PEMERINTAH KABUPATEN LUMAJANG

KECAMATAN TEKUNG
DESA TUKUM
DUSUN MUNDER
PERUMAHAN TUKUM INDAH
RT 05 RW 16

SURAT KETERANGAN
NOMOR : 005/PTI.05.16/IV/2018

Yang bertanda tangan dibawah ini

Nama : WALUYO PUJI SUKUR,SH
Jabatan : KETUA RT 05 RW 16
Menerangkan bahwa
Nama : ANTON DWI SANTOSO
Tempat,Tanggal lahir : LUMAJANG,20 FEBRUARI 1984
Pekerjaan : WIRASWASTA
Adalah warga RT 05 RW 16 .
Surat Keterangan ini dipergunakan untuk :mengurus ijin orang tua dan penambahan kontrak kerja 3
tahun diluar negeri.
Demikian surat keterangan ini dibuat,dan dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Lumajang,03 April 2018

Ketua RT 05,

WALUYO PUJI SUKUR,SH

 Bersama ini disampaikan bahwa untuk menindaklanjuti kegiatan penilaian audit internal
Layanan klinis maka akan dilaksanakan pertemuan tinjauan manajemen.
Pertemuan tinjauan manajemen akan dilaksanakan pada :
Hari : Sabtu
Tanggal :
Jam :
Tempat :

Demikian untuk menjadi maklum dan atas kerjasamanya disampaikan terima kasih

Kepala Puskesmas Kedungjajang

Dr. Tjahjo Bagus EK

NIP.

DAFTAR HADIR
PERTEMUAN TINJAUAN MANAJEMEN
TANGGAL : …. AGUSTUS 2016

No Nama Jabatan Tanda Tangan

1. Dr. Tjahjo Bagus E.K. Kepala Puskesmas
2. Drg. Sukma Bayu Atmaja Ketua Tim Mutu

3.
4.
5.
6.

Ketua Tim Mutu

 Drg. Sukma Bayu Atmaja
NIP. 19840427 201001 1 020

PEMERINTAH KABUPATEN LUMAJANG

PUSKESMAS KEDUNGJAJANG
Jl. Raya Kedungjajang No.118, Telp. (0334) 441627 Kedungjajang
LUMAJANG – 6 7 3 5 8

PERTEMUAN TINJAUAN MANAJEMEN

Notulen
Tanggal : Tempat : Ruang Pertemuan
Pertemuan Pukul :
Puskesmas Kedungjajang

Susunan Acara 1. Pembukaan oleh Kepala Puskesmas.

2. Penyampaian hasil audit internal
3. Diskusi masukan peserta atas hasil audit internal
4. Kesepakatan atas keputusan rekomendasi perbaikan
5. Penutup
Notulen sebelumnya
Pembahasan 1. Acara dibuka dengan bacaan Basmallah bersama
 2. Kepala Puskesmas memberikan sambutan dengan
menyampaikan tujuan diselenggarakan pertemuan tinjauan
manajemen

3. Penyampaian Hasil Audit Internal Klinis oleh Ketua Audit

Internal
4. Tanya jawab :
a. Peserta memberikan masukan atas hasil Audit Internal
b. Peserta memberikan masukan rekomendasi perbaikan
5. Acara ditutup dengan bacaan Hamdallah bersama.
Kesimpulan Peserta bersepakat hasil rekomendasi pertemuan
Rekomendasi Melaksanakan Hasil Rencana Tindak Lanjut

Ketua Tim Mutu

Drg. Sukma Bayu Atmaja

NIP. 19840427 201001 1 020