KOP PERUSAHAAN

..…………………
(Tanggal/Bulan/Tahun)
Nomor :
Lampiran : 2 (dua) Berkas
Hal : Permohonan Wajib Lapor Fasilitas
Kesejahteraan Pekerja

Yth. Kepala Suku Dinas Tenaga Kerja, Transmigrasi dan Energi

Kota Administrasi Jakarta Barat
Jl. Raya Kembangan No. 2
di –
Jakarta Barat

Dengan Hormat,
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama Perusahaan : …………………………………………………………………….
Alamat : …………………………………………………………………….
…………………………………………………………………….
No. Telp/WhatsApp : …………………………………………………………………….
Alamat Email : …………………………………………………………………….
Penanggung Jawab Perusahaan : …………………………………………………………………….

Dengan ini bermaksud mengajukan permohonan Wajib Lapor Fasilitas Kesejahteraan Pekerja
dengan melampirkan syarat sebagai berikut :
1. Form Wajib Lapor Fasilitas Kesejahteraan Pekerja (2 rangkap).
2. Form Lowongan dan Penempatan Kerja.
3. Fotokopi NIB (Nomor Induk Berusaha).
4. Fotokopi bukti pembayaran dan sertifikat BPJS Ketenagakerjaan dan BPJS Kesehatan.
5. Fotokopi bukti pembayaran JSHK atau asuransi lainnya.

Demikian disampaikan, atas perhatiannya diucapkan terima kasih.

Pemohon,

Ttd. & Stempel

(…….……………………..)

*) pilih salah satu