai kebutuhan biaya pelaksanaan
kegiatan termasuk rincian kebutuhan bahan dan peralatan serta
kebutuhan lainnya
calon penerima hibah
(pimpinan/ketua)

Keterangan

uraian tentang susunan pengurus dari badan, lembaga atau

organisasi kemasyarakatan atau penunjukan/pengangkatan sebagai
pengurus dapat berupa akta notaris/keputusan
penunjukan/pengangkatan sebagai pengurus
atau dokumen lainnya yang dapat dipertanggungjawabkan

uraian tentang keberadaan/alamat lengkap sekretariat dari

badan, lembaga atau organisasi kemasyarakatan dan nomor
telepon yang dapat dihubungi sewaktu-waktu apabila
dibutuhkan

dikeluarkan oleh Menteri terkait/Gubernur/Bupati, surat pengesahan

atau penetapan dari
pimpinan instansi vertikal atau kepala SKPD Yang Membidangi
untuk badan dan lembaga

yang dikeluarkan oleh Menteri terkait/Gubernur/Bupati, surat

pengesahan atau penetapan dari pimpinan instansi vertikal atau
kepala SKPD Yang Membidangi untuk badan dan lembaga

dari kementerian yang membidangi urusan hukum dan hak asasi

manusia untukorganisasi kemasyarakatan
 yang ditandatangani oleh calon penerima hibah

yang diterbitkan oleh Pemerintah Pusat dan/atau Pemerintah Daerah

melalui pengesahan atau penetapan dari pimpinan instansi vertikal
atau Kepala SKPD Yang Membidangi sesuai dengan kewenangannya

dilengkapi dengan foto dalam hal kegiatan yang diajukanmerupakan

pekerjaan konstruksi
yang ditetapkan oleh Kepala Dinporabudpar

Keterangan
yang masih aktif atas nama penerima hibah

dibuat dalam rangkap 3 (tiga) dan salah satu dibubuhi meterai cukup;

dengan besaran sesuai dengan nominal Hibah yang ditetapkan dalam

Keputusan Bupati

dari penerima Hibah yang ditandatangani penerima Hibah di atas

materai dengan menggunakan kop yang menyatakan bahwa:

a) Hibah yang diterima akan digunakan sesuai NPHD; dan

b) penerima Hibah bertanggung jawab secara formal dan material

atas penggunaan dana hibah yang diterima dan bersedia dituntut
sesuai peraturan perundang-undangan apabila tidak melaksanakan
pengelolaan hibah sesuai ketentuan;

yang bersumber dari APBD tahun anggaran sebelumnya untuk

penerima Hibah yang menerima Hibah yang bersumber dari APBD
tahun anggaran sebelumnya

a Hibah berupa uang (Pasal 33)

Keterangan
NPHD sebagaimana dimaksud pada ayat (1) paling sedikit
memuat ketentuan mengenai:
a. pemberi dan penerima hibah;
b. tujuan pemberian hibah;
c. besaran/rincian penggunaan Hibah yang akan diterima;
d. hak dan kewajiban;
e. tata cara penyaluran/penyerahan hibah;
f. tahapan pencairan; dan
g. tata cara pelaporan hibah.