MANAGEMENT OF CHANGE

Date MOC Ref No.

Perubahan yang Diusulkan /
Diminta
Originator Signature

Alasan Perubahan

Peralatan/Fasilitas/Dokumentasi
Terdampak
Jenis Perubahan PERMANEN TEMPORARY EMERGENCY
(Silakan centang kotak)
Durasi
(Untuk perubahan SEMENTARA)
Dampak Perubahan Penilaian Risiko
Jadwal
Komersial
Operabilitas
QHSE
Peraturan
Kontrak
Biaya

Lain
Risk level: Low Medium High
Komentar Peninjau: (Bahaya terdeteksi, solusi, pertimbangan khusus, dll.)

OTORISASI
Semua keamanan yang diperlukan Persyaratan peraturan terpenuhi
Konsekuensi bahaya telah ditentukan Dokumen yang terpengaruhi telah direvisi
Semua personel yang terkena dampak telah di beritahu Others:

Manajer Teknis &Operasi Kepala/Manajer Departemen Manajer QA &HSE Manajer umum

Semua perubahan Hanya risiko sedang dan tinggi Hanya risiko sedang dan tinggi Hanya risiko tinggi

______________________ ___________________ __________________ __________________

Signature and Date Signature and Date Signature and Date Signature and Date

DTU-F16-QAC-00

Kompleks Perkantoran Anggrek Mas-2, Blok A2-12B, 3rd Floor, Batam Centre, Batam, 29444,
Kepulauan Riau, Indonesia
P: +62 778 7418871 | E: info@dalaz.co.id | www.dalaz.co.id Page 1 of 1