BERITA ACARA

VERIFIKASI KELURAHAN STOP BUANG AIR

BESAR SEMBARANGAN (SBS)
KELURAHAN LABUH BARU TIMUR KECAMATAN PAYUNG SEKAKI
KOTA PEKANBARU

Pada hari Jumat tangal 24 Bulan juni Tahun 2016 Bertempat di Posyandu Angrek lila Kelurahan
Labuh Baru Timur, Kecamatan Payung Sekaki Kota Pekanbaru telah dilaksanakan verifikasi
Kelurahan Stop Buang Air Besar Sembaranga ( SBS ) Berkaitan dengan Pelaksanaan Program
Sanitasi Total Berbasis Masyarakat, yang dihadiri oleh wakil-wakil masyarakat, kelompok dan
tokoh masyarakat , serta unsur lain di Kelurahan sebagaimana tercantum dalam Daftar Hadir
Terlampir.
Setelah dilakukan verifikasi terhadap Kelurahan Labuh Baru Timur selanjutnya seluruh team
verifikasi menyetujui serta memutuskan beberapa hal yang berketetapan menjadi keputusan akhir
dari verifikasi yaitu :
1. Menyatakan bahwa Kelurahan Labuh Baru Timur sudah mencapai SBS dan 100%
Rumah Tangga telah buang air besar di jamban sehat
2. Bahwa Kelurahan Labuh Baru Timur sudah membentuk tim natural leader dalam
rangka percepatan serta pencapaian status Kelurahan ODF melalui komitmen-
komitmen perubahan perilaku pilar-pilar STBM, yang telah disepakati bersama
3. Bahwa Kelurahan Labuh Baru sudah membentuk tim pemantau ODF dalam rangka
mempertahankan status Kelurahan ODF sebagai upaya monitoring dan pemantauan
secara berkelanjutan
Demikianlah Berita Acara ini dibuat dan disahkan agar dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Mengetahui dan Menyetujui

Tim verifikasi SBS Kelurahan Labuh Baru Timur
No Nama Jabatan Tanda Tangan
1 Elfia Suryati, AMKL Sanitarian Puskesmas Payung Sekaki
2 Kader lbb Kader
3 Kader Tangkerang Kader

Lurah Labuh Baru Timur

....................................................
 DAFTAR HADIR
VERIFIKASI KELURAHAN SBS

Hari / Tanggal :…………………………..

Tempat :…………………………..

NO NAMA ALAMAT TANDA TANGAN

01

02

03

04

05

06

07

08

09

10

Pekanbaru,
Ketua BPD Kelurahan Labuh Baru Timur Ketua Tim Verifikasi
Sanitarian Puskesmas Labuh Baru Timur

Elfia Suryati, AMKL

Nip. 19811029 201001 2 009
Lurah Labuh Baru Timur
 DAFTAR HADIR
DEKLARASI KELURAHAN SBS

Hari / Tanggal :…………………………..

Tempat :…………………………..

NO NAMA ALAMAT TANDA TANGAN

01

02

03

04

05

06

07

08

09

10

Pekanbaru,
Ketua BPD Kelurahan Labuh Baru Timur Sanitarian Puskesmas Labuh Baru Timur

Elfia Suryati, AMKL

Nip. 19811029 201001 2 009
Lurah Labuh Baru Timur