PEMERINTAH KOTA MANADO

BADAN KEPEGAWAIAN, PENDIDIKAN DAN PELATIHAN

Jalan Balai Kota Nomor 1 Manado 95124

SURAT PERNYATAAN
TIDAK PERNAH DIJATUHI HUKUMAN DISIPLIN TINGKAT SEDANG/BERAT
NOMOR : 800/B.04/BKD/ /2018

Yang bertanda-tangan di bawah ini :

Nama : Corry Thelma Tendean, SH
NIP : 19590403 198303 2 010
Pangkat/Gol.Ruang : Pembina Tingkat I, IV/b
Jabatan : Kepala Badan Kepegawaian, Pendidikan dan Pelatihan
Kota Manado

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa Pegawai Negeri Sipil :

Nama : Sonny R.D. Sumampouw

NIP : 19600912 198110 1 001
Pangkat/Gol.Ruang : Penata Muda Tingkat I, III/b
Jabatan : Pelaksana
Unit Kerja : Dinas Kebakaran Kota Manado

Dalam satu tahun terakhir tidak pernah dijatuhi hukuman disiplin tingkat
sedang/berat.
Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dengan mengingat
sumpah jabatan dan apabila dikemudian hari ternyata isi surat pernyataan ini tidak benar
yang mengakibatkan kerugian negara, maka saya bersedia menanggung kerugian tersebut.

BADAN KEPEGAWAIAN PENDIDIKAN DAN PELATIHAN KOTA Manado, 2018

MANADO
JABATAN PARAF a.n.WALIKOTA
KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN, Mohon MANADO
PENDIDIKAN DAN PELATIHAN Ditandatangani
KEPALA BADAN
SEKRETARIS BADAN KEPEGAWAIAN,
PENDIDIKAN DAN PELATIHAN
KEPEGAWAIAN,
KABID. PENILAIAN KINERJA APARATUR PENDIDIKAN DAN
DAN PENGHARGAANI PELATIHAN,
KASUBID. DISIPLIN DAN PENGHARGAAN

CORRY THELMA TENDEAN, SH

PEMBINA TINGKAT I
NIP. 19590403 198303 2 010

Tembusan Yth. :
1. Walikota Manado (sebagai laporan);
2. Wakil Walikota Manado;
3. Pj. Sekretaris Daerah Kota;
4. Kepala Dinas Kebakaran Kota Manado;
5. Arsip