PEMERINTAHAN KABUPATEN SOLOK SELATAN

DINAS PENDIDIDIKAN,KEPEMUDAAN DAN OLAHRAGA

UPT WILAYAH KECAMATAN SANGIR
UPT TAMAN KANAK-KANAK NEGERI 01 SANGIR
Alamat:Jln.PadangAro KodePos: 27778

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama Kepala Sekolah : Roza Elvyanna,S.Pd
Nama Sekolah : TK Negeri 01 Sangir
NPSN : 10310249
No HP Kepala Sekolah : 0852-6461-7908
Alamat : Jalan Pasar Moderen Padang Aro
Jumlah Siswa yang terdaftar : 101 Orang

Dengan ini menyatakan bahwa data yang saya lampirkan ini benar adanya, jika
ada dikemudian hari ternyata bukti yang saya sampaikan tidak benar, saya bertanggung
jawab sesuai peraturan perundangan-undangan yang berlaku
Bersama ini dilampirkan :
1. Poto Copy Akte Kelahiran Peserta Didik
2. Poto Copy Kartu Keluarga
Demikianlah surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Dibuat di : Padang Aro

Pada Tanggal : 01 Oktober 2022

Yang membuat pernyataan

Materai 10.000

Roza Elvyanna,S.Pd
NIP.198610282009012001