ADMINISTRASI TEKNIK JALAN

Hasil Penilaian
Kriteria Penilaian
Y = ya (1)
No
TS = tidak sempurna (0.5)
T = tidak ada (0)
ITEM BUKTI KERJA

1 DOKUMEN PERENCANAAN

1.1 Dokumen Perencanaan Dokumen Perencanaan dari Satker P2JN Y 1

Lembar Pengesahan Design yang sudah Disahkan oleh Kepala BBPJN/BPJN, Kasatker P2JN, dan Konsultan
1.2 TS 0,5
disahkan Perencanaan

1. Surat pendistribusian, Y 1
1.3 Dokumen HPS
2. Lembar pengesahan Y 1
1. Berita acara hasil pelelangan, Y 1
2. Surat penetapan pemenang, Y 1
3. Surat pengantar dari Pokja/BP2JK ke PPK Fisik/Satker PJN Y 1
1.4 Surat SPPBJ 4. Undangan rapat persiapan penunjukan (Pre Award Meeting ) Belum diisi
5. Berita Acara Rapat Persiapan Penunjukan dan Daftar Hadir Belum diisi
6. Daftar SIMAK Rapat PAM Belum diisi
7. SPPBJ Y 1

2 DOKUMEN KONTRAK

1. Surat Penawaran Y 1
2. Daftar kuantitas dan Harga Y 1
3. Berita Acara klarifikasi dan Negosiasi, Y 1
2.1 Dokumen Kontrak 4. Syarat-syarat Umum dan Khusus Kontrak, Y 1
5. Dokumen Spesifikasi umum dan Khusus, Y 1
6. Gambar Design Y 1
7. Undangan penandatanganan kontrak Y 1

3 PENYERAHAN LAPANGAN / LOKASI KERJA

1. Surat undangan; Y 1
3.1 Peninjauan lokasi kerja
2. Berita acara Y 1

4 PEMBAYARAN UANG MUKA

4.1 Surat Pengajuan Uang Muka Surat Pengajuan Uang Muka dan Rincian Penggunaannya Y 1

Surat Pengajuan Klarifikasi Keabsahan

4.2 Surat Pengajuan Klarifikasi keabsahan kepada Penjamin dari PPK Y 1
Penjaminan

4.3 Surat Keabsahan dari Penjamin Surat Keabsahan dari Penjamin Y 1

Surat Permintaan Pembayaran (SPP) yang

4.4 Surat Permintaan Pembayaran (SPP) yang ditandatangani oleh PPK. Y 1
ditandatangani oleh PPK.

5 SURAT PERINTAH MULAI KERJA / SPMK

5.1 SPMK SPMK Y 1

6 SUB KONTRAK (JIKA ADA)

6.1 Surat Perjanjian Kerjasama Surat Perjanjian Kerjasama Subkon dari Kontraktor Belum diisi
1. Surat usulan Subkon ke PPK Belum diisi
Surat Perintah Pemeriksaan Kelengkapan 2. Surat Perintah Pemeriksaan Kelengkapan Dokumen Subkon kepada
6.2 Belum diisi
Dokumen Subkon konsultan dari PPK
3. Laporan Konsultan ke PPK Belum diisi

6.3 Surat Persetujuan Pelaksanaan Surat Persetujuan Pelaksanaan Subkon dari PPK. Belum diisi

7 RAPAT PERSIAPAN PELAKSANAAN KONTRAK / PCM

1. Undangan, Y 1
Rapat Persiapan Pelaksanaan Kontrak /
7.1 2. Berita Acara (membahas RMPK, RKK, RKPPL, RMLLP,dll), Y 1
PCM .
3. Daftar hadir Y 1
 8 MOBILISASI DAN PEMASANGAN PERALATAN (JIKA ADA)

1. Usulan/pengajuan program mobilisasi Y 1

2. Program mobilisasi : Y 1
a. Denah Basecamp, Y 1
Rencana Program Mobilisasi dan b. Daftar personil, Y 1
8.1
Pemasangan Peralatan c. Daftar peralatan, Y 1
d. Surat Izin Lingkungan, Y 1
e. Surat Izin Laik Operasi, Y 1
f. Surat Izin Operator. Y 1
1. Surat Perintah PPK kepada Konsultan Supervisi untuk memeriksa
kelengkapan Program Mobilisasi Kontraktor
Pemeriksaan Persyaratan Pelaksanaan
8.2 2. Laporan Check List Pemeriksaan Rencana Mobilisasi Kontraktor oleh Y 1
Mobilisasi dan Pemasangan Alat
Konsultan ke PPK.
3. Berita Acara Pemenuhan Persyaratan Mobilisasi dan Pemasangan Peralatan.
8.3 Persetujuan Mobilisasi Y 1
9 KAJIAN TEKNIS LAPANGAN / KTL

1. Pengajuan Kajian Teknis Lapangan Y 1

9.1 Kajian Teknis Lapangan 2. Laporan pengukuran hasil survey Kajian Teknis Lapangan yang telah
Y 1
diperiksa Konsultan Supervisi.
Pembahasan Laporan Pengukuran Hasil 1. Surat undangan pembahasan T 0
9.2
Survey Kajian Teknis Lapangan 2. Berita Acara Kajian Teknis Lapangan T 0
10 PERUBAHAN KONTRAK

Ketentuan kewenangan (Prosedur Perubahan Kontrak SOP/UPM/DJBM-103)

KEWENANGAN PPK :
Target tidak berkurang;
10.1 Tidak ada perubahan desain dan mata pembayaran baru;
Jangka waktu pelaksanaan tetap;
Nilai kontrak tetap, termasuk dengan adanya pergeseran antara perkiraan kuantitas mata pembayaran/CCO.
1. Surat usulan dari Kontraktor Belum diisi
a Justifikasi Perubahan Kontrak 2. Surat perintah PPK ke Konsultan Supervisi untuk mengevaluasi usulan
tersebut
1. Undangan pembahasan usulan perubahan kontrak dari PPK. Belum diisi
b Berita Acara Perubahan Kontrak 2. BA Pembahasan
Belum diisi
Jika persetujuannya tingkat kasatker, lanjut ke pertanyaan 10.2.1.a
Surat Persetujuan perubahan kontrak dari
c Surat Persetujuan perubahan kontrak dari PPK Belum diisi
PPK

d Dokumen Addendum Kontrak Dokumen Addendum Kontrak Belum diisi

10.2 KEWENANGAN KASATKER :

Target tidak berkurang;
Desain tetap atau perubahan desain telah disetujui oleh Unsur Perencana dan adanya mata pembayaran baru;
Jangka waktu pelaksanaan tetap;
Penambahan nilai kontrak tidak melampaui 10% dan anggaran untuk kegiatan dapat dipenuhi dari alokasi pagu kegiatan yang bersangkutan.

a. SK Tim P3K dari Ka. Satker SK Tim P3K dari Ka. Satker Belum diisi

1. Usulan perubahan kontrak dari PPK Belum diisi

2. Perintah ke P3K Belum diisi
Berita Acara Perubahan Kontrak dari Ka. 3. Undangan pembahasan usulan perubahan kontrak dari Tim P3K Belum diisi
b.
Satker PJN 4. BA P3K Belum diisi
5. Laporan P3K ke Kasatker
Belum diisi
- Jika persetujuannya tingkat Kabalai, lanjut ke pertanyaan 10.3.a.
Surat Persetujuan Perubahan Kontrak dari
c. Surat Persetujuan Perubahan Kontrak dari Ka. Satker PJN Belum diisi
Ka. Satker PJN

d. Dokumen Addendum Kontrak Dokumen Addendum Kontrak Belum diisi

10.3 KEWENANGAN KEPALA BBPJN/BPJN :

Target tidak berkurang;
Desain tetap atau perubahan desain telah disetujui oleh Unsur Perencana dan adanya mata pembayaran baru;
Jangka waktu pelaksanaan tetap/bertambah tetapi masih dalam tahun anggaran yang sama dengan Kontrak Asal yang bukan Kontrak Tahun Jamak;
Penambahan nilai kontrak tidak melampaui 10% & anggaran untuk kegiatan dapat dipenuhi dari alokasi pagu kegiatan yang bersangkutan / kegiatan lain.

SK Tim Teknis Perubahan Kontrak dari

a. SK Tim Teknis Perubahan Kontrak dari Kabalai Belum diisi
Kabalai

1. Usulan perubahan kontrak dari Kasatker PJN Belum diisi

Berita Acara Perubahan Kontrak dari Ka. 2. Perintah ke Tim Teknis Belum diisi
b.
Balai. 3. Undangan pembahasan usulan perubahan kontrak dari Tim Teknis Balai Belum diisi
4. Laporan Tim ke Kabalai
Belum diisi
- Jika persetujuannya tingkat Dirjen, lanjut ke pertanyaan 10.4.a
 Surat Persetujuan Perubahan Kontrak dari
c. Surat Persetujuan Perubahan Kontrak dari Ka. BBPJN/BPJN Belum diisi
Ka. BBPJN/BPJN

d. Dokumen Addendum Kontrak Dokumen Addendum Kontrak Belum diisi

KEWENANGAN DIREKTUR JENDERAL BINA MARGA:

10.4 Target berkurang;

Jangka waktu bertambah untuk kontrak tahun jamak

1. Usulan perubahan kontrak dari Kabalai Belum diisi

PPK menerima Salinan Berita Acara 2. Undangan pembahasan usulan perubahan kontrak dari Tim Teknis Pusat Belum diisi
a. Pembahasan Perubahan Kontrak dari Tim 3. BA Tim Pusat Belum diisi
Teknis Evaluasi Perubahan Kontrak 4. Laporan Tim ke Direktur Jenderal Bina Marga Belum diisi
5. Laporan Tim ke Kabalai Belum diisi
Surat Persetujuan Perubahan Kontrak dari
b. Surat Persetujuan Perubahan Kontrak dari Dirjen Bina Marga Belum diisi
Dirjen Bina Marga

c. Dokumen Addendum Kontrak Dokumen Addendum Kontrak Belum diisi

11 PENYELENGGARAAN RAPAT

1. Undangan Y 1
2. Notulen Rapat Y 1
11.1 Rapat berkala mingguan
3. Daftar hadir Y 1
4. Dokumentasi Y 1
1. Undangan Y 1
2. Notulen Rapat Y 1
11.2 Rapat berkala bulanan
3. Daftar hadir Y 1
4. Dokumentasi Y 1
12 PELAPORAN

12.1 Laporan Harian. Sample Laporan Harian Y 1

12.2 Laporan Mingguan Sample Laporan Mingguan Y 1

12.3 Laporan Bulanan Sample Laporan Bulanan TS 0,5

13 KONTRAK KRITIS (JIKA ADA)

PPK memberikan Surat Peringatan I kepada 1. Surat Peringatan I dari PPK ke kontraktor Belum diisi
13.1 Kontraktor dan melaporkan kepada Ka.
Satker 2. Surat Laporan kepada Ka. Satker Belum diisi
1. Undangan Rapat SCM, SCM dilakukan paling lambat 7 HK dari surat
Belum diisi
peringatan
2. BA SCM Belum diisi
13.2 SCM I
3. Undangan Evaluasi Hasil Test Case, test case dilaksanakan paling lama 30
Belum diisi
HK
4. BA Hasil Evaluasi Test Case Belum diisi
PPK memberikan Surat Peringatan II kepada
Surat Peringatan II dari PPK ke kontraktor dan Surat Laporan kepada Ka.
13.3 Kontraktor dan melaporkan kepada Ka. Belum diisi
Satker dan Ka. Balai
Satker dan Ka. Balai
1. Undangan Rapat SCM, SCM dilakukan paling lambat 7 HK dari surat
Belum diisi
peringatan
2. BA SCM Belum diisi
13.2 SCM II
3. Undangan Evaluasi Hasil Test Case, test case dilaksanakan paling lama 30
Belum diisi
HK
4. BA Hasil Evaluasi Test Case Belum diisi
PPK memberikan Surat Peringatan III
13.5 kepada Kontraktor dan melaporkan kepada Surat Peringatan III dari PPK ke kontraktor dan Surat Laporan kepada Ka. Balai Belum diisi
Ka. Balai
1. Undangan Rapat SCM, SCM dilakukan paling lambat 7 HK dari surat
Belum diisi
peringatan
2. BA SCM Belum diisi
13.2 SCM III
3. Undangan Evaluasi Hasil Test Case, test case dilaksanakan paling lama 30
Belum diisi
HK
4. BA Hasil Evaluasi Test Case Belum diisi
PPK melaporkan hasil SCM III secara Laporan hasil evaluasi SCM III dari PPK ke Ka. Satker dan laporan dari Ka.
13.7 Belum diisi
berjenjang ke Ka.Balai Satker ke Ka. Balai

13.8 Ka. Balai bersurat ke Dirjen Laporan dari Ka. Balai ke Dirjen Bina Marga melalui Direktur terkait Belum diisi

14 GAMBAR KERJA

Gambar Kerja dari Kontraktor yang sudah

14.1 Gambar Kerja yang telah disahkan Y 1
dilegalkan
15 USULAN SUMBER MATERIAL

Lokasi Sumber Material dan hasil Pengujian

15.1 Foto/ Video Drone dan Hasil Lab terkait kualitas material yang digunakan Y 1
Material
1. Usulan lokasi sumber material Y 1
2. Perintah Pemeriksaan Y 1
3. Laporan Konsultan ke PPK Y 1
Pemeriksaan kelengkapan Usulan Sumber
15.2 4. Undangan pemeriksaan Y 1
Material
5. Pembahasan Y 1
6. BA/Laporan Hasil Pembahasan Y 1
7. Persetujuan Y 1
16 FORMULA CAMPURAN RENCANA / DESIGN MIX FORMULA (DMF) & FORMULA CAMPURAN KERJA / JOB MIX FORMULA (JMF)

Dokumen DMF dan Lembar Pengesahannya untuk setiap pekerjaan (contoh: timbunn biasa, timbunan pilihan, LPA, AC-WC,
16.1 TS 0,5
dari Kontraktor. AC-BC, Beton fc'10, fc' 15, fc' 20, fc'30,)

Dokumen JMF dan Lembar Pengesahannya untuk setiap pekerjaan (contoh: timbunn biasa, timbunan pilihan, LPA, AC-WC,
16.2 T 0
dari kontraktor. AC-BC, Beton fc'10, fc' 15, fc' 20, fc'30,)

17 PERMINTAAN MULAI PEKERJAAN (REQUEST FOR WORK )

17.1 Dokumen Request For Work Request For Work Y 1

18 PENGUJIAN PROPERTIS BAHAN

Timbunan Pilihan :
Satu rangkaian pengujian bahan lengkap per 1000 m3 bahan timbunan dari
setiap sumber bahan meliputi :
- Pengujian nilai aktif dengan hasil tidak boleh lebih besar dari 1,25. Nilai aktif
adalah perbandingan dari Indeks plastisitas dengan persentase kadar lempung
- Bahan tidak termasuk tanah berplastsitas tinggi (A-7-6 atau CH)
Y 1
- CBR harus lebih tinggi dari daya dukung tanah dasar atau >6% jika tidak
disebutkan lain
- Tidak boleh tanah yang mengandung organik (OL, OH dan Pt, serta tanah
yang mengandung daun-daunan, rumput, akar dan sampah)
- Tanah dengan kadar air alamiah yang tinggi
- Bukan tanah ekspansif
Agregat untuk lapis pondasi dan perkerasan berbutir tanpa penutup aspal
Pengujian per 1000 m3 bahan meliputi :
- 5 Pengujian Indeks Plastisitas Belum diisi
- 5 Pengujian gradasi
- 1 Pengujian kepadatan kering maksimum modifikasi
18.1 Dokumen Uji Propertis Bahan
Agregat dan Campuran beraspal
Meliputi :
- Pengujian abrasi agregat setiap 5000 m3
- Pengujian abrasi agregat yang ditambahkan ke tumpukan setiap1000 m3
- Pengujian gradasi agregat dari hot bin setiap 250 m3
- nilai setara pasir setiap 250 m3
- Pengecekan suhu di AMP dan di lapangan setiap batch dan pengiriman Y 1
- Pengujian gradasi dan kadar aspal, kepadatan, stabilitas, kelelehan, Marshall
Quotient, dll setiap 200 ton campuran beraspal
- Pengujian ronga dalam campuran pada kepadatan membal dan rasio
VCAmix/Vdrc (untuk SMA) setiap 3000 m3
- Campuran rancangan (mix design) marshall setiap perubahan
agregat/rancangan
Beton
- Untuk agregat kasar dan halus, pengujian gradasi dilakukan per 1000 m3 dan
Belum diisi
pengujian abrasi per 5000 m3
- Untuk semen, pengujian dilakukan per 300 Ton pengiriman
19 REQUEST FOR CHECK

19.1 Dokumen Request For Check Surat permintaan Opname dan hasilnya Y 1

20 PENYUSUNAN BACK UP KUANTITAS DAN KUALITAS PADA MONTHLY CERTIFICATE

Dokumen Back Up Quantity dan Back Up Back Up Quantity dan Back Up Quality
20.1 Y 1
Quality

21 PEMBAYARAN (MONTHLY CERTIFICATE )

21.1 Monthly Certificate yang sudah dilegalkan Monthly Certificate yang sdh legal Y 1
22 PEMBUATAN GAMBAR TERLAKSANAN (AS BUILT DRAWING ) (JIKA TELAH SESUAI TAHAPAN)

1. Undangan Belum diisi

Pembahasan As Built Drawing yang sudah

22.1 2. Berita Acara Belum diisi
dilegalkan

3. Daftar hadir Belum diisi

23 PENYERAHAN PERTAMA PEKERJAAN (PROVISIONAL HAND OVER / PHO ) (JIKA TELAH SESUAI TAHAPAN)

1. Surat permohonan dari Penyedia Jasa Belum diisi

2. Surat penugasan penilaian dari PPK ke Direksi Teknis/Konsultan Belum diisi
3. Surat Kelayakan Serah terima dari Direksi Teknis/Konsultan Belum diisi
4. Surat Penilaian hasil Pelaksanaan Pekerjaan dari PPK ke Kasatker Belum diisi
Pelaksanaan Penyerahan Pertama 5. Surat penugasan dari Satker ke PPK Belum diisi
23.1
Pekerjaan (PHO) dari Kontraktor. 6. Undangan Rapat Belum diisi
7. Berita Acara Hasil Kunjungan Penilaian Hasil Pekerjaan (termasuk daftar
cacat, susunan tim pengendalian masa pemeliharaan, jadwal rencana kegiatan Belum diisi
masa pemeliharaan) dan daftar hadir
8. Berita Acara Serah Terima Pertama Pekerjaan Belum diisi
24 PENYERAHAN AKHIR PEKERJAAN (FINAL HAND OVER / FHO) (JIKA TELAH SESUAI TAHAPAN)

1. Surat permohonan dari Penyedia Jasa Belum diisi

Pelaksanaan Penyerahan Akhir Pekerjaan 2. Surat permohonan dari PPK ke Tim Pengendalian Belum diisi
24.1 3. Surat Penilaian hasil Pekerjaan dari Tim Pengendalian ke PPK Belum diisi
(FHO) dari Kontraktor.
4. Surat penugasan dari Satker ke PPK Belum diisi
5. Berita Acara Serah Terima Akhir Pekerjaan Belum diisi
25 PENGEMBALIAN LOKASI KERJA (JIKA TELAH SESUAI TAHAPAN)

25.1 Pengembalian Lokasi Kerja Berita acara, undangan Belum diisi

26 UJI PETIK

Lokasi AMP, Batching plant (Jika ada),

26.1 Foto / Video Drone Belum diisi
Stone Crusher

26.2 Lokasi Quarry Foto / Video Drone Belum diisi

26.3 Basecamp , direksi keet Foto / Video Drone Belum diisi

26.4 Lokasi proyek (lengkap dengan kordinat) Foto / Video Drone Belum diisi

26.5 Laboratorium Kontraktor Foto / Video Drone Belum diisi

26.6 Peralatan alat berat Foto / Video Drone Belum diisi

Total Nilai 93,28 67,00 62,5

 RENCANA KERJA PENGELOLAAN & PEMANTAUAN LINGKUNGAN HIDUP (RKPPL)
KONTRAKTOR

Hasil Penilaian
Y = ya (1)
No Kriteria Penilaian Penjelasan
TS = tidak sempurna (0.5)
T = tidak ada (0)

1. Pekerjaan Y 1

2. Izin Operasional AMP Y 1

Dokumen Lingkungan
(Izin Operasional AMP, Batching Plant (jika
1 3. Bacthing Plant (jika menggunakan) Belum diiisi
menggunakan) dan Lokasi Quarry , lokasi disposal
dan Pembuangan limbah B3
4. Lokasi Quarry Y 1

5. Pembuangan Limbah B3 Y 1

Meliputi AMDAL, UKL- UPL, DELH, DPLH Y 1

2 Pelaksanaan Pre-Construction Meeting (PCM) BA PCM Y 1

Bukti fisik dokumen RKPPL yang sudah dibuat Y 1

1. Lembar Pengesahan Y 1

2. Data Proyek Y 1
Dokumen RKPPL yang sudah disetujui konsultan
3
supervisi dan PPK Fisik
3. Tabel Rona Lingkungan Y 1

4. Tabel Pengelolaan Lingkungan Y 1

5. Rencana Pengujian Lingkungan Y 1

Dokumen Bukti pengujian baku mutu lingkungan:

- Tahap prakonstruksi
TS 0,5
- Tahap Konstruksi
- Tahap Pasca Kontruksi

4 Pengujian Baku Mutu Lingkungan 1. Waktu sesuai ? Y 1

2. Ada Hasil dan Ambang Baas / Range Aman Y 1

3. Ada Kesimpulan TS 0,5

Dokumen pelaporan RKPPL sesuai dokumen Lingkungan TS 0,5

Laporan Pelaksanaan Dokumen RKPPL yang sudah

5 di supervisi konsultan pengawas dan disetujui PPK 1. Lembar Pengesahan / disetujui konsultan TS 0,5
fisik
2. Tabel pengelolaan lingkungan TS 0,5

3. Analisis Pengujian Lingkungan (jika ada) TS 0,5

Total Nilai 91,18 17 15,5

 RENCANA KERJA PENGELOLAAN & PEMANTAUAN LINGKUNGAN HIDUP (RKPPL)
PERENCANAAN

Hasil Penilaian
Y = ya (1)
No Kriteria Penilaian Penjelasan
TS = tidak sempurna (0.5)
T = tidak ada (0)

1 Salinan Dokumen Lingkungan Bukti dokumen Fisik Y 1

Dokumen dan izin lingkungan telah diintegrasikan

2 pada DED yang disusun oleh Satker P2JN/PPK Copy dokumen TS 0,5
Perencanaan pada paket terperiksa

Tenaga Ahli Lingkungan ikut serta pada saat COPY RAB Konsultan Perencana, berita acara, daftar
3 TS 0,5
penyusunan DED hadir

4 Laporan hasil perencanaan dari Satker P2JN Bukti Penyerahan DoKumen T 0

Total Nilai 50,00 4 2

RENCANA KERJA PENGELOLAAN & PEMANTAUAN LINGKUNGAN HIDUP (RKPPL)

PENGAWASAN

Hasil Penilaian
Y = ya (1)
No Kriteria Penilaian Penjelasan
TS = tidak sempurna (0.5)
T = tidak ada (0)

1. Pemantauan Pengelolaan Lingkungan Y 1

2. Bukti fisik laporan pelaksanaan RKPPL sesuai dengan

1 Laporan Pelaksanaan RKPPL kontraktor
dokumen lingkungan yang sudah di supervisi konsultan T 0
pengawas dan di setujui PPK fisik.
3. Dokumen Pengujian Baku Mutu Lingkungan yang
Y 1
sesuai dengan RKPPL.
4. Dokumen Pelaksanaan UKL dan UPL peralatan dan
Y 1
lokasi quarry dan pembuangan limbah

Total Nilai 75,00 4 3

 RK SMKK
PERENCANAAN / PENGKAJIAN
(sub lampiran C)
Hasil Penilaian
Y = ya (1)
No Kriteria Penilaian Penjelasan
TS = tidak sempurna (0.5)
T = tidak ada (0)

1 Data Umum Paket Pekerjaan Mengacu pada pasal 4 Y 1

Terdapat Aspek meliputi Lokasi, Lingkungan Fisik, Sosio-

T 0
Ekonomi dan Dampak Lingkungan

2 Identifikasi Keselamatan Konstruksi Terdapat Deskripsi Awal T 0

Terdapat Rekomendasi Teknis T 0

Total Nilai 25 4 1

PERANCANGAN
(sub lampiran C)
Hasil Penilaian
Y = ya (1)
No Kriteria Penilaian Penjelasan
TS = tidak sempurna (0.5)
T = tidak ada (0)
Berupa pernyataan sesuai contoh di Sublampiran C Hal
1 Lingkup tanggung jawab (perancang) T 0
109

Terdapat Lingkup/Uraian Pekerjaan T 0

2 Metode Pelaksanaan Terdapat Metode Pekerjaan T 0

Terdapat Bahaya Utama T 0

Terdapat Kegiatan (Aktivitas) T 0

Terdapat Referensi T 0
3 Standar Pemeriksaan dan Pengujian
Terdapat Rencana Pemeriksaan dan Pengujian T 0

Terdapat Waktu Pengujian T 0

Terdapat Kegiatan (Aktivitas) T 0

4 Rekomendasi Rencana Pengelolaan Lingkungan Hidup Terdapat Dampak pada Lingkungan T 0

Terdapat Rekomendasi T 0

Terdapat Kegiatan (Aktivitas) T 0

5 Rencana Manajemen Lalu Lintas Terdapat Data Lalu Lintas Harian Rata-Rata T 0

Terdapat Rekomendasi T 0

Identifikasi Bahaya, Mitigasi Bahaya, dan Penetapan

6 Terdapat Uraian Kegiatan T 0
Tingkat Risiko Pekerjaan

Terdapat Identifikasi Bahaya T 0

Terdapat Risiko T 0

Terdapat Penetapan Pengendalian Risiko T 0

 Terdapat Rencana Tindakan T 0

Terdapat Pengendalian Risiko T 0

Daftar Standar dan/atau Peraturan Perundang-undangan Terdapat Peraturan Perundangan & Persyaratan Lainnya
7 T 0
Keselamatan Konstruksi Yang Menjadi Acuan

Terdapat Klausula / Pasal T 0

Pernyataan Penetapan Tingkat Risiko Keselamatan

8 T 0
Konstruksi

Terdapat Biaya Sistem Manajemen Keselamatan

T 0
Konstruksi
9 Dukungan Keselamatan Konstruksi
Terdapat Kebutuhan Personil Keselamatan Konstruksi T 0

Rancangan Panduan Keselamatan Pengoperasian dan

10 T 0
Pemeliharaan Konstruksi Bangunan

Total Nilai 0,00 26 0

RKK

PENILAIAN RKK KONSULTANSI KONSTRUKSI PENGAWASAN (Konsultan)

No Kriteria Penilaian Penjelasan Hasil Penilaian
1 KEPEMIMPINAN DAN PARTISIPASI PEKERJA DALAM KESELAMATAN KONSTRUKSI
Diisi nama badan usaha, paket pekerjaan, tanggal
Terdapat Lembar Komitmen Rencana Aksi Keselamatan penandatanganan pakta komitmen dan harus
1.1 Y 1
Konstruksi ditandatangani oleh Kepala Pengawas Pekerjaan
Konstruksi dan Pengguna Jasa.
2 PERENCANAAN KESELAMATAN KONSTRUKSI
Tabel IBPRP minimal memuat uraian kegiatan,
identifikasi bahaya, dampak / risiko, dan pengendalian
risiko
Terdapat tabel Identifikasi Bahaya dan Pengendalian
2.1 Y 1
Risiko
Uraian kegiatan terintegrasi dengan kegiatan yang
disampaikan dalam Metode pelaksanaan di Dokumen
Program Mutu.
Terdapat tabel Peraturan Perundang-Undangan dan
Standar yang memuat metode pelaksanaan dan Dapat berupa prosedur atau instruksi kerja yang menjadi
2.2 Y 1
peraturan perundangan & persyaratan lainnya yang acuan
menjadi acuan
Tabel minimal memuat uraian kegiatan, sasaran, dan
program pengawasan.
2.3 Terdapat tabel Sasaran dan Program Pengawasan Y 1
Sasaran khusus merupakan hasil penilaian identifikasi
bahaya untuk sedang dan besar (tidak ada sasaran
khusus dalam format tabel yang diatur di Permen)
3 DUKUNGAN KESELAMATAN KONSTRUKSI
Terkait dengan Program Mutu, Komponen Jadwal
Pelaksanaan Pekerjaan
Terdapat tabel Daftar Personel Pengawas Pelaksana
3.1 Y 1
Pekerjaan Konstruksi
Tabel Daftar Personel minimal memuat jabatan, jumlah
personel, nama personel dan kepemilikan sertifikat

Biaya Penerapan SMKK dalam jasa Konsultansi (beda

rincian antara konsultan dan kontraktor)
Konstruksi paling sedikit mencakup rincian:
Biaya sesuai dengan ketentuan lampiran Biaya 1. penyiapan RKK dan/atau rancangan konseptual
3.2 Y 1
Penerapan SMKK SMKK;
2. fasilitas sarana, prasarana, dan alat kesehatan; dan
3. kegiatan dan peralatan terkait pengendalian risiko
Keselamatan Konstruksi.

4 OPERASI KESELAMATAN KONSTRUKSI

Jabatan pada struktur organisasi pengawas pekerjaan
konstruksi terdapat Pimpinan Pengawas, Penanggung
Terdapat struktur organisasi pengawas pekerjaan
Jawab Keselamatan Konstruksi dan/atau Pengawas.
4.1 konstruksi yang dilengkapi dengan Tugas dan Y 1
Tanggung Jawab Terhadap Keselamatan Konstruksi
Sama dengan Program Mutu Komponen Organisasi
Kerja
Prosedur kerja ditandatangani oleh Kepala Pengawas
Pekerjaan Konstruksi dan Pengguna Jasa.
Terdapat daftar prosedur dan/atau instruksi kerja
4.2 Y 1
pengawasan pada proses pelaksanaan konstruksi
Terkait dengan Program Mutu komponen Metode dan
Pengendalian Pekerjaan.
5 EVALUASI KINERJA KESELAMATAN KONSTRUKSI

Terdapat Laporan Hasil Pengawasan Pelaksanaan
5.1
Pekerjaan terkait Penerepan SMKK
Total Nilai
PENILAIAN RKK PEKERJAAN KONSTRUKSI (Kontraktor)
No Kriteria Penilaian
1 KEPEMIMPINAN DAN PARTISIPASI PEKERJA DALAM KESELAMATAN KONSTRUKSI
1.1 Kepedulian Pimpinan Terhadap Isu Eksternal dan Internal
Terdapat daftar identifikasi isu internal dan eksternal
a.
yang mempengaruhi pelaksanaan pekerjaan konstruksi
b. Terdapat bagan struktur organisasi pengelola SMKK
Terdapat prosedur dan/atau petunjuk kerja yang
menggambarkan hubungan kerja antara Pelaksana
c. Pekerjaan Konstruksi dengan Kantor Pusat Penyedia
Jasa yang ditandatangani oleh Direktur Utama Penyedia
Jasa
1.2 Komitmen Keselamatan Konstruksi
a. Terdapat komitmen keselamatan konstruksi
b. Kebijakan Keselamatan Konstruksi
Terdapat jadwal kunjungan Pimpinan
c.
Perusahaan ke proyek
2 PERENCANAAN KESELAMATAN KONSTRUKSI
2.1 Identifikasi Bahaya, Penilaian Risiko, dan Peluang (IBPRP)
Terdapat jadwal pelaksanaan pekerjaan yang meliputi
a.
uraian pekerjaan, bobot, dan waktu pelaksanaan.
Terdapat IBPRP sesuai dengan lingkup pekerjaan yang keterangan
b. dibuat oleh Ahli K3/ Ahli Keselamatan
Konstruksi/Petugas K3 Konstruksi
Terdapat Analisis Keselamatan Konstruksi (AKK)
c.
*khusus untuk pekerjaan yang memiliki risiko sedang oleh Ahli K3/ Keselamatan Konstruksi, Pengguna Jasa,
dan besar
2.2 Rencana Tindakan (Sasaran dan Program)
Isi Laporan Hasil Pengawasan Pelaksanaan Pekerjaan
sekurang-kurangnya mencakup formulir izin kerja yang
telah ditandatangan dan lembar pengawasan.
Laporan ini selalu diperbaharui. Perbaharuannya ada di Y 1
pasal 25. Berawal dari RKK Penawaran, dimutakhirkan
jadi RKK Pelaksanaan, kalau ada perubahan (misal
penambahan lingkup kerja), harus di revisi
100,00 9 9
Penjelasan Hasil Penilaian
Daftar mencakup isu, dampak, kategori isu, jenis isu,
jenis SWOT, sumber isu, keinginan dan harapan
(internal dan eksternal) dan ditandatangani oleh ahli Y 1
teknik terkait serta penanggung jawab keselamatan
konstruksi
Struktur Organisasi menjelaskan hubungan koordinasi
antara Pelaksana Konstruksi, Kantor Pusat dan
pengelola SMKK yang dilengkapi dengan Tugas dan
Tanggung Jawab terhadap Keselamatan Konstruksi
Y 1
Jabatan pada bagan struktur organisasi terdapat Direktur
Utama, Direktur HSE, Pimpinan Tertinggi Pekerjaan
Konstruksi dan/atau Pimpinan UKK, dan ahli teknik
terkait
Petunjuk kerja sekurang- kurangnya meliputi:
1. Tugas, tanggung jawab dan wewenang Tim
Pelaksana Pekerjaan Konstruksi dan Kantor Pusat
Penyedia Jasa;
2. Hubungan kerja antara Tim Pelaksana Pekerjaan
Konstruksi dan Kantor Pusat Penyedia Jasa;
3. Jadwal pelaporan kinerja pelaksanaan pekerjaan
Y 1
khususnya terkait Keselamatan Konstruksi pada
pimpinan puncak Penyedia Jasa di Kantor Pusat;
4. Kendala yang dihadapi terkait pelaksanaan pekerjaan
khususnya terkait masalah Keselamatan Konstruksi dan
alternatif solusi pemecahan masalah tersebut yang
membutuhkan bantuan dukungan dari pimpinan puncak
Penyedia Jasa di Kantor Pusat.
Komitmen ditandatangani oleh:
1. wakil sah badan usaha (untuk badan usaha yang
tidak ber-KSO), Y 1
2. pimpinan masing-masing badan usaha (untuk badan
usaha yang ber-KSO).
Dibuat oleh Penyedia Jasa dan disahkan oleh Pengguna
Y 1
Jasa
Kunjungan Pimpinan perusahaan dapat dilakukan dari
tingkat direktur atau 1 tingkat dibawahnya
Tabel Jadwal kunjungan Pimpinan Penyedia Jasa
Y 1
Pekerjaan Konstruksi ke proyek minimal mencakup
elemen, kegiatan, PIC, dan bulan pelaksanaan
kunjungan (Minimal dilakukan 3 bulan sekali selama
waktu pelaksanaan proyek.)
Memuat uraian seluruh item pekerjaan yang akan
dilaksanakan sesuai dengan kontrak dan menampilkan Y 1
jangka waktu yang dibutuhkan setiap pekerjaanya.
IBPRP minimal memuat aktivitas pekerjaan, identifikasi
bahaya, jenis bahaya, persyaratan pemenuhan
peraturan, pengendalian awal, penilaian tingkat risiko
(kemungkinan, keparahan, nilai risiko, tingkat risiko),
pengendalian lanjutan, penilaian sisa risiko
(kemungkinan, keparahan, nilai risiko, tingkat risiko),
Y 1
IBPRP ditandatangani oleh pimpinan tertinggi pekerjaan
konstruksi. Penanggung Jawab Keselamatan Konstruksi
dan ditandatangani oleh Kepala Pelaksana Pekerjaan
Konstruksi
IBPRP antara pengawas dan kontraktor harus relate
(saling berhubungan).
AKK minimal meliputi tahapan pekerjaan, bahaya, risiko,
pengendalian, dan tanggung jawab dan ditandatangani
Y 1
ahli teknik terkait, Penyedia Jasa

Terdapat Sasaran Umum dan Program
a.
Umum
Terdapat Sasaran Khusus dan Program Khusus yang
dibuat berdasarkan identifikasi bahaya, penilaian risiko
b.
dan peluang yang bersifat khusus yaitu memiliki skala
prioritas sedang dan tinggi
2.3 Standar dan Peraturan Perundang-Undangan
Terdapat Standar dan Peraturan Perundang-undangan
yang memuat pengendalian risiko, peraturan
a.
perundangan dan persyaratan lainnya, dan pasal sesuai
dengan pengendalian risiko
3 DUKUNGAN KESELAMATAN KONSTRUKSI
3.1 Peralatan
Terdapat daftar peralatan utama yang akan digunakan
a.
pada pelaksanaan pekerjaan konstruksi
3.2 Material
Memuat Informasi terkait dengan pengendalian Bahan
Terdapat Lembar Data Keselamatan Bahan (LDKB) dari
a. Berbahaya dan Beracun (B3) dengan lampiran berupa
pemasok
Lembar Data Keselamatan Bahan (LDKB) dari pemasok
Terdapat daftar material impor yang akan digunakan Format daftar material impor minimal memuat Jenis
pada Pelaksanaan Pekerjaan Konstruksi Material, Jumlah, Negara Asal, dan Jadwal Pengiriman
b.
Barang yang ditandatangani oleh Pimpinan Tertinggi
*jika diperlukan Pekerjaan Konstruksi
3.3 Biaya
Perhitungan Biaya SMKK mengacu
a.
pada Peraturan menteri PUPR No. 10 Tahun 2021
3.4 Kompetensi
Terdapat daftar personel yang ikut dalam Pelaksanaan
a.
Pekerjaan Konstruksi beserta bukti sertifikatnya
3.5 Kepedulian
Terdapat prosedur dan/atau petunjuk kerja peningkatan
a.
kepedulian Keselamatan Konstruksi
Terdapat analisis kebutuhan pelatihan dan sosialisasi
b.
SMKK dari pihak kontraktor ke pihak pekerja
c. Terdapat Rencana Pelatihan Keselamatan Konstruksi
Sasaran Umum paling sedikit mencakup:
a. Kinerja keselamatan Konstruksi
Severity Rate (SR) = 0 dan Penilaian Indikator Kunci
Kinerja Keselamatan Konstruksi (Construction Safety
KPI) = 85%
b. Kinerja Kesehatan Kerja
Tidak ada Penyakit Akibat Kerja (PAK)
c. Kinerja Pengelolaan Lingkungan Kerja
Tidak ada pencemaran lingkungan
d. Kinerja Pengamanan
Tidak ada gangguan keamanan yang mengakibatkan
berhentinya pelaksanaan pekerjaan.
Y 1
Program Umum paling sedikit mencakup:
a. Kinerja keselamatan Konstruksi
Komunikasi: Induksi Keselamatan Konstruksi,
Pertemuan pagi hari, Pertemuan kelompok kerja, Rapat
Keselamatan Konstruksi, Pelatihan / Sosialisasi
b. Kinerja Kesehatan Kerja
Pemeriksaan kesehatan (awal & berkala) dan
Peningkatan kesegaran jasmani
c. Kinerja Pengelolaan Lingkungan Kerja
AMDAL / UKL-UPL, Tata Graha (Housekeeping ),
Pengolahan sampah dan limbah
d. Kinerja Pengamanan
Petugas keamanan dan Koordinasi dengan pihak terkait
Sasaran Khusus dan Program Khusus minimal meliputi
sasaran khusus, program khusus, jadwal pelaksanaan, Y 1
indikator pencapaian, dan penanggung jawab
Termasuk prosedur yang diacu Y 1
Minimal memuat Jenis Peralatan, Merk & Tipe,
Kapasitas, Jumlah, Lokasi, Status Kepemilikan dan surat
Ijin Kelaikan
Y 1
Status Kepemilikan peralatan yang dibuktikan dengan
surat kepemilikan maupun surat perjanjian dan Ijin
Kelaikan dibuktikan dengan SILO
Y 1
Belum diiisi
Biaya Penerapan SMKK mencakup rincian:
a. Penyiapan RKK, RKPPL, dan RMLLP;
b. sosialisasi, promosi, dan pelatihan;
c. alat pelindung kerja dan alat pelindung diri;
d. asuransi dan perizinan;
e. personel Keselamatan Konstruksi;
f. fasilitas sarana, prasarana, dan alat kesehatan;
Y 1
g. rambu dan perlengkapan lalu lintas yang diperlukan
atau manajemen lalu lintas);
h. konsultasi dengan ahli terkait Keselamatan Konstruksi;
dan
i. kegiatan dan peralatan terkait dengan pengendalian
Risiko Keselamatan Konstruksi, termasuk biaya
pengujian/pemeriksaan lingkungan.
Minimum memuat Jabatan, Nama Personel, Pendidikan,
Sertifikat Kompetensi Kerja, dan Pengalaman, dibuktikan
dengan SKA dan SKT dan lama pengalaman kerja
Y 1
sejenis. Kompetensi personel harus sesuai dengan
tingkat resiko pekerjaan (pasal 34 ayat 3-5 Permen
PUPR No. 10 Tahun 2021).
Ditandatangani Pimpinan Tertinggi Pekerjaan Konstruksi
Y 1
dan ahli teknik sesuai bidang.
Y 1
Minimal memuat Jenis Pelatihan, Target Peserta, PIC,
dan Waktu Pelaksanaan. Merujuk pada Permen Y 1
Lampiran D halaman 158
3.6 Komunikasi
Terdapat Prosedur dan/atau petunjuk kerja tentang
a.
komunikasi
3.7 Informasi Terdokumentasi
Terdapat prosedur dan/atau petunjuk kerja pengendalian Prosedur ditandatangani oleh Pimpinan Tertinggi
a.
dokumen atas semua dokumen yang dimiliki
4 OPERASI KESELAMATAN KONSTRUKSI
4.1 Perencanaan dan Pengendalian Operasi
a. Struktur Organisasi Pelaksana Pekerjaan Konstruksi
b. Terdapat Organisasi Unit Keselamatan Konstruksi
4.2 Daftar Induk Prosedur dan/atau Instruksi Kerja
a. Terdapat daftar induk prosedur dan/atau instruksi kerja
4.3 Pengelolaan Keamanan Lingkungan Kerja
Terdapat prosedur dan/atau petunjuk kerja persetujuan
a. material, pemeriksanaan material/bahan dilapangan,
pemeriksaan ulang material di lapangan
Terdapat prosedur dan/atau petunjuk kerja tahapan
b.
pekerjaan konstruksi
4.4 Terdapat prosedur dan/atau petunjuk kerja sistem permohonan izin kerja
Contoh penerapan prosedur sistem permohonan izin
a.
kerja
Terdapat prosedur dan/atau petunjuk kerja pengamanan
b.
lingkungan kerja
Terdapat prosedur dan/atau petunjuk kerja manajemen Untuk pekerjaan dengan Risiko keselamatan Konstruksi
keselamatan lalu lintas (traffic management) dan
c.
perambuan pada lokasi pekerjaan yang berdampak pada terintegrasi dan dirinci dalam RMLLP (Rencana
kelancaran lalu lintas
Terdapat prosedur dan/atau petunjuk kerja sistem
d.
permohonan izin keluar/masuk barang
Contoh penerapan prosedur sistem permohonan izin
e.
keluar/masuk barang
Contoh penerapan penghentian pekerjaan
f.
*jika ada
4.5 Pengelolaan Keselamatan Kerja
Terdapat prosedur/petunjuk kerja penggunaan pesawat
a. angkat & angkut (alat berat) dan peralatan konstruksi
lainnya
1. Meliputi : Induksi Keselamatan Konstruksi; Pertemuan
pagi hari; Pertemuan kelompok kerja; Rapat
Keselamatan Konstruksi; Penerapan informasi bahaya;
Jadwal Program Komunikasi.
2. Prosedur ditandatangani oleh Penanggung Jawab
Y 1
Keselamatan Konstruksi dan Pimpinan Tertinggi
Pekerjaan Konstruksi.
3. Format jadwal program komunikasi minimal memuat
Jenis Komunikasi, PIC, dan Waktu Pelaksanaan
4. Antara jadwal dan kegiatan-kegiatan harus sesuai.
Y 1
Pekerjaan Konstruksi
Y 1
Y 1
Ditandatangani oleh ahli teknik terkait dan Pimpinan
Tertinggi Pekerjaan Konstruksi sekurang-kurangnya
Y 1
memuat Nomor Dokumen, Daftar Dokumen (Prosedur,
Instruksi Kerja) dan Pihak yang Mengesahkan
T 0
Prosedur ditandatangani oleh Penanggung Jawab
T 0
Teknik
Formulir izin kerja dibuat rangkap 3, ditandatangani oleh
Unit Keselamatan Konstruksi dan dilengkapi dengan:
a. Analisis Keselamatan Konstruksi (AKK)
b. Prosedur dan/atau petunjuk kerja sistem keamanan
bekerja yang ditandatangani oleh Penanggung Jawab T 0
Teknik yang dimaksudkan dalam Work Method Statment
c. Lembar periksa yang ditandatangani oleh petugas
yang berwenang sesuai hasil inspeksi yang telah
dilakukan
Petunjuk kerja pengamanan lingkungan kerja yang
ditandatangani oleh ahli teknik terkait dan Pimpinan
Tertinggi Pekerjaan Konstruksi, dan sekurang-kurangnya
terkait:
a. jumlah petugas keamanan yang dibutuhkan
b. CCTV yang dibutuhkan terutama dilokasi kerja untuk
pekerjaan dengan tingkat risiko besar dan berpotensi
terhadap tindakan kriminal; T 0
c. pagar pengaman yang digunakan pada lokasi yang
berbatasan langsung dengan masyarakat sekitar dan
berpotensi terjadinya kecelakaan; dan
d. tanda pengenal (ID Card) yang digunakan untuk
seluruh pekerja, tamu, pemasok, dan pihak-pihak terkait
pada pelaksanaan pekerjaan yang masuk ke dalam area
pekerjaan konstruksi
sedang dan besar, manajemen keselamatan lalu lintas
T 0
Manajemen Lalu Lintas)
Petunjuk kerja sistem permohonan izin keluar/masuk
barang ditandatangani oleh ahli teknik terkait dan T 0
Pimpinan Tertinggi Pekerjaan Konstruksi
Formulir izin keluar/masuk barang ditandatangani oleh
Penanggung Jawab Keselamatan Konstruksi dan T 0
Pimpinan Tertinggi Pekerjaan Konstruksi
Jika saat pelaksanaan Pekerjaan Konstruksi ditemukan
hal yang membahayakan, Pimpinan Tertinggi Penyedia
Jasa memberikan kewenangan kepada Pimpinan Unit
Keselamatan Konstruksi dan/atau Pimpinan Tertinggi
Pekerjaan Konstruksi dan/atau Ahli K3 Konstruksi
dan/atau Petugas Keselamatan Konstruksi untuk
T 0
melakukan verifikasi penghentian pekerjaan.
Dalam melakukan verifikasi pihak berwenang mengisi
lembar penghentian pekerjaan ditandatangani oleh pihak-
pihak yang ditunjuk oleh Pimpinan Tertinggi Penyedia
Jasa.
Petunjuk kerja ditandatangani oleh Penanggung Jawab
T 0
Peralatan dan Pimpinan Tertinggi Pekerjaan Konstruksi.

Terdapat prosedur dan/atau petunjuk kerja sistem
b. keamanan bekerja dan penggunaan Alat Pelindung Diri
(APD)
Terdapat uraian pengendalian subpenyedia jasa dan
c. pemasok dalam mendukung pelaksanaan kontrak sesuai
dengan kontrak yang telah disetujui
4.6 Pengelolaan Kesehatan Kerja
Terdapat prosedur dan/atau petunjuk kerja pengelolaan Konstruksi pengelolaan kesehatan kerja paling sedikit
a.
kesehatan kerja
4.7 Pengelolaan Lingkungan Kerja
Terdapat prosedur dan/atau petunjuk kerja pengelolaan pencegahan pencemaran (terhadap air, tanah, dan
a. lingkungan kerja terkait pencegahan pencemaran
(terhadap air, tanah, dan udara)
b. Contoh penerapan pengukuran kondisi lingkungan
Terdapat prosedur dan/atau petunjuk kerja pengelolaan
c. Tata Graha (Housekeeping ) terkait Program 5R
(Ringkas, Rapih, Resik, Rawat, Rajin)
Terdapat Prosedur dan/atau petunjuk kerja pengelolaan - Terdapat tempat penampungan sampah sementara
d.
sampah/limbah
4.8 Kesiap-siagaan dan Tanggap Terhadap Kondisi Darurat
Terdapat prosedur dan/atau petunjuk kerja tanggap
a.
darurat
Terdapat prosedur dan/atau petunjuk kerja penyelidikan Prosedur dan/atau petunjuk kerja ditandatangani oleh
b. insiden (kecelakaan,kejadian berbahaya, dan penyakit
akibat kerja)
5 EVALUASI KINERJA KESELAMATAN KONSTRUKSI
5.1 Pemantauan atau Inspeksi
a. Terdapat prosedur dan/atau petunjuk kerja inspeksi
b. Terdapat lembar periksa
Terdapat prosedur dan/atau petunjuk kerja Patroli
c.
Keselamatan Konstruksi
Petunjuk kerja ditandatangani oleh Penanggung Jawab
Keselamatan Konstruksi.
Contoh :
T 0
● Instruksi Kerja bekerja di ketinggian
● Instruksi Kerja pemasangan perancah
● Instruksi Kerja Alat Pelindung Kerja (APK)
● Instruksi Kerja Alat Pelindung Diri (APD)
Pengendalian Subkontraktor dan Pemasok terintegrasi
T 0
dengan RMPK
Prosedur dan/atau petunjuk kerja sudah ditandatangani
oleh ahli teknik terkait dan Pimpinan Tertinggi Pekerjaan
T 0
mencakup: pemeriksaan kesehatan berkala,
pemeriksaan kesehatan khusus, pencegahan penyakit
menular dan penyakit akibat kerja
Petunjuk kerja pengelolaan lingkungan kerja terkait
udara) sudah ditandatangani oleh Penanggung Jawab T 0
Keselamatan Konstruksi dan Pimpinan Tertinggi
Pekerjaan Konstruksi
Tabel pengukuran kondisi lingkungan sekurang-
kurangnya terdiri atas Jenis Pengukuran, Nilai Ambang
T 0
Batas (NAB), Peraturan Perundang- Undangan, dan
Periode Pengukuran
Ditandatangani oleh Penanggung Jawab Keselamatan
T 0
Konstruksi dan Pimpinan Tertinggi Pekerjaan Konstruksi
Sekurang-kurangnya mencakup:
- Terdapat tempat sampah yang dipisahkan berdasarkan
jenis sampah yaitu sampah organik, sampah anorganik,
sampah B3 sekurang-kurangnya 1 tempat sampah di
setiap area pekerjaan.
T 0
berdasarkan jenis sampah : sampah organik, sampah
anorganik dan sampah B3.
Untuk pekerjaan dengan Risiko keselamatan Konstruksi
sedang dan besar, pengelolaan lingkungan kerja
terintegrasi dan dirinci dalam RKPPL
Prosedur dan/atau petunjuk kerja ditandatangani oleh
ahli teknik terkait dan Penanggung Jawab Keselamatan
T 0
Konstruksi sesuai dengan sifat dan klasifikasi
Pelaksanaan Pekerjaan Konstruksi yang dikerjakan
Penanggung Jawab Keselamatan Konstruksi dan Kepala T 0
Pelaksana Pekerjaan Konstruksi
Prosedur dan/atau petunjuk kerja inspeksi yang
ditandatangani oleh ahli teknik terkait atau Penanggung
Jawab Keselamatan Konstruksi dan Pimpinan Tertinggi
Y 1
Pekerjaan Konstruksi.
Terdapat contoh pada sublampiran I halaman 289
Lembar pemeriksaan dibuat dalam periode waktu
tertentu (harian, mingguan, bulanan) dan minimum
mencakup:
● lingkup pekerjaan;
● pesawat angkat & angkut alat berat (ditagging dan
diisolasi);
● peralatan; T 0
● bahan/material;
● lingkungan;
● kesehatan; dan
● keamanan.
Terdapat contoh pada sublampiran I halaman 295
Petunjuk kerja Patroli Keselamatan Konstruksi
ditandatangani oleh ahli teknik terkait atau Penanggung
Jawab Keselamatan Konstruksi dan Pimpinan Tertinggi
T 0
Pekerjaan Konstruksi.
Terdapat contoh pada sublampiran I halaman 291
5.2 Audit
Prosedur dan/atau petunjuk kerja audit internal
ditandatangani oleh ahli teknik terkait atau Penanggung
Jawab Keselamatan Konstruksi dan Wakil Manajemen,
a. Terdapat Prosedur dan/atau petunjuk kerja audit internal seperti contoh pada Sublapiran K halaman 402. Y 1

Audit internal dilakukan sekurang-kurangnya 1 kali

dalam 1 Pelaksanaan Pekerjaan Konstruksi.
Terdapat jadwal pelaksanaan:
Jadwal pelaksanaan minimal mencakup Kegiatan, PIC,
● inspeksi,
b. dan Jadwal dalam Satuan Bulan yang ditandatangani T 0
● patroli keselamatan konstruksi, dan
oleh Penanggung Jawab Keselamatan Konstruksi
● audit
5.3 Evaluasi
a. Terdapat Matriks Hasil Pemantauan dan Pengukuran Sublampiran D halaman 182 T 0
5.4 Tinjauan Manajemen
Petunjuk kerja terkait pelaksanaan tinjauan manajemen
Terdapat prosedur dan/atau petunjuk kerja terkait ditandatangani oleh ahli teknik terkait atau Penanggung
a. Y 1
pelaksanaan tinjauan manajemen Jawab Keselamatan Konstruksi dan Pimpinan Tertinggi
Pekerjaan Konstruksi
Dalam risalah rapat tinjauan manajemen minimal
b. Contoh risalah rapat tinjauan manajemen mencakup Permasalahan, Rencana Tindak Lanjut, T 0
Target Waktu, Status, dan Penanggung Jawab
5.5 Peningkatan Kinerja Keselamatan Konstruksi
Tabel evaluasi Peningkatan Kinerja Keselamatan
Terdapat Tabel Peningkatan Kinerja Keselamatan
a. Konstruksi minimal mencakup Uraian, Skala Penilaian, T 0
Konstruksi
Catatan, serta Saran dan Tindak Lanjut
Total Nilai 52,94 51 27

RMPK DAN PM

RENCANA MUTU PEKERJAAN KONSTRUKSI

No Kriteria Penilaian Penjelasan Hasil Penilaian
Struktur Penyedia jasa memberikan uraian
mengenai struktur organisasi tim internal serta
subpenyedia jasa-nya
1 Struktur Organisasi (jika ada), beserta penjelasan terkait tugas dan tanggung Y 1
jawab yang
dimiliki oleh masing-masing personil/divisi/bagian yang
dimaksud.
2 Jadwal Pelaksanaan Pekerjaan Y 1
3 Gambar Dan Spesifikasi Teknis Y 1
Rencana Pelaksanaan Pekerjaan (Work Method
4 Y 1
Statement )
Rencana Pemeriksaan Dan Pengujian (Inspection And
5 Y 1
Test Plan/Itp )
6 Pengendalian Sub-Penyedia Jasa dan Pemasok Y 1
Total Nilai 100,00 6 6

PROGRAM MUTU
No Kriteria Penilaian Penjelasan Hasil Penilaian
1 Organisasi Kerja Y 1
2 Jadwal Pelaksanaan Pekerjaan Y 1
3 Metode Pelaksanaan Y 1
4 Pengendalian Pekerjaan Y 1
Termasuk laporan pendahuluan, laporan bulanan,
5 Laporan Pekerjaan Y 1
laporan triwulan, dan laporan akhir
Total Nilai 100,00 5 5

RMLLP

RENCANA MANAJEMEN LALU LINTAS PEKERJAAN (RMLLP)

No Kriteria Penilaian Penjelasan Hasil Penilaian
Termasuk :
1. Daftar Lingkup Kegiatan RMLLP
2. Rencana Koordinasi Dengan Intansi Terkait
1 Rencana Manajemen Lalu Lintas Pekerjaan Y 1
3. Tabel Daftar Jenis dan Jumlah Kebutuhan
Perlengkapan Jalan Sementara
4. Time Schedule penutupan Jalan/ Lajur
2 Pelaporan Kegiatan Y 1
Total Nilai 100,00 2 2

AUDIT PENERAPAN SMKK