Lampiran Perkaba Mindik Fix

LAMPIRAN II
PERATURAN KEPALA BADAN

RESERSE KRIMINAL
KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK
INDONESIA
NOMOR 1 TAHUN 2022
TENTANG
STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR
ADMINISTRASI PENYIDIKAN TINDAK
PIDANA
1. KULIT BERKAS PERKARA

-2-
2. SAMPUL BERKAS PERKARA
S-1.1.1
KOPSTUK
”PRO JUSTITIA”
SAMPUL BERKAS PERKARA

Nomor: BP/0000/VII/RES.0.0./2022/Bareskrim
Kejadian perkara pidana tanggal dd mm yyyy, di ...... .

Dilaporkan tanggal dd mm yyyy.
Uraian singkat perkara pidana yang terjadi ..................................................................................................................................
......................................................................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................................................................
Melanggar Pasal ..........................................................................................................................................................................

......................................................................................................................................................................................................
No. Nama, nama kecil, alias, tempat dan tanggal lahir/umur,

Tanggal
Laporan agama, kewarganegaraan, tempat tinggal, pekerjaan, sudah Keterangan
Polisi pernah dihukum berapa kali Ditahan Dikeluarkan
Kota, dd mm yyyy
Mengetahui Yang membuat

ATASAN [Penyidik/Penyidik Pembantu*]
PENYIDIK
Selaku Penyidik
NAMA
NAMA PANGKAT NRP 00000000
PANGKAT NRP 00000000
-3-
3. DAFTAR ISI BERKAS PERKARA
S-1.1.2
KOPSTUK
”PRO JUSTITIA”
DAFTAR ISI BERKAS PERKARA
BANYAKNYA
NO MACAM SURAT / KETERANGAN
LEMBAR
1 2 3 4
1. Sampul Berkas Perkara
2. Daftar Isi Berkas Perkara
3. Resume
4. Laporan Polisi (Model A)
5. Laporan Polisi (Model B)
6. Laporan Hasil Gelar Perkara/Berita Acara Pendapat
7. Surat Perintah Penyidikan
8. Surat Perintah Tugas
9. Surat Pemberitahuan Dimulainya Penyidikan
10. Surat Ketetapan Tersangka
11. SuratPemberitahuanPenetapanTersangkakepada KejaksaandengantembusanpelapordanTersangka
12. Surat Pemberitahuan Perkembangan Hasil Penyidikan kepada JPU (baik diminta atau tidak)
13. Berita Acara Pemeriksaan di Tempat Kejadian Perkara (TKP) beserta kelengkapannya
14. Berita Acara Memasuki Rumah/Tempat Tertutup di TKP
15. Berita Acara Penemuan dan Penyitaan Barang Bukti di TKP
16. Berita Acara Penemuan dan Pengambilan Darah di TKP
17. Berita Acara Penemuan dan Pengamilan Sperma di TKP
18. Berita Acara Penemuan dan Pengambilan Sidik Jari Latent/Jejak Kaki/Jejak Ban di TKP
19. Berita Acara Pendapatan Jejak/Sidik Jari di TKP
20. Berita Acara Penemuan dan Pengambilan Limbah dan Lain-Lain di TKP
21. Berita Acara Pemotretan di TKP (termasuk data pemotretan korban dan barang bukti)
22. Gambar Sketsa Kasar TKP
23. Sketsa TKP Umum/Khusus
24. Data Pentahapan Penanganan TKP (kegiatan selama di TKP)
25. Surat Ketetapan Korban (Perkara Terorisme)
26. Berita Acara Pemeriksaan Saksi
27. Berita Acara Pemeriksaan Saksi Lanjutan
28. Berita Acara Pemeriksaan Saksi Tambahan
29. Berita Acara Sumpah Saksi Tidak Hadir di Pengadilan
30. Berita Acara Pengucapan Sumpah/Janji Ahli
31. Berita Acara Pemeriksaan Ahli
32. Berita Acara Pemeriksaan Tersangka
33. Berita Acara Pemeriksaan Tersangka Lanjutan
34. Berita Acara Pemeriksaan Tersangka Tambahan
35. Berita Acara Penolakan Menandatangani Berita Acara Pemeriksaan (Saksi/Ahli/Tersangka)
36. Surat Perintah Pemeriksaan Saksi/Tersangka di Kediaman
37. Surat Permintaan Penunjukan Penasehat Hukum kepada LBH
38. Surat Kuasa Penasehat Hukum/Surat Penunjukkan Penasehat Hukum
39. Surat Penolakan Didampingi Penasehat Hukum yang Telah Ditunjuk oleh Penyidik
40. Surat Pernyataan Tidak Didampingi Pengacara
41. Surat Permintaan Staf Untuk Penterjemahkepada Kadivhubinter Polri u.p. Ses NCBInterpol Indonesia
42. Surat Permintaan Penterjemah
43. Berita Acara Sumpah Penterjemah
44. Berita Acara Konfrontasi
45. Berita Acara Rekonstruksi
46. Surat Penggilan Saksi/Tersangka
47. Surat Panggilan Kedua Saksi/Tersangka
48. Surat Permintaan Keterangan Ahli
49. Surat Perintah Membawa Tersangka/Saksi
50. Berita Acara Membawa Tersangka/Saksi
51. Surat Perintah Tugas (bagi penyelidik atau Penyidik yang tidak masuk dalam Surat Perintah
Tugas dan Surat Perintah Penyidikan)
52. Surat Perintah Penangkapan
53. Berita Acara Penangkapan
54. Berita …..

-4-
S-1.1.2
2
1 2 3 4
54. Berita Acara Penolakan Tandatangan Surat Perintah Penangkapan dan BA Penangkapan
55. Surat Pemberitahuan Penangkapan kepada Keluarga
56. Surat Perintah Penggeledahan Badan/Pakaian
57. Berita Acara Penggeledahan Badan/Pakaian
58. Surat Perintah Membawa dan Menghadapkan Tersangka kepada Penyidik
59. Berita acara Membawa dan Menghadapkan Tersangka kepada Penyidik
60. Surat Pemberitahuan Membawa dan Menghadapkan kepada keluarga
61. Surat Perintah Pelepasan Tersangka
62. Berita Acara Pelepasan Tersangka
63. Surat Pemberitahuan Pelepasan Tersangka kepada Keluarga
64. Surat Perintah Penangkapan atas Permintaan Satuan Lain/Kepolisian Anggota ICPO-Interpol
65. Berita Acara Penangkapan atas Permintaan Satuan Lain/Kepolisian Anggota ICPO-Interpol
66. Surat Pemberitahuan Penangkapan Atas Permintaan Satuan Lain/Kepolisian Anggota ICPO-
Interpol kepada Keluarga
67. Surat Perintah Penahanan
68. Berita Acara Penahanan
69. Berita Acara Penolakan Tandatangan Surat Perintah Penahanan dan BA Penahanan
70. Surat Pemberitahuan Penahanan Kepada Keluarga Tersangka
71. Surat Pemberitahuan Penangkapan dan Penahanan kepada keluarga Tersangka
72. Surat Permintaan Perpanjangan Penahanan Kepada Kepala Kejaksaan Negeri/Tinggi/Agung
73. Surat Ketetapan Perpanjangan Penahanan dari Kepala Kejaksaan/Penuntut Umum setempat
74. Surat Perintah Perpanjangan Penahanan (dari JPU)
75. Berita Acara Perpanjangan Penahanan
76. Surat Pemberitahuan Perpanjangan Penahanan dari JPU kepada Keluarga Tersangka
77. Surat permintaan perpanjangan penahanan kepada Ketua Pengadilan Negeri (1) setempat
78. Surat Ketetapan Perpanjangan Penahanan dari Ketua Pengadilan Negeri (1) setempat
79. Surat Perintah Perpanjangan Penahanan (dari Ketua PN1)
81. Surat Pemberitahuan Perpanjangan Penahanan dari PN1 kepada Keluarga Tersangka
82. Surat permintaan perpanjangan penahanan kepada Ketua Pengadilan Negeri (2) setempat
83. Surat Ketetapan Perpanjangan Penahanan dari Ketua Pengadilan Negeri (2) setempat
84. Surat Perintah Perpanjangan Penahanan (dari PN2)
86. Surat Pemberitahuan Perpanjangan Penahanan dari PN2 kepada Keluarga Tersangka
87. Surat Permohonan Penangguhan Penahanan dari Tersangka/Keluarganya (terkait pukulinan
penangguhan penahanan uang atau orang)*
88. Surat Perintah Penangguhan Penahanan
89. Berita Acara Penangguhan Penahanan
90. Surat Perintah Pencabutan Penangguhan Penahanan
91. Berita Cara Pencabutan Penangguhan Penahanan
92. Surat Permohonan Pengalihan Jenis Penahanan dari Tersangka/keluarganya
93. Surat Perintah Pengalihan Jenis Penahanan
94. Berita Acara Pengalihan Jenis Penahanan
95. Surat Pemberitahuan Pengalihan Jenis Penahanan kepada Keluarga Tersangka
96. Surat Perintah Pemindahan Tempat Penahanan
97. Berita Acara Pemindahan Tempat Penahanan
98. Surat Pemberitahuan Pemindahan Tempat Penahanan kepada Keluarga Tersangka
99. Surat Permohonan Rawat Inap Tersangka kepada Kepala Rumah Sakit
100. Surat Perintah Pembantaran Penahanan
101. Berita Acara Pembantaran Penahanan
102. Surat Pengambilan Tahanan Yang Telah Selesai Dirawat Inap kepada Kepala Rumah Sakit
103. Surat Perintah Pencabutan Pembantaran Penahanan
104. Berita Acara Pencabutan Pembantaran Penahanan
105. Surat Perintah Penahanan Lanjutan
106. Berita Acara Penahanan Lanjutan
107. Surat Perintah Pengeluaran Tahanan
108. Berita Acara Pengeluaran Tahanan
109. Surat Perintah Penggeledahan Rumah dan Tempat Tertutup Lainnya (umum)
110. Berita Acara Penggeledahan dan Rumah dan Tempat Tertutup Lainnya (umum)
111. Surat/Laporan Guna Memperoleh Persetujuan Penggeledahan kepada Ketua PN setempat
112. Surat Penetapan Penggeledahan dari Ketua PN
113. Surat Permintaan Izin Penggeledahan kepada Ketua Pengadilan Negeri setempat
114. Surat Penetapan Izin Penggeledahan dari Ketua Pengadilan Negeri setempat
115. Surat Permintaan Izin Penggeledahan dan Penyitaan kepada Ketua Pengadilan Negeri setempat
116. Surat Penetapan Izin Penggeledahan dan Penyitaan dari Ketua Pengadilan Negeri setempat
117. Surat Perintah Penggeledahan Alat Angkutan Darat/Air/Udara
118. Surat Perintah Penggeledahan Alat Angkutan Darat/Air/Udara
119. Berita Acara Penggeledahan Alat Angkutan Darat/Air/Udara
120. Surat …..

-5-
S-1.1.2
3
1 2 3 4
120. Surat Perintah Penyitaan (umum)
121. Surat Tanda Penerimaan Barang Bukti (umum)
122. Berita Acara Penyitaan Barang Bukti (umum)
123. Surat/Laporan Guna Memperoleh Persetujuan Penyitaan kepada Ketua PN
124. Surat Penetapan Penyitaan dari Ketua PN
125. Surat Permintaan Izin Penyitaan kepada Ketua Pengadilan Negeri setempat
126. Surat Penetapan Izin Penyitaan dari Pengadilan Negeri setempat
127. Surat Perintah Penyitaan setelah mendapatkan izin penyitaan dari Ketua PN
128. Surat Tanda Penerimaan Barang Bukti
129. Berita Acara Penyitaan
130. Surat Perintah Pembungkusan Barang Bukti
131. Berita Acara Pembungkusan Barang Bukti
132. Surat Perintah Penyegelan Barang Bukti
133. Berita Acara Penyegelan Barang Bukti
134. Surat Perintah Pembukaan dan Pembungkusan/Penyegelan Kembali Barang Bukti
135. Berita Acara Pembukaan dan Pembungkusan/Penyegelan Kembali Barang Bukti
136. Surat Perintah Penitipan Barang Bukti
137. Berita Acara Penitipan Barang Bukti
138. Surat Perintah Titip/Titip Rawat Barang Bukti
139. Berita Acara Titip Rawat Barang Bukti
140. Surat Perintah Pengembalian Barang Bukti
141. Berita Acara Pengembalian Barang Bukti
142. Surat Permintaan Penelitian/Pemeriksaan Benda Sitaan/BB kepada Instansi berwenang
143. Surat Pemberitahuan dan Permintaan Persetujuan Lelang Barang Bukti kepada Tersangka/Kuasanya
144. Surat Pernyataan Persetujuan Pelelangan Barang Bukti dari Tersangka
145. Surat Permohonan Izin Pelelangan Barang Bukti kepada Ketua Pengadilan Negeri setempat
146. Surat Penetapan Pelelangan Benda Sitaan Barang Bukti dari Ketua Pengadilan Negeri setempat
147. Surat Perintah Pelelangan Benda Sitaan/Barang Bukti
148. Berita Acara Pelelangan Benda Sitaan/Barang Bukti
149. Surat Perintah Penyisikah Benda Sitaan/Barang Bukti
150. Berita Acara Penyisihan Benda Sitaan/Barang Bukti
151. Surat Permintaan Bantuan Pelelangan Benda Sitaan/Barang Buktikepada Kepala Kantor Lelang Negara
152. Berita Acara Penerimaan Hasil Lelang
153. SuratPermintaanBantuanPemeriksaanBenda Sitaan/BB KepadaInstansiBerwenangUntuk Dimusnahkan
154. Surat Pemberitahuan dan Permintaan Persetujuan Perampasan/Pemusnahan Barang Bukti
Kepada Tersangka/Kuasanya
155. Surat Pernyataan Persetujuan Perampasan/ Pemusnahan Barang Bukti Dari Tersangka
156. Surat Permohonan Izin Pemusnahan/Perampasan Benda Sitaan/Barang Bukti yang berbahaya dan
terlarang/dilarang untuk diedarkan kepada Ketua Pengadilan Negeri setempat
157. Surat Penetapan Izin Pemusnahan/Perampasan Benda Sitaan/Barang Bukti dari Ketua Pengadilan
Negeri setempat
158. Surat Perintah Pemusnahan/Perampasan Benda Sitaan/Barang Bukti
159. Berita Acara Pemusnahan/Perampasan Benda Sitaan/Barang Bukti yang berbahaya dan
terlarang/dilarang untuk diedarkan
160. Surat Undangan Dalam Rangka Perampasan/Pemusnahan Benda Sitaan/ Barang Bukti
161. Berita Acara Penyerahan Barang Bukti Ke Rubasan
162. Berita Acara Pengambilan Sampel Barang Bukti
163. Surat Permintaan Izin/Izin Khusus Penyitaan Surat kepada Ketua Pengadilan Negeri setempat
164. Surat Penetapan Izin Khusus Penyitaan Surat dari Ketua Pengadilan Negeri setempat
165. Surat Perintah Pemeriksaan Surat
166. Berita Acara Pemeriksaan Surat
167. Surat Permitaan Pemeriksaan oleh Ahli
168. Surat Perintah Penyitaan Surat
169. Berita Acara Penyitaan Surat
170. Berita Acara Pemeriksaan oleh Ahli/Keterangan Ahli
171. Surat Permintaan Visum et Repertum / Visum et Psikiatrikum kepada Kepala Rumah Sakit
172. Surat Permintaan Visum et Repertum Mayat kepada Kepala Rumah Sakit
173. Foto copy dokumen bukti
174. Petikan Surat Keputusan Pemidanaan Terdahulu
175. Surat Perintah Penghentian Penyidikan
176. Surat Ketetapan Penghentian Penyidikan
177. Surat Pemberitahuan Penghentian Penyidikan kepada Kejaksaan dengan tembusan
Pelapor/Korban,Terlapor/Tersangka
178. Surat Pemberitahuan Penghentian Penyidikan kepada Pelapor (SP2HP)
179. Surat Perintah Pencabutan Penghentian Penyidikan
180. Surat Ketetapan Pencabutan Penghentian Penyidikan
181. Surat Perintah Penyidikan Lanjutan
182. Surat Perintah Tugas Penyidikan Lanjutan
182. Surat …..

-6-
S-1.1.2
4
1 2 3 4
183. Surat Pemberitahuan Dimulainya Penyidikan Lanjutan kepada Kejaksaan Dengan Tembusan
Pelapor/Korban dan Terlapor/Tersangka
184. SuratPermberitahuanPencabutanPenghentianPenyidikandanPenyidikanLanjutan KepadaPelapor(SP2HP) Daftar
185. Pencarian Orang (DPO)
186. Surat ke Kewilayahan atas DPO Berita
187. Acara Pencarian Orang (DPO)
188. Berita Acara Penyerahan Diri (termasuk Tersangka yang belum diterbitkan DPO) Surat
189. Pencabutan DPO
190. Daftar Pencarian Barang (DPB) Surat
191. ke Kewilayah atas DPB
192. Berita Acara Pencarian Barang (DPB)
193. Surat Pencabutan DPB
194. Permintaan Red Notice kepada Set NCB Interpol Divhubinter Polri Surat
195. Permohonan Pencabutan Red Notice kepada Kadivhubinter Polri
196. Surat Permohonan Pencabutan Paspor kepada Dirjen Imigrasi Kemenkumham RI
197. Surat Permintaan Pencegahan Ke Luar Negeri Dalam Keadaan Mendesak (20 (dua puluh) hari)
Ditujukan Ke Kepala Kantor Imigrasi Yg Ditandatangani Atasan Penyidik
198. Surat Permohonan Pencegahan Ke Luar Negeri Dari Polda
199. Nota Dinas Permohonan Pencegahan Ke Luar Negeri Dari Direktorat Pada Bareskrim Surat
200. Ketetapan Pencegahan Ke Luar Negeri Dari Kapolri (Ditandatangani Oleh Kabareskrim) Surat Kepada
201. Ditjen Imigrasi Kemenkumham Untuk Pencegahan Ke Luar Negeri
202. Surat Permohonan Perpanjangan Pencegahan Ke Luar Negeri Dari Polda
203. Nota Dinas Permohonan Perpanjangan Pencegahan Ke Luar Negeri Dari Direktorat Pada Bareskrim
204. SuratKetetapanPerpanjanganPencegahanKeLuarNegeriDariKapolri(DitandatanganiOlehKabareskrim) Surat
205. Kepada Ditjen Imigrasi Kemenkumham Untuk Perpanjangan Pencegahan Ke Luar Negeri Surat Permohonan
206. Pencabutan Pencegahan Ke Luar Negeri Dari Polda
207. Nota Dinas Permohonan Pencabutan Pencegahan Ke Luar Negeri Dari Direktorat Pada Bareskrim Surat
208. Keputusan Kapolri Tentang Pencabutan Pencegahan Dalam Perkara Pidana
209. Surat Bantuan Pencabutan Pencegahan Ke Luar Negeri Kepada Menkumham Up. Dirjen Imigrasi Surat
210. Permintaan Penangkalan Dari Luar Negeri Dalam Keadaan Mendesak (20 (dua puluh) hari) Ditujukan
Ke Kepala Kantor Imigrasi Yg Ditandatangani Atasan Penyidik
211. Surat Permohonan Penangkalan Dari Luar Negeri Dari Polda
212. Nota Dinas Permohonan Penangkalan Dari Luar Negeri Dari Direktorat Pada Bareskrim Surat
213. Ketetapan Penangkalan Dari Luar Negeri Dari Kapolri (Ditandatangani Oleh Kabareskrim) Surat Kepada
214. Ditjen Imigrasi Kemenkumham Untuk Penangkalan Dari Luar Negeri
215. Surat Permohonan Perpanjangan Penangkalan Dari Luar Negeri Dari Polda
216. Nota Dinas Permohonan Perpanjangan Penangkalan Dari Luar Negeri Dari Direktorat Pada Bareskrim Surat
217. Ketetapan Perpanjangan Penangkalan Dari Luar Negeri Dari Kapolri (Ditandatangani Oleh
Kabareskrim)
218. Surat Kepada Ditjen Imigrasi Kemenkumham Untuk Perpanjangan Penangkalan Dari Luar Negeri Surat
219. Permohonan Pencabutan Penangkalan Dari Luar Negeri Dari Polda
220. Nota Dinas Permohonan Pencabutan Penangkalan Dari Luar Negeri Dari Direktorat Pada Bareskrim Surat
221. Keputusan Kapolri Tentang Pencabutan Penangkalan Dalam Perkara Pidana
222. Surat Bantuan Pencabutan Penangkalan Dari Luar Negeri Kepada Menkumham Up. Dirjen Imigrasi Surat
223. Kuasa Dari Nasabah Kepada Penyidik Untuk Membuka Rekening
224. Surat Penyampaian Surat Kuasa Nasaban Kepada Bank
225. Surat Permintaan Untuk Memperoleh Keterangan Mengenai Rekening Simpanan Tersangka Kepada
Komisioner Otoritas Jasa Keuangan (Ojk)/Rahasia Bank Hanya Kapolri
226. Surat Permintaan Keterangan Harta Kekayaan Kepada Bank (Terkait Dengan Kasus Tppu) Ttd Kapolri
Telah Didelegasikan Kpd Kabareskrim, Kapolda
227. Surat Permintaan Penundaan Transaksi Kepada Direktur Bank Surat
228. Permintaan Pemblokiran Rekening Pada Bank
229. Surat Permintaan Pembukaan Pemblokiran Rekening Pada Bank
230. Surat Permintaan Pembukaan Blokir Rekening Dan Penyitaan Pada Bank Surat
231. Permintaan Pemblokiran Sertifikat Tanah Dan Bangunan Kepada BPN
232. Surat Permintaan Pembukaan Pemblokiran Sertifikat Tanah Dan Bangunan Kepada BPN Surat
233. Permintaan Pemblokiran STNK Kepada Korlantas Polri
234. Surat Permintaan Pembukaan Pemblokiran STNK Korlantas Polri
235. Surat Permohonan Persetujuan Permintaan Keterangan Lembaga Efek Kepada Ketua Dewan Komisioner
OJK Up. Kepala Eksekutif Pengawas Pasar Modal (Sesuai UU Pasar Modal)
236. Surat Permintaan Pemblokiran Saham Kepada Dirut PT. Kustodian Sentral Efek Indonesia (Terkait Saham)
237. Surat Permintaan Pembukaan Pemblokiran Saham Kepada Dirut PT. Kustodian Sentral Efek Indonesia
(Terkait Saham)
238. Surat Permintaan Pemblokiran Manfaat Atas Efek Yang Telah Dilakukan Pemblokiran Surat
239. Permohonan Pemeriksaan di Tempat Terhadap Tersangka Kepada Kepala Lembaga
240. Pemasyarakatan SuratPermohonan
241. IzinPemeriksaanTerdakwa KepadaKepalaKejaksaan,KetuaPengadilanNegeri/Tinggi Surat Permohonan
Peminpukulan Terdakwa Kepada Kepala Kejaksaan Negeri/Tinggi, KetuaPengadilan Negeri/Tinggi
-7-
242. Surat …..

S-1.1.2
5
1 2 3 4
242. Surat Permohonan Penunjukan Personil Untuk Melakukan Pengawalan Terhadap Terdakwa
Kepada Kepala Kejaksaan Negeri
243. Surat Permintaan Data, Keterangan dan Pemblokiran Kepada Direktur Bank
244. Surat Permintaan Audit Investigatif Kepada Ketua Badan Pemeriksa Keuangan
245. Surat Permohonan Pemeriksaan Digital Forensik Kepada Kepala Pusat Laboratorium Forensik Polri
246. Surat Hasil Pemeriksaan Digital Forensik Dari Kepala Pusat Laboratorium Forensik Polri
247. Daftar Saksi
248. Daftar Ahli
249. Daftar Tersangka
250. Daftar Barang Bukti
251. Petikan Surat Keputusan Pemidanaan Terdahulu
252. Lampiran Barang Bukti
Kota, dd mm yyyy
[Penyidik/Penyidik Pembantu*]

-8-
4. RESUME
S-1.1.3
KOPSTUK
”PRO JUSTITIA”
RESUME
I. DASAR:
A. Laporan Polisi Nomor: LP/C/0000/VII/RES.0.0./2022/Bareskrim tanggal dd mm yyyy;
B. Surat Perintah Penyidikan Nomor: SP.Sidik/00/VII/RES.0.0./2022/Bareskrim tanggal dd mm yyyy;
C. Surat Perintah Tugas Nomor: SP.Gas/00/VII/RES.0.0./2022/Bareskrim tanggal dd mm yyyy;
D. Surat Pemberitahuan Dimulainya Penyidikan Nomor: SPDP/00/VII/RES.0.0./2022/Bareskrim tanggal dd mm yyyy;
E. Surat Ketetapan tentang Penetapan Tersangka Nomor: S.Tap/0/VII/RES.0./2022/Bareskrim tanggal dd mm yyyy [atas nama (SDR./SDRI.)
CONTOH*];
F. Surat Kepala Kepolisian.............Nomor: B/0/VII/RES.0./2022/Bareskrim tanggal dd mm yyyy tentang Pemberitahuan Penetapan
Tersangka kepada Kejaksaan.
II. PERKARA
Dugaan Tindak Pidana [tindak pidana] sebagaimana dimaksud dalam Pasal [Nomor Pasal] UU Nomor [Nomor] Tahun [yyyy] tentang [free text:
perihal UU], yang terjadi di [free text: TKP], {pada hari [hari] tanggal [dd] bulan [mm] tahun [yyyy] / dalam kurun waktu [kurun waktu]*} {, dengan
[Pelapor / Terlapor / Tersangka*] atas nama [SDR./SDRI.] CONTOH *}, berikut kerugian berupa:
A. ...
B. ...
C. ...
Dengan nilai taksir sebesar Rp. 000.000.000.000.000,- (NILAI TERBILANG)
III. FAKTA-FAKTA
A. Penanganan Tempat Kejadian Perkara (TKP)
1. Tindakan pertama di TKP a.
............
b. ............
c. ............
2. Pengolahan TKP
a. Berita Acara Pemeriksaan di TKP;
b. Berita Acara Memasuki Rumah/Tempat Tertutup Di TKP;
c. Berita Acara Penemuan Dan Penyitaan Barang Bukti Di TKP;
d. Berita Acara Penemuan Dan Pengambilan Darah Di TKP;
e. Berita Acara Penemuan Dan Pengambilan Sperma Di TKP;
f. Berita Acara Penemuan Dan Pengambilan Sidik Jari Latent/Jejak Kaki/Jejak Ban Di TKP;
g. Kartu Pendapatan Jejak/Sidik Jari Di TKP;
h. Berita Acara Penemuan Dan Pengambilan Limbah Dan Lain-Lain Di TKP;
i. Berita Acara Pemotretan Di TKP (Termasuk Data Pemotretan Korban Dan Barang Bukti);
j. Gambar Sketsa Kasar TKP;
k. Sketsa TKP Umum/Khusus;
l. Data Pentahapan Penanganan TKP (Kegiatan Selama Di TKP);
m. ............ .
B. Pemeriksaan Keadaan Korban

1. Surat Permintaan Pemeriksaan Luka Kepada Kepala Rumah Sakit;
2. Surat Permintaan Pemeriksaan Mayat Kepada Kepala Rumah Sakit;
3. Surat Permintaan Pemeriksaan Korban Perkosaan/Perzinahan Kepada Kepala Rumah Sakit Atau Puskesmas;
4. Surat Permintaan Pemeriksaan Oleh Ahli;
5. Berita Acara Pemeriksaan Oleh Ahli/Keterangan Ahli.
C. Pemanggilan
1. Surat Penggilan Saksi/Tersangka
Dengan Surat Panggilan Nomor: ......... tanggal.............., telah melakukan pemanggilan terhadap saksi/Tersangka atas
nama ..... (...) untuk hadir pada tanggal...............;
2. Surat Panggilan Kedua Saksi/Tersangka
Dengan Surat Panggilan Kedua Nomor: ........ tanggal................, telah melakukan pemanggilan terhadap saksi/Tersangka atas
nama ....... (.......) untuk hadir pada tanggal................;
D. Perintah Membawa
1. Surat Perintah Membawa Tersangka/Saksi;
Dengan Surat Perintah Membawa Tersangka/Saksi Nomor: ....... tanggal..................., telah dibawa untuk dihadapkan kepada
penyidik, seorang Tersangka/saksi atas nama .... pada tanggal ....
2. Berita Acara Membawa Tersangka/Saksi
Telah dibuatkan Berita acara Membawa Tersangka/Saksi atas nama .... tanggal ....
3. Telah dibuatkan dan dikirimkan Surat pemberitahuan kepada keluarga Nomor: B/...... tanggal ..... .
E. Penangkapan .....
-9-
S-1.1.3
2
E. Penangkapan
1. Surat Perintah Tugas
Telah diterbitkan Surat Perintah Tugas Nomor: ........ tanggal...................untuk melakukan penangkapan terhadap Tersangka;
2. Surat Perintah Penangkapan
Dengan Surat Perintah Penangkapan Nomor: .... tanggal ...., telah dilakukan penangkapan terhadap Tersangka................................pada
tanggal...;
3. Berita Acara Penangkapan;
4. Berita Acara Penolakan Tanda Tangan Surat Perintah Penangkapan dan Berita Acara Penangkapan;
5. Berita Acara Penolakan Tanda Tangan Atas Berita Acara Penolakan Tandatangan Surat Perintah Penangkapan Dan Berita Acara
Penangkapan (oleh Penyidik)
6. Berita Acara Penggeledahan Badan/Pakaian;
7. Surat Pemberitahukan Penangkapan kepada keluarga Tersangka;
8. Surat Perintah Membawa Dan Menghadapkan Tersangka kepada Penyidik
9. Berita Acara Membawa Dan Menghadapkan Tersangka kepada Penyidik
10. Surat Pemberitahuan Membawa Dan Menghadapkan kepada Keluarga Tersangka;
11. Surat Perintah Pelepasan Tersangka;
12. Berita Acara Pelepasan Tersangka;
13. Surat Pemberitahuan Pelepasan Tersangka kepada keluarga Tersangka;
14. Surat Perintah Penangkapan Atas Permintaan Satuan Lain/Kepolisian Anggota ICPO-Interpol;
15. Berita Acara Penangkapan Atas Permintaan Satuan Lain/Kepolisian Anggota ICPO-Interpol;
16. Surat Pemberitahuan Penangkapan Atas Permintaan Satuan Lain/Kepolisian Anggota ICPO-Interpol kepada keluarga Tersangka.
F. Penahanan
1. Surat Perintah Penahanan;
2. Berita Acara Penahanan;
3. Berita Acara Penolakan Tandatangan Surat Perintah Penahanan Dan Berita Acara Penahanan;
4. Berita Acara Penolakan Tandatangan Atas Berita Acara Penolakan Tandatangan Surat Perintah Penahanan Dan Berita Acara
Penahanan (oleh Penyidik)
5. Surat Pemberitahuan Penahanan kepada keluarga Tersangka;
6. Surat Pemberitahuan Penangkapan dan Penahanan kepada keluarga Tersangka;
7. Surat Permintaan Perpanjangan Penahanan kepada Jampidum/Jampidsus/Kepala Kejaksaan Tinggi/Negeri;
8. Surat Ketetapan Perpanjangan Penahanan dari Jampidum/Jampidsus/Kepala Kejaksaan Tinggi/Negeri..........................., untuk
memperpanjang penahanan terhadap Tersangka .... selama 40 (empat puluh) hari mulai tanggal ..... s.d...................................;
9. Surat Perintah Perpanjangan Penahanan dari Jaksa;
10. Berita Acara Perpanjangan Penahanan dari Jaksa
11. Surat Pemberitahuan Perpanjangan Penahanan dari JPU kepada keluarga Tersangka;
12. Surat Permintaan Perpanjangan Penahanan kepada Ketua Pengadilan Negeri (1);
13. Surat Ketetapan Perpanjangan Penahan dari Ketua Pengadilan Negeri (1);
14. Surat Perintah Perpanjangan Penahanan Dari PN 1;
15. Berita Acara Perpanjangan Penahanan Dari PN 1;
16. Surat Pemberitahuan Perpanjangan Penahanan Dari PN1 Kepada Keluarga Tersangka;
17. Surat Permintaan Perpanjangan Penahanan Kepada Ketua Pengadilan Negeri (2);
18. Surat Ketetapan Perpanjangan Penahanan dari Ketua Pengadilan Negeri (2);
19. Surat Perintah Perpanjangan Penahanan Dari PN 2;
20. Berita Acara Perpanjangan Penahanan Dari PN 2;
21. Surat Pemberitahuan Perpanjangan Penahanan Dari PN 2 Kepada Keluarga Tersangka;
22. Surat Permohonan Penangguhan Penahanan Dari Tersangka/Keluarganya;
23. Surat Perintah Penangguhan Penahanan;
24. Berita Acara Penangguhan Penahanan;
25. Surat Perintah Pencabutan Penangguhan Penahanan;
26. Berita Acara Pencabutan Penangguhan Penahanan;
27. Surat Permohonan Pengalihan Jenis Penahanan Dari Tersangka/Keluarganya;
28. Surat Perintah Pengalihan Jenis Penahanan;
29. Berita Acara Pengalihan Jenis Penahanan;
30. Surat Pemberitahuan Pengalihan Jenis Penahanan Kepada Keluarga Tersangka;
31. Surat Permohonan Pemindahan Tempat Penahanan Dari Tersangka/Keluarganya;
32. Surat Perintah Pemindahan Tempat Penahanan;
33. Berita Acara Pemindahan Tempat Penahanan;
34. Surat Pemberitahuan Pemindahan Tempat Penahanan Kepada Keluarga Tersangka;
35. Surat Permohonan Rawat Inap Tersangka Kepada Kepala Rumah Sakit;
36. Surat Perintah Pembantaran Penahanan;
37. Berita Acara Pembantaran Penahanan;
38. Surat Pemberitahuan Pembantaran Penahanan kepada Keluarga Tersangka
39. Surat Pengambilan Tahanan Yang Telah Selesai Dirawat Inap Kepada Kepala Rumah Sakit;
40. Surat Perintah Pencabutan Pembantaran Penahanan;
41. Berita Acara Pencabutan Pembantaran Penahanan;
42. Surat Perintah Penahanan Lanjutan;
43. Berita Acara Penahanan Lanjutan;
44. Surat Penmberitahuan Pencabutan Pembantaran dan Penahanan Lanjutan kepada Keluarga Tersangka;
45. Surat .....

- 10 -
S-1.1.3
3
45. Surat Perintah Pengeluaran Tahanan;

46. Berita Acara Pengeluaran Tahanan.
G. Penggeledahan
1. Surat Perintah Penggeledahan Rumah Dan Tempat Tertutup Lainnya (Umum)
2. Berita Acara Penggeledahan Rumah Dan Tempat Tertutup Lainnya (Umum);
3. Surat/Laporan Guna Memperoleh Persetujuan Penggeledahan Kepada Ketua PN;
4. Surat/Laporan Guna Memperoleh Persetujuan Penggeledahan Dan Penyitaan Kepada Ketua PN;
5. Surat Permintaan Izin/Izin Khusus Penggeledahan Kepada Ketua PN;
6. Surat Permintaan Izin/Izin Khusus Penggeledahan Dan Penyitaan Kepada Ketua PN;
7. Surat Perintah Penggeledahan Rumah Dan Tempat Tertutup Lainnya (Setelah Mendapat Izin/Penetapan Dari Ketua PN);
8. Berita Acara Penggeledahan Rumah Dan Tempat Tertutup Lainnya (Setelah Mendapat Izin/Penetapan Dari PN);
9. Surat Perintah Penggeledahan Alat Angkutan Darat/Air/Udara;
10. Berita Acara Penggeledahan Alat Angkutan Darat/Air/Udara.
H. Penyitaan
1. Surat Perintah Penyitaan (Umum);
2. Surat Tanda Penerimaan Barang Bukti;
3. Ba Penyitaan Barang Bukti (Umum);
4. Surat/Laporan Guna Memperoleh Persetujuan Penyitaan Kepada Ketua PN;
5. Surat Permintaan Izin/Izin Khusus Penyitaan;
6. Surat Perintah Penyitaan (Setelah Mendapat Izin/Penetapan Dari PN);
7. Surat Tanda Penerimaan Barang Bukti;
8. Berita Acara Penyitaan (Setelah Mendapat Izin/Penetapan PN);
9. Surat Perintah Pembungkusan Barang Bukti;
10. Berita Acara Pembungkusan Barang Bukti;
11. Surat Perintah Penyegelan Barang Bukti;
12. Berita Acara Penyegelan Barang Bukti;
13. Surat Perintah Penyegelan Dan Pembungkusan Barang Bukti;
14. Berita Acara Penyegelan Dan Atau Pembungkusan Barang Bukti;
15. Surat Perintah Pembukaan Dan Pembungkusan/ Penyegelan Kembali Barang Bukti;
16. Berita Acara Pembukaan Dan Pembungkusan/ Penyegelan Kembali Barang Bukti;
17. Surat Perintah Penitipan Barang Bukti;
18. Berita Acara Penitipan Barang Bukti;
19. Surat Perintah Titip/Titip Rawat Barang Bukti;
20. Berita Acara Titip/Titip Rawat Barang Bukti;
21. Surat Perintah Pengembalian Benda Sitaan/Barang Bukti;
22. Berita Acara Pengembalian Barang Bukti;
23. Surat Permintaan Penelitian/Pemeriksaan Benda Sitaan/Barang bukti Kepada Instansi Berwenang;
24. Surat Pemberitahuan Dan Permintaan Persetujuan Lelang Barang Bukti Kepada Tersangka/Kuasanya;
25. Surat Pernyataan Persetujuan Pelelangan Barang Bukti Dari Tersangka;
26. Surat Permohonan Izin Pelelangan Barang Bukti Kepada Ketua PN;
27. Surat Ketetapan Pelelangan Benda Sitaan/ Barang Bukti;
28. Surat Perintah Pelelangan Benda Sitaan/Barang Bukti;
29. Berita Acara Pelelangan Benda Sitaan/Barang Bukti;
30. Surat Perintah Penyisihan Barang Bukti;
31. Berita Acara Penyisihan Benda Sitaan/ Barang Bukti;
32. Surat Permintaan Bantuan Pelelangan Benda Sitaan/Barang Bukti Kepada Kepala Kantor Lelang Negara;
33. Berita Acara Penerimaan Hasil Lelang;
34. Surat Permintaan Bantuan Pemeriksaan Benda Sitaan/Barang Bukti Kepada Instansi Berwenang Untuk Dimusnahkan;
35. Surat Pemberitahuan dan Permintaan Persetujuan Perampasan/Pemusnahan Barang Bukti Kepada Tersangka/Kuasanya;
36. Surat Pernyataan Persetujuan Perampasan/Pemusnahan Barang Bukti Dari Tersangka;
37. Surat Permohonan Izin Pemusnahan/Perampasan Benda Sitaan/Barang Bukti Yang Berbahaya Dan Terlarang/Dilarang Untuk
Diedarkan Kepada Ketua PN;
38. Surat Ketetapan Perampasan/Permusnahan Benda Sitaan/Barang Bukti;
39. Surat Perintah Perampasan/Pemusnahan Benda Sitaan/ Barang Bukti;
40. Berita Acara Pemusnahan/Perampasan Benda Sitaan/Barang Bukti Yang Berbahaya dan Terlarang/Dilarang Untuk Diedarkan;
41. Surat Undangan Dalam Rangka Perampasan/Pemusnahan Benda Sitaan/Barang Bukti;
42. Berita Acara Penyerahan Barang Bukti Ke Rubasan;
43. Berita Acara Pengambilan Sampel Barang Bukti;
44. Surat Kepada Ketua Pengadilan Negeri;
45. Surat Perintah Pemeriksaan Surat;
46. Berita Acara Pemeriksaan Surat;
47. Surat Perintah Penyitaan Surat;
48. Berita Acara Penyitaan Surat.
I. Keterangan saksi-saksi:
1. Nama : ..............................................................................................................................................................
Menerangkan :
a. ..................................................................................................................................................................................
b. .....
- 11 -
S-1.1.3
4
b. ..................................................................................................................................................................................
c. ..................................................................................................................................................................................
2. Nama : ..............................................................................................................................................................
Menerangkan :
a. ..................................................................................................................................................................................
b. ..................................................................................................................................................................................
c. ..................................................................................................................................................................................
3. saksi ke 3, 4, dan seterusnya.
J. Keterangan Ahli:
1. Nama : ..............................................................................................................................................................
Menerangkan :
a. ..................................................................................................................................................................................
b. ..................................................................................................................................................................................
c. ..................................................................................................................................................................................
2. Nama : ..............................................................................................................................................................
Menerangkan :
a. ..................................................................................................................................................................................
b. ..................................................................................................................................................................................
c. ..................................................................................................................................................................................
3. ahli ke 3, 4, dan seterusnya.
K. Keterangan Tersangka:
1. Nama : ..............................................................................................................................................................
Menerangkan :
a. ..................................................................................................................................................................................
b. ..................................................................................................................................................................................
c. ..................................................................................................................................................................................
2. Nama : ..............................................................................................................................................................
Menerangkan :
a. ..................................................................................................................................................................................
b. ..................................................................................................................................................................................
c. ..................................................................................................................................................................................
3. Tersangka ke 3, 4, dan seterusnya.
L. Konfrontasi:
......................................................................................................................................................................................................
M. Rekonstruksi:
......................................................................................................................................................................................................
N. Daftar Pencarian Orang:

......................................................................................................................................................................................................
O. Daftar Pencarian Barang:

......................................................................................................................................................................................................
P. Red Notice:
......................................................................................................................................................................................................
Q. Pencegahan ke Luar Negeri:

......................................................................................................................................................................................................
R. Penangkalan dari Luar Negeri:

......................................................................................................................................................................................................
S. Barang bukti
1. Disita dari : ..............................................................................................................................................................
Menerangkan :
a. ..................................................................................................................................................................................
b. ..................................................................................................................................................................................
c. ..................................................................................................................................................................................
2. Disita dari : ..............................................................................................................................................................
Menerangkan :
a. ..................................................................................................................................................................................
b. ..................................................................................................................................................................................
c. ..................................................................................................................................................................................
3. barang bukti ke 3, 4, dan seterusnya.
T. Penghentian Penyidikan
1. Surat .....
- 12 -
S-1.1.3
5
1. Surat Perintah Penghentian Penyidikan;

2. Surat Ketetapan Penghentian Penyidikan;
3. Surat Pemberitahuan Penghentian Penyidikan Kepada Kejaksaaan Dengan Tembusan Pelapor/Korban,
Terlapor/Tersangka;
4. Surat Pemberitahuan Penghentian Penyidikan Kepada Pelapor (SP2HP).
U. Penyidikan Lanjutan
1. Surat Perintah Pencabutan Penghentian Penyidikan;
2. Surat Ketetapan Pencabutan Penghentian Penyidikan;
3. Surat Perintah Penyidikan Lanjutan;
4. Surat Perintah Tugas Penyidikan Lanjutan;
5. Surat Pemberitahuan Dimulainya Penyidikan Lanjutan Kepada Kejaksaan Dengan Tembusan Pelapor/Korban Dan
Terlapor/Tersangka;
6. Surat Pemberitahuan Pencabutan Penghentian Penyidikan Dan Penyidikan Lanjutan Kepada Pelapor (SP2HP).
IV. PEMBAHASAN
A. Analisa Kasus
1. ........................................................................................................................................
2. ........................................................................................................................................
3. ........................................................................................................................................
B. Analisa Yuridis
Berdasarkan analisa kasus tersebut di atas, terdapat petunjuk adanya dugaan Tindak Pidana yang dilakukan oleh Tersangka ....
karena terpenuhinya unsur-unsur yang dirumuskan dalam Pasal........................KUHP yaitu:
1. Pencurian
a. Barang siapa
Berdasarkan fakta-fakta keteranan..................dst
b. Dengan sengaja mengambil barang yang sebagian atau seluruhnya milik orang lain. Unsur telah
terpenuhi yaitu ....
c. Dengan maksud untuk memiliki dengan melawan hak. Bahwa
.....
2. Didahului, disertai atau diikuti dengan kekerasan terhadap orang. Bahwa
...
3. Dengan maksud akan menyiapkan atau memudahkan pencurian
Bahwa ....
4. Perbuatan itu menjadikan ada orang mendapat luka berat atau mati Bahwa
.....
V. KESIMPULAN
Berdasarkan pembahasan terhadap fakta-fakta/bukti dalam analisa kasus dan analisa yuridis tersebut, maka:
A. Terhadap Tersangka .... patut diduga keras .... pada hari .... tanggal .... sekitar pukul ... di dengan sengaja telah mengambil
barang yang sebagian atau seluruhnya milik orang lain dengan maksud untuk memiliki dengan melawan hak dan untuk menyiapkan
atau memudahkan perbuatan tersebut dilakukan, disertai atau diikuti dengan kekerasan atau ancaman kekerasan terhadap orang yang
menjadikan ada orang luka berat atau mati.
B. Oleh karena itu Tersangka dapat disangka telah melakukan Tindak Pidana sebagaimana dimaksud dalam Pasal 365 ayat (4) KUHP.
C. ...
D. ...
Kota, dd mm yyyy
Mengetahui
Yang membuat [Penyidik/Penyidik
ATASAN PENYIDIK
Pembantu*]
Selaku Penyidik
NAMA
NAMA
- 13 -
1. LAPORAN INFORMASI
S-1.2
KOPSTUK
LAPORAN INFORMASI
tentang
DUGAAN TINDAK PIDANA .................................
Nomor: LI/0000/VII/RES.0.0./2022/Bareskrim
PENDAHULUAN:
1. Sumber : ...............................................................................................................................................
2. Cara mendapatkan : ...............................................................................................................................................
3. Waktu mendapatkan : ...............................................................................................................................................
4. Tempat baket didapat : ...............................................................................................................................................
5. Objek (dugaan perkara) : ...............................................................................................................................................
FAKTA-FAKTA:
1. Subyek I:
a. nama : [NAMA];
b. nomor identitas : [nomor identitas];
c. kewarganegaraan : [WN.............];
d. jenis kelamin : [laki-laki/perempuan*];
e. tempat/tanggal lahir : [Tempat]/dd mm yyyy;
f. pekerjaan : [Pekerjaan];
g. agama : [Agama];
h. alamat : [Alamat].
2. Subyek II:
a. nama : [NAMA];
g. agama : [Agama];
URAIAN PERKARA:
1. ........................................................................................................................................................................................
2. ........................................................................................................................................................................................
KESIMPULAN:
1. ........................................................................................................................................................................................
2. ........................................................................................................................................................................................ SARAN:
1. ........................................................................................................................................................................................
2. ........................................................................................................................................................................................ PENUTUP:
Demikian laporan informasi ini dibuat untuk dapat digunakan sebagai bahan penyelidikan dan atau penyidikan dugaan Tindak
Pidana [tindak pidana] sebagaimana dimaksud dalam Pasal [Nomor Pasal] UU Nomor [Nomor] Tahun [yyyy] tentang [free text:
perihal UU], yang terjadi di [free text: TKP], {pada hari [hari] tanggal [dd] bulan [mm] tahun [yyyy] / dalam kurun waktu [kurun
waktu]*}.
Kota, dd mm yyyy
Pelapor
NAMA PANGKAT NRP

00000000
- 14 -
2. LAPORAN POLISI (MODEL A)
S-1.3.1
KOPSTUK Model A
“PRO JUSTITIA"
LAPORAN POLISI
tentang
TINDAK PIDANA YANG DITEMUKAN
Nomor: LP/A/0000/VII/RES.0.0./2022/Bareskrim
PERISTIWA YANG TERJADI:
1. Waktu kejadian : Hari ...... tanggal ...... pukul.............[WIB/WITA/WIT*]
2. Tempat kejadian : [Jalan/Kampung/Lorong*] ......, [Kecamatan/Distrik*] ......, [Kabupaten/Kota*] ......, Provinsi ...... .
3. Apa yang terjadi : ................................................................................................................................................................................................... .
4. Siapa :
Terlapor : {nama/alias: [NAMA/Alias], nomor identitas: [nomor identitas], kewarganegaraan: [WN ...... ], suku: [Suku], jenis kelamin: [laki-laki/perempuan*],
tempat/tanggal lahir: [Tempat]/dd mm yyyy, umur: 00 tahun 00 bulan 000 hari, pekerjaan [Pekerjaan], agama: [Agama], alamat
[Alamat], [nomor Hp. ...... / telp. ...... / email: ...... / akun media sosial: (platform*)..................................................................*]}
/
{KORPORASI........}.
Korban {nama/alias: [NAMA/Alias], nomor identitas: [nomor identitas], kewarganegaraan: [WN ...... ], suku: [Suku], jenis kelamin:
: [laki-laki/perempuan*], tempat/tanggal lahir: [Tempat]/dd mm yyyy, umur: 00 tahun 00 bulan 000 hari, pekerjaan [Pekerjaan], agama:
[Agama], alamat [Alamat], [nomor Hp. ...... / telp. ...... / email: ...... / akun media sosial: (platform*)......................................*]}
/
{KORPORASI........}.
5. Bagaimana terjadi : ..................................................................................................................................................... .
6. Dilaporkan pada : Hari ...... tanggal ...... pukul.................[WIB/WITA/WIT*].
TINDAK PIDANA APA NAMA DAN ALAMAT SAKSI-SAKSI
..........................................................................................................., 1. {nama/alias: [NAMA/Alias], nomor identitas: [nomor identitas], kewarganegaraan: [WN
sebagaimana dimaksud dalam ], suku: [Suku], jenis kelamin: [laki-laki/perempuan*], tempat/tanggal lahir:
Pasal ……….………………………… ………………………………… [Tempat]/dd mm yyyy, umur: 00 tahun 00 bulan 000 hari, pekerjaan [Pekerjaan], agama:
…………………………………………… [Agama], alamat [Alamat], [nomor Hp. ...... / telp. ...... / email.................................../ akun
……………………………………………………………………………… media sosial: (platform*): ...... *]} / {KORPORASI.............}.
……………………………………………………………………………… 2. {nama/alias: [NAMA/Alias], nomor identitas: [nomor identitas], kewarganegaraan: [WN
……………………………………………………………………………… ], suku: [Suku], jenis kelamin: [laki-laki/perempuan*], tempat/tanggal lahir:
……………………………………………………………………………… [Tempat]/dd mm yyyy, umur: 00 tahun 00 bulan 000 hari, pekerjaan [Pekerjaan], agama:
……………………………………………………………………………… [Agama], alamat [Alamat], [nomor Hp. ...... / telp. ...... / email.................................../ akun
……………………………………………………………………………… media sosial: (platform*): ...... *]} / {KORPORASI.............}.
………………………………………………………………………………
BARANG BUKTI: URAIAN SINGKAT YANG DILAPORKAN
1. ................................................................................................... ............................................................................................................................. .....
2. ................................................................................................... ............................................................................................................................. .....
3. ................................................................................................... ............................................................................................................................. .....
Pelapor atau pengadu memberikan keterangannya, kemudian membubuhkan tandatangannya di bawah ini.
Pelapor

TINDAKAN YANG TELAH DILAKUKAN:
1. Membuat Laporan Polisi.
2. Membuat tanda bukti laporan.
3. Menerima barang bukti.
Kota, dd mm yyyy
Piket Siaga Yang Menerima Laporan
Perwira Siaga
NAMA
NAMA
- 15 -
3. LAPORAN POLISI (MODEL B)
S-1.3.2
KOPSTUK Model B
“PRO JUSTITIA"
LAPORAN POLISI
Nomor: LP/B/0000/VII/RES.0.0./2022/Bareskrim
YANG MELAPORKAN:
1. Nama : [NAMA/Alias];
2. Nomor Identitas : [nomor identitas];
3. Kewarganegaraan : [WN..........];
4. Jenis Kelamin : [laki-laki/perempuan*];
5. Tempat/tanggal lahir : [Tempat]/dd mm yyyy;
6. Pekerjaan : [Pekerjaan];
7. Agama : agama: [Agama];
8. Alamat : [Alamat];
9. Kontak : [nomor Hp. ...... / telp. ...... / email: ...... / akun media sosial: (platform*)....................*]
PERISTIWA YANG DILAPORKAN :
1. Waktu kejadian : Hari ...... tanggal ...... pukul................[WIB/WITA/WIT*];
2. Tempat kejadian : [Jalan/Kampung/Lorong*] ......, [Kecamatan/Distrik*] ......, [Kabupaten/Kota*] ......, Provinsi........................;
3. Apa yang terjadi
: ............................................................................................................................................................................................................
;
4. Siapa terlapor : {nama/alias: [NAMA/Alias], nomor identitas: [nomor identitas], kewarganegaraan: [WN......], suku: [Suku], jenis kelamin: [laki- laki/perempuan*],
tempat/tanggal lahir: [Tempat]/dd mm yyyy, umur: 00 tahun 00 bulan 000 hari, pekerjaan [Pekerjaan], agama: [Agama], alamat [Alamat],
[nomor Hp. ...... / telp. ...... / email: ...... / akun media sosial: (platform*) *]} / {KORPORASI }.
5. Siapa korban : {nama/alias: [NAMA/Alias], nomor identitas: [nomor identitas], kewarganegaraan: [WN......], suku: [Suku], jenis kelamin: [laki-
laki/perempuan*], tempat/tanggal lahir: [Tempat]/dd mm yyyy, umur: 00 tahun 00 bulan 000 hari, pekerjaan [Pekerjaan], agama: [Agama],
alamat [Alamat], [nomor Hp. ...... / telp. ...... / email: ...... / akun media sosial: (platform*) *]} / {KORPORASI }.
6. Kapan dilaporkan: Hari ...... tanggal ...... pukul [WIB/WITA/WIT*].
TINDAK PIDANA APA NAMA DAN ALAMAT SAKSI-SAKSI
................................................................................................................, 1. {nama/alias: [NAMA/Alias], nomor identitas: [nomor identitas],
sebagaimana dimaksud dalam kewarganegaraan: [WN ], suku: [Suku], jenis kelamin: [laki-
Pasal ……….……………………………. …………………………………………………… laki/perempuan*], tempat/tanggal lahir: [Tempat]/dd mm yyyy, umur:
……………………………. 00 tahun 00 bulan 000 hari, pekerjaan [Pekerjaan], agama: [Agama],
…………………………………………………………………………………. alamat [Alamat], [nomor Hp. ...... / telp. ...... / email: ......
…………………………………………………………………………………. / akun media sosial: (platform*): ...... *]} / {KORPORASI }.
…………………………………………………………………………………. 2. {nama/alias: [NAMA/Alias], nomor identitas: [nomor identitas],
…………………………………………………………………………………. kewarganegaraan: [WN ], suku: [Suku], jenis kelamin: [laki-
…………………………………………………………………………………. laki/perempuan*], tempat/tanggal lahir: [Tempat]/dd mm yyyy, umur:
…………………………………………………………………………………. 00 tahun 00 bulan 000 hari, pekerjaan [Pekerjaan], agama: [Agama], alamat
…………………………………………………………………………………. [Alamat], [nomor Hp. ...... / telp. ...... / email: ......
/ akun media sosial: (platform*): ...... *]} / {KORPORASI }.
BARANG BUKTI: URAIAN SINGKAT YANG DILAPORKAN
1. ....................................................................................................... ...........................................................................................................
2. ....................................................................................................... .........................
3. ....................................................................................................... ...........................................................................................................
.........................
...........................................................................................................
.........................
Pelapor atau pengadu memberikan keterangannya, kemudian membubuhkan tandatangannya di bawah ini.
Pelapor (
..............
TINDAKAN YANG DILAKUKAN:
1. Membuat Laporan Polisi. )
2. Membuat tanda bukti laporan.
3. Menerima barang bukti.
Kota, dd mm
Piket Siaga yyyy
Yang Menerima
Laporan
Perwira Siaga
NAMA
NAMA
PANGKAT NRP
00000000
- 16 -
8. REKOMENDASI PENILAIAN LAPORAN POLISI
S-1.3.3
KOPSTUK “PRO JUSTITIA”
REKOMENDASI PENILAIAN LAPORAN POLISI

Nomor: B/000/RES.0.0./VII/2022/Reskrim
Laporan Polisi Nomor: LP/C/0000/XX/2022/Reskrim tanggal dd mm yyyy. Kasus

yang dilaporkan:
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
1. Termasuk dalam delik: *)

a. Murni b. Aduan
2. Pernah dilaporkan/diadukan sebelumnya: *)
a. Ya b. Tidak/belum
3. Ada bukti yang diserahkan: *)
a. Ya b. Tidak
4. Kelompok Satuan Siaga yang mengajukan: *)
a. Siaga-I b. Siaga-II c. Siaga-III
5. Nama/Pangkat/Tanda tangan Perwira Siaga....................(Ka SPK)
Perwira Siaga
...(Ka SPK)…
NAMA PANGKAT NRP

00000000
Penilaian Pamen Siaga Bareskrim:

1. Apakah kasus yang dilaporkan/diadukan merupakan tindak pidana*)
a. Ya b. Perdata c. Masih samar-samar
2. Apakah unsur-unsur tindak pidana terpenuhi: *)
a. Ya b. Tidak c. Belum cukup d. Perlu lidik
3. Apakah bukti permulaan cukup terpenuhi *):
a. Ya b. Tidak c. Belum cukup d. Perlu lidik
4. Saran-saran: *)
a. Dilimpahkan ke Satuan Reskrim Wilayah
b. Ditolak
c. Disidik lebih lanjut oleh Direktorat:
Tipidum / Tipideksus / Tipidkor / Tipidnarkoba / Tipidter / Tipidsiber.
5. Nama/Pangkat/Tanda tangan Perwira Siaga Reskrim
Mengetahui
NAMA PANGKAT NRP

00000000
- 17 -
9. SURAT PERNYATAAN PENERBITAN LAPORAN POLISI
S-1.3.4
SURAT PERNYATAAN
Pada hari ini ........., tanggal ..... bulan ..... tahun , (dd-mm-yyyy), saya yang bertanda tangan di bawah ini:
nama lengkap : [NAMA
LENGKAP]; nomor identitas...........: [nomor
identitas]; kewarganegaraan...........: [WN];
jenis kelamin :
[laki-laki/perempuan*]; tempat/tanggal lahir :
[Tempat]/dd mm yyyy; umur : [Umur];
pekerjaan : [Pekerjaan];
agama : [Agama];
alamat : [Alamat];
nomor Hp. ...... / telp. ...... / email: ...... / akun media sosial: (platform*): ...... .
Telah melaporkan dugaan Tindak Pidana [tindak pidana] sebagaimana dimaksud dalam Pasal [Nomor Pasal] UU Nomor [Nomor]
Tahun [yyyy] tentang [free text: perihal UU], yang terjadi di [free text: TKP], {pada hari [hari] tanggal [dd] bulan [mm] tahun [yyyy] /
dalam kurun waktu [kurun waktu]*}, dengan identitas Terlapor [dalam lidik./sebagai berikut:*]
LENGKAP]; nomor identitas...........: [nomor
identitas]; kewarganegaraan...........: [WN];
jenis kelamin :
[laki-laki/perempuan*]; tempat/tanggal lahir :
[Tempat]/dd mm yyyy; umur : [Umur];
agama : [Agama];
alamat : [Alamat];
Menyatakan:
1. Perkara yang dilaporkan belum pernah dilaporkan di Kepolisian.
2. Pelapor bukan terlapor pada perkara yang berkaitan.
3. Perkara yang dilaporkan belum pernah dihentikan penyidikannya. *)
Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan apabila dikemudian hari diketahui laporan ini palsu, maka saya bersedia
dituntut sesuai dengan ketentuan hukum yang berlaku.
Kota, dd mm
yyyy Yang
menyatakan
[bermaterai]
(
- 18 -
10. SURAT TANDA PENERIMAAN LAPORAN
S-1.3.5
KOPSTUK
“PRO JUSTITIA”
SURAT TANDA PENERIMAAN LAPORAN

Nomor: STPL/0/VII/RES.0.0./2022/Bareskrim
Berdasarkan Laporan Polisi Nomor: LP/C/0000/XX/2022/Reskrim tanggal dd mm yyyy, bertempat di kantor Kepolisian tersebut di a
1. nama : [NAMA];
2. nomor identitas kewarganegaraan
: [nomor identitas];
jenis kelamin
3. : [WN];
4. : [laki-laki/perempuan*];
5. tempat/tanggal lahir: [Tempat]/dd mm yyyy;
6. : [Umur];
umur pekerjaan agama alamat
7. : [Pekerjaan];
8. : [Agama];
9. : [Alamat];
10.
Telah melaporkan dugaan Tindak Pidana [tindak pidana] sebagaimana dimaksud dalam Pasal [Nomor Pasal] UU Nomor [Nomor] Tah
Demikian Surat Tanda Terima dibuat dengan sebenarnya.
Kota, dd mm yyyy
Yang melaporkan Pelapor Yang menerima laporan Perwira jaga
(.............................) NAMA PANGKAT NRP 00000000

- 19 -
11. LAPORAN HASIL PELAKSANAAN PENYELIDIKAN
S-1.4.1
KOPSTUK
LAPORAN HASIL PENYELIDIKAN
I. DASAR
1. Laporan [Informasi/Polisi*] Nomor: [LI/0000/XX/2022/Reskrim / LP/C/0000/XX/2022/Reskrim*] tanggal dd mm yyyy;
2. Surat Perintah Penyelidikan Nomor: SP.Lidik/0000/VII/RES.0.0./2022/Bareskrim tanggal dd mm yyyy; 3.
...... .
II. YANG MELAKUKAN PENYELIDIKAN
1. nama............................................................................................................................................................;
pangkat/NRP.............................................................................................................................................................. ;
jabatan.........................................................................................................................................................;
kesatuan : ....................................................................................................................................................... .
2. nama............................................................................................................................................................;
pangkat/NRP.............................................................................................................................................................. ;
jabatan.........................................................................................................................................................;
kesatuan : ....................................................................................................................................................... .
III. PELAKSANAAN PENYELIDIKAN
1. Tanggal.......................................................................................................................................................;
2. Tempat........................................................................................................................................................;
3. Cara bertindak : ....................................................................................................................................................... .
IV. SARAN PENYELIDIKAN
1. .................................................................................................................................................................................... ;
2. .................................................................................................................................................................................... .
(terhadap orang, benda atau barang, tempat, peristiwa/kejadian dan/atau kegiatan)
V. HASIL PENYELIDIKAN
1. Terhadap Orang:
nama: [NAMA], nomor identitas: [nomor identitas], kewarganegaraan: [WN................], jenis kelamin: [laki-laki/perempuan*],
tempat/tanggal lahir: [Tempat]/dd mm yyyy, pekerjaan [Pekerjaan], agama: [Agama], alamat [Alamat];
Hasil Observasi : ....................................................................................................................................................... .
2. Terhadap Tempat: di
...........................................................................................................................................................................
;
sasaran berupa......................................................................................................................................................................................;
Hasil Observasi : ....................................................................................................................................................... .
3. Terhadap Barang:
barang berupa.......................................................................................................................................................................................;
Hasil Observasi : ....................................................................................................................................................... .
VI. HAMBATAN
1. .................................................................................................................................................................................... ;
2. .................................................................................................................................................................................... .
VII. PENDAPAT DAN SARAN
1. Pendapat.............................................................................................................................................................;
2. Saran ......................................................................................................................................................................... .
VIII. KESIMPULAN
1. Kesimpulan................................................................................................................................................................ ;
2. Rencana Tindak Lanjut .............................................................................................................................................. .
IX. PENUTUP
Demikian laporan hasil penyelidikan ini dibuat denngan sebernarnya untuk dapat dipergunakan pimpinan mengambil keputusan
lebih lanjut.
Kota, dd mm yyyy
yang melakukan Penyelidikan

- 20 -
12. SURATPEMBERITAHUANPERKEMBANGANHASILPENYIDIKANKEKEJAKSAAN
S-1.4.2
[Kota/Kab.*], dd mm yyyy
………………….…..KOPSTUK…..………………….
“PRO JUSTITIA”
Nomor : B/0000/VII/RES.0.0./2022/Bareskrim
Klasifikasi : BIASA
Lampiran : -
Perihal : pemberitahuan perkembangan
hasil penyidikan. Kepada
Yth. KEPALAKEJAKSAAN(TINGGI/NEGERI*)
……
di
[Tempat]
1. Rujukan:
a. Pasal 109 ayat (1) Undang-Undang Nomor 8 Tahun 1981 tentang Hukum Acara Pidana;
b. Undang-Undang Nomor 2 Tahun 2002 tentang Kepolisian Negera Republik Indonesia;
c. [Pasal 00 Undang-Undang Nomor 0 Tahun 0000 tentang...................;*]
d. Laporan Polisi Nomor: LP/C/0000/XX/2022/Reskrim tanggal dd mm yyyy;
e. Surat Perintah Penyidikan Nomor: SP.Sidik/00/VII/RES.0.0./2022/Bareskrim tanggal dd mm yyyy;
f. Surat Pemberitahuan Dimulainya Penyidikan Nomor: SPDP/00/VII/RES.0.0./2022/Bareskrim tanggal dd mm yyyy;
g. Surat Ketetapan tentang Penetapan Tersangka Nomor: S.Tap/0/VII/RES.0./2022/Bareskrim tanggal dd mm yyyy atas nama (SDR./SDRI.)
CONTOH;
h. [Surat Kepala Kepolisian …… Nomor: B/0/VII/RES.0./2022/Bareskrim tanggal dd mm yyyy perihal pemberitahuan penetapan
Tersangka;*]
i. [Surat Kepala Kejaksaan ...... Nomor tanggal dd mm yyyy perihal permintaan perkembangan hasil penyidikan atas nama
tersangka (P17).*]
2. Sehubungan dengan rujukan di atas, diberitahukan kepada [Jaksa Agung Muda/Ka*] bahwa Penyidik [Satker] telah menetapkan Tersangka
dalam perkara dugaan terjadinya Tindak Pidana [tindak pidana] sebagaimana dimaksud dalam Pasal [Nomor Pasal] UU Nomor [Nomor] Tahun
[yyyy] tentang [free text: perihal UU], yang terjadi di [free text: TKP], {pada hari [hari] tanggal [dd] bulan [mm] tahun [yyyy] / dalam kurun waktu
[kurun waktu]*}, yang diduga dilakukan oleh Tersangka dengan identitas sebagai berikut:
a. nama : [NAMA];
c. kewarganegaraan : [WN..........];
g. agama : [Agama];
Adapun perkembangan hasil penyidikan terhadap perkara tersebut, penyidik telah melakukan:
a. pemeriksaan terhadap saksi-saksi sebanyak …… orang;
b. penyitaan terhadap barang bukti;
c. penangkapan dan penahanan terhadap tersangka atas nama ……;
d. pemeriksaan terhadap tersangka atas nama ……;
e. perpanjangan penahanan dari .... atas nama tersangka …… .
Rencana tindak lanjut untuk menyelesaikan perkara tersebut, penyidik akan melakukan:
a. pemeriksaan saksi-saksi dan tersangka tambahan;
b. pemeriksaan ahli hukum …… dan ahli hukum ……;
c. penyitaan barang bukti;
d. koordinasi dengan Jaksa Penuntut Umum;
e. pemberkasan dan pengiriman berkas perkara;
f. pengiriman tersangka dan barang bukti.
3. Demikian untuk menjadi maklum.
ATASAN PENYIDIK
Selaku Penyidik
Tembusan:
1. ....... . NAMA
2. ....... . PANGKAT NRP 00000000
3. ....... .
- 21 -
13. SURAT PEMBERITAHUAN PERKEMBANGAN HASIL PENYIDIKAN

LANJUTAN KE KEJAKSAAN
S-1.4.3
………………….…..KOPSTUK…..………………….
“PRO JUSTITIA”
Klasifikasi : BIASA
Lampiran : -
Perihal : pemberitahuan perkembangan
hasil penyidikan lanjutan. Kepada
Yth. KEPALAKEJAKSAAN(TINGGI/NEGERI*)
……
di
[Tempat]
1. Rujukan:
e. Surat Perintah Penyidikan Lanjutan Nomor: SP.Sidik/00/VII/RES.0.0./2022/Bareskrim tanggal dd mm yyyy;
f. Surat Pemberitahuan Dimulainya Penyidikan Lanjutan Nomor: SPDP/00/VII/RES.0.0./2022/Bareskrim tanggal dd mm yyyy;
CONTOH;
h. [Surat Kepala Kepolisian …… Nomor: B/0/VII/RES.0./2022/Bareskrim tanggal dd mm yyyy perihal pemberitahuan
penetapan Tersangka;*]
i. [Surat Kepala Kejaksaan ...... Nomor tanggal dd mm yyyy perihal permintaan perkembangan hasil penyidikan atas nama
tersangka (P17). *]
2. Sehubungan dengan rujukan di atas, diberitahukan kepada [Jaksa Agung Muda/Ka*] bahwa Penyidik [Satker] telah melakukan penyidikan
lanjutan perkara dugaan terjadinya Tindak Pidana [tindak pidana] sebagaimana dimaksud dalam Pasal [Nomor Pasal] UU Nomor [Nomor] Tahun
[yyyy] tentang [free text: perihal UU], yang terjadi di [free text: TKP], {pada hari [hari] tanggal [dd] bulan [mm] tahun [yyyy] / dalam kurun waktu
a. nama : [NAMA];
g. agama : [Agama];
Adapun perkembangan hasil penyidikan lanjutan terhadap perkara tersebut, penyidik telah melakukan:
a. pemeriksaan terhadap saksi-saksi sebanyak …… orang;
b. penyitaan terhadap barang bukti;
c. penangkapan dan penahanan terhadap tersangka atas nama ……;
d. pemeriksaan terhadap tersangka atas nama ……;
e. perpanjangan penahanan dari .... atas nama tersangka …… .
Rencana tindak lanjut untuk menyelesaikan perkara tersebut, penyidik akan melakukan:
a. pemeriksaan saksi-saksi dan tersangka tambahan;
b. pemeriksaan ahli hukum …… dan ahli hukum ……;
c. penyitaan barang bukti;
d. koordinasi dengan Jaksa Penuntut Umum;
e. pemberkasan dan pengiriman berkas perkara;
f. pengiriman tersangka dan barang bukti.
ATASAN PENYIDIK
Selaku Penyidik
Tembusan: NAMA
1. ....... . PANGKAT
2. ....... .
3. ....... .
- 22 -
14. LAPORAN HASIL GELAR PERKARA
S-1.4.4
KOPSTUK
”PRO JUSTITIA”
LAPORAN HASIL GELAR PERKARA
I. DASAR
1. Laporan Polisi Nomor: LP/C/0000/XX/2022/Reskrim tanggal dd mm yyyy;
2. Surat Perintah Penyidikan Nomor: SP.Sidik/0000/VII/RES.0.0./2022/Bareskrim tanggal dd mm yyyy; 3.
[Surat.......;*]
4. Surat Kepala Kepolisian ...... Nomor: B/0/VII/RES.0.0./2022/Bareskrim tanggal dd mm yyyy tentang Undangan Gelar
Perkara.
II. PELAKSANAAN GELAR PERKARA:
1. Pelaksana...........................................................................................................................................................;
2. Permasalahan............................................................................................................................................................. ;
3. Hari dan tanggal..................................................................................................................................................................................;
4. Waktu..........................................................................................................................................................;
5. Tempat........................................................................................................................................................;
6. Pimpinan gelar.....................................................................................................................................................................................;
7. Peserta Gelar........................................................................................................................................................................................;
a...................................................................................................................................................................;
b. ........................................................................................................................................................................ .
III. PEMBAHASAN
1. .................................................................................................................................................................................... ;
2. .................................................................................................................................................................................... .
IV. KESIMPULAN
1. .................................................................................................................................................................................... ;
2. .................................................................................................................................................................................... .
V. REKOMENDASI
1. .................................................................................................................................................................................... ;
2. .................................................................................................................................................................................... .
VI. PENUTUP
Demikian laporan hasil gelar perkara ini dibuat untuk dapat dipergunakan pimpinan mengambil keputusan lebih lanjut.
Kota, dd mm yyyy
ATASAN PENYIDIK NOTULEN
NAMA NAMA
PANGKAT NRP 00000000 PANGKAT NRP 00000000
MENGETAHUI
PIMPINAN GELAR PERKARA
NAMA
- 23 -
15. SURAT PERMOHONAN PEMERIKSAAN LAPORAN INTELIJEN
S-1.88.1
………………….…..KOPSTUK…..………………….
Nomor: R/0000/VII/RES.0.0./2022/Densus Klasifikasi : RAHASIA
Lampiran : satu berkas
Perihal: permohonan penetapan pengadilan
terhadap laporan intelijen.
Kepada
Yth.KETUA PENGADILAN NEGERI ............
di [Tempat]
1. Rujukan:
Undang-Undang Nomor 2 Tahun 2002 tentang Kepolisian Negara Republik Indonesia;
Pasal 26 Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 5 Tahun 2018 Tentang Perubahan atas Undang-Undang Nomor 15 Tahun 2003 Tentang P
Laporan Intelijen Nomor: Laptel/0000/XX/2022/Densus tanggal dd mm yyyy.
Sehubungan dengan rujukan di atas, disampaikan kepada [Jam./Ka.*] bahwa dalam rangka memperoleh bukti permulaan yang cukup, penyidik memoh
nama
: [NAMA];
nomor identitas : [nomor identitas];
kewarganegaraan : [WN];
jenis kelamin : [laki-laki/perempuan*];
tempat/tanggal lahir : [Tempat]/dd mm yyyy;
agama : [Agama];
alamat : [Alamat].
3. Apabila diperlukan informasi lain yang dibutuhkan, ditunjuk [Penyidik/Penyidik Pembantu*] Densus 88 Anti Teror Polri untuk me
Demikian untuk menjadi maklum.
4.
ATASAN PENYIDIK

- 24 -
16. SURAT PERINTAH PENYELIDIKAN
S-2.1.1
KOPSTUK
SURAT PERINTAH PENYELIDIKAN

Nomor: SP.Lidik/0000/VII/RES.0.0./2022/Bareskrim
Pertimbangan : bahwa untuk mencari suatu peristiwa yang diduga tindak pidana guna menentukan dapat tidaknya dilakukan
penyidikan, belum ditemukan tersangka dan/atau barang bukti, pengembangan perkara dan/atau belum
terpenuhinya alat bukti, maka perlu dikeluarkan surat perintah.
Dasar : 1. Pasal 4, Pasal 5, Pasal 9, Pasal 102, Pasal 103, Pasal 104 dan Pasal 108 Undang-Undang Nomor 8 Tahun
1981 tentang Hukum Acara Pidana;
2. Undang-Undang Nomor 2 Tahun 2002 tentang Kepolisian Negara Republik Indonesia;
3. [Pasal 00 Undang-Undang Nomor 0 Tahun 0000 tentang...................;*]
4. Laporan [Informasi/Polisi*] Nomor: [LP/C/0000/XX/2022/Reskrim / LI/0000/XX/2022/Reskrim*]
tanggal dd mm yyyy. (bisa lebih dari satu LI/LP)
DIPERINTAHKAN
Kepada : 1. PANGKAT NAMA NRP 00000000
JABATAN
2. PANGKAT NAMA NRP 00000000
JABATAN
JABATAN
Untuk : 1. melakukan tugas penyelidikan terhadap dugaan terjadinya Tindak Pidana [tindak pidana]
sebagaimana dimaksud dalam Pasal [Nomor Pasal] UU Nomor [Nomor] Tahun [yyyy] tentang
[free text: perihal UU], yang terjadi di [free text: TKP], {pada hari [hari] tanggal [dd] bulan
[mm] tahun [yyyy] / dalam kurun waktu [kurun waktu]*}; membuat
2. rencana penyelidikan;
3. melakukan koordinasi dengan instansi atau pihak terkait;
4. surat perintah ini berlaku sejak tanggal dikeluarkan s.d. dd mm yyyy;
5. melaksanakan perintah ini dengan saksama dan penuh rasa tanggung jawab serta segera
melaporkan hasilnya kepada Atasan Penyidik.
Selesai.
Dikeluarkan di : ..........................................
pada tanggal : ................... ......................
Yang Menerima Perintah ATASAN PENYIDIK
NAMA PANGKAT NAMA

NRP 00000000 PANGKAT NRP 00000000
- 25 -
17. SURAT PERINTAH DIPA PENYELIDIKAN
S-2.1.2
KOPSTUK
SURAT PERINTAH
Nomor: Sprin/0/VII/RES.0./2022/Bareskrim
bahwa untuk kepentingan penyelidikan tindak pidana, maka perlu dikeluarkan surat perintah.
Pertimbangan :
Dasar : 1. Pasal 4, Pasal 5, Pasal 7, Pasal 8, Pasal 9, Pasal 102, Pasal 103, Pasal 104, Pasal 106, Pasal 108, Pasal
109 ayat (1) dan Pasal 110 ayat (1) Undang-Undang Nomor 8 Tahun 1981 tentang Hukum Acara Pidana; Unda
2. [Pasal 00 Undang-Undang Nomor 0 Tahun 0000 tentang;*]
3. Laporan [Informasi/Polisi*] Nomor: [LI/0000/XX/2022/Reskrim / LP/C/0000/XX/2022/Reskrim*] tanggal dd m
4. Surat Perintah Penyelidikan Nomor: SP.Lidik/0/VII/RES.0./2022/Bareskrim tanggal dd mm yyyy; Surat Perint
DIPERINTAHKAN PANGKAT NAMA NRP 00000000
5. JABATAN
6. PANGKAT NAMA NRP 00000000 JABATAN
Kepada : 1.
2.
3.
Untuk: 1. disamping melaksanakan tugas dan tanggung jawab sehari-hari, agar melakukan tugas penyelidikan terhadap dugaan terjadin
surat perintah ini berlaku sejak tanggal dikeluarkan s.d. dd mm yyyy;
setelah melaksanakan perintah ini dengan saksama dan penuh tanggung jawab agar segera melaporkan kepada [Penanggung Jawab/Pen
Selesai.
Dikeluarkan di : ...........................................................
pada tanggal: ................... .......................................
[PENANGGUNG JAWAB/PENGGUNA ANGGARAN]
Yang Menerima Perintah
NAMA PANGKAT NRP 00000000 NAMA PANGKAT NRP 00000000

- 26 -
18. SURAT PERINTAH TUGAS PENYELIDIKAN
S-2.1.3
KOPSTUK
SURAT PERINTAH TUGAS PENYELIDIKAN

Nomor: SP.Gas/0000/VII/RES.0.0./2022/Bareskrim
Pertimbangan : bahwa untuk mencari dan menemukan suatu peristiwa yang diduga tindak pidana guna menentukan dapat tidaknya
dilakukan penyidikan, belum ditemukan tersangka dan/atau barang bukti, pengembangan perkara dan/atau
belum terpenuhinya alat bukti, maka perlu dikeluarkan surat perintah.
Dasar : 1. Pasal 4, Pasal 5, Pasal 9, Pasal 102, Pasal 103, Pasal 104 dan Pasal 108 Undang-Undang Nomor 8 Tahun
2. Undang-Undang Nomor 2 Tahun 2002 tentang Kepolisian Negara Republik Indonesia; [Pasal
3. 00 Undang-Undang Nomor 0 Tahun 0000 tentang..............................;*]
4. Laporan [Informasi/Polisi*] Nomor: [LP/C/0000/XX/2022/Reskrim / LI/0000/XX/2022/Reskrim*]
tanggal dd mm yyyy. (bisa lebih dari satu LI/LP)
5.
Surat Perintah Penyelidikan Nomor: SP.Lidik/0/VII/RES.0.0./2022/Bareskrim tanggal dd mm yyyy.
DIPERINTAHKAN

JABATAN
JABATAN
JABATAN
Untuk : 1. melakukan tugas penyelidikan terhadap dugaan terjadinya Tindak Pidana [tindak pidana]
[mm] tahun [yyyy] / dalam kurun waktu [kurun waktu]*}; melakukan
2. koordinasi dengan instansi terkait;
Selesai.
Dikeluarkan di : ..........................................
pada tanggal : ................... ......................
NAMA NAMA
- 27 -
19. RENCANA PENYELIDIKAN
S-2.2
KOPSTUK
RENCANA PENYELIDIKAN
Nomor: B/0000/VII/RES.0.0./2022/Bareskrim
NO WAKTU/TEMPAT GIAT LIDIK YANG JUMLAH DUKUNGAN KET

AKAN DILAKUKAN PERSONIL ALAT/SARANA DANA
1 2 3 4 5 6 7
Dikeluarkan di: ..........................................

pada tanggal: ................... ......................
Disetujui
ATASAN PENYIDIK Penyidik
NAMA PANGKAT NAMA PANGKAT NRP 00000000

- 28 -
20. BERITA ACARA PEMERIKSAAN DI TKP
S-2.3.1
KOPSTUK
“PRO JUSTITIA”
BERITA ACARA PEMERIKSAAN DI TEMPAT KEJADIAN PERKARA
----- Pada hari ini Jumat tanggal 1 bulan Juli tahun 2022 (dua ribu dua puluh dua), pukul 10.00 [WIB/WITA/WIT*], saya: ------------
- NAMA
pangkat [PANGKAT] NRP 00000000 jabatan selaku [Penyidik/Penyidik Pembantu*] pada kantor Kepolisian tersebut di atas
berdasarkan Laporan Polisi Nomor: LP/C/0000/XX/2022/Reskrim tanggal dd mm yyyy. -------------------------------------------------------
Telah mendatangi dan memasuki tempat kejadian perkara yang terletak di ............................ . ---------------------------------------------
Adapun pelaksanaannya sebagai berikut:

1. Hal-hal yang ditemukan pada saat (Penyidik/Penyidik Pembantu*) tiba di TKP: --------------------------------------------------------
................................................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................... . ---------------------
2. Gambar/sketsa kasar keadaan di TKP sebagaimana terlampir. -----------------------------------------------------------------------------
3. Tindakan-tindakan yang telah diambil:
a. ............................................................................................................................................................ ; ------------------
b. ............................................................................................................................................................ ; ------------------
c. ............................................................................................................................................................ ; ------------------
d. ............................................................................................................................................................ ; ------------------
e. ............................................................................................................................................................ . ------------------
----- Demikian Berita Acara Pemeriksaan di Tempat Kejadian Perkara ini dibuat dengan sebenarnya atas kekuatan sumpah jabatan,
kemudian ditutup dan ditandatangani di ...... pada hari, tanggal, bulan dan tahun tersebut di atas. -------------------------------
Yang melakukan pemeriksaan

NAMA
- 29 -
21. BERITA ACARA MEMASUKI RUMAH/TEMPAT TERTUTUP DI TKP
S-2.3.2
KOPSTUK
“PRO JUSTITIA”
BERITA ACARA MEMASUKI RUMAH/TEMPAT TERTUTUP

DI TEMPAT KEJADIAN PERKARA
----- Pada hari ini Jumat tanggal 1 bulan Juli tahun 2022 (dua ribu dua puluh dua), pukul 10.00 [WIB/WITA/WIT*], saya: ------------
NAMA -
pangkat [PANGKAT] NRP 00000000 jabatan selaku [Penyidik/Penyidik Pembantu*] pada kantor Kepolisian tersebut di atas, berdasarkan
Laporan Polisi Nomor: LP/C/0000/XX/2022/Reskrim tanggal dd mm yyyy. ----------------------------------------------------
Telah mendatangi dan memasuki tempat kejadian perkara, berupa rumah tinggal/tempat tertutup lainnya yang terletak di
............................, untuk melakukan tindakan sebagai berikut: ----------------------------------------------------------------------------------
1. mengecek kebenaran laporan yang telah diterima;
melakukan pengecekan keadaan korban dan melakukan pertolongan; ----------------------------------------------------------------
3. melakukan tindakan pengamanan dengan cara menutup TKP menggunakan garis polisi serta mempertahankan status quo; -----
4. melakukan kegiatan pengolahan TKP untuk mencari dan mengumpulkan barang bukti baik bekas/jejak yang
ditinggalkan pelaku di TKP maupun perubahan yang terjadi sehubungan dengan Tindak Pidana yang terjadi; -------------
5. mewancarai pada saksi;
6. menangkap Tersangka. --------------------------------------------------
Pelaksanannya telah (disetujui/tidak disetujui*) oleh pemilik/penghuni rumah/yang menguasai: ------------------------------------------

nama: [NAMA], nomor identitas: [nomor identitas], kewarganegaraan: [WN......], jenis kelamin: [laki-laki/perempuan*],
tempat/tanggal lahir: [Tempat]/dd mm yyyy, pekerjaan [Pekerjaan], agama: [Agama], alamat [Alamat]; ---------------------------------
Dengan disaksikan oleh:

1. nama: [NAMA], nomor identitas: [nomor identitas], kewarganegaraan: [WN...............], jenis kelamin: [laki-laki/perempuan*],
tempat/tanggal lahir: [Tempat]/dd mm yyyy, pekerjaan [Pekerjaan], agama: [Agama], alamat [Alamat]; -----------------------------
tempat/tanggal lahir: [Tempat]/dd mm yyyy, pekerjaan [Pekerjaan], agama: [Agama], alamat [Alamat]. -----------------------------
----- Demikian Berita Acara Memasuki Rumah/Tempat Tertutup ini dibuat dengan sebenarnya atas kekuatan sumpah jabatan, kemudian
ditutup dan ditandatangani di ...... pada hari, tanggal, bulan dan tahun tersebut di atas. ------------------------------------------
Pemilik rumah/tempat tertutup Yang melakukan pemeriksaan

Penghuni rumah/Yang menguasai [Penyidik/Penyidik Pembantu*]
(.............................) NAMA
Saksi-saksi: 1.
............................
2. ............................
- 30 -
22. BERITA ACARA PENEMUAN DAN PENYITAAN BARANG BUKTI DI TKP
S-2.3.3
KOPSTUK
“PRO JUSTITIA”
BERITA ACARA PENEMUAN DAN PENYITAAN

BARANG BUKTI DI TEMPAT KEJADIAN PERKARA
----- Pada hari ini Jumat tanggal 1 bulan Juli tahun 2022 (dua ribu dua puluh dua), pukul 10.00 [WIB/WITA/WIT*], saya: --------
NAMA
pangkat [PANGKAT] NRP 00000000 jabatan selaku [Penyidik/Penyidik Pembantu*] pada kantor Kepolisian tersebut di atas,
berdasarkan Laporan Polisi Nomor: LP/C/0000/XX/2022/Reskrim tanggal dd mm yyyy. -----------------------------------------
Telah mendatangi serta menangani Tempat Kejadian Perkara tentang adanya dugaan Tindak Pidana [tindak pidana] sebagaimana
dimaksud dalam Pasal [Nomor Pasal] UU Nomor [Nomor] Tahun [yyyy] tentang [free text: perihal UU], yang terjadi di [free text: TKP],
{pada hari [hari] tanggal [dd] bulan [mm] tahun [yyyy] / dalam kurun waktu [kurun waktu]*} {, dengan [Pelapor / Terlapor /
Tersangka*] atas nama [SDR./SDRI.] CONTOH *} ----------------------------------------------------------
Selanjutnya [Penyidik/Penyidik Pembantu*] menemukan barang-barang di TKP berupa: -----------------------------------------------

1. [Contoh:] sebuat clurit bergagang kayu berlumuran darah, dengan ukuran panjang 40 cm tergeletak di atas rumput di halaman
rumah dekat pintu pagar bagian depan; -
2. [Contoh:] sebuah sepatu kets sebelah kiri, warna putih perak merk Bata ukuran 40 ditemukan di dalam selokan air di luar pagar
sebelah kiri pintu pagar terdapat bercak darah; -------------------------------------------------------------------------
3. .............................................................................................................................................. . ---------------------------------
Terhadap barang-barang yang ditemukan, kemudian dilakukan penyitaan dan dibawa ke kantor polisi tersebut di atas guna pemeriksaan
dan pembuktian perkara pidana yang terjadi.
Pelaksanannya telah (disetujui/tidak disetujui*) oleh pemilik/penghuni rumah/yang menguasai: --------------------------------------

Penemuan dan penyitaan barang bukti tersebut di atas disaksikan oleh: --------------------------------------------------------------------
1. nama: [NAMA], nomor identitas: [nomor identitas], kewarganegaraan: [WN..............], jenis kelamin: [laki-laki/perempuan*],
tempat/tanggal lahir: [Tempat]/dd mm yyyy, pekerjaan [Pekerjaan], agama: [Agama], alamat [Alamat]; -------------------------
tempat/tanggal lahir: [Tempat]/dd mm yyyy, pekerjaan [Pekerjaan], agama: [Agama], alamat [Alamat]. -------------------------
----- Demikian Berita Acara Penemuan dan Penyitaan Barang Bukti di Tempat Kejadian Perkara ini dibuat dengan sebenarnya atas kekuatan sumpah
jabatan, kemudian ditutup dan ditandatangani di ...... pada hari, tanggal, bulan dan tahun tersebut di atas. -----------
Pemilik rumah/tempat tertutup Yang menemukan dan menyita

penghuni rumah/yang menguasai [Penyidik/Penyidik Pembantu*]
(.............................) NAMA
Saksi-saksi:
1. ............................
2. ............................
- 31 -
23. BERITA ACARA PENGAMBILAN CONTOH BARANG BUKTI DI TKP

(DARAH/SPERMA/LIMBAH/RACUN/SISA MAKANAN/DLL)
S-2.3.4
KOPSTUK
“PRO JUSTITIA”
BERITA ACARA PENGAMBILAN CONTOH BARANG BUKTI

----- Pada hari ini Jumat tanggal 1 bulan Juli tahun 2022 (dua ribu dua puluh dua), pukul 10.00 [WIB/WITA/WIT*], saya: -----
NAMA
Telah melakukan pengambilan contoh barang bukti berupa: [darah / sperma / limbah / racun / sisa makakan / dll.*] yang terdapat
pada di TKP, terkait dengan dugaan Tindak Pidana [tindak pidana] sebagaimana dimaksud dalam Pasal
[Nomor Pasal] UU Nomor [Nomor] Tahun [yyyy] tentang [free text: perihal UU], yang terjadi di [free text: TKP], {pada hari [hari]
tanggal [dd] bulan [mm] tahun [yyyy] / dalam kurun waktu [kurun waktu]*} {, dengan [Pelapor / Terlapor / Tersangka*] atas nama
[SDR./SDRI.] CONTOH *}.
Pengambilan tersebut disaksikan oleh:


....................................................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................ . ------------------------------------------------
----- Demikian Berita Acara Pengambilan Contoh Barang Bukti di Tempat Kejadian Perkara ini dibuat dengan sebenarnya atas
kekuatan sumpah jabatan, kemudian ditutup dan ditandatangani di........................................pada hari, tanggal, bulan dan tahun
tersebut di atas.
Saksi-saksi: Yang melakukan pengambilan

1. ............................ NAMA
2. ............................ PANGKAT NRP 00000000
- 32 -
24. BERITA ACARA PENGAMBILAN JEJAK/SIDIK JARI LATENT/JEJAK

KAKI/RODA KENDARAAN DI TKP
S-2.3.5
KOPSTUK
“PRO JUSTITIA”
BERITA ACARA PENGAMBILAN JEJAK/SIDIK JARI LATENT/JEJAK KAKI/RODA KENDARAAN

NAMA
Telah melakukan pengambilan jejak/sidik jari laten/jejak kaki/roda kendaraan dari TKP tersebut yang terdapat pada di TKP, terkait
dengan dugaan Tindak Pidana [tindak pidana] sebagaimana dimaksud dalam Pasal [Nomor Pasal] UU Nomor [Nomor] Tahun [yyyy] tentang
[free text: perihal UU], yang terjadi di [free text: TKP], {pada hari [hari] tanggal [dd] bulan [mm] tahun [yyyy] / dalam kurun waktu [kurun
waktu]*} {, dengan [Pelapor / Terlapor / Tersangka*] atas nama [SDR./SDRI.] CONTOH *}. -----
Pengambilan tersebut disaksikan oleh:


....................................................................................................................................................................................................
[Contoh:]
1. sebelum diambil jejak/sidik jari tersebut ditimbulkan dengan serbuk hitam (black powder) menggunakan kuas marabu; ----
2. masing-masing sidik jari yang telah ditimbulkan diberi nomor, kemudian difoto; ------------------------------------------------
3. masing-masing sidik jari diangkat dengan plastik lifter dan selanjutnya masing-masing ditempelkan di kartu
pendapatan sidik jari yang ditandatangani oleh petugas dan saksi-saksi. ---------------------------------------------------------
4. ................................................................................................................................................ . -------------------------------
........................................................................................................................................ . ------------------------------------------------
----- Demikian Berita Acara Pengambilan Jejak/Sidik Jari Laten/Jejak Kaki/Roda Kendaraan di Tempat Kejadian Perkara ini dibuat
dengan sebenarnya atas kekuatan sumpah jabatan, kemudian ditutup dan ditandatangani di..................................................pada hari,
tanggal, bulan dan tahun tersebut di atas.
Saksi-saksi: Yang melakukan pengambilan

1. ............................ NAMA
2. ............................ PANGKAT NRP 00000000
- 33 -
25. BERITA ACARA PENDAPATAN JEJAK/SIDIK JARI DI TKP
S-2.3.6
KOPSTUK
“PRO JUSTITIA”
BERITA ACARA PENDAPATAN JEJAK/SIDIK JARI DI TEMPAT KEJADIAN PERKARA
TEMPAT KEJADIAN PERKARA :.....................................................................................................................................
Hari/Tanggal KejadianWaktu KejadianNomor Laporan Polisi

...........................................................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................................................
PERKARA: .............................................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................................
KORBAN : nama: [NAMA], nomor identitas: [nomor identitas], kewarganegaraan: [WN......], jenis kelamin: [laki- laki/perempuan*], t
Hari/Tanggal Pengambilan/Pemeriksaan Petugas/Pemeriksa
(.................................) NAMA PANGKAT NRP 00000000
LETAK POSISI SIDIK/JEJAK KAKI: ..........................................................................................................................................
SKETSA SIDIK JARI YANG TELAH DIANGKAT

Tanda Tangan:
1. Petugas/Pemeriksa : ................................
2. Saksi-saksi: ................................
- 34 -
26. BERITA ACARA PEMOTRETAN DI TKP

(TERMASUK DATA PEMOTRETAN KORBAN DAN BARANG BUKTI)
S-2.3.7
KOPSTUK
“PRO JUSTITIA”
BERITA ACARA PEMOTRETAN DI TEMPAT KEJADIAN PERKARA
NAMA
berdasarkan Laporan Polisi Nomor: LP/C/0000/XX/2022/Reskrim tanggal dd mm yyyy. ----------------------------------------
Telah melakukan pemotretan sehubungan dengan peristiwa dimaksud di Tempat Kejadian Perkara, tentang dugaan perkara Tindak Pidana
[tindak pidana] sebagaimana dimaksud dalam Pasal [Nomor Pasal] UU Nomor [Nomor] Tahun [yyyy] tentang [free text: perihal UU], yang
terjadi di [free text: TKP], {pada hari [hari] tanggal [dd] bulan [mm] tahun [yyyy] / dalam kurun waktu [kurun waktu]*} {, dengan [Pelapor /
Terlapor / Tersangka*] atas nama [SDR./SDRI.] CONTOH *}. -------------------------------------------------

1. [Contoh:] tempat Kejadian Perkara, dilakukan baik di luar rumah (panorama dan jejak/barang-barang bukti) maupun di dalam
rumah terhadap korban; -
2. [Contoh:] jejak/sidik jari yang terdapat di TKP dan sekitarnya; ------------------------------------------------------------------------
3. [Contoh:] barang-barang bukti yang diketemukan di TKP dan sekitarnya; ---------------------------------------------------------
4. .......................................................................................................................... . -------------------------------------------------
Pemotretan tersebut dilakukan baik sebelum maupun setelah dilakukan olah TKP, yang pelaksanaannya maupun urut- urutannya
sesuai dengan ketentuan teknisnya.
1. peralatan yang dipergunakan: -
a. [Contoh:] kamera : merk ASAHI PENTAZ type SMC PENTAX M dengan ukuran lensa 1:1.4 50 mm menggunakan
filter merk izumer 49 mm.
b. [Contoh:] film : berwarna merk Fuji isi 36 ASA 200. --------------------------------------------------------------------
c. [Contoh:] cahaya : lampu Blitx Merk KENLOCK type M 25. ---------------------------------------------------------------
2. pelaksanaan pemotretan: sebagaimana hasil pemotretan terlampir. ----------------------------------------------------------------
3. pemprosesan pemotretan: [contoh] hasil pemotretan dicuci dan dicetak di Studio Foto Bagian Identifikasi Polda Metro Jaya,
telah dicetak dengan ukuran kartu pos di atas kertas Fuji, masing-masing foto ditempelkan pada kertas folio dengan dilengkapi
keterangan tentang obyek, data teknis kamera yang digunakan, bukaan lensa, film serta cahaya yang digunakan.
----- Demikian Berita Acara Pemotretan ini dibuat dengan sebenarnya atas kekuatan sumpah jabatan, kemudian ditutup dan
ditandatangani di ...... pada hari, tanggal, bulan dan tahun tersebut di atas. ----------------------------------------------------------
Yang Melakukan Pemotretan
NAMA
- 35 -
27. BERITA ACARA WAWANCARA
S-2.3.8
KOPSTUK
“PRO JUSTITIA”
BERITA ACARA WAWANCARA DI TEMPAT KEJADIAN PERKARA
----- Pada hari ini Jumat tanggal 1 bulan Juli tahun 2022 (dua ribu dua puluh dua), pukul 10.00 [WIB/WITA/WIT*], saya: ---------
NAMA
pangkat [PANGKAT] NRP 00000000 jabatan selaku [Penyidik/Penyidik Pembantu*] pada kantor Kepolisian tersebut di atas, berdasarkan
Laporan Polisi Nomor: LP/C/0000/XX/2022/Reskrim tanggal dd mm yyyy. ----------------------------------------------------
Telah mendatangi dan memasuki tempat kejadian perkara yang terletak di......................, kemudian melakukan wawancara dalam
rangka klarifikasi atau mencari keterangan sementara terhadap seseorang dengan identitas sebagai berikut: -----------------------
tempat/tanggal lahir: [Tempat]/dd mm yyyy, pekerjaan [Pekerjaan], agama: [Agama], alamat [Alamat]. --------------------------------
Yang bersangkutan merupakan [Pemilik/Penghuni rumah/Yang menguasai*] dan diduga [memiliki keterangan penting / terlibat
(langsung/tidak langsung)*] dengan perkara tersebut.

.........................................................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................ . ----------------------------------------------------
----- Demikian Berita Acara Pemeriksaan di Tempat Kejadian Perkara ini dibuat dengan sebenarnya atas kekuatan sumpah jabatan,
kemudian ditutup dan ditandatangani di ...... pada hari, tanggal, bulan dan tahun tersebut di atas. ---------------------------
Yang diwawancara Yang melakukan wawancara

Pemilik/Penghuni rumah/Yang menguasai [Penyidik/Penyidik Pembantu*]
(.............................) NAMA
- 36 -
28. BERITA ACARA HASIL TES KIT NARKOTIKA
S-2.3.9
KOPSTUK
“PRO JUSTITIA”
BERITA ACARA HASIL TES KIT NARKOTIKA
----- Pada hari ini ............ tanggal ........... bulan ........ tahun ............. (............), pukul ........., saya: --------------------------------------
................................
pangkat ..........., NRP ......., jabatan selaku [Penyidik/Penyidik Pembantu*] pada kantor Kepolisian tersebut di atas, berdasarkan
Surat Perintah Penyitaan Nomor: SP.Sita/0/VII/RES.0./2022/Bareskrim tanggal dd mm yyyy. ---------------------------
Telah melakukan tes narkotika menggunakan alat tes kit narkotika merek ...... terhadap barang bukti narkotika jenis yang disita dari
[Tersangka/Anak*] dengan identitas sebagai berikut: ------------------------------------------------------------------------------------
nama: [NAMA], nomor identitas: [nomor identitas], kewarganegaraan: [WN......], jenis kelamin: [laki-laki/perempuan*], [umur: ……
tahun …… bulan …… hari * Anak], tempat/tanggal lahir: [Tempat]/dd mm yyyy, pekerjaan [Pekerjaan], agama: [Agama], alamat
[Alamat].
Dengan disaksikan oleh: -

Adapun Pelaksanaannya sebagai berikut:

.........................................................................................................................................................................................................
Pada Hari ....... tanggal ...... pukul ...... di ...... , Barang bukti narkotika jenis......... dilakukan pengetesan menggunakan alat teskit narkoba
merek….dengan hasil terjadi perubahan menjadi ...... yang menandakan bahwa narkotika jenis.......................................................benar
mengandung ...... , kemudian alat teskit narkoba diberi kode nama tersangka dan difoto sebagai berikut: -----------------------------
FOTO ALAT FOTO ALAT

FOTO HASIL
HASIL TES HASIL TES
TES ALAT
KIT SEBELUM KIT SESUDAH
TES KIT
TES TES
Pengetesan terhadap narkoba dilakukan untuk kepentingan penyidikan sehubungan dengan Tindak Pidana Narkotika Golongan I
sebagaimana dimaksud dalam Pasal [Nomor Pasal] UU Nomor 35 tahun 2009 tentang Narkotika yang terjadi di [free text: TKP] {pada
hari [hari] tanggal [dd] bulan [mm] tahun [yyyy] / dalam kurun waktu [kurun waktu]*} ---------------------------
............................................................................................................................................................................... . -------------------
----- Demikian Berita Acara Hasil Teskit Narkotika ini dibuat dengan sebenarnya atas kekuatan sumpah jabatan, kemudian ditutup dan
ditandatangani di ...... pada hari, tanggal, bulan dan tahun tersebut di atas. ----------------------------------------------------
[Tersangka/Anak*] [Penyidik/Penyidik Pembantu*]
............................................ NAMA
Saksi-saksi:
1. ...........................
2. ...........................
- 37 -
29. SURAT PERMOHONAN UJI LABORATORIS NARKOTIKA

KE PUSLABFOR
S-2.4.1
…………….……...…..KOPSTUK…..….…….………….
“PRO JUSTITIA”
Nomor: B/0000/VII/RES.0.0./2022/Bareskrim Klasifikasi : BIASA

Lampiran : -
Perihal: permohonan pengujian laboratorium.
Kepada
Yth.KEPALA PUSAT LABORATORIUM FORENSIK BARESKR

di [Tempat]
u.p. Kabid Narkoba Forensik
1. Rujukan:
Pasal 84 ayat (2) Undang-Undang Nomor 8 Tahun 1981 tentang Hukum Acara Pidana;
[Pasal 00 Undang-Undang Nomor 0 Tahun 0000 tentang;*]
Pasal 87 ayat (2) Undang-Undang Nomor 35 Tahun 2009 tentang Narkotika;
Keputusan Menteri Kesehatan Nomor: 194/SK/VI/2012 tanggal 15 Juni 2012 tentang Penunjukan Laboratorium Pemeriksaan Narkotika dan P
Laporan Polisi Nomor: LP/C/0000/XX/2022/Reskrim tanggal dd mm yyyy.
2. Sehubungan dengan rujukan di atas, diberitahukan kepada Ka bahwa Penyidik [satker] sedang melakukan penyidikan dugaan Tindak Pidana [T
3. Guna kepentingan penyidikan, dimohon kepada Ka untuk dapat melakukan pengujian laboratorium terhadap barang bukti [berupa (... ( .. ) b
4. Untuk memudahkan dalam berkoordinasi dan berkomunikasi dapat menghubungi [Penyidik/Penyidik Pembantu*] atas nama AKP CONTOH
ATASAN PENYIDIK
Tembusan: NAMA PANGKAT NRP 00000000
1. ………… .
2. ………… .
3. ………… .
- 38 -
30. SURAT PERMOHONAN UJI LABORATORIS NARKOTIKA KE BNN
S-2.4.2
………………….…..KOPSTUK…..………………….
“PRO JUSTITIA”
Klasifikasi : BIASA
Lampiran : -
Perihal : permohonan pengujian barang bukti
secara laboratorium kriminalistik. Kepada
Yth. KEPALA BADAN NARKOTIKA NASIONAL
di
[Tempat]
u.p. Kepala Pusat Laboratorium Narkotika
1. Rujukan:
a. Pasal 120 Undang-Undang Nomor 8 Tahun 1981 tentang Hukum Acara Pidana;
b. Undang-Undang Nomor 2 Tahun 2002 tentang Kepolisian Negara Republik Indonesia;
c. [Pasal 00 Undang-Undang Nomor 0 Tahun 0000 tentang....................;*]
e. Surat Perintah Penyidikan Nomor: SP.Sidik/0/VII/RES.0./2022/Bareskrim tanggal dd mm yyyy;
f. Surat Perintah Penyitaan Nomor: SP.Sita/0/VII/RES.0./2022/Bareskrim tanggal dd mm yyyy.
2. Sehubungan dengan rujukan di atas, diberitahukan kepada Ka. bahwa Penyidik [satker] sedang melakukan penyidikan dugaan Tindak Pidana [Tindak
Pidana] sebagaimana dimaksud dalam Pasal [Nomor Pasal] UU Nomor 35 tahun 2009 tentang Narkotika yang terjadi d i [free text: TKP] {pada hari [hari]
tanggal [dd] bulan [mm] tahun [yyyy] / dalam kurun waktu [kurun waktu]*}, dan penyidik telah melakukan penyitaan barang bukti yang diduga narkotika
dan diduga mempunyai hubungan dengan tindak pidana narkotika dari Tersangka:
a. nama : [NAMA];
f. umur : ...... tahun ...... bulan...............hari;
g. pekerjaan : [Pekerjaan];
h. agama : [Agama];
i. alamat : [Alamat].
Barang bukti yang disita untuk dilakukan pemeriksaan laboratoris adalah barang bukti yang disisihkan sesuai kolom
”YANG DISISIHKAN” yang telah dimasukkan ke dalam plastik klip sesuai pada kolom dibawah ini:
NO JENIS BB JUMLAH BB (BRUTO) KODE
YG DISITA YG DISISIHKAN YG DIMUSNAHKAN BB
SATUAN GRAM GRAM GRAM
disita di ......
1. Plastik diduga berisi narkotika jenis 1 buah 1054 1,07 1053 A.1.
tembakau sintetis warna coklat
disita di ......
1. Plastik bening diduga berisi narkotika jenis 1 buah 1052 1 1051 A.2.
Shabu warna coklat
Shabu warna coklat
3. Plastik bening diduga berisi narkotika jenis 1 buah 1052 1,07 1051 A.4.
Shabu warna coklat
Shabu warna hitam
JUMLAH 1 buah 5258 5,14 5252,86
3. Guna kepentingan penyidikan, bersama ini dikirimkan barang bukti sesuai data dalam kolom pada tabel butir 2 yang telah dilak dan disegel,
selanjutnya dimohon bantuan Ka untuk melakukan pemeriksaan secara laboratorium kriminalistik terhadap barang bukti tersebut untuk
mengetahui zat yang terkandung di dalamnya.
4. Untuk memudahkan dalam berkoordinasi dan berkomunikasi dapat menghubungi [Penyidik/Penyidik Pembantu*] atas nama AKP
CONTOH, S.I.K. dengan nomor Hp. +6280000000000.
ATASAN PENYIDIK
Tembusan: NAMA PANGKAT NRP

1. ………… . 00000000
2. ………… .
3. ………… .
- 39 -
31. SURAT PERMINTAAN PEMERIKSAAN TKP KEBAKARAN
S-2.4.3
………………….…..KOPSTUK…..………………….
“PRO JUSTITIA”

Lampiran : -
Perihal: permintaan pemeriksaan tempat kejadian perkara.
Kepada
Yth. KEPALA PUSAT LABORATORIUM FORENSIK POLRI

di [Tempat]
1. Rujukan:
a. Undang-Undang Nomor 8 Tahun 1981 tentang Hukum Acara Pidana;
b. Undang-Undang Nomor 2 Tahun 2002 tentang Kepolisian Negara Republik Indonesia; [Pasal 00 Undang-Undang Nomor 0 Tahun 00
c. Laporan Polisi Nomor: LP/C/0000/XX/2022/Reskrim tanggal dd mm yyyy.
d.
2. Sehubungan dengan rujukan di atas, dilaporkan kepada Ka. bahwa Penyidik [satker] sedang melakukan Penyidikan dugaan Tindak Pidana [tind
3. Untuk proses penyidikan lebih lanjut, dimohon kepada Kapus untuk dapatnya melakukan pemeriksaan secara laboratoris ke tempat kejadian
ATASAN PENYIDIK
1. ………… .
2. ………… .
3. ………… .
- 40 -
32. SURAT PERMINTAAN PEMERIKSAAN PENYEBAB KECELAKAAN

PEKERJA
S-2.4.4
………………….…..KOPSTUK…..………………….
“PRO JUSTITIA”
Nomor:B/0000/VII/RES.0.0./2022/Bareskrim Klasifikasi : BIASA

Perihal : permintaanpemeriksaansecara laboratoris guna mengetahui penyebab terjadinya kecelakaan terhadap pekerja.
Kepada
Yth. KEPALA PUSAT LABORATORIUM FORENSIK POLRI

di [Tempat]
1. Rujukan:
Undang-Undang Nomor 8 Tahun 1981 tentang Hukum Acara Pidana;
Laporan Polisi Nomor: LP/C/0000/XX/2022/Reskrim tanggal dd mm yyyy.
2. Sehubungan dengan rujukan di atas, dilaporkan kepada Ka. bahwa Penyidik [satker] sedang melakukan Penyidikan dugaan Tindak Pidana [tind
3. Untuk proses penyidikan lebih lanjut, dimohon kepada Kapus untuk dapatnya melakukan pemeriksaan secara laboratoris ke tempat kejadian
ATASAN PENYIDIK
1. ………… .
2. ………… .
3. ………… .
- 41 -
33. SURAT PERMINTAAN DATA KE PENGUASA DAN PENGELOLA AKUN
[S-2.4.5 / S-3.5.1*]
………………….…..KOPSTUK…..………………….
“PRO JUSTITIA”
Nomor: R/0000/VII/RES.0.0./2022/Bareskrim Klasifikasi : RAHASIA

Lampiran : -
Perihal: permintaan data.
Kepada
Yth. PEMILIK/PENGUASA AKUN ............

di [Tempat]
1. Rujukan:
c. Laporan [Informasi/Polisi*] Nomor: [LI/0000/XX/2022/Reskrim / LP/C/0000/XX/2022/Reskrim*] tanggal dd mm yyyy; Surat Peri
d.
e.
f.
2. Sehubungan dengan rujukan di atas, diberitahukan kepada ...... bahwa Penyidik [satker] sedang melakukan [Penyelidikan/Penyidikan*] dugaan
3. Guna kepentingan proses [penyidikan/penyelidikan*], mohon bantuan Kepala/Ketua/Direktur/Pimpinan/Pemilik/Dll*) untuk memberikan data
a;
b;
c.................................................................................................................................................................................................... .
4. Mengingat pentingnya kerahasian data tersebut untuk mendukung proses [Penyelidikan/Penyidikan*] perkara dugaan Tindak Pidana dimaksud
ATASAN PENYIDIK
1. ………… .
2. ………… .
3. ………… .
- 42 -
34. SURAT UNDANGAN WAWANCARA KLARIFIKASI PERKARA
S-2.5.1
………………….…..KOPSTUK…..………………….

Lampiran : -
Perihal: undangan wawancara klarifikasi perkara.
Kepada
Yth. [PELAPOR/SAKSI/DAFTAR UNDANGAN TERLAMPIR*]

di [Tempat]
1. Rujukan:
c. Laporan [Informasi/Polisi*] Nomor: [LI/0000/XX/2022/Reskrim / LP/C/0000/XX/2022/Reskrim*] tanggal dd mm yyyy; Surat Perint
d.
e.
2. Sehubungan dengan rujukan di atas, diberitahukan kepada [Saudara/i/Undangan*] bahwa Penyidik [satker] sedang melakukan penyidikan duga
3. Guna tindak lanjut dari penanganan perkara tersebut, dimohon [Saudara/i/Undangan*] untuk hadir memberikan keterangan dan menemui Peny
hari/tanggal;
pukul;
c.tempat: ……….........................................................................................................................................................….. .
dengan membawa dokumen terkait serta dokumen pendukung lainnya yang berhubungan dengan dugaan Tindak Pidana/perkara tersebut.
4. Apabila [Saudara/i/Undangan*] membutuhkan informasi lebih lanjut ditunjuk [Penyidik/Penyidik Pembantu*] atas nama AKP CONTOH,
ATASAN PENYIDIK
1. ………… .
2. ………… .
3. ………… .
- 43 -
35. SURAT UNDANGAN GELAR PERKARA
S-2.5.2
………………….…..KOPSTUK…..………………….

Lampiran : satu lembar
Perihal: undangan gelar perkara.
Kepada
Yth. DAFTAR UNDANGAN TERLAMPIR

di [Tempat]
1. Rujukan:
a. Pasal 5 ayat (1) huruf b angka 1, Pasal 7 ayat (1) huruf d dan j, Pasal 11, Pasal 38 ayat (1), Pasal 39 ayat (1) dan Pasal 44 Unda
Undang-Undang Nomor 2 Tahun 2002 tentang Kepolisian Negara Republik Indonesia; [Pasal 00 Undang-Undang Nomor 0 Tahun 00
b. Laporan Polisi Nomor: LP/C/0000/XX/2022/Reskrim tanggal dd mm yyyy;
c. Surat Perintah Penyelidikan Nomor: SP.Lidik/0/VII/RES.0./2022/Bareskrim tanggal dd mm yyyy;
d. Surat Perintah Tugas Penyelidikan Nomor: SP.Gas/0/VII/RES.0./2022/Bareskrim tanggal dd mm yyyy.
e.
f.
2. Sehubungan dengan rujukan di atas, diberitahukan kepada Undangan bahwa Penyidik [satker] sedang melakukan penyidikan dugaan Tindak Pi
3. Guna kepentingan penyelidikan, untuk mendapatkan alat bukti dan untuk mengetahui ada tidaknya tindak pidana yang terjadi sert a peran T
hari/tanggal;
pukul;
tempat;
d.pimpinan gelar : ……….........................................................................................................................................................… .
4. Apabila Undangan membutuhkan informasi lebih lanjut ditunjuk [Penyidik/Penyidik Pembantu*] atas nama AKP CONTOH, S.I.K. untuk
ATASAN PENYIDIK
1. ………… .
2. ………… .
3. ………… .
- 44 -
36. GAMBAR SKETSA KASAR TKP
S-2.6
RAHASIA
1. Keterangan:
A = Korban D = Laci 1 = Posisi Kamera
B = Senjata E = Lemari 2 = Posisi Kamera
C = Kursi Sofa F = Rak Penyimpanan Senjata= Jarak dalam cm
2. Peristiwa dugaan perkara Tindak Pidana [tindak pidana] sebagaimana dimaksud dalam Pasal [Nomor Pasal] UU Nomor [Nomor] Tah
----- Demikian Gambar Sketsa Kasar di TKP ini dibuat dengan sebenarnya atas kekuatan sumpah jabatan, kemudian ditutup dan ditand
RAHASIA
- 45 -
(KEGIATAN SELAMA DI TKP)

37. LEMBAR KONTROL PENTAHAPAN PENANGANAN TKP
S-2.7
KOPSTUK
LEMBAR KONTROL
PENTAHAPAN PENANGANAN TKP
PELAKSANAAN
NO KEGIATAN SUDAH BELUM KETERANGAN
1 2 3 4 5
A PERSIAPAN
1. RESPON TERHADAP LAP SUSPEK - - -
2. PELAKSANAAN APP - - -
3. PENYIAPAN ALUT/ALSUS - - -
4. PENYIAPAN MINDIK - - -
B PELAKSANAAN TPTKP
5. PEMANFAATAN SAKSI PELAPOR - - -
6. PENGAMATAN UMUM - - -
7. PEMASANGAN PEMBATAS POLRI - - -
8. PEMBUATAN JALAN SETAPAK - - -
9. PENGECEKAN TANDA-TANDA KEMATIAN - - -
10. TINDAKAN PPGD - - -
11. PENGADAAN KORBAN HIDUP YANG AKAN - - -
DIBAWA KE RS
C. PELAKSANAAN OLAH TKP

12. PENGAMATAN UMUM BERSAMA JANIT TKP - - -
13. APP AWAL - - -
14. TEKNIK & URUT-URUTAN PEMOTRETAN - - -
(AWAL)
15. TEKNIK PENCARIAN BB/JEJAK - - -
16. TEKNIK PEMOTRETAN SETELAH OLAH TKP - - -
17. TEKNIK PEMBUATAN SKET - - -
18. TEKNIK PENGAMBILAN/PELABELAN - - -
PEMBUNGKUSAN BB
19. TEKNIK PEMANFAATAN SAKSI DALAM - - -
TPTKP/ OLAH TKP
20. TEKNIK CARI/SELEKSI SAKSI - - -
21. TEKNIK PENANGANAN TSK - - -
D. PENGAKHIRAN OLAH TKP

22. TEKNIK PENGECEKAN AKHIR HASIL TP TKP - - -
& OLAH TKP
23. PENENTUAN STATUS TKP - - -
E. KONSOLIDASI
24. PELAKSANAAN GELAR TKP (ANEV HASIL - - -
OLAH TKP)
25. LAPORAN HASIL OLAH TKP - - -
F. ADMSTRASI PENYIDIKAN PENANGKAPAN TKP

26. BAB TKP - - -
27. SKET TKP UMUM/KHUSUS KORBAN - - -
28. HASIL …..

- 46 -
S-2.7
2
1 2 3 4 5
28. HASIL FOTO TKP - - -
29. BA PEMOTRETAN - - -
30. DATA PEMOTRETAN - - -
31. BA PENGAMBILAN JEJAK HARI/KAKI/BAN - - -
32. BA PENYEGELAN RUMAH - - -
33. BA PEMBUNGKUSAN/PENYEGELAN BARANG - - -
BUKTI
34. PELABELAN BB/KORBAN - - -
35. LAPORAN HASIL PENANGANAN TKP - - -
G. LAIN-LAIN
36. SEMANGAT PELAKSANAAN - - -
37. KESERIUSAN - - -
38. KERJASAMA/TEAM WORK - - -
39. KETERAMPILAN/PEMAKAIAN TKP - - -
Kota, dd mm yyyy

- 47 -
38. SURAT PERINTAH PENYIDIKAN
S-3.1.1
KOPSTUK
“PRO JUSTITIA”
SURAT PERINTAH PENYIDIKAN

Nomor: SP.Sidik/0000/VII/RES.0.0./2022/Bareskrim
Pertimbangan : bahwa untuk kepentingan penyidikan Tindak Pidana, maka perlu dikeluarkan surat perintah.
Dasar : 1. Pasal 1 butir 1, butir 2 dan butir 3, Pasal 6, Pasal 7, Pasal 8, Pasal 9, Pasal 11, Pasal 12, Pasal 106, Pasal
109 ayat (1) dan Pasal 110 ayat (1) Undang-Undang Nomor 8 Tahun 1981 tentang Hukum Acara Pidana;
2. Pasal 14 ayat (1) huruf g pasal 16 ayat (1) Undang-Undang Nomor 2 Tahun 2002 tentang
Kepolisian Negara Republik Indonesia;
5. [Surat Perintah Penyidikan Nomor: SP.Sidik/0/VII/RES.0.0./2022/Bareskrim tanggal dd mm yyyy; *]
6. Laporan Hasil Gelar Perkara tanggal dd mm yyyy.
DIPERINTAHKAN
JABATAN
JABATAN
JABATAN
Untuk : 1. melakukan tugas penyidikan terhadap dugaan terjadinya Tindak Pidana [tindak pidana]
sebagaimana dimaksud dalam Pasal [Nomor Pasal] UU Nomor [Nomor] Tahun [yyyy] tentang [free text:
perihal UU], yang terjadi di [free text: TKP], {pada hari [hari] tanggal [dd] bulan
[mm] tahun [yyyy] / dalam kurun waktu [kurun waktu]*} {, dengan [Pelapor / Terlapor /
Tersangka / Anak*] atas nama (SDR./SDRI.) CONTOH*};
2. membuat rencana penyidikan;
3. melakukan koordinasi dengan instansi atau pihak terkait;
Selesai.
Dikeluarkan di : ..........................................
pada tanggal : ................... ......................
NAMA NAMA
- 48 -
39. SURAT PERINTAH DIPA PENYIDIKAN
S-3.1.2
KOPSTUK
SURAT PERINTAH
: bahwa untuk kepentingan penyidikan tindak pidana, maka perlu dikeluarkan surat perintah.
Pertimbangan
Dasar : 1. Pasal 4, Pasal 5, Pasal 7, Pasal 8, Pasal 9, Pasal 102, Pasal 103, Pasal 104, Pasal 106, Pasal 108, Pasal
109 ayat (1) dan Pasal 110 ayat (1) Undang-Undang Nomor 8 Tahun 1981 tentang Hukum Acara Pidana; Unda
2. [Pasal 00 Undang-Undang Nomor 0 Tahun 0000 tentang;*]
4. Surat Perintah Penyidikan Nomor: SP.Sidik/0/VII/RES.0./2022/Bareskrim tanggal dd mm yyyy; DIPA/RKA-K
5. DIPERINTAHKAN PANGKAT NAMA NRP 00000000
6. JABATAN
PANGKAT NAMA NRP 00000000 JABATAN
Kepada : 1. disamping melaksanakan tugas dan tanggung jawab sehari-hari, agar melakukan tugas penyidikan terhadap duga
surat perintah ini berlaku sejak tanggal dikeluarkan s.d. dd mm yyyy;
2. setelah melaksanakan perintah ini dengan saksama dan penuh tanggung jawab agar segera melaporkan kepada [
3.
Untuk : 1.
2.
3.
Selesai.
Dikeluarkan di : ...........................................................
pada tanggal: ................... .......................................

- 49 -
40. SURAT PERINTAH TUGAS PENYIDIKAN
S-3.1.3
KOPSTUK
“PRO JUSTITIA”
SURAT PERINTAH TUGAS PENYIDIKAN

Pertimbangan : bahwa untuk kepentingan penyidikan Tindak Pidana, maka perlu dikeluarkan surat perintah.
Dasar : 1. Pasal 7 ayat (1) huruf d, Pasal 8, Pasal 9, Pasal 106, Pasal 109 ayat (1) dan Pasal 110 ayat (1) Undang-
Undang Nomor 8 Tahun 1981 tentang Hukum Acara Pidana;
5. Surat Perintah Penyidikan Nomor: SP.Sidik/0/VII/RES.0.0./2022/Bareskrim tanggal dd mm yyyy.
DIPERINTAHKAN

JABATAN
JABATAN
JABATAN
Untuk : 1. melakukan tugas penyidikan terhadap dugaan terjadinya Tindak Pidana [tindak pidana]
[mm] tahun [yyyy] / dalam kurun waktu [kurun waktu]*} {, dengan [Pelapor / Terlapor /
Tersangka / Anak*] atas nama (SDR./SDRI.) CONTOH*};
2. melakukan koordinasi dengan instansi terkait;
Selesai.
Dikeluarkan di : ..........................................
pada tanggal : ................... ......................
NAMA NAMA
- 50 -
41. SURAT PERINTAH PENGAWALAN ALAT ANGKUTAN AIR
S-3.1.4
KOPSTUK
“PRO JUSTITIA”
SURAT PERINTAH PENGAWALAN ALAT ANGKUTAN AIR

Nomor: SP.Kawal/0/VII/RES.0.0./2022/Polair
Pertimbangan : bahwa untuk kepentingan penyidikan Tindak Pidana, terhadap Alat Angkutan Air berupa kapal [beserta awak/tanpa awak*]
yang dibawa untuk diamankan dengan cara dikawal oleh Penyidik ke tempat aman, maka perlu dikeluarkan surat
perintah.
Dasar : 1. Pasal 6 (1) (2), pasal 7,pasal 9 Undang-Undang Nomor 8 Tahun 1981 tentang Hukum Acara Pidana;
3. Laporan Polisi Nomor: LP/C/0000/XX/2022/Polair tanggal dd mm yyyy;
4. Surat Perintah Penyidikan Nomor: SP.Sidik/0/VII/RES.0.0./2022/Polair tanggal dd mm yyyy;
5. Surat Perintah Tugas Penyidikan Nomor: SP.Gas/0/VII/RES.0.0./2022/Polair tanggal dd mm yyyy.
DIPERINTAHKAN
Kepada : 1. PANGKAT NAMA NRP 00000000 JABATAN
Untuk : 1. melakukan pengawalan terhadap kapal [beserta awak/tanpa awak.*] dengan identitas
[pemilik/pengguna/yang menguasai*] sebagai berikut:
nama : [NAMA];
kewarganegaraan : [WN ];
agama : [Agama];
alamat : [Alamat].
2. menempatkan kapal [beserta awak/tanpa awak*] pada untuk diamankan dan diperiksa terkait
adanya dugaan Tindak Pidana [tindak pidana] sebagaimana dimaksud dalam Pasal [Nomor Pasal] UU
Nomor [Nomor] Tahun [yyyy] tentang [free text: perihal UU], yang terjadi di [free text: TKP],
{pada hari [hari] tanggal [dd] bulan [mm] tahun [yyyy] / dalam kurun waktu [kurun waktu]*};
3. Rute yang dilalui merupakan rute terdekat dalam pelayaran tersebut atau harus mengambil jalan yang terpendek
dengan memperhatikan keamanan navigasi tidak diperkenankan singgah di Pelabuhan Antara;
5. setelah melaksanakan perintah ini dengan saksama dan penuh tanggung jawab agar segera melaporkan
kepada Atasan Penyidik serta membuat Berita Acara Pengawalan Alat Angkutan Air.
Selesai.
Dikeluarkan di : ..........................................
pada tanggal : ................... ......................
NAMA PANGKAT NAMA
NRP 00000000 PANGKAT NRP 00000000
- 51 -
(PENYIDIK POLAIR)
42. SURAT PERINTAH PELEPASAN ALAT ANGKUTAN AIR
S-3.1.5
KOPSTUK
“PRO JUSTITIA”
SURAT PERINTAH PELEPASAN ALAT ANGKUTAN AIR

Nomor: SP.Lepas/0/VII/RES.0.0./2022/Polair
Pertimbangan : bahwa berdasarkan hasil pemeriksan yang telah dilakukan terhadap alat angkutan air berupa kapal [beserta awak/tanpa awak *]
dan muatannya ternyata tidak ditemukan cukup bukti adanya dugaan perbuatan Tindak Pidana atau Pelanggaran yang dilakukan,
maka perlu dikeluarkan surat perintah.
Dasar : 1. Undang-Undang Nomor 8 Tahun 1981 tentang Hukum Acara Pidana;
3. Laporan Polisi Nomor: LP/C/0000/XX/2022/Polair tanggal dd mm yyyy;
4. Surat Perintah Penyidikan Nomor: SP.Sidik/0/VII/RES.0.0./2022/Polair tanggal dd mm yyyy;
5. Surat Perintah Tugas Penyidikan Nomor: SP.Gas/0/VII/RES.0.0./2022/Polair tanggal dd mm yyyy.
DIPERINTAHKAN
JABATAN
Untuk : 1. melakukan pelepasan terhadap kapal [beserta awak/tanpa awak.*] dengan identitas
[pemilik/pengguna/yang menguasai*] sebagai berikut: nama
: [NAMA];
agama : [Agama];
alamat : [Alamat].
kepada orang atau kepada mereka yang paling berhak.
kepada Atasan Penyidik serta membuat Berita Acara Pelepasan Alat Angkutan Air.
Selesai.
Dikeluarkan di : ..........................................
pada tanggal : ................... ......................
NAMA PANGKAT NAMA
NRP 00000000 PANGKAT NRP 00000000
- 52 -
43. RENCANA PENYIDIKAN
S-3.2
KOPSTUK
RENCANA PENYIDIKAN
Nomor: B/0000/VII/RES.0.0./2022/Bareskrim
I. DASAR
II. PERKARA
1. Jenis Tindak Pidana.......................................................................................................................................................................;
2. Pasal yang dilanggar.......................................................................................................................................................................;
3. Korban....................................................................................................................................................;
4. Tersangka : .................................................................................................................................. .
III. HASIL PEMERIKSAAN SEMENTARA
1. Keterangan singkat Saksi...............................................................................................................................................................;
2. Keterangan Tersangka....................................................................................................................................................................;
3. Barang Bukti yang disita : .................................................................................................................................. .
IV. KESIMPULAN SEMENTARA
1. .............................................................................................................................................................................. ;
2. .............................................................................................................................................................................. .
V. RENCANA PENYIDIKAN DAN SARAN
1. Rencana Penyidikan:
a..............................................................................................................................................................;
b. ....................................................................................................................................................................... .
NO WAKTU/TEMPAT GIAT SIDIK YANG JUMLAH DUKUNGAN KET
AKAN DILAKUKAN PERSONIL ALAT/SARANA DANA
1 2 3 4 5 6 7
2. Saran:
a..............................................................................................................................................................;
b. ....................................................................................................................................................................... .
Dikeluarkan di : ..........................................
pada tanggal : ................... ......................
NAMA NAMA
- 53 -
44. BERITA ACARA PENGAWALAN ALAT ANGKUTAN AIR
S-3.3.1
KOPSTUK
”PRO JUSTITIA”
BERITA ACARA PENGAWALAN ALAT ANGKUTAN AIR
----- Pada hari ini ............ tanggal ........... bulan ........ tahun ............. (............), pukul ........., saya: ----------------------------------
................................
pangkat ..........., NRP............., jabatan selaku Penyidik/Penyidik Pembantu pada kantor Kepolisian tersebut di atas, bersama-
sama dengan:
1. nama : ..................................................................................................................................... ; ------------------
pangkat/NRP : ..................................................................................................................................... ; ------------------
jabatan : ..................................................................................................................................... . ------------------
2. nama : ..................................................................................................................................... ; ------------------
pangkat/NRP : ..................................................................................................................................... ; ------------------
jabatan : ..................................................................................................................................... . ------------------
masing-masing dari kantor yang sama, berdasarkan Surat Perintah Pengawalan Alat Angkutan Air Nomor:
SP.Kawal/0/VII/RES.0.0./2022/Bareskrim tanggal dd mm yyyy. --------------------------------------------------------------------------------
Telah melakukan pengawalan terhadap kapal [beserta awak/tanpa awak.*] dengan identitas [pemilik/pengguna/yang
menguasai*] sebagai berikut: nama
: [NAMA]; nomor
identitas : [nomor identitas];
kewarganegaraan : [WN.........];
agama : [Agama]; -
alamat : [Alamat].
Karena diduga telah melakukan Tindak Pidana [tindak pidana] sebagaimana dimaksud dalam Pasal [Nomor Pasal] UU Nomor
[Nomor] Tahun [yyyy] tentang [free text: perihal UU], yang terjadi di [free text: TKP], {pada hari [hari] tanggal [dd] bulan [mm]
tahun [yyyy] / dalam kurun waktu [kurun waktu]*}. ----------------------------------------------------------------------------------
Selanjutnya terhadap kapal [beserta awak/tanpa awak.*] dibawa untuk diamankan dengan cara dikawal oleh Penyidik ke tempat
aman pada , berikut keadaan kesehatan/fisik [pemilik/pengguna/yang menguasai*] [dan awak serta penumpang] setelah dibawa
dalam keadaan …sehat/sakit/luka tembak/(diisi sesuai kondisi kesehatan fisik masing-masing orang)... . --------
....................................................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................ . -----------------------------------------------
----- Demikian Berita Acara Pengawalan Alat Angkutan Air ini dibuat dengan sebenarnya atas kekuatan sumpah jabatan, kemudian
ditutup dan ditandatangani di .......... pada hari, tanggal, bulan dan tahun tersebut di atas. -------------------------------
Yang memiliki/menggunakan/menguasai Yang melakukan pengawalan Alat Angkutan Air

Alat Angkutan Air
Penyidik/Penyidik Pembantu
(.........................)
- 54 -
45. BERITA ACARA GAMBAR SITUASI PENGEJARAN DAN PENGHENTIAN

ALAT ANGKUTAN AIR DI TEMPAT KEJADIAN PERKARA
S-3.3.2
BERITA ACARA GAMBAR SITUASI PENGEJARAN DAN PENGHENTIAN
ALAT ANGKUTAN AIR DI TEMPAT KEJADIAN PERKARA
................................
pangkat ..........., NRP.............., jabatan selaku [Penyidik/Penyidik Pembantu*] pada kantor Kepolisian tersebut di atas, bersama-
sama dengan:
1. nama : ..................................................................................................................................... ; ----------------------
pangkat/NRP : ..................................................................................................................................... ; ----------------------
jabatan : ..................................................................................................................................... . ----------------------
2. nama : ..................................................................................................................................... ; ----------------------
pangkat/NRP : ..................................................................................................................................... ; ----------------------
jabatan : ..................................................................................................................................... . ----------------------
masing-masing dari kantor yang sama Laporan Polisi Nomor: LP/C/0000/XX/2022/Polair tanggal dd mm yyyy. ---------------------
Telah melakukan pengejaran dan penghentian alat angkutan air berupa kapal [beserta awak/tanpa awak.*] sehubungan dengan
peristiwa dimaksud di Tempat Kejadian Perkara, terhadap dugaan Tindak Pidana [tindak pidana] sebagaimana dimaksud dalam Pasal
[Nomor Pasal] UU Nomor [Nomor] Tahun [yyyy] tentang [free text: perihal UU], yang terjadi di [free text: TKP], {pada hari [hari] tanggal
[dd] bulan [mm] tahun [yyyy] / dalam kurun waktu [kurun waktu]*}. ---------------------------------------
Gambar Situasi Pengejaran dan Penghentian Alat Angkutan Air yang tercantum dibuat sesuai dengan kenyataan serta telah disetujui pada ......
di oleh:
nama: [NAMA], nomor identitas: [nomor identitas], kewarganegaraan: [WN......], jenis kelamin: [laki-laki/perempuan*], tempat/tanggal
lahir: [Tempat]/dd mm yyyy, pekerjaan [Pekerjaan], agama: [Agama], alamat [Alamat], jabatan: [Jabatan]. -------
dengan disaksikan oleh: -

1. nama: [NAMA], nomor identitas: [nomor identitas], kewarganegaraan: [WN....................], jenis kelamin: [laki-laki/perempuan*], tempat/tanggal
lahir: [Tempat]/dd mm yyyy, pekerjaan [Pekerjaan], agama: [Agama], alamat [Alamat], jabatan: [Jabatan]; -----------------------------------
2. nama: [NAMA], nomor identitas: [nomor identitas], kewarganegaraan: [WN....................], jenis kelamin: [laki-laki/perempuan*], tempat/tanggal
lahir: [Tempat]/dd mm yyyy, pekerjaan [Pekerjaan], agama: [Agama], alamat [Alamat], jabatan: [Jabatan]. -----------------------------------

.........................................................................................................................................................................................................
1. Pada tanggal ...... pukul ...... [WIB/WITA/WIT*], kapal ...... benar pada posisi ...... (posisi pada saat pertama kali dideteksi); -----
2. Pada tanggal ...... pukul ...... [WIB/WITA/WIT*], kapal ...... benar pada posisi ...... (posisi pada saat dihentikan dan diperiksa); --
........................................................................................................................................ . ----------------------------------------------------
----- Demikian Berita Acara Gambar Situasi Pengejaran dan Penghentian Alat Angkutan Air di Tempat Kejadian Perkara ini dibuat
dengan sebenarnya atas kekuatan sumpah jabatan, kemudian ditutup dan ditandatangani di........................................pada hari, tanggal,
bulan dan tahun tersebut di atas.
Yang menyetujui gambar Yang membuat

Nahkoda [Penyidik/Penyidik Pembantu*]
NAMA NAMA
Saksi-saksi:
1. ......................
2. ......................
- 55 -
46. BERITA ACARA PELEPASAN ALAT ANGKUTAN AIR
S-3.3.3
KOPSTUK
”PRO JUSTITIA”
BERITA ACARA PELEPASAN ALAT ANGKUTAN AIR
................................
sama dengan:
1. nama : ..................................................................................................................................... ; ------------------
pangkat/NRP : ..................................................................................................................................... ; ------------------
jabatan : ..................................................................................................................................... . ------------------
2. nama : ..................................................................................................................................... ; ------------------
pangkat/NRP : ..................................................................................................................................... ; ------------------
jabatan : ..................................................................................................................................... . ------------------
masing-masing dari kantor yang sama, berdasarkan Surat Perintah Pelepasan Alat Angkutan Air Nomor:
SP.Lepas/0/VII/RES.0./2022/Polair tanggal dd mm yyyy.

1. nama: [NAMA], nomor identitas: [nomor identitas], kewarganegaraan: [WN.................], jenis kelamin: [laki-laki/perempuan*],
tempat/tanggal lahir: [Tempat]/dd mm yyyy, pekerjaan [Pekerjaan], agama: [Agama], alamat [Alamat]; ---------------------
tempat/tanggal lahir: [Tempat]/dd mm yyyy, pekerjaan [Pekerjaan], agama: [Agama], alamat [Alamat]. ---------------------
Melepaskan alat angkutan air berupa kapal [beserta awak/tanpa awak.*] kepada mereka yang paling berhak: ------------------
Yang bersangkutan dikembalikan haknya karena [tidak cukup bukti setelah dilakukan pemeriksaan (apabila tertangkap tangan) / kepentingan
pemeriksaan sudah selesai serta tidak perlu dilakukan penahanan dengan pertimbangan (tidak adanya kekhawatiran Tersangka akan melarikan diri,
merusak/menghilangkan barang bukti dan atau mengulangi Tindak Pidana*) / Tindak Pidana yang dilanggar tidak termasuk dalam Pasal 21
ayat (4) KUHAP.*] sehubungan dengan dugaan Tindak Pidana [tindak pidana] sebagaimana dimaksud dalam Pasal [Nomor Pasal] UU
Nomor [Nomor] Tahun [yyyy] tentang [free text: perihal UU], yang terjadi di [free text: TKP], {pada hari [hari] tanggal [dd] bulan [mm] tahun
[yyyy] / dalam kurun waktu [kurun waktu]*} ---------------------------
----- Demikian Berita Acara Pelepasan Alat Angkutan Air ini dibuat dengan sebenarnya atas kekuatan sumpah jabatan, kemudian ditutup
dan ditandatangani di .......... pada hari, tanggal, bulan dan tahun tersebut di atas. -------------------------------
Yang berhak Yang melepaskan

pemilik/pengguna/yang menguasai [Penyidik/Penyidik Pembantu*]
(.........................) NAMA PANGKAT NRP 00000000
Saksi-saksi:
1. ........................ .
2. ........................ .
- 56 -
47. SURAT KETETAPAN PENETAPAN TERSANGKA
S-3.4.1
………………….…..KOPSTUK…..………………….
"PRO JUSTITIA"
N
tentang
PENETAPAN TERSANGKA
Menimbang : bahwa berdasarkan hasil penyidikan telah diperoleh dua alat bukti atau lebih dan laporan hasil gelar perkara, Penyidik
menetapkan status seseorang sebagai Tersangka, maka perlu dikeluarkan surat ketetapan.
Mengingat : 1. Pasal 1 butir 14, Pasal 26 dan Pasal 184 Undang-Undang Nomor 8 Tahun 1981 tentang Hukum Acara
Pidana;
2. Pasal 16 Undang-Undang Nomor 2 Tahun 2002 tentang Kepolisian Negara Republik Indonesia;
Memperhatikan : 1. Laporan Hasil Gelar Perkara tanggal dd mm yyyy. [resume

2. singkat tanggal dd mm yyyy.*]
MEMUTUSKAN
Menetapkan : 1. status seseorang dengan identitas sebagai berikut:

a. nama : [NAMA];
c. kewarganegaraan : [WN........];
g. agama : [Agama];
2. menjadi TERSANGKA sehubungan dengan perkara dugaan Tindak Pidana [tindak pidana]
perihal UU], yang terjadi di [free text: TKP], {pada hari [hari] tanggal [dd] bulan [mm] tahun [yyyy]
/ dalam kurun waktu [kurun waktu]*} {, dengan [Pelapor / Terlapor / Tersangka*] atas nama
[SDR./SDRI.] CONTOH *}.
3. memberitahukan penetapan Tersangka kepada [Jaksa Agung Muda/Ka*];
4. surat ketetapan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan.
Dikeluarkan di : ..........................................
pada tanggal : ................... ......................
ATASAN PENYIDIK
NAMA
- 57 -
48. SURAT KETETAPAN PENCABUTAN STATUS TERSANGKA
S-3.4.2
………………….…..KOPSTUK…..………………….
"PRO JUSTITIA"
N
tentang PENCABUTAN
STATUS TERSANGKA
Menimbang : bahwa berdasarkan hasil penyidikan terhadap Tersangka tidak ditemukan cukup bukti atau peristiwa bukan Tindak Pidana
atau penyidikan dihentikan demi hukum, sehingga statusnya sebagai Tersangka dicabut atau dikembalikan atau
dipulihkan, untuk memenuhi asas kepastian hukum, keadilan hukum dan manfaat hukum, maka perlu dikeluarkan
surat ketetapan.
Mengingat : 1. Pasal 109 ayat (2) Undang-Undang Nomor 8 Tahun 1981 tentang Hukum Acara Pidana;

5. Surat Perintah Penyidikan Nomor: SP.Sidik/0/VII/RES.0.0./2022/Bareskrim tanggal dd mm yyyy;
6. Surat Ketetapan tentang Penetapan Tersangka Nomor: S.Tap/0/VII/RES.0./2022/Bareskrim tanggal dd mm yyyy.
Memperhatikan : 1. Laporan Hasil Gelar Perkara tanggal dd mm yyyy;
2. Surat Ketetapan tentang Penetapan Penghentian Penyidikan Nomor: S.Tap/0/VII/RES.0./2022/Bareskrim tanggal dd
mm yyyy;
3. [resume singkat tanggal dd mm yyyy.*]
MEMUTUSKAN
Menetapkan : 1. status seseorang dengan identitas sebagai berikut:
a. nama : [NAMA];
g. agama : [Agama];
2. mencabut statusnya sebagai Tersangka sehubungan dengan perkara dugaan Tindak Pidana [tindak pidana]
sebagaimana dimaksud dalam Pasal [Nomor Pasal] UU Nomor [Nomor] Tahun [yyyy] tentang [free text: perihal
UU], yang terjadi di [free text: TKP], {pada hari [hari] tanggal [dd] bulan [mm] tahun [yyyy] / dalam kurun
waktu [kurun waktu]*} {, dengan [Pelapor / Terlapor / Tersangka*] atas nama [SDR./SDRI.] CONTOH
*}.
3. memberitahukan penetapan pencabutan status Tersangka kepada [Jaksa Agung Muda/Ka*];
Dikeluarkan di : ..........................................
pada tanggal : ................... ......................
ATASAN PENYIDIK
NAMA
- 58 -
49. SURAT PERMINTAAN PERSETUJUAN KEPADA KETUA MAJELIS

KEHORMATAN NOTARIS
S-3.5.2
………………….…..KOPSTUK…..………………….
“PRO JUSTITIA”
Lampiran : -
Perihal: permintaan persetujuan.
Kepada
Yth. KETUA MAJELIS KEHORMATAN NOTARIS WILAYAH ..
di [Tempat]
1. Rujukan:
c. Undang-Undang Nomor 2 Tahun 2014 tentang perubahan atas Undang-Undang Nomor 30 Tahun 2004 tentang Jabatan Notaris; Peratur
d. Surat Perintah Penyidikan Nomor: SP.Sidik/0/VII/RES.0./2022/Bareskrim tanggal dd mm yyyy.
e.
f.
g.
2. Sehubungan dengan rujukan di atas, disampaikan kepada Ketua bahwa Penyidik [satker] sedang melakukan [Penyelidikan/Penyidikan*] dugaa
3. Guna kepentingan proses [penyidikan/penyelidikan*], mohon bantuan Ketua untuk memberikan persetujuan kepada penyidik untuk melakukan
nama;
jabatan;
alamat kantor;
nomor akta;
e.pokok perkara : ....................................................................................................................................................................... .
4. Apabila Ketua memberikan persetujuan pemeriksaan kepada penyidik, untuk koordinasi ditunjuk [Penyidik/Penyidik Pembantu*] atas nam
ATASAN PENYIDIK

1. ………… .
2. ………… .
3. ………… .
- 59 -
50. SURAT PERMOHONAN REKAMAN CCTV
S-3.5.3
………………….…..KOPSTUK…..………………….
“PRO JUSTITIA”

Lampiran : -
Perihal: permohonan rekaman CCTV.
Kepada
Yth. [PENGUASA LINGKUNGAN/MANAGER*] ....

di [Tempat]
1. Rujukan:
a. Pasal 5, Pasal 9 dan Pasal 102 Undang-Undang Nomor 8 Tahun 1981 tentang Hukum Acara Pidana; Undang-Undang Nomor 2 T
b. [Pasal 00 Undang-Undang Nomor 0 Tahun 0000 tentang;*]
c. Laporan Polisi Nomor: LP/C/0000/XX/2022/Reskrim tanggal dd mm yyyy;
d. Surat Perintah Penyidikan Nomor: SP.Sidik/0/VII/RES.0./2022/Bareskrim tanggal dd mm yyyy.
e.
2. Sehubungan dengan rujukan di atas, diinformasikan kepada [Saudara/i*] bahwa Penyidik [satker] sedang melakukan Penyidikan dugaan Tindak
3. Guna kepentingan proses penyidikan, dimohon bantuan Saudara dapat memberikan rekaman CCTV dari ...... .
4. Untuk konfirmasi lebih lanjut serta memudahkan dalam berkoordinasi dan berkomunikasi dapat menghubungi [Penyidik/Penyidik Pembantu*]
ATASAN PENYIDIK
1. ………… .
2. ………… .
3. ………… .
- 60 -
51. SURAT PERMOHONAN DATA/INFORMASI KENDARAAN KE

LANTAS POLRI
S-3.5.4
………………….…..KOPSTUK…..………………….
“PRO JUSTITIA”
Klasifikasi : BIASA
Lampiran : -
Perihal : permohonan data dan informasi. Kepada
Yth. [KEPALA KORPS LALU LINTAS POLRI /

(DIR / SAT*) LANTAS.........*]
di
[Tempat]
1. Rujukan:
a. Undang-Undang Nomor 1 Tahun 1946 tentang Hukum Pidana
b. Undang-Undang Nomor 8 Tahun 1981 tentang Hukum Acara Pidana;
c. Undang-Undang Nomor 2 Tahun 2002 tentang Kepolisian Negara Republik Indonesia;
d. [Pasal 00 Undang-Undang Nomor 0 Tahun 0000 tentang....................;*]
e. Laporan Polisi Nomor: LP/C/0000/XX/2022/Reskrim tanggal dd mm yyyy;
f. Surat Perintah Penyidikan Nomor: SP.Sidik/0/VII/RES.0./2022/Bareskrim tanggal dd mm yyyy.
2. Sehubungan dengan rujukan di atas, dilaporkan kepada [Ka/Dir/Kasat*] bahwa Penyidik [satker] sedang melakukan Penyidikan dugaan
Tindak Pidana [tindak pidana] sebagaimana dimaksud dalam Pasal [Nomor Pasal] UU Nomor [Nomor] Tahun [yyyy] tentang [free text: perihal
UU], yang terjadi di [free text: TKP], {pada hari [hari] tanggal [dd] bulan [mm] tahun [yyyy] / dalam kurun waktu [kurun waktu]*}, yang diduga
dilakukan oleh Tersangka atas nama [SDR./SDRI.*] CONTOH.
3. Guna kepentingan proses penyidikan dan dalam rangka Asset Tracing (penelusuran aset), dimohon kepada Kakor/Dir/Kasat*) Lantas untuk
dapat memberikan data dan informasi kepemilikan kendaraan bermotor atas nama:
a. nama: [NAMA], nomor identitas: [nomor identitas], kewarganegaraan: [WN................], jenis kelamin: [laki-laki/perempuan*],
b. nama: [NAMA], nomor identitas: [nomor identitas], kewarganegaraan: [WN................], jenis kelamin: [laki-laki/perempuan*],
c. dst.
4. Apabila diperlukan informasi tambahan serta memudahkan dalam berkoordinasi dan berkomunikasi dapat menghubungi [Penyidik/Penyidik
Pembantu*] atas nama AKP CONTOH, S.I.K. dengan nomor Hp. +6280000000000.
ATASAN PENYIDIK
Tembusan: NAMA
1. ………… .
2. ………… .
3. ………… .
- 61 -
52. SURAT PERMOHONAN DATA/INFORMASI TANAH DAN BANGUNAN KE

BPN
S-3.5.5
………………….…..KOPSTUK…..………………….
“PRO JUSTITIA”
Klasifikasi : BIASA
Lampiran : -
Perihal : permohonan data dan informasi. Kepada
Yth. KEPALA BADAN PERTANAHAN NASIONAL
di
[Tempat]
u.p. Kepala Pusat Data dan Informasi
1. Rujukan:
e. Surat Perintah Penyidikan Nomor: SP.Sidik/0/VII/RES.0./2022/Bareskrim tanggal dd mm yyyy.
2. Sehubungan dengan rujukan di atas, diinformasikan kepada Ka. bahwa Penyidik [satker] sedang melakukan Penyidikan dugaan Tindak Pidana
[tindak pidana] sebagaimana dimaksud dalam Pasal [Nomor Pasal] UU Nomor [Nomor] Tahun [yyyy] tentang [free text: perihal UU], yang terjadi
di [free text: TKP], {pada hari [hari] tanggal [dd] bulan [mm] tahun [yyyy] / dalam kurun waktu [kurun waktu]*}, yang diduga dilakukan oleh
Tersangka atas nama [SDR./SDRI.*] CONTOH.
3. Guna kepentingan proses penyidikan dan dalam rangka Asset Tracing (penelusuran aset), dimohon kepada Ka. untuk dapat memberikan
data dan informasi kepemilikan tanah dan bagunan atas nama:
a. nama: [NAMA], nomor identitas: [nomor identitas], kewarganegaraan: [WN................], jenis kelamin: [laki-laki/perempuan*],
b. nama: [NAMA], nomor identitas: [nomor identitas], kewarganegaraan: [WN................], jenis kelamin: [laki-laki/perempuan*],
c. dst.
4. Apabila diperlukan informasi tambahan serta memudahkan dalam berkoordinasi dan berkomunikasi dapat menghubungi [Penyidik/Penyidik
ATASAN PENYIDIK
Tembusan: NAMA
1. ………… .
2. ………… .
3. ………… .
- 62 -
53. SURAT PEMBERITAHUAN DIMULAINYA PENYIDIKAN (SPDP)

a. DENGAN TERSANGKA
S-3.6.1
[Muaradua], dd mm yyyy
………………….…..KOPSTUK…..………………….
“PRO JUSTITIA”
Nomor : SPDP/0/VII/RES.0.0./2022/Bareskrim
Klasifikasi : BIASA
Lampiran : -
Perihal : pemberitahuan dimulainya penyidikan. Kepada
Yth. [KEPALA KEJAKSAAN NEGERI OGAN

KOMERING ULU SELATAN]
di
[Muaradua]
1. Rujukan:
a. Pasal 109 Ayat (1) Undang-Undang Nomor 8 Tahun 1981 tentang Hukum Acara Pidana;
b. Pasal 16 Undang-Undang Nomor 2 Tahun 2002 tentang Kepolisian Negara Republik Indonesia;

f. Surat Ketetapan tentang Penetapan Tersangka Nomor: S.Tap/0/VII/RES.0./2022/Bareskrim tanggal dd mm yyyy.
2. Sehubungan dengan rujukan di atas, diberitahukan kepada [Jaksa Agung Muda/Ka*] bahwa Penyidik [Satker] pada hari [Hari]
tanggal [dd] bulan [mm] tahun [yyyy] telah memulai penyidikan dugaan Tindak Pidana [tindak pidana] sebagaimana dimaksud
dalam Pasal [Nomor Pasal] UU Nomor [Nomor] Tahun [yyyy] tentang [free text: perihal UU], yang terjadi di [free text: TKP],
{pada hari [hari] tanggal [dd] bulan [mm] tahun [yyyy] / dalam kurun waktu [kurun waktu]*}, dengan identitas
Tersangka sebagai berikut:
a. nama : [NAMA];
g. agama : [Agama];
[a.n. KEPALA KEPOLISIAN RESOR OGAN KOMERING ULU SELATAN]

[KASAT RESKRIM]
Tembusan: NAMA [PANGKAT] NRP [00000000]
1. Ketua Pengadilan Negeri [OKU Selatan].

2. [Pelapor.*]
3. [Terlapor.*]
- 63 -
b. TANPA TERSANGKA
S-3.6.2
[Muaradua], dd mm yyyy
………………….…..KOPSTUK…..………………….
“PRO JUSTITIA”
Klasifikasi : BIASA
Lampiran : -
Perihal : pemberitahuan dimulainya penyidikan. Kepada
Yth. [KEPALA KEJAKSAAN NEGERI OGAN

KOMERING ULU SELATAN]
di
[Muaradua]
1. Rujukan:
a. Pasal 109 Ayat (1) Undang-Undang Nomor 8 Tahun 1981 tentang Hukum Acara Pidana;

e. Surat Perintah Penyidikan Nomor: SP.Sidik/0/VII/RES.0.0./2022/Bareskrim tanggal dd mm yyyy.
2. Sehubungan dengan rujukan di atas, diberitahukan kepada [Jaksa Agung Muda/Ka*] bahwa Penyidik [Satker] pada hari [Hari]
tanggal [dd] bulan [mm] tahun [yyyy] telah memulai penyidikan dugaan Tindak Pidana [tindak pidana] sebagaimana dimaksud
dalam Pasal [Nomor Pasal] UU Nomor [Nomor] Tahun [yyyy] tentang [free text: perihal UU], yang terjadi di [free text: TKP],
{pada hari [hari] tanggal [dd] bulan [mm] tahun [yyyy] / dalam kurun waktu [kurun waktu]*}, dengan identitas [Pelapor /
Terlapor *] sebagai berikut:
a. nama : [NAMA];
g. agama : [Agama];
[a.n. KEPALA KEPOLISIAN RESOR OGAN KOMERING ULU SELATAN]

[KASAT RESKRIM]
Tembusan: NAMA
[PANGKAT] NRP
1. Ketua Pengadilan Negeri [OKU Selatan]. [00000000]
2. [Pelapor.*]
3. [Terlapor.*]
- 64 -
54. SURAT PEMBERITAHUAN PENETAPAN TERSANGKA KE KEJAKSAAN
S-3.6.3
………………….…..KOPSTUK…..………………….
“PRO JUSTITIA”
Klasifikasi : BIASA
Perihal : pemberitahuan penetapan
Tersangka. Kepada
Yth. KEPALA KEJAKSAAN (TINGGI/NEGERI*)

……
di
[Tempat]
1. Rujukan:
g. Surat Ketetapan tentang Penetapan Tersangka Nomor: S.Tap/0/VII/RES.0./2022/Bareskrim tanggal dd mm yyyy atas
nama (SDR./SDRI.) CONTOH;
h. Laporan Hasil Gelar Perkara tanggal dd mm yyyy.
2. Sehubungan dengan rujukan di atas, diberitahukan kepada [Jaksa Agung Muda/Ka*] bahwa Penyidik [Satker] telah
menetapkan Tersangka dalam perkara dugaan terjadinya Tindak Pidana [tindak pidana] sebagaimana dimaksud dalam Pasal [Nomor
Pasal] UU Nomor [Nomor] Tahun [yyyy] tentang [free text: perihal UU], yang terjadi di [free text: TKP], {pada hari [hari] tanggal [dd]
bulan [mm] tahun [yyyy] / dalam kurun waktu [kurun waktu]*}, yang diduga dilakukan oleh Tersangka:
a. nama : [NAMA];
c. kewarganegaraan : [WN..............];
g. agama : [Agama];
Surat Ketetapan tentang Penetapan Tersangka Nomor: S.Tap/0/VII/RES.0./2022/Bareskrim tanggal dd mm yyyy atas nama
(SDR./SDRI.) CONTOH sebagaimana terlampir.
ATASAN PENYIDIK
Selaku Penyidik
Tembusan: NAMA
1. ....... . PANGKAT NRP 00000000
2. ....... .
3. ....... .
- 65 -
55. SURAT PEMBERITAHUAN PENETAPAN TERSANGKA KE KEDUTAAN
S-3.6.4
………………….…..KOPSTUK…..………………….
“PRO JUSTITIA”
Klasifikasi : BIASA
Perihal : pemberitahuan penetapan
Tersangka. Kepada
YANG MULIA DUTA BESAR ……………………...

di
[Tempat]
1. Rujukan:
g. Surat Ketetapan tentang Penetapan Tersangka Nomor: S.Tap/0/VII/RES.0./2022/Bareskrim tanggal dd mm yyyy atas nama
(SDR./SDRI.) CONTOH.
2. Sehubungan dengan rujukan di atas, diberitahukan kepada Yang Mulia Duta Besar bahwa Penyidik [Satker] telah menetapkan
Tersangka dalam perkara dugaan terjadinya Tindak Pidana [tindak pidana] sebagaimana dimaksud dalam Pasal [Nomor Pasal] UU
Nomor [Nomor] Tahun [yyyy] tentang [free text: perihal UU], yang terjadi di [free text: TKP], {pada hari [hari] tanggal [dd] bulan
[mm] tahun [yyyy] / dalam kurun waktu [kurun waktu]*}, Bahwa berdasarkan hasil penyidikan telah didapatkan dua alat bukti atau lebih
dan laporan hasil gelar perkara, Penyidik telah menetapkan:
a. nama : [NAMA];
g. agama : [Agama];
sebagai Tersangka terhitung sejak tanggal dd mm yyyy sebagaimana Surat Ketetapan tentang Penetapan Tersangka terlampir.
3. Berkaitan poin satu dan dua di atas, apabila Yang Mulia membutuhkan penjelasan lebih lanjut tentang proses penyidikannya, dapat
menghubungi [Penyidik/Penyidik Pembantu*] atas nama AKP CONTOH, S.I.K. dengan nomor Hp. +6280000000000.
[ KEPALA KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA

/ KEPALA KEPOLISIAN DAERAH..........*]
Tembusan: NAMA
1. Menteri Luar Negeri. PANGKAT NRP 00000000
2. Kapolri.
3. Kadivhubinter Polri.
4. ...... .
- 66 -
56. SURAT PEMBERITAHUAN PENYIDIKAN TPPU KE PPATK
S-3.6.5
………………….…..KOPSTUK…..………………….
“PRO JUSTITIA”
Lampiran : -
Perihal: pemberitahuan penyidikan Tindak Pidana
Pencucian Uang.Kepada
Yth. KEPALAPUSATPELAPORAN DAN ANALISIS TRANSAKSIKEUANGAN

di [Tempat]
1. Rujukan:
Undang-Undang Nomor 2 Tahun 2002 tentang Kepolisian Negera Republik Indonesia;
Pasal 75 Undang-Undang Nomor 8 Tahun 2010 tentang Pencegahan dan Pemberantasan Tindak Pidana Pencucian Uang;
Laporan Polisi Nomor: LP/C/0000/XX/2022/Reskrim tanggal dd mm yyyy;
Surat Perintah Penyidikan Nomor: SP.Sidik/00/VII/RES.0.0./2022/Bareskrim tanggal dd mm yyyy;
Surat Pemberitahuan Dimulainya Penyidikan Nomor: SPDP/00/VII/RES.0.0./2022/Bareskrim tanggal dd mm yyyy;
Surat Ketetapan tentang Penetapan Tersangka Nomor: S.Tap/0/VII/RES.0./2022/Bareskrim tanggal dd mm yyyy atas nama (SDR./SDRI.) CON
2. Sehubungan dengan rujukan di atas, diberitahukan kepada Ka bahwa Penyidik [Satker] sedang melakukan penyidikan dugaan Tindak Pidana Pencuc
{pada hari [hari] tanggal [dd] bulan [mm] tahun [yyyy] / dalam kurun waktu [kurun waktu]*}, yang diduga dilakukan oleh Tersangka dengan identitas
b. nama
: [NAMA];
agama : [Agama];
alamat : [Alamat].
3. Sesuai dengan Pasal 75 Undang-Undang Nomor 8 Tahun 2010 tentang Pencegahan dan Pemberantasan Tindak Pidana Pencucian Uang, bersam
4.
Tembusan: NAMA PANGKAT

1........ .
2........ .
3........ .
- 67 -
57. SURAT PEMBERITAHUAN PERKEMBANGAN HASIL PENYIDIKAN (SP2HP)
S-3.6.6
………………….…..KOPSTUK…..………………….
“PRO JUSTITIA”
Lampiran : -
Perihal: pemberitahuan perkembangan hasil penyidikan (SP2HP).
Kepada
Yth.......
di [Tempat]
1. Rujukan:
Pasal 109 ayat (2) Undang-Undang Nomor 8 Tahun 1981 tentang Hukum Acara Pidana;
Surat Perintah Penyidikan Nomor: SP.Sidik/0/VII/RES.0.0./2022/Bareskrim tanggal dd mm yyyy.
Sehubungan dengan rujukan di atas, bersama ini diberitahukan kepada [Saudara/i*] perkembangan penyidikan terhadap dugaan terjadinya Tindak Pida
Berkaitan dengan hal tersebut, update informasi terakhir atas perkembangan hasil Penyidikan, Penyidik [satker] telah [melakukan/menerbitkan/mem
Apabila diperlukan informasi lebih lanjut [atau mengalami kendala pada saat mengisi data SP2HP Online ditunjuk [Penyidik/Penyidik Pembantu*] at

1. ………… .
2. ………… .
3. ………… .
- 68 -
58. SURAT UNDANGAN GELAR PERKARA KHUSUS
S-3.7
………………….…..KOPSTUK…..………………….
Klasifikasi : BIASA
Perihal : undangan gelar perkara. Kepada
di
[Tempat]
1. Rujukan:
f. Surat Perintah Tugas Penyidikan Nomor: SP.Gas/0/VII/RES.0./2022/Bareskrim tanggal dd mm yyyy;
g. [Surat Ketetapan tentang Penetapan Penghentian Penyidikan Nomor: S.Tap/0/VII/RES.0./2022/Bareskrim tanggal dd mm yyyy;*]
h. [Surat Perintah Penghentian Penyidikan Nomor: SPPP/0/VII/RES.0./2022/Bareskrim tanggal dd mm yyyy. *]
2. Sehubungan dengan rujukan di atas, diberitahukan kepada Undangan bahwa Penyidik [satker] sedang melakukan penyidikan dugaan Tindak
Pidana [tindak pidana] sebagaimana dimaksud dalam Pasal [Nomor Pasal] UU Nomor [Nomor] Tahun [yyyy] tentang [free text: perihal UU], yang
terjadi di [free text: TKP], {pada hari [hari] tanggal [dd] bulan [mm] tahun [yyyy] / dalam kurun waktu [kurun waktu]*}, yang dilaporkan
oleh [SDR./SDRI*] CONTOH.
3. Guna kepentingan penyidikan, untuk [merespons pengaduan masyarakat dari pihak yang berperkara dan/atau penasihat hukumnya setelah ada
perintah dari Atasan Penyidik / membuka kembali Penyidikan berdasarkan putusan praperadilan / menindaklanjuti perkara yang menjadi
perhatian masyarakat*], dimohon memerintahkan staf yang mempunyai kompetensi untuk memberikan masukan terhadap perkara tersebut,
dalam gelar perkara yang akan dilaksanakan pada:
a. hari/tanggal.....................................................................................................................................................................................;
b. pukul...................................................................................................................................................................... ;
c. tempat.................................................................................................................................................................... ;
d. pimpinan gelar : ……….........................................................................................................................................................… .
4. Apabila Undangan membutuhkan informasi lebih lanjut ditunjuk [Penyidik/Penyidik Pembantu*] atas nama AKP CONTOH, S.I.K. untuk
memudahkan dalam berkoordinasi dan berkomunikasi dapat menghubungi melalui nomor Hp. +6280000000000.
ATASAN PENYIDIK
Tembusan: NAMA
1. ………… .
2. ………… .
3. ………… .
- 69 -
59. GAMBAR SITUASI PENGEJARAN DAN PENGHENTIAN ALAT ANGKUTAN

AIR DI TEMPAT KEJADIAN PERKARA
S-3.8
KOPSTUK
“PRO JUSTITIA”
GAMBAR SITUASI PENGEJARAN DAN PENGHENTIAN ALAT ANGKUTAN AIR DI TEMPAT KEJADIAN PERKARA
Keterangan:
1. Pada tanggal ...... pukul ...... [WIB/WITA/WIT*], kapal ...... benar pada posisi ...... (posisi pada saat pertama kali dideteksi); --
2. Pada tanggal ...... pukul ...... [WIB/WITA/WIT*], kapal ...... benar pada posisi ...... (posisi pada saat dihentikan dan diperiksa);
[Tempat/Perairan*], dd mm yyyy
Mengetahui Penyidik Yang menggambarkan Perwira Nautika

- 70 -
60. SURAT PANGGILAN SAKSI KE-1
S-4.1.1
KOPSTUK
”PRO JUSTITIA”
SURAT PANGGILAN SAKSI KE-1

Nomor: S.Pgl/00/VII/RES.0.0./2022/Bareskrim
Pertimbangan : bahwa untuk kepentingan pemeriksaan dalam rangka penyidikan perkara Tindak Pidana, harus dilakukan
tindakan hukum berupa pemanggilan terhadap seseorang untuk didengar keterangannya sebagai Saksi, maka
perlu diterbitkan surat panggilan.
Dasar : 1. Pasal 7 ayat (1) huruf g, Pasal 11, Pasal 112 ayat (1) dan ayat (2) dan Pasal 113 Undang- Undang
Nomor 8 Tahun 1981 tentang Hukum Acara Pidana;
5. Surat Perintah Penyidikan Nomor: SP.Sidik/0/VII/RES.0./2022/Bareskrim tanggal dd mm yyyy.
MEMANGGIL
Kepada : seseorang dengan identitas sebagai berikut:
nama : [NAMA];
agama : [Agama];
alamat : [Alamat].
Untuk : hadir menemui Penyidik ............... dan tim di [kantor .............., Gedung ...., lantai ...., kamar
No. ....*], Jl. ........., pada hari ...... tanggal ........, pukul....................., untuk didengar keterangannya
sebagai Saksi, dalam perkara dugaan Tindak Pidana [tindak pidana] sebagaimana dimaksud dalam Pasal [Nomor
Pasal] UU Nomor [Nomor] Tahun [yyyy] tentang [free text: perihal UU], yang terjadi di [free text: TKP], {pada
hari [hari] tanggal [dd] bulan [mm] tahun [yyyy] / dalam kurun waktu [kurun waktu]*} {, dengan
[Terlapor / Tersangka*] …… * }, dengan membawa dokumen berupa [ …… *]. Untuk memudahkan
dalam berkoordinasi dan berkomunikasi dapat menghubungi [Penyidik/Penyidik Pembantu*]
atas nama AKP CONTOH, S.I.K. dengan nomor Hp.
+6280000000000.
Kota, dd mm yyyy
ATASAN
PENYIDIK

----- Pada hari ini ........... tanggal ................ Surat Panggilan ini telah diterima oleh: -----------------------------------------------
-
Yang menerima
Yang menyerahkan
(.............................)
(...........................)
PERHATIAN : barang siapa yang dengan melawan hukum tidak menghadap sesudah dipanggil menurut Undang- Undang dapat
dituntut berdasarkan ketentuan Pasal 216 Undang-Undang Nomor 8 Tahun 1981 tentang Hukum Acara
Pidana.
Catatan : berhubung pemeriksaan belum selesai, agar datang kembali pada ..................
Tanda tangan
No. Tanggal Hari Pukul Yang dipanggil Penyidik/Penyidik pembantu
- 71 -
61. SURAT PANGGILAN SAKSI KE-2
S-4.1.2
KOPSTUK
”PRO JUSTITIA”
SURAT PANGGILAN SAKSI KE-2

Pertimbangan : bahwa untuk kepentingan pemeriksaan dalam rangka penyidikan perkara Tindak Pidana, perlu dilakukan
tindakan hukum menerbitkan surat panggilan ke-2 terhadap seseorang untuk didengar keterangannya
sebagai Saksi karena tanpa alasan yang patut dan wajar tidak hadir sesuai surat panggilan ke-1, maka perlu
diterbitkan surat panggilan.
5. Surat Perintah Penyidikan Nomor: SP.Sidik/0/VII/RES.0./2022/Bareskrim tanggal dd mm yyyy
6. Surat Panggilan ke-1 Nomor: S.Pgl/00/VII/RES.0.0./2022/Bareskrim tanggal dd mm yyyy.
MEMANGGIL
nama : [NAMA];
agama : [Agama];
alamat : [Alamat].
Untuk : hadir menemui Penyidik ............... dan tim di [kantor .............., Gedung ...., lantai , kamar
No. ....*], Jl. ........., pada hari ...... tanggal ........, pukul........................., untuk didengar keterangannya
sebagai Saksi, dalam perkara dugaan Tindak Pidana [tindak pidana] sebagaimana dimaksud dalam Pasal [Nomor
Pasal] UU Nomor [Nomor] Tahun [yyyy] tentang [free text: perihal UU], yang terjadi di [free text: TKP], {pada
hari [hari] tanggal [dd] bulan [mm] tahun [yyyy] / dalam kurun waktu [kurun waktu]*} {, dengan [Terlapor
/ Tersangka*] …… * }, dengan membawa dokumen berupa [ …… *]. Untuk memudahkan dalam
berkoordinasi dan berkomunikasi dapat menghubungi [Penyidik/Penyidik Pembantu*] atas nama AKP
Kota, dd mm yyyy
ATASAN
PENYIDIK

----- Pada hari ini ........... tanggal ................. Surat Panggilan ke-2 ini telah diterima oleh: -----------------------------------------
Yang menerima Yang menyerahkan
(.............................) (...........................)
PERHATIAN :
1. Barang siapa yang dengan melawan hukum tidak menghadap sesudah dipanggil menurut Undang-Undang dapat dituntut
berdasarkan ketentuan Pasal 216 Undang-Undang Nomor 8 Tahun 1981 tentang Hukum Acara Pidana;
2. Apabila tidak menghadiri sesuai Surat Panggilan Saksi ke-2 ini maka Penyidik akan menerbitkan Surat Perintah Membawa
Saksi untuk dihadapkan dan diperiksa oleh Penyidik/Penyidik Pembantu.
Catatan : Berhubung pemeriksaan belum selesai, agar datang kembali pada ..................
Tanda tangan
- 72 -
62. SURAT PANGGILAN SAKSI A DE CHARGE
S-4.1.3
KOPSTUK
”PRO JUSTITIA”
SURAT PANGGILAN SAKSI

Pertimbangan : bahwa untuk kepentingan pemeriksaan dalam rangka penyidikan perkara tindak pidana, harus dilakukan tindakan
hukum berupa pemanggilan terhadap seseorang untuk didengar keterangannya sebagai saksi yang dapat
menguntungkan bagi Tersangka, maka perlu diterbitkan surat panggilan.
Dasar : 1. Pasal 7 ayat (1) huruf g, Pasal 11, Pasal 112 ayat (1) dan ayat (2), Pasal 113, Pasal 116 ayat
(3) dan ayat (4) Undang-Undang Nomor 8 Tahun 1981 tentang Hukum Acara Pidana;
5. Surat Perintah Penyidikan Nomor: SP.Sidik/0/VII/RES.0./2022/Bareskrim tanggal dd mm yyyy
6. Berita Acara Pemeriksaan Tersangka tanggal dd mm yyyy.
MEMANGGIL
nama : [NAMA];
agama : [Agama];
alamat : [Alamat].
Untuk : hadir menemui Penyidik ............... dan tim di [kantor .............., Gedung ...., lantai , kamar
No. ....*], Jl. ........., pada hari ...... tanggal ........, pukul................ , untuk didengar keterangannya sebagai Saksi
yang meringankan (A de Charge) yang diajukan oleh Tersangka dalam perkara dugaan Tindak Pidana
[tindak pidana] sebagaimana dimaksud dalam Pasal [Nomor Pasal] UU Nomor [Nomor] Tahun [yyyy]
tentang [free text: perihal UU], yang terjadi di [free text: TKP], {pada hari [hari] tanggal [dd] bulan [mm]
tahun [yyyy] / dalam kurun waktu [kurun waktu]*} {, dengan [Terlapor / Tersangka*] …… * },
dengan membawa dokumen berupa [ …… *]. Untuk memudahkan dalam berkoordinasi dan
berkomunikasi dapat menghubungi [Penyidik/Penyidik Pembantu*] atas nama AKP CONTOH, S.I.K.
dengan nomor Hp. +6280000000000.
Kota, dd mm yyyy
ATASAN
PENYIDIK

----- Pada hari ini ........... tanggal ................. Surat Panggilan ini telah diterima oleh: -----------------------------------------------
-
(.............................) (...........................)
PERHATIAN : barang siapa yang dengan melawan hukum tidak menghadap sesudah dipanggil menurut undang- undang
dapat dituntut berdasarkan ketentuan Pasal 216 KUHP;
Catatan : Berhubung pemeriksaan belum selesai, agar datang kembali pada ..................
Tanda tangan
- 73 -
63. SURAT PERINTAH MEMBAWA SAKSI
S-4.2
KOPSTUK
“PRO JUSTITIA”
SURAT PERINTAH MEMBAWA SAKSI

Nomor: SP.Bawa/00/VII/RES.0.0./2022/Bareskrim
Pertimbangan : bahwa untuk kepentingan pemeriksaan dalam rangka penyidikan tindak pidana, perlu mengambil tindakan hukum
membawa saksi karena tidak memenuhi surat panggilan Saksi ke-1 dan ke-2 tanpa memberikan alasan yang
patut dan wajar, maka perlu dikeluarkan surat perintah.
Dasar : 1. Pasal 5 ayat (1) huruf b angka 4, Pasal 7 ayat (1) huruf g, Pasal 11, Pasal 112 ayat (1) dan ayat
(2) Undang-Undang Nomor 8 Tahun 1981 tentang Hukum Acara Pidana;
2. Pasal 14 ayat (1) huruf g, Pasal 16 ayat (1) Undang-Undang Nomor 2 Tahun 2002 tentang
5. Surat Perintah Penyidikan Nomor: SP.Sidik/0/VII/RES.0./2022/Bareskrim tanggal dd mm yyyy;
6. Surat Panggilan Saksi ke-1 Nomor: S.Pgl/0/VII/RES.0./2022/Bareskrim tanggal dd mm yyyy;
7. Surat Panggilan Saksi ke-2 Nomor: S.Pgl/0/VII/RES.0./2022/Bareskrim tanggal dd mm yyyy.
DIPERINTAHKAN
JABATAN
JABATAN
JABATAN
Untuk : 1. membawa Saksi:
nama : [NAMA];
agama : [Agama];
alamat : [Alamat].
kepada Penyidik/Penyidik Pembantu di Kantor , untuk didengar keterangannya sebagai Saksi dalam
perkara dugaan Tindak Pidana [tindak pidana] sebagaimana dimaksud dalam Pasal [Nomor Pasal] UU
Nomor [Nomor] Tahun [yyyy] tentang [free text: perihal UU], yang terjadi di [free text: TKP], {pada hari
[hari] tanggal [dd] bulan [mm] tahun [yyyy] / dalam kurun waktu [kurun waktu]*};
kepada Atasan Penyidik serta membuat Berita Acara Membawa Saksi.
Selesai.
Dikeluarkan di : ..........................................
pada tanggal : ................... ......................
NAMA PANGKAT NAMA

NRP 00000000 PANGKAT NRP 00000000
- 74 -
64. BERITA ACARA MEMBAWA [SAKSI/TERSANGKA*]
[S-4.3.1/S-5.2.1*]
KOPSTUK
”PRO JUSTITIA”
BERITA ACARA MEMBAWA

[SAKSI/TERSANGKA*]
................................
sama dengan:
1. nama : ..................................................................................................................................... ; ------------------
pangkat/NRP : ..................................................................................................................................... ; ------------------
jabatan : ..................................................................................................................................... . ------------------
2. nama : ..................................................................................................................................... ; ------------------
pangkat/NRP : ..................................................................................................................................... ; ------------------
jabatan : ..................................................................................................................................... . ------------------
masing-masing dari kantor yang sama, berdasarkan Surat Perintah Membawa [Saksi/Tersangka*] Nomor:
SP.Bawa/00/VII/RES.0.0./2022/Bareskrim tanggal dd mm yyyy. -------------------------------------------------------------------------------
Telah membawa [Saksi/Tersangka*]:
nama : [NAMA]; nomor
agama : [Agama]; -
alamat : [Alamat].
Dalam perkara dugaan Tindak Pidana [tindak pidana] sebagaimana dimaksud dalam Pasal [Nomor Pasal] UU Nomor [Nomor]
Tahun [yyyy] tentang [free text: perihal UU], yang terjadi di [free text: TKP], {pada hari [hari] tanggal [dd] bulan [mm] tahun
[yyyy] / dalam kurun waktu [kurun waktu]*}.
[Saksi/Tersangka*] dibawa ke ...(Kantor Kesatuan)... untuk dihadapkan kepada Penyidik/Penyidik Pembantu.......................(pangkat,
nama)..., ruang......................guna didengar keterangannya karena [Saksi/Tersangka*] telah dipanggil selama dua kali namun
tidak hadir tanpa alasan yang patut dan wajar.
....................................................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................................................
----- Demikian Berita Acara Membawa [Saksi/Tersangka*] ini dibuat dengan sebenarnya atas kekuatan sumpah jabatan, kemudian
[Saksi/Tersangka*] ( Penyidik/Penyidik Pembantu
........................) NAMA PANGKAT NRP 00000000

- 75 -
65. BERITA ACARA PEMERIKSAAN SAKSI
S-4.3.2
KOPSTUK
“PRO JUSTITIA”
BERITA ACARA PEMERIKSAAN

SAKSI
- NAMA
pangkat [PANGKAT] NRP 00000000 jabatan selaku [Penyidik/Penyidik Pembantu*] pada kantor Kepolisian tersebut di
atas, bersama-sama dengan: - - - - - - - --
- NAMA
pangkat [PANGKAT] NRP 00000000 jabatan selaku [Penyidik/Penyidik Pembantu*] pada kantor yang sama, berdasarkan [Surat
Keputusan Penyidik Nomor: Skep/0/VII/RES.0.0./2022/Bareskrim tanggal dd mm yyyy dan / atau Surat Perintah Penyidikan
Nomor: SP.Sidik/0/VII/RES.0.0./2022/Bareskrim tanggal dd mm yyyy*], telah melakukan pemeriksaan terhadap
seseorang yang mengaku bernama: - - - - - - -
- NAMA
nomor identitas: [nomor identitas], kewarganegaraan: [WN ], jenis kelamin: [laki-laki/perempuan*], tempat/tanggal lahir: [Tempat] / dd
mm yyyy, pekerjaan [Pekerjaan], agama: [Agama], alamat [Alamat]. --------------------------------------------------------------
----- Ia ( ) dilakukan pemeriksaan sebagai Saksi, sehubungan dengan adanya dugaan Tindak Pidana [tindak pidana]
sebagaimana dimaksud dalam Pasal [Nomor Pasal] UU Nomor [Nomor] Tahun [yyyy] tentang [free text: perihal UU], yang terjadi di [free
text: TKP], {pada hari [hari] tanggal [dd] bulan [mm] tahun [yyyy] / dalam kurun waktu [kurun waktu]*} {, dengan [Pelapor / Terlapor /
Tersangka*] atas nama [SDR./SDRI.] CONTOH *}, sesuai dengan Laporan Polisi Nomor: LP/C/0000/XX/2022/Reskrim tanggal dd mm yyyy.
- - - - - -
----- Atas pertanyaan Penyidik yang memeriksa, yang diperiksa memberikan keterangan dengan menjawab pertanyaan
di bawah ini: - - - - - - - - -
PERTANYAAN: JAWABAN:
1. Apakah pada saat ini saudara dalam keadaan sehat baik jasmani maupun rohani, bersedia diperiksa dan akan memberikan
keterangan yang sebenarnya? - - - - - - -
1. Ya, saya dalam keadaan sehat baik jasmani maupun rohani, bersedia diperiksa dan akan memberikan keterangan yang
sebenarnya. - - - - - - - --
2. Pada saat ini saudara akan diperiksa sebagai Saksi sehubungan dengan adanya dugaan terjadinya Tindak Pidana [tindak pidana]
text: TKP], {pada hari [hari] tanggal [dd] bulan [mm] tahun [yyyy] / dalam kurun waktu [kurun waktu]*}
{, dengan [Pelapor / Terlapor / Tersangka*] atas nama [SDR./SDRI.] CONTOH *}, sesuai dengan Laporan Polisi Nomor:
LP/C/0000/XX/2022/Reskrim tanggal dd mm yyyy, apakah saudara mengerti penjelasan Penyidik tersebut? ------------------
2. Ya, saya mengerti sesuai dengan penjelasan Penyidik bahwa saya akan diperiksa sebagai Saksi, sehubungan dengan adanya
dugaan terjadinya Tindak Pidana [tindak pidana] sebagaimana dimaksud dalam Pasal [Nomor Pasal] UU Nomor [Nomor]
[yyyy] / dalam kurun waktu [kurun waktu]*} {, dengan [Pelapor / Terlapor / Tersangka*] atas nama [SDR./SDRI.]
CONTOH *}, sesuai dengan Laporan Polisi Nomor: LP/C/0000/XX/2022/Reskrim tanggal dd mm yyyy. -
- - - --
3. Agar saudara jelaskan riwayat hidup saudara secara singkat dan jelas baik mengenai pendidikan dan riwayat pekerjaan saudara sampai
dengan saat sekarang ini? - - - - - - -
3. Riwayat pendidikan dan riwayat pekerjaan saya adalah: ----------------------------------------------------------------------------
a. Riwayat Pendidikan: - - - - - - -
1) Sekolah Dasar di ....., lulus dan tamat tahun .......; ----------------------------------------------------------------
2) Sekolah Menengah Pertama di ....., lulus dan tamat tahun ......; ----------------------------------------------
3) Sekolah Menengah Atas di ........, lulus dan tamat tahun ........; -----------------------------------------------
4) S1 di Fakultas ......... Universitas ......, lulus dan tamat tahun ......; --------------------------------------------
6) S3 di Fakultas ......... Universitas ......, lulus dan tamat tahun ...... . -------------------------------------------
b. Riwayat Pekerjaan: - - - - - - -
1) …. s.d. ….. bekerja di …., menjabat sebagai …, yang bergerak dibidang …..; ---------------------------
3) …. s.d. ….. bekerja di …., menjabat sebagai …, yang bergerak dibidang ….. . ---------------------------
4. Apakah saudara mengenal dengan orang yang bernama …. selaku........................(pihak pelapor), jika kenal sejak kapan, dimana,
dalam rangka apa dan apakah ada hubungan pekerjaan atau keluarga dengannya? Jelaskan! ------------------------------------
4. Saya tidak mengenal dengan orang yang bernama … selaku .. dan tidak ada hubungan pekerjaan atau keluarga dengannya. -
- - -
5. Apakah saudara mengenal dengan orang yang bernama …. (pihak Tersangka), jika kenal sejak kapan, dimana, dalam rangka apa
dan apakah ada hubungan pekerjaan atau keluarga dengannya? Jelaskan! ---------------------------------------------
5. Saya tidak mengenal dengan orang yang bernama … dan tidak ada hubungan keluarga dengannya. -----------------
6. Pertanyaan …..
- 76 -
S-4.3.2
2
6. Pertanyaan 7 KAH (Siapa, Apa, Dimana, Dengan apa, Mengapa, Bagaimana, Bilamana/Kapan dst, dibuat nomor baru ...... . ---------
6. Jawaban 7 KAH: - - - - - - - -
- -
7. ………………………. - - - - - - - - -
7. .................... . - - - - - - -
- -
----- Sampai disini pemeriksaan dihentikan, kemudian dipersilahkan untuk membaca kembali kepada yang diperiksa dan yang bersangkutan
menyatakan setuju serta membenarkannya, untuk mengkuatkan membubuhkan tandatangannya di bawah ini. ------
Yang Diperiksa, (
........................
7. Masih adakah keterangan lain yang ingin saudara tambahkan sehubungan dengan pemeriksaan sekarang ini? --------------
7. Tidak ada keterangan lain yang saya tambahkan. - - - - - - -
8. Sudah benarkah keterangan yang telah saudara berikan dalam pemeriksaan tersebut di atas? -----------------------------------
8. Semua keterangan yang telah saya berikan tersebut di atas sudah benar dan dapat dipertanggung
jawabkan. - - - - - - -- - -
- -
9. Apakah dalam pemeriksaan ini saudara merasa dipaksa, ditekan atau dipengaruhi oleh pihak lain? ------------------------------
9. Selama dalam pemeriksaan ini saya tidak merasa dipaksa, ditekan atau dipengaruhi oleh pihak lain. ------------------
----- Setelah Berita Acara Pemeriksaan ini selesai dibuat, kemudian dipersilahkan untuk membaca kembali kepada yang diperiksa dan yang bersangkutan menyatakan
setuju serta membenarkannya, untuk mengkuatkan membubuhkan tandatangannya di bawah ini. -------------------
Yang Diperiksa, (
........................
----- Demikian Berita Acara Pemeriksaan ini dibuat dengan sebenarnya atas kekuatan sumpah jabatan, kemudian ditutup dan ditandatangani di .......
pada hari, tanggal, bulan dan tahun tersebut di atas. -----------------------------------------------------------------------
-
NAMA PANGKAT NRP

00000000
- 77 -
66. BERITA ACARA PEMERIKSAAN SAKSI LANJUTAN
S-4.3.3
KOPSTUK
”PRO JUSTITIA”
BERITA ACARA PEMERIKSAAN LANJUTAN
SAKSI
----- Pada hari ini Jumat tanggal 1 bulan Juli tahun 2022 (dua ribu dua puluh dua), pukul 10.00 [WIB/WITA/WIT*], saya: -----------------------
NAMA
pangkat [PANGKAT] NRP 00000000 jabatanselaku [Penyidik/Penyidik Pembantu*] padakantor Kepolisian tersebut di atas, bersama-sama dengan: ------
NAMA
pangkat [PANGKAT] NRP 00000000 jabatan selaku [Penyidik/Penyidik Pembantu*] pada kantor yang sama, berdasarkan [Surat Keputusan Penyidik Nomor:
Skep/0/VII/RES.0.0./2022/Bareskrim tanggal dd mm yyyy dan / atau Surat Perintah Penyidikan Nomor: SP.Sidik/0/VII/RES.0.0./2022/Bareskrim tanggal dd mm
yyyy*], telah melakukan pemeriksaan lanjutan terhadap terhadap seseorang yang mengakubernama: ----------------------------------------
NAMA
nomor identitas: [nomor identitas], kewarganegaraan: [WN..............], jenis kelamin: [laki-laki/perempuan*], tempat/tanggal lahir: [Tempat] /
dd mm yyyy, pekerjaan [Pekerjaan], agama: [Agama], alamat [Alamat]. ---------------------------------------------------------------------------------------
----- Ia (..............) dilakukan pemeriksaan sebagai Saksi, sehubungan dengan adanya dugaan Tindak Pidana [tindak pidana] sebagaimana dimaksud dalam
Pasal [Nomor Pasal] UU Nomor [Nomor] Tahun [yyyy] tentang [free text: perihal UU], yang terjadi di [free text: TKP], {pada hari [hari] tanggal [dd] bulan [mm] tahun[yyyy]/
dalamkurunwaktu[kurunwaktu]*}{, dengan[Pelapor/ Terlapor/Tersangka*] atasnama[SDR./SDRI.]CONTOH*}. -----
----- Atas pertanyaan Penyidik yang memeriksa, yang diperiksa memberikan keterangan dengan menjawab pertanyaan di bawah ini: -----
Nomor pertanyaan dilanjutkan agar tidak terjadi nomor urut ganda (berurutan).
7. Apakah pada saat ini saudara dalam keadaan sehat baik jasmani maupun rohani, bersedia diperiksa dan akan memberikan keterangan yang
sebenarnya?
7. Ya,sayadalamkeadaansehatbaikjasmanimaupunrohani, bersediadiperiksadanakanmemberikanketeranganyangsebenarnya. ----
8. Pada saat ini saudara akan diperiksa lanjutan sebagai Saksi sehubungan dengan adanya dugaan terjadinya Tindak Pidana [tindak pidana]
sebagaimana dimaksud dalam Pasal [Nomor Pasal] UU Nomor [Nomor] Tahun [yyyy] tentang [free text: perihal UU], yang terjadi di [free text:
TKP], {pada hari [hari] tanggal [dd] bulan [mm] tahun [yyyy] / dalam kurun waktu [kurun waktu]*} {, dengan [Pelapor / Terlapor /
Tersangka*] atas nama [SDR./SDRI.] CONTOH *}, sesuai dengan Laporan Polisi Nomor: LP/C/0000/XX/2022/Reskrim tanggal dd mm
yyyy, apakah saudara mengerti penjelasan Penyidik tersebut? ---------------------------
8. Ya, saya mengerti sesuai dengan penjelasan Penyidik bahwa saya akan diperiksa sebagai Saksi lanjutan, sehubungan dengan
adanya dugaan terjadinya Tindak Pidana [tindak pidana] sebagaimana dimaksud dalam Pasal [Nomor Pasal] UU Nomor [Nomor]
Tahun [yyyy] tentang [free text: perihal UU], yang terjadi di [free text: TKP],
Tersangka*] atas nama [SDR./SDRI.] CONTOH *}, sesuai dengan Laporan Polisi Nomor: LP/C/0000/XX/2022/Reskrim
tanggal dd mm yyyy .
9. Sebelum pemeriksaan dilanjutkan, Penyidik menunjukkan dan menyerahkan Berita Acara Pemeriksaan Saksi tanggal …. atas nama … kepada yang
diperiksa untuk diteliti, diperiksa dan dibaca ulang. Setelah diteliti, diperiksa dan dibaca ulang oleh Saksi, apakah saudara masih tetap padaketerangan
yang telah saudara sampaikansesuaidengan Berita Acara Pemeriksaan Saksi tanggal… yang lalu tersebut? ----------
9. Setelah Penyidik menunjukkan dan menyerahkan Berita Acara Pemeriksaan Saksi tanggal …. atas nama saya yang selanjutnya saya
periksa untuk diteliti, diperiksa dan dibaca ulang. Setelah saya teliti, periksa dan baca ulang, saya masih tetap pada keterangan yang telah
saya sampaikan sesuai dengan Berita Acara Pemeriksaan Saksi tanggal … yang lalu tersebut atau saya akan merubah jawaban
sesuai dengan jawaban saya nomor … saya rubah menjadi …. . ------------------
10. Pertanyaan 7 KAH (Siapa, Apa, Dimana, Dengan apa, Mengapa, Bagaimana, Bilamana/Kapan dst, dibuat nomor baru ...... . ----------------
10. Jawaban 7 KAH: 11.
...........................................
11. .................... .
12. Apakah ada barang bukti yang akan saudara serahkan kepada Penyidik dalam pemeriksaan ini? Jelaskan! ------------------------
12. .................... .
13. Siapa saja saksi-saksi yang mengetahui terkait dengan Tindak Pidana tersebut? jelaskan! -----------------------------------------------
13. .................... .
14. Masih adakah keterangan lain yang ingin saudara tambahkan sehubungan dengan pemeriksaan sekarang ini? -------------------
14. Tidak ada keterangan lain yang saya tambahkan.
15. Sudah benarkah keterangan yang telah saudara berikan dalam pemeriksaan tersebut di atas? ----------------------------------------
15. Semua keterangan yang telah saya berikan tersebut di atas sudah benar dan dapat dipertanggung jawabkan. ------------
16. Apakah dalam pemeriksaan ini saudara merasa dipaksa, ditekan atau dipengaruhi oleh pihak lain? ------------------------------
16. Selama dalam pemeriksaan ini saya tidak merasa dipaksa, ditekan atau dipengaruhi oleh pihak lain. -------------------------
----- Setelah Berita Acara Pemeriksaan ini selesai dibuat, kemudian dipersilahkan untuk membaca kembali kepada yang diperiksa dan yang
bersangkutan menyatakan setuju serta membenarkannya, untuk mengkuatkan membubuhkan tandatangannya di bawah ini. ---------
Yang diperiksa
(........................)
----- Demikian Berita Acara Pemeriksaan ini dibuat dengan sebenarnya atas kekuatan sumpah jabatan, kemudian ditutup dan ditandatangani
di ...... pada hari, tanggal, bulan dan tahun tersebut di atas. -----------------------------------------------------------------------------
NAMA PANGKAT NRP

00000000
- 78 -
67. BERITA ACARA PEMERIKSAAN SAKSI TAMBAHAN
S-4.3.4
KOPSTUK
”PRO JUSTITIA”

TAMBAHAN SAKSI
NAMA
NAMA
Keputusan Penyidik Nomor: Skep/0/VII/RES.0.0./2022/Bareskrim tanggal dd mm yyyy dan / atau Surat Perintah Penyidikan
Nomor: SP.Sidik/0/VII/RES.0.0./2022/Bareskrim tanggal dd mm yyyy*], telah melakukan pemeriksaan lanjutan terhadap terhadap
seseorang yang mengaku bernama: - - - - - - - -
NAMA
nomor identitas: [nomor identitas], kewarganegaraan: [WN ], jenis kelamin: [laki-laki/perempuan*], tempat/tanggal lahir:
[Tempat] / dd mm yyyy, pekerjaan [Pekerjaan], agama: [Agama], alamat [Alamat]. ---------------------------------------------------------------
----- Ia ( ) dilakukan pemeriksaan sebagai Saksi, sehubungan dengan adanya dugaan Tindak Pidana [tindak pidana]
- - - -- - - - -- - -
----- Atas pertanyaan Penyidik yang memeriksa, yang diperiksa memberikan keterangan dengan menjawab pertanyaan di bawah ini: ---------
17. Apakah pada saat ini saudara dalam keadaan sehat baik jasmani maupun rohani, bersedia diperiksa dan akan memberikan
keterangan yang sebenarnya ? - - - - - - - - -
17. Ya, saya dalam keadaan sehat baik jasmani maupun rohani, bersedia diperiksa dan akan memberikan keterangan
yang sebenarnya. - - - - - - -- -
- -
18. Pada saat ini saudara akan diperiksa tambahan sebagai Saksi sehubungan dengan adanya dugaan terjadinya Tindak Pidana [tindak pidana]
sebagaimana dimaksud dalam Pasal [Nomor Pasal] UU Nomor [Nomor] Tahun [yyyy] tentang [free text: perihal UU], yang terjadi di
[free text: TKP], {pada hari [hari] tanggal [dd] bulan [mm] tahun [yyyy] / dalam kurun waktu [kurun waktu]*} {, dengan [Pelapor /
Terlapor / Tersangka*] atas nama [SDR./SDRI.] CONTOH *}, sesuai dengan Laporan Polisi Nomor: LP/C/0000/XX/2022/Reskrim
tanggal dd mm yyyy, apakah saudara mengerti penjelasan Penyidik tersebut? ------------
18. Ya, saya mengerti sesuai dengan penjelasan Penyidik bahwa saya akan diperiksa sebagai Saksi tambahan, sehubungan
dengan adanya dugaan terjadinya Tindak Pidana [tindak pidana] sebagaimana dimaksud dalam Pasal [Nomor Pasal] UU Nomor
tahun [yyyy] / dalam kurun waktu [kurun waktu]*} {, dengan [Pelapor / Terlapor / Tersangka*] atas nama [SDR./SDRI.]
CONTOH *}, sesuai dengan Laporan Polisi Nomor: LP/C/0000/XX/2022/Reskrim tanggal dd mm yyyy. -- -
- - --
19. Sebelum pemeriksaan dilanjutkan, Penyidik menunjukkan dan menyerahkan Berita Acara Pemeriksaan Saksi tanggal …. atas nama …
kepada yang diperiksa untuk diteliti, diperiksa dan dibaca ulang. Setelah diteliti, diperiksa dan dibaca ulang oleh Saksi, apakah saudara
masih tetap pada keterangan yang telah saudara sampaikan sesuai dengan Berita Acara Pemeriksaan Saksi tanggal … yang lalu
tersebut? - - - - - - - --
19. Setelah Penyidik menunjukkan dan menyerahkan Berita Acara Pemeriksaan Saksi tanggal …. atas nama saya yang selanjutnya saya
periksa untuk diteliti, diperiksa dan dibaca ulang. Setelah saya teliti, periksa dan baca ulang, saya masih tetap pada keterangan yang telah
saya sampaikan sesuai dengan Berita Acara Pemeriksaan Saksi tanggal … yang lalu tersebut atau saya akan merubah jawaban sesuai
dengan jawaban saya nomor … saya rubah menjadi …. . ------------------
20. Pertanyaan 7 KAH (Siapa, Apa, Dimana, Dengan apa, Mengapa, Bagaimana, Bilamana/Kapan dst, dibuat nomor baru ...... . ----------
20. Jawaban 7 KAH: - - - - - - ---
- 21. ………………………. -- - - - - -
- - - - -
21. .................... . - - - - -
-
22. Apakah ada barang bukti yang akan saudara serahkan kepada Penyidik dalam pemeriksaan ini? Jelaskan! -------------------
22. .................... . - - - - - --- -
- -
23. Siapa saja saksi-saksi yang mengetahui terkait dengan Tindak Pidana tersebut? jelaskan! ------------------------------------------
23. .................... . - - - - - --- -
- -
24. Tidak ada keterangan lain yang saya tambahkan. - - - - - -
25. Semua keterangan yang telah saya berikan tersebut di atas sudah benar dan dapat dipertanggung jawabkan. --------
26. Apakah dalam pemeriksaan ini saudara merasa dipaksa, ditekan atau dipengaruhi oleh pihak lain ? -----------------------------
26. Selama dalam pemeriksaan ini saya tidak merasa dipaksa, ditekan atau dipengaruhi oleh pihak lain. --------------------
- 79 -
----- Setelah .....

- 80 -
S-
4.3.4
2
bersangkutan menyatakan setuju serta membenarkannya, untuk mengkuatkan membubuhkan tandatangannya di bawah ini. --------
Yang
Diperiksa, (.......)
----- Demikian Berita Acara Pemeriksaan ini dibuat dengan sebenarnya atas kekuatan sumpah jabatan, kemudian ditutup dan ditandatangani di .......
Penyidik/Penyidik Pembantu,
NAMA PANGKAT
NRP 00000000
- 81 -
68. BERITA ACARA PEMERIKSAAN AHLI
S-4.3.5
KOPSTUK
”PRO JUSTITIA”

AHLI
NAMA
atas, bersama-sama dengan: - - - - - - - -
NAMA
pangkat [PANGKAT] NRP 00000000 jabatan selaku [Penyidik/Penyidik Pembantu*] pada kantor yang sama, berdasarkan [Surat Keputusan
Penyidik Nomor: Skep/0/VII/RES.0.0./2022/Bareskrim tanggal dd mm yyyy dan / atau Surat Perintah Penyidikan Nomor:
SP.Sidik/0/VII/RES.0.0./2022/Bareskrim tanggal dd mm yyyy*], telah melakukan pemeriksaan terhadap seseorang yang mengaku bernama: -
NAMA
nomor identitas: [nomor identitas], kewarganegaraan: [WN................], jenis kelamin: [laki-laki/perempuan*], tempat/tanggal lahir:
[Tempat] / dd mm yyyy, pekerjaan [Pekerjaan], agama: [Agama], alamat [Alamat]. ---------------------------------------------------------------
----- Ia (………..) dilakukan pemeriksaan sebagai Ahli dibidang hukum , sehubungan dengan adanya dugaan Tindak Pidana [tindak pidana]
Tersangka*] atas nama [SDR./SDRI.] CONTOH *}, sesuai dengan Laporan Polisi Nomor: LP/C/0000/XX/2022/Reskrim tanggal dd
mm yyyy. - - - - - - - -
----- Atas pertanyaan Penyidik yang memeriksa, yang diperiksa sesuai dengan keahliannya memberikan keterangan di bawah sumpah
dengan menjawab pertanyaan di bawah ini: - - - - - - -
1. Apakah pada saat ini saudara Ahli dalam keadaan sehat baik jasmani maupun rohani, bersedia diperiksa dan akan memberikan
keterangan yang sebenarnya ? - - - - - - - -
sebenarnya. - - - - - - - --
2. Pada saat ini saudara akan diperiksa sebagai Ahli dibidang Hukum …., sehubungan dengan adanya dugaan terjadinya Tindak Pidana [tindak
pidana] sebagaimana dimaksud dalam Pasal [Nomor Pasal] UU Nomor [Nomor] Tahun [yyyy] tentang [free text: perihal UU], yang terjadi di [free
text: TKP], {pada hari [hari] tanggal [dd] bulan [mm] tahun [yyyy] / dalam kurun waktu [ku run waktu]*} {, dengan [Pelapor / Terlapor /
Tersangka*] atas nama [SDR./SDRI.] CONTOH *}, sesuai dengan Laporan Polisi Nomor: LP/C/0000/XX/2022/Reskrim tanggal dd mm yyyy,
apakah saudara Ahli mengerti penjelasan Penyidik tersebut? ---------------------
2. Ya, saya mengerti sesuai dengan penjelasan Penyidik bahwa saya akan diperiksa sebagai Ahli dibidang hukum ……,
sehubungan dengan adanya dugaan terjadinya Tindak Pidana [tindak pidana] sebagaimana dimaksud dalam Pasal [Nomor
Pasal] UU Nomor [Nomor] Tahun [yyyy] tentang [free text: perihal UU], yang terjadi di [free text: TKP], {pada hari [hari]
tanggal [dd] bulan [mm] tahun [yyyy] / dalam kurun waktu [kurun waktu]*} {, dengan [Pelapor / Terlapor / Tersangka*]
atas nama [SDR./SDRI.] CONTOH*}, sesuai dengan Laporan Polisi Nomor: LP/C/0000/XX/2022/Reskrim tanggal dd mm
yyyy. -------------------------------------------------------------------------
3. Sesuai dengan ketentuan Pasal 120 ayat (2) KUHAP, maka sebelum Ahli memberikan keterangan mengenai perkara yang akan
dilakukan pemeriksaan oleh Penyidik wajib mengangkat sumpah, sehubungan dengan hal tersebut apakah saudara sebagai ahli bersedia
mengucapkan sumpah menurut agama yang saudara anut ? ----------------------------------------
3. Sebelum memberikan keterangan selaku ahli dibidang hukum …., saya bersedia mengangkat sumpah dihadapan Penyidik sesuai
dengan agama saya yaitu agama ….. yang selanjutnya dituangkan dalam Berita Acara Sumpah. ---------
4. Dalam pemeriksaan ini apakah saudara Ahli telah mendapatkan Surat Penunjukan dari Pimpinan Instansi saudara yaitu …., jika
mendapatkan berapa nomor suratnya dan ditanda tangani oleh siapa? jelaskan ! ------------------------------------
4. Dalam pemeriksaan ini saya telah mendapatkan Surat Penunjukan dari ….. dengan Nomor: .…. tanggal …..
perihal Penunjukan Ahlli dalam pemeriksaan Tersangka ….., berdasarkan adanya surat dari Penyidik …… Nomor: …..
tanggal …. kepada ….. perihal bantuan permintaan keterangan ahli hukum dibidang ….. . ----------------
5. Agar saudara Ahli jelaskan riwayat hidup saudara secara singkat dan jelas baik mengenai pendidikan dan riwayat pekerjaan
saudara sampai dengan saat sekarang ini ? - - - - - -- - -
5. Riwayat pendidikan dan riwayat pekerjaan saya adalah: -----------------------------------------------------------------------------
a. Riwayat Pendidikan: - - - - - - - - -
1) Pendidikan Formal: - - - - - -
a) Sekolah Dasar di ....., lulus dan tamat tahun .......; ------------------------------------------------------
b) Sekolah Menengah Pertama di ....., lulus dan tamat tahun ......; ------------------------------------
c) Sekolah Menengah Atas di ........, lulus dan tamat tahun ........; -------------------------------------
d) S1 di Fakultas ......... Universitas ......, lulus dan tamat tahun ......; ---------------------------------
e) S2 di Fakultas ......... Universitas ......, lulus dan tamat tahun ......; ---------------------------------
f) S3 di Fakultas ......... Universitas ......, lulus dan tamat tahun ...... . ---------------------------------
2) Pendidikan Karir Pegawai: - - - - - - -
a) .....
- 82 -
S-4.3.5
2
a) ..................................................................................................................... ; --------------------
b) ..................................................................................................................... . --------------------
3) Pendidikan Keahlian: - - - - - - - -
a) ..................................................................................................................... ; --------------------
b) ..................................................................................................................... . --------------------
b. Riwayat Pekerjaan: ---------------------------------------------------------------------------------
1) …. s.d. ….. bekerja di …., menjabat sebagai …, yang bergerak dibidang …..; ----------------------------
2) …. s.d. ….. bekerja di …., menjabat sebagai …, yang bergerak dibidang …..; ----------------------------
6. Apakah saudara Ahli mempunyai ilmu dan keahlian dibidang Tindak Pidana …… ? jelaskan ! --------------------------------------
6. Ya, saya mempunyai ilmu dan keahlian dibidang Tindak Pidana …, karena pekerjaan dan pendidikan saya menekuni
bidang tersebut yaitu saya sebagai ……. - - -- - - -
7. Agar saudara Ahli jelaskan sudah berapa kali diminta pendapatnya sebagai Ahli dibidang Tindak Pidana …. baik di tingkat penyidikan
maupun pada tingkat peradilan pidana! - - - - - - -
7. Bahwa saya sudah sering memberikan keterangan sebagai ahli, khususnya dibidang Tindak Pidana …. baik di tingkat
penyidikan maupun di persidangan yaitu …... - - - - - -
8. Apa jabatan dan tugas serta tanggung jawab saudara Ahli di....................dan dalam pelaksanaan tugas saudara Ahli bertanggung
jawab kepada siapa? jelaskan! - - - - - - - - -
8. Jabatan saya saat ini adalah .... pada .... . Adapun tugas saya antara lain adalah ....... -----------------------------------
Tanggung jawab saya sebagai ahli di bidang ...... adalah memberikan keterangan mengenai ketentuan tentang ..... . ------
9. Agar saudara Ahli jelaskan apa tugas dan fungsi dari ..... tempat ahli bekerja? ----------------------------------------------------------
9. Berdasarkan ....., ....... mempunyai tugas ..... . - - - - -
Fungsi dari …… yaitu ….. . - - - - - - - -
10. Apakah saudara Ahli mengenal dengan orang yang bernama …. selaku........................(pihak pelapor), jika kenal sejak kapan,
dimana, dalam rangka apa dan apakah ada hubungan pekerjaan atau keluarga dengannya? Jelaskan! -------------------------
10. Saya tidak mengenal dengan orang yang bernama … selaku .. dan tidak ada hubungan pekerjaan atau keluarga dengannya.-
- - -
11. Apakah saudara Ahli mengenal dengan orang yang bernama …. (pihak Tersangka), jika kenal sejak kapan, dimana, dalam
rangka apa dan apakah ada hubungan pekerjaan atau keluarga dengannya? Jelaskan! ------------------------------------
12. Agar saudara Ahli jelaskan apa saja pola dasar dalam Tindak Pidana ….. yang dilakukan oleh para Tersangka! --------------
12. Pola dasar dalam Tindak Pidana ….. yang dilakukan oleh para Tersangka yaitu: --------------------------------------------
a. ............................................................................................................................. .......... ; --------------------------
b. ............................................................................................................................. .......... ; --------------------------
c. ....................................................................................................................................... . --------------------------
13. Agar saudara Ahli jelaskan apa yang dimaksud dengan Tindak Pidana …. dan diatur dimana ketentuan tersebut? -----------
13. Yang dimaksud dengan Tindak Pidana ...... adalah ......., ketentuan tersebut diatur di .......... -----------------------------
14. Agar saudara Ahli jelaskan unsur-unsur apa saja yang harus ada dalam setiap perbuatan atau Tindak Pidana … sebagaimana
saudara Ahli jelaskan tersebut di atas? - - - - - - -
14. Unsur-unsur yang harus ada dalam setiap perbuatan atau Tindak Pidana .... yaitu: -----------------------------------------
a. Unsur ...... yaitu ............................................................................................................. ; --------------------------
b. Unsur ...... yaitu ............................................................................................................. ; --------------------------
c. Unsur ...... yaitu ............................................................................................................. . --------------------------
15. Sesuai dengan keterangan saudara Ahli tersebut di atas, bagaimana seseorang dapat dikriteriakan melakukan Tindak
Pidana ….? jelaskan! - - - - - - -- -
- -
15. Bahwa seseorang dapat dikatakan telah melakukan Tindak Pidana …. yaitu: -------------------------------------------------
a. …………………………………………………………………………………………………. ; ---------------------------
b. …………………………………………………………………………………………………. ; ---------------------------
16. Disampaikan kepada saudara Ahli kronologis perkara Tindak Pidana ….., terkait dengan ……, sebagaimana dimaksud dalam Pasal
….., yang terjadi di …. pada tanggal/kurun waktu …, yang dilaporkan oleh …, sesuai dengan Laporan Polisi Nomor: … tanggal ..,
dengan Tersangka …., sebagai berikut: --------------------------------------------------------------------------------
a. ............................................................................................................................. ................... ; -----------------------------
b. ............................................................................................................................. ................... ; -----------------------------
c. ................................................................................................................................................ . -----------------------------
Dari kronologis tersebut di atas, yang ditanyakan kepada saudara Ahli adalah: ---------------------------------------------------------
a. Apakah perbuatan Tersangka … tersebut dapat dikategorikan sebagai suatu perbuatan pidana dan memenuhi unsur- unsur
sebagaiamana rumusan Pasal ….. serta bagaimana pemenuhan masing-masing unsur pasalnya? jelaskan! -------
b. Perbuatan yang dilakukan oleh …. tersebut dimana letak perbuatannya? jelaskan! ------------------------------------------
16. Sehubungan dengan fakta yang telah dikemukakan oleh Penyidik tersebut di atas, dapat saya sampaikan hal-hal
sebagai berikut: - - - - - - -
a. ........................................................................................................................... ............ ; --------------------------
b. ............................................................................................................................. .......... ; --------------------------
c. Atas perbuatan Tersangka ..... dapat dipersangkakan dengan dugaan Tindak Pidana.........................., sebagaimana
dimaksud dalam Pasal ....... . - - - - - -
17. Masih adakah keterangan lain yang ingin saudara Ahli tambahkan sehubungan dengan pemeriksaan sekarang ini? --------
18. Sudah .....

- 83 -
S-
4.3.5
3
18. Sudah benarkah keterangan yang telah saudara Ahli berikan dalam pemeriksaan tersebut di atas ? ----------------------------
18. Semua keterangan yang telah saya berikan tersebut di atas sudah benar dan dapat dipertanggung jawabkan. -----------------
19. Apakah dalam pemeriksaan ini saudara Ahli merasa dipaksa, ditekan atau dipengaruhi oleh pihak lain ? -----------------------
Yang
----- Demikian Berita Acara Pemeriksaan ini dibuat dengan sebenarnya atas kekuatan sumpah jabatan, kemudian ditutup dan ditandatangani di ......
pada hari, tanggal, bulan dan tahun tersebut di atas. ------------------------------------------------------------------------
NAMA PANGKAT
NRP 00000000
- 84 -
69. BERITA ACARA PENGAMBILAN SUMPAH SAKSI
S-4.3.6
KOPSTUK
”PRO JUSTITIA”
BERITA ACARA PENGAMBILAN SUMPAH
SAKSI
NAMA
pangkat [PANGKAT] NRP 00000000 jabatan selaku [Penyidik/Penyidik Pembantu*] pada kantor Kepolisian tersebut di atas, telah
melakukan pengambilan sumpah terhadap seorang Saksi yang mengaku bernama: -----------------------------------------------------
NAMA
nomor identitas: [nomor identitas], kewarganegaraan: [WN.................], jenis kelamin: [laki-laki/perempuan*], tempat/tanggal lahir:
[Tempat]/dd mm yyyy, pekerjaan [Pekerjaan], agama: [Agama], alamat [Alamat]. --------------------------------------------------------
Pengambilan sumpah disaksikan oleh: - - - - - - - -
----- Pengambilan sumpah saksi tersebut dilakukan sesuai dengan Pasal 116 ayat (1) KUHAP dan Pasal 162 ayat (2) KUHAP, berkaitan dengan
keterangannya sebagai saksi sehubungan dengan dugaan Tindak Pidana [tindak pidana] sebagaimana dimaksud dalam Pasal [Nomor Pasal] UU Nomor
[Nomor] Tahun [yyyy] tentang [free text: perihal UU], yang terjadi di [free text: TKP], {pada hari [hari] tanggal [dd] bulan [mm] tahun [yyyy] / dalam
kurun waktu [kurun waktu]*} {, dengan [Pelapor / Terlapor / Tersangka*] atas nama [SDR./SDRI.] CONTOH *}, sesuai dengan Laporan Polisi Nomor:
LP/C/0000/XX/2022/Reskrim tanggal dd mm yyyy. -------------------------------------------
----- Pengambilan sumpah ini dilakukan terhadap saksi, karena domisili jauh atau dikhawatirkan satu dan lain hal pada waktunya saksi tidak hadir
untuk memberikan keterangan dalam persidangan. ---------------------------------------------------------------------------------
----- Saksi disumpah berdasarkan agama yang dianutnya (Islam/Kristen/Katholik/Hindu/Budha) dengan cara Penyidik membacakan naskah
pengambilan sumpah dan diikuti oleh yang diambil sumpah dengan mengucapkan lafal sebagai berikut: ----
Bagi yang beragama Islam:
“DEMI ALLAH, SAYA BERSUMPAH, BAHWA SAYA SEBAGAI SAKSI TELAH MEMBERIKAN KETERANGAN YANG
SEBENARNYA, TIDAK LAIN DARI YANG SEBENARNYA DAN APABILA SAYA TIDAK MEMBERIKAN KETERANGAN YANG
SEBENARNYA, SAYA AKAN MENDAPATKAN KUTUKAN DARI ALLAH”. -------------------------------------------------------------------------
Bagi yang beragama Katholik:
“DEMI ALLAH, BAPA, PUTRA DAN ROH KUDUS, SAYA BERSUMPAH, BAHWA SAYA SEBAGAI SAKSI TELAH
MEMBERIKAN KETERANGAN DENGAN SUNGGUH-SUNGGUH DAN SEBENARNYA, JIKA SAYA BERDUSTA, SAYA AKAN
MENDAPAT HUKUMAN DARI TUHAN”. - - - - - - - -
Bagi yang beragama Protestan:
“DEMI ALLAH, BAPA, PUTRA DAN ROH KUDUS, SAYA BERSUMPAH, BAHWA SAYA SEBAGAI SAKSI TELAH
MENDAPAT HUKUMAN DARI TUHAN. SEMOGA ALLAH MENOLONG SAYA”. -----------------------------------------------------------------
Bagi yang beragama Hindu:
“DEMI SANG HYANG WIDI WASA, SAYA BERSUMPAH, BAHWA SAYA SEBAGAI SAKSI TELAH MEMBERI KETERANGAN
DENGAN YANG SEBENARNYA, APABILA SAYA TIDAK MEMBERIKAN KETERANGAN YANG SEBENARNYA, SAYA AKAN
MENDAPAT KUTUKAN DARI TUHAN”. - - - - - - - -
Bagi yang beragama Budha:
“DEMI SANG HYANG ADHI BUDHA, SAYA BERJANJI, BAHWA SAYA SEBAGAI SAKSI TELAH MEMBERIKAN KETERANGAN
YANG SEBENARNYA, JIKA SAYA BERDUSTA ATAU MENYIMPANG DARI PADA YANG TELAH SAYA UCAPKAN INI, MAKA
SAYA BERSEDIA MENERIMA KARMA YANG BURUK”. - - - - - - - -
Selesai mengucapkan lafal sumpah, maka ia (yang diambil sumpah) beserta saksi membubuhkan tandatangannya dibawah ini: ----------
Saksi-saksi: Yang diambil sumpah
1. .............................
2. ............................. (.................)
----- Demikian Berita Acara Pengambilan Sumpah Saksi ini dibuat dengan sebenarnya atas kekuatan sumpah jabatan, kemudian ditutup dan
ditandatangani di ...... pada hari, tanggal, bulan dan tahun tersebut di atas. ---------------------------------------------------------
Yang mengambil sumpah,
NAMA
- 85 -
70. BERITA ACARA PENGAMBILAN SUMPAH AHLI
S-4.3.7
KOPSTUK ”
JUSTITIA”
BERITA ACARA PENGAMBILAN SUMPAH
AHLI
NAMA
pangkat [PANGKAT] NRP 00000000 jabatan selaku [Penyidik/Penyidik Pembantu*] pada kantor Kepolisian tersebut di atas, telah
melakukan pengambilan sumpah terhadap Ahli yang bernama: ----------------------------------------------------------------
NAMA
[Tempat] / dd mm yyyy, pekerjaan [Pekerjaan], agama: [Agama], alamat [Alamat]. ------------------------------------------------------
Pengambilan sumpah disaksikan oleh: -
Pengambilan sumpah Ahli tersebut dilakukan sesuai dengan Pasal 120 ayat (1) KUHAP, berkaitan dengan diperiksa dan didengar
keterangannya sebagai Ahli di bidang ......, sehubungan dengan dugaan Tindak Pidana [tindak pidana] sebagaimana dimaksud dalam
Pasal [Nomor Pasal] UU Nomor [Nomor] Tahun [yyyy] tentang [free text: perihal UU], yang terjadi di [free text: TKP], {pada hari
[hari] tanggal [dd] bulan [mm] tahun [yyyy] / dalam kurun waktu [kurun waktu]*} {, dengan [Pelapor / Terlapor / Tersangka*]
atas nama [SDR./SDRI.] CONTOH *}, sesuai dengan Laporan Polisi Nomor: LP/C/0000/XX/2022/Reskrim tanggal dd mm yyyy.
Ahli disumpah sesuai dengan agama yang dianutnya (Islam/Kristen/Katholik/Hindu/Budha) dengan cara Penyidik membacakan naskah
pengambilan sumpah dan diikuti oleh yang diambil sumpah dengan mengucapkan lafal sebagai berikut: ----------------------
Bagi yang beragama Islam:
“DEMI ALLAH, SAYA BERSUMPAH, BAHWA SAYA SEBAGAI AHLI AKAN MEMBERIKAN KETERANGAN YANG
SEBENARNYA, TIDAK LAIN DARI YANG SEBENARNYA DAN APABILA SAYA TIDAK MEMBERIKAN
KETERANGAN YANG SEBENARNYA, SAYA AKAN MENDAPATKAN KUTUKAN DARI ALLAH”.
-------------------------------------------------------
Bagi yang beragama Katholik:
DEMI ALLAH, BAPA, PUTRA DAN ROCH KUDUS, SAYA BERSUMPAH, BAHWA SAYA SEBAGAI AHLI AKAN
MENDAPAT HUKUMAN DARI TUHAN”.
Bagi yang beragama Protestan:
DEMI ALLAH, BAPA, PUTRA DAN ROCH KUDUS, SAYA BERSUMPAH, BAHWA SAYA SEBAGAI AHLI AKAN
MENDAPAT HUKUMAN DARI TUHAN. SEMOGA ALLAH MENOLONG SAYA”. ------------------------------------------------
Bagi yang beragama Hindu:
DEMI SANG HYANG WIDI WASA, SAYA BERSUMPAH, BAHWA SAYA SEBAGAI AHLI AKAN MEMBERI KETERANGAN
DENGAN YANG SEBENARNYA, APABILA SAYA TIDAK MEMBERIKAN KETERANGAN YANG SEBENARNYA, SAYA
AKAN MENDAPAT KUTUKAN DARI TUHAN”.
Bagi yang beragama Budha:
DEMI SANG HYANG ADHI BUDHA, SAYA BERJANJI, BAHWA SAYA SEBAGAI AHLI AKAN MEMBERIKAN
KETERANGAN YANG SEBENARNYA, JIKA SAYA BERDUSTA ATAU MENYIMPANG DARI PADA YANG TELAH SAYA
UCAPKAN INI, MAKA SAYA BERSEDIA MENERIMA KARMA YANG BURUK”. ---------------------------------------------------------
Selesai mengucapkan lafal sumpah, maka ia (yang diambil sumpah) beserta saksi membubuhkan tandatangannya di bawah ini: -----
Saksi-saksi: 1. Yang diambil sumpah (
..............................
2. .............................. ..................)
----- Demikian Berita Acara Pengambilan Sumpah Saksi ini dibuat dengan sebenarnya atas kekuatan sumpah jabatan, kemudian ditutup dan
ditandatangani di ...... pada hari, tanggal, bulan dan tahun tersebut di atas. ----------------------------------
Yang mengambil sumpah
NAMA
- 86 -
71. BERITA ACARA PENOLAKAN MENANDATANGANI BA PEMERIKSAAN

( SAKSI / AHLI / TERSANGKA * )
[S-4.3.8/S-4.3.9/S-5.3.4*]
KOPSTUK
”PRO JUSTITIA”
BERITA ACARA PENOLAKAN TANDA TANGAN ATAS BERITA ACARA PEMERIKSAAN

[SAKSI/AHLI/TERSANGKA*]
NAMA
pangkat [PANGKAT] NRP 00000000 jabatan selaku [Penyidik/Penyidik Pembantu*] pada kantor Kepolisian tersebut di atas, bersama- sama dengan:
1. nama : NAMA;
pangkat/NRP : PANGKAT/00000000;
jabatan : [JABATAN].
2. nama : NAMA;
masing-masing dari kantor yang sama, berdasarkan: 1.
Laporan Polisi Nomor: LP/C/0000/XX/2022/Reskrim tanggal dd mm yyyy; -------------------------------------------------------------------------
2. [Surat Keputusan Penyidik Nomor: Skep/0/VII/RES.0.0./2022/Bareskrim tanggal dd mm yyyy dan / atau Surat Perintah Penyidikan
Nomor: SP.Sidik/0/VII/RES.0.0./2022/Bareskrim tanggal dd mm yyyy*]; ------------------------------------------------------------
3. Berita Acara Pemeriksaan [Saksi/Ahli/Tersangka*] tanggal dd mm yyyy. ---------------------------------------------------------------------------
Telah melakukan pemeriksaan [Saksi/Ahli/Tersangka*] terhadap seseorang yang mengaku bernama: ----------------------------------------------
nama: [NAMA], nomor identitas: [nomor identitas], kewarganegaraan: [WN ], jenis kelamin: [laki-laki/perempuan*], tempat/tanggal
lahir: [Tempat]/dd mm yyyy, pekerjaan [Pekerjaan], agama: [Agama], alamat [Alamat]. --------------------------------------------------------------------
Yang bersangkutan telah dilakukan pemeriksaan dengan dibuatkan Berita Acara Pemeriksaan [Saksi/Ahli/Tersangka*] dalam perkara dugaan Tindak
terjadi di [free text: TKP], {pada hari [hari] tanggal [dd] bulan [mm] tahun [yyyy] / dalam kur un waktu [kurun waktu]*} {, dengan [Pelapor / Terlapor /
Tersangka*] …… * }.
1. nama: [NAMA], nomor identitas: [nomor identitas], kewarganegaraan: [WN......], jenis kelamin: [laki-laki/perempuan*], tempat/tanggal
lahir: [Tempat]/dd mm yyyy, pekerjaan [Pekerjaan], agama: [Agama], alamat [Alamat]; -----------------------------------
lahir: [Tempat]/dd mm yyyy, pekerjaan [Pekerjaan], agama: [Agama], alamat [Alamat]. -----------------------------------
...... [Saksi/Ahli/Tersangka*] telah dilakukan pemeriksaan dan dibuatkan Berita Acara Pemeriksaan [Saksi/Ahli/Tersangka*] pada tanggal .....,
dengan didampingi oleh kuasa hukumnya bernama ...... dari kantor hukum , yang selanjutnya setelah dibuatkan Berita Acara Pemeriksaan
[Saksi/Ahli/Tersangka*] dan setelah dibaca kembali Berita Acara Pemeriksaan tersebut bersama-sama dengan kuasa hukumnya,
[Saksi/Ahli/Tersangka*] keberatan/ menolak untuk menandatangani Berita Acara Pemeriksaan, sehingga dibuatkan Berita Acara Penolakan Tanda Tangan
Atas Berita Acara Pemeriksaan. ...... --------------------------------------------------------------------------------
----- Demikian Berita Acara Penolakan Tanda Tangan Atas Berita Acara Pemeriksaan [Saksi/Ahli/Tersangka*] ini dibuat dengan sebenarnya, atas kekuatan sumpah
jabatan, kemudian ditutup dan ditandatangani di .......... pada hari, tanggal, bulan dan tahun tersebut di atas. ----------------------------
[Saksi / Ahli / Tersangka*] [Penyidik/Penyidik Pembantu*]
(...........................)
NAMA
Saksi-saksi:
1............(selaku Penasehat Hukum)

2. .....................................................
- 87 -
72. BERITA ACARA PENOLAKAN TANDATANGAN ATAS BA PENOLAKAN

TANDATANGAN BAP
[S-4.3.10/S-4.3.11/S-5.3.5*]
KOPSTUK
”PRO JUSTITIA”
BERITA ACARA PENOLAKAN TANDA TANGAN ATAS BERITA ACARA PENOLAKAN

TANDA TANGAN BERITA ACARA PEMERIKSAAN [SAKSI/AHLI/TERSANGKA*]
NAMA
pangkat [PANGKAT] NRP 00000000 jabatan selaku [Penyidik/Penyidik Pembantu*] pada kantor Kepolisian tersebut di atas, bersama- sama dengan:
1. nama : NAMA;
2. nama : NAMA;
Laporan Polisi Nomor: LP/C/0000/XX/2022/Reskrim tanggal dd mm yyyy; -------------------------------------------------------------------------
Nomor: SP.Sidik/0/VII/RES.0.0./2022/Bareskrim tanggal dd mm yyyy*]; ------------------------------------------------------------
3. Berita Acara Pemeriksaan [Saksi/Ahli/Tersangka*] tanggal dd mm yyyy; ---------------------------------------------------------------------------
4. Berita Acara Penolakan Tanda Tangan Atas Berita Acara Pemeriksaan [Saksi/Ahli/Tersangka*] tanggal dd mm yyyy. ---------------
Telah melakukan pemeriksaan [Saksi/Ahli/Tersangka*] terhadap seseorang yang mengaku bernama: ----------------------------------------------
nama: [NAMA], nomor identitas: [nomor identitas], kewarganegaraan: [WN................], jenis kelamin: [laki-laki/perempuan*], tempat/tanggal
lahir: [Tempat]/dd mm yyyy, pekerjaan [Pekerjaan], agama: [Agama], alamat [Alamat]. --------------------------------------------------------------------
Yang bersangkutan telah dilakukan pemeriksaan dengan dibuatkan Berita Acara Pemeriksaan [Saksi/Ahli/Tersangka*] dalam perkara dugaan Tindak
terjadi di [free text: TKP], {pada hari [hari] tanggal [dd] bulan [mm] tahun [yyyy] / dalam kur un waktu [kurun waktu]*} {, dengan [Pelapor / Terlapor /
Tersangka*] …… * }.
lahir: [Tempat]/dd mm yyyy, pekerjaan [Pekerjaan], agama: [Agama], alamat [Alamat]; -----------------------------------
lahir: [Tempat]/dd mm yyyy, pekerjaan [Pekerjaan], agama: [Agama], alamat [Alamat]. -----------------------------------
...... [Saksi/Ahli/Tersangka*] telah dilakukan pemeriksaan dan dibuatkan Berita Acara Pemeriksaan [Saksi/Ahli/Tersangka*] pada tanggal .....,
dengan didampingi oleh kuasa hukumnya bernama dari kantor hukum , yang selanjutnya setelah dibuatkan Berita
Acara Pemeriksaan [Saksi/Ahli/Tersangka*] dan setelah dibaca kembali Berita Acara Pemeriksaan tersebut bersama-sama dengan kuasa hukumnya,
[Saksi/Ahli/Tersangka*] keberatan untuk menandatangani Berita Acara Pemeriksaan, sehingga dibuatkan Berita Ac ara Penolakan Tanda Tangan Atas Berita
Acara Pemeriksaan
Setelah dibuatkan Berita Acara Penolakan Tanda Tangan Atas Berita Acara Pemeriksaan, yang bersangkutan kembali keberatan untuk
menandatanganinya, selanjutnya dibuatkan Berita Acara Penolakan Tanda Tangan Atas Berita Acara Penolakan Tanda Tangan Atas Berita Acara
Pemeriksaan.
----- Demikian Berita Acara Penolakan Tanda Tangan Atas Berita Acara Penolakan Tanda Tangan Atas Berita Acara Pemeriksaan ini dibuat dengan
sebenarnya, atas kekuatan sumpah jabatan, kemudian ditutup dan ditandatangani di pada hari, tanggal, bulan dan
tahun tersebut di atas.
NAMA
- 88 -
73. BERITA ACARA PENCARIAN [SAKSI/ORANG*]
[S-4.3.12/S-5.3.7*]
KOPSTUK
“PRO JUSTITIA”
BERITA ACARA PENCARIAN [SAKSI/ORANG*]
................................
pangkat ..........., NRP ......., jabatan selaku [Penyidik/Penyidik Pembantu*] pada kantor Kepolisian tersebut di atas, berdasarkan: -----------
1. Surat Permintaan Bantuan Pencarian [Orang/Saksi*] Nomor: B/0/VII/RES.0./2022/Bareskrim tanggal dd mm yyyy; ------
2. Daftar Pencarian [Saksi/Orang*] Nomor: [DPS/DPO*]/0/VII/RES.0.0./2022/Bareskrim tanggal dd mm yyyy. ----------------
Telah melakukan pencarian terhadap seseorang dengan identitas sebagai berikut: ----------------------------------------------------------
agama : [Agama];
alamat : [Alamat].
Yang bersangkutan dicari keberadaannya sebagai [Saksi/Tersangka*] sehubungan dengan dugaan Tindak Pidana [tindak pidana]
text: TKP], {pada hari [hari] tanggal [dd] bulan [mm] tahun [yyyy] / dalam kurun waktu [kurun waktu]*}, kemudian
[diamankan*saksi/ditahan*Tersangka] dengan keadaan kesehatan/fisik [Saksi/Tersangka*] sebelum [dibawa ke Kantor Kepolisian di atas
*saksi/dimasukkan ke ruang tahanan *Tersangka] dalam keadaan …sehat/sakit/luka tembak/(diisi sesuai kondisi kesehatan fisik [Saksi/Tersangka*]).

.........................................................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................................................
............................................................................................................................................. . ------------------------------------------------
----- Demikian Berita Acara Pencarian [Saksi/Orang*] ini dibuat dengan sebenarnya atas kekuatan sumpah jabatan, kemudian ditutup dan

- 89 -
74. BERITA ACARA PENYERAHAN DIRI

(TERMASUK TERSANGKA YANG BELUM DITERBITKAN DPO)
[S-4.3.13/S-5.3.8*]
KOPSTUK
“PRO JUSTITIA”
BERITA ACARA PENYERAHAN DIRI
................................
1. Laporan Polisi Nomor: LP/C/0000/XX/2022/Reskrim tanggal dd mm yyyy; ------------------------------------------------------------
2. [Surat Perintah Penangkapan Nomor: SP.Kap/0/VII/RES.0./2022/Bareskrim tanggal dd mm yyyy; *Tersangka] ----------------
3. Daftar Pencarian [Orang/Saksi*] Nomor: [DPO/DPS*]/0/VII/RES.0.0./2022/Bareskrim tanggal dd mm yyyy. ----------------
Telah menerima penyerahan diri terhadap seseorang dengan identitas sebagai berikut: ---------------------------------------------------
tempat/tanggal lahir: [Tempat]/dd mm yyyy, pekerjaan [Pekerjaan], agama: [Agama], alamat [Alamat]. ---------------------------------

tempat/tanggal lahir: [Tempat]/dd mm yyyy, pekerjaan [Pekerjaan], agama: [Agama], alamat [Alamat]. ----------------------
Yang bersangkutan menyerahkan diri sebagai [saksi/Tersangka*] dalam perkara dugaan Tindak Pidana [tindak pidana] sebagaimana
dimaksud dalam Pasal [Nomor Pasal] UU Nomor [Nomor] Tahun [yyyy] tentang [free text: perihal UU], yang terjadi di [free text:
TKP], {pada hari [hari] tanggal [dd] bulan [mm] tahun [yyyy] / dalam kurun waktu [kurun waktu]*}, dengan keadaan kesehatan/fisik
[Tersangka/Saksi*] sebelum [dibawa ke Kantor Kepolisian di atas *saksi/dimasukkan ke ruang tahanan
*Tersangka] dalam keadaan …sehat/sakit/luka tembak/(diisi sesuai kondisi kesehatan fisik [Tersangka/Saksi*])... . ---------------------

.........................................................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................ . ----------------------------------------------------
----- Demikian Berita Acara Penyerahan Diri ini dibuat dengan sebenarnya atas kekuatan sumpah jabatan, kemudian ditutup dan
ditandatangani di ...... pada hari, tanggal, bulan dan tahun tersebut di atas. --------------------------------------------------------------
Yang menyerahkan diri Yang menerima penyerahan diri [Penyidik/Penyidik

[Tersangka/Saksi*] Pembantu*]
............................ NAMA
Saksi-Saksi:
1. ..........................
2. ..........................
- 90 -
75. BERITA ACARA PENYERAHAN [SAKSI/ORANG*]
[S-4.3.14/S-5.3.9*]
KOPSTUK
“PRO JUSTITIA”
BERITA ACARA PENYERAHAN [SAKSI/ORANG*]
----- Pada hari ini ............ tanggal ........... bulan ........ tahun ............. (............), pukul ........., saya: -----------------------------------------------
- - - - - ................................ - - - - -
pangkat ..........., NRP ......., jabatan selaku [Penyidik/Penyidik Pembantu*] pada kantor Kepolisian tersebut di atas, berdasarkan: ------
1. [Laporan Polisi Nomor: LP/C/0000/XX/2022/Reskrim tanggal dd mm yyyy; *] ----------------------------------------------------------------
2. [Surat Perintah Penangkapan Nomor: SP.Kap/0/VII/RES.0./2022/Bareskrim tanggal dd mm yyyy; * khusus Tersangka] -----------------
-
3. [Daftar Pencarian [Orang/Saksi*] Nomor: [DPO/DPS*]/0/VII/RES.0.0./2022/Bareskrim tanggal dd mm yyyy. *] ---------------------
Telah menerima penyerahan seseorang dari: - - - - - - - -

nama: [NAMA], nomor identitas: [nomor identitas], kewarganegaraan: [WN..................], jenis kelamin: [laki-laki/perempuan*], tempat/tanggal
lahir: [Tempat]/dd mm yyyy, pekerjaan [Pekerjaan], agama: [Agama], alamat [Alamat]. --------------------------------------------------------------
Terhadap seseorang dengan identitas sebagai berikut: - -- - - - - - -

nama: [NAMA], nomor identitas: [nomor identitas], kewarganegaraan: [WN..................], jenis kelamin: [laki-laki/perempuan*], tempat/tanggal
Dengan disaksikan oleh: - - - - - - - - -

1. nama: [NAMA], nomor identitas: [nomor identitas], kewarganegaraan: [WN.................], jenis kelamin: [laki-laki/perempuan*], tempat/tanggal
lahir: [Tempat]/dd mm yyyy, pekerjaan [Pekerjaan], agama: [Agama], alamat [Alamat]; ---------------------------------------------------------
2. nama: [NAMA], nomor identitas: [nomor identitas], kewarganegaraan: [WN.................], jenis kelamin: [laki-laki/perempuan*], tempat/tanggal
lahir: [Tempat]/dd mm yyyy, pekerjaan [Pekerjaan], agama: [Agama], alamat [Alamat]. ---------------------------------------------------------
Yang bersangkutan diserahkan sebagai [Saksi/Tersangka*] dalam perkara dugaan Tindak Pidana [tindak pidana] sebagaimana dimaksud dalam
Pasal [Nomor Pasal] UU Nomor [Nomor] Tahun [yyyy] tentang [free text: perihal UU], yang terjadi di [free text: TKP],
{pada hari [hari] tanggal [dd] bulan [mm] tahun [yyyy] / dalam kurun waktu [kurun waktu]*}, dengan keadaan kesehatan/fisik
[Saksi/Tersangka*] sebelum [dibawa ke Kantor Kepolisian di atas * saksi/dimasukkan ke ruang tahanan *Tersangka] dalam keadaan
…sehat/sakit/luka tembak/(diisi sesuai kondisi kesehatan fisik [Saksi/Tersangka*])... . ---------------------------------------------------
Adapun pelaksanaannya sebagai berikut: - - - - - - - - -

....................................................................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................................................................
............................................................................................................................. ........... . -------------------------------------------------------------
----- Demikian Berita Acara Penyerahan [Saksi/Orang*] ini dibuat dengan sebenarnya atas kekuatan sumpah jabatan, kemudian ditutup dan
ditandatangani di ...... pada hari, tanggal, bulan dan tahun tersebut di atas. -------------------------------------------------------------
Yang diserahkan
Yang menerima penyerahan
[Saksi/Tersangka*]
............................
NAMA
Saksi-Saksi:
1. [Yang menyerahkan]...
2. ....................................
3. ....................................
- 91 -
76. SURAT PERMINTAAN KETERANGAN AHLI
S-4.4.1
………………….…..KOPSTUK…..………………….
“PRO JUSTITIA”
Lampiran : -
Perihal: bantuan permintaan keterangan ahli.
Kepada
Yth. [KEPALA PUSAT PELAPORAN DAN ANALISIS TR
atau instansi lainnya (Dekan Fakultas Hukum) dll*]
di [Tempat]
1. Rujukan:
Pasal 120 Undang-Undang Nomor 8 Tahun 1981 tentang Hukum Acara Pidana;
Surat Perintah Penyidikan Nomor: SP.Sidik/0/VII/RES.0./2022/Bareskrim tanggal dd mm yyyy.
Sehubungan dengan rujukan di atas, disampaikan kepada [Ka/Dekan/Saudara*] bahwa Penyidik [satker] sedang menangani perkara dug
Berkaitan poin satu dan dua tersebut, mohon kepada [Ka/Dekan/Saudara*] agar menunjuk staf/ahli dari [Pusat Pelaporan Analisis Tran
sebagai ahli hukum dibidang [tindak pidana pencucian uang atau hukum pidana atau*] pada:
hari/tanggal;
pukul;
c.tempat: ........................................................................................................................................................ .
Untuk konfirmasi lebih lanjut serta memudahkan dalam berkoordinasi dan berkomunikasi dapat menghubungi [Penyidik/Penyidik P
ATASAN PENYIDIK
Selaku Penyidik

1........ .
2........ .
3........ .
- 92 -
77. SURAT PERMINTAAN BANTUAN KE KEWILAYAHAN ATAS DPS
S-4.4.2
………………….…..KOPSTUK…..………………….
“PRO JUSTITIA”
Perihal: bantuan pencarian saksi atas nama [SDR./SDRI.*] CONTOH.
Kepada
Yth. KEPALAKEPOLISIAN[NEGARA REPUBLIKINDON
DAERAH ……/ RESOR …… *] di
[Tempat]
1. Rujukan:
b. Undang-Undang Nomor 2 Tahun 2002 tentang Kepolisian Negera Republik Indonesia; [Pasal 00 Undang-Undang Nomo
d. Surat Perintah Penyidikan Nomor: SP.Sidik/0/VII/RES.0.0./2022/Bareskrim tanggal dd mm yyyy; Daftar Pencarian Saks
e.
f.
2. Sehubungan dengan rujukan di atas, mohon bantuan kepada [Direktur/Ka*] agar memerintahkan Penyidik/Penyidik Pembantu un
ATASAN PENYIDIK
Selaku Penyidik

Direskrimum/Sus/Narkoba jajaran.
Kapolres jajaran. 3. ...... .
- 93 -
78. SURAT PERMOHONAN IZIN [PERMINTAAN KETERANGAN / PEMERIKSAAN*]

[SAKSI/TERSANGKA*] KE [KEJAKSAAN/PENGADILAN*]
[S-4.4.3/S-4.4.4/S-5.4.5/S-5.4.6*]
………………….…KOPSTUK…..…………………
“PRO JUSTITIA”
Klasifikasi : BIASA
Perihal : permohonan izin permintaan
keterangan/ pemeriksaan. Kepada
Yth. [KEPALA KEJAKSAAN / KETUA

PENGADILAN*] [TINGGI /
NEGERI*] .....
di
[Tempat]
1. Rujukan:
a. Undang-Undang Nomor 2 Tahun 2002 tentang Kepolisian Negara Republik Indonesia;
b. [Pasal 00 Undang-Undang Nomor 0 Tahun 0000 tentang...................;*]
c. Laporan [Informasi/Polisi*] Nomor: [LI/0000/XX/2022/Reskrim / LP/C/0000/XX/2022/Reskrim*] tanggal dd mm yyyy;
d. Surat Perintah [Penyelidikan/Penyidikan*] Nomor: SP.[Lidik/Sidik*]/0/VII/RES.0.0./2022/Bareskrim tanggal dd mm yyyy;
e. Surat [Undangan/Panggilan*] ...... Nomor: [B/S.Pgl*]/0/VII/RES.0./2022/Bareskrim tanggal dd mm yyyy.
2. Sehubungan dengan rujukan di atas, disampaikan kepada [Jam./Ka./Ketua*] bahwa Penyidik [satker] sedang melakukan penyidikan
perkara dugaan Tindak Pidana [tindak pidana] sebagaimana dimaksud dalam Pasal [Nomor Pasal] UU Nomor [Nomor] Tahun [yyyy]
tentang [free text: perihal UU], yang terjadi di [free text: TKP], {pada hari [hari] tanggal [dd] bulan [mm] tahun [yyyy] / dalam kurun waktu
[kurun waktu]*}, yang diduga dilakukan oleh Tersangka atas nama (SDR./SDRI.) CONTOH.
3. Guna kepentingan pemeriksaan dan kelancaran penyidikan diperlukan pemeriksaan [Saksi yang Tersangkanya ditahan / Tersangka
yang saat ini berada *] di rumah tahanan negara ……, dimohon kepada [Jam./Ka./Ketua*] untuk dapat memberikan izin dan tempat
kepada Penyidik untuk melaksanakan [permintaan keterangan/pemeriksaan*] kepada (SDR./SDRI.) CONTOH [dan (SDR./SDRI.)
CONTOH*], sesuai dengan surat [undangan/panggilan*] terlampir, pada:
a. hari/tanggal................................................................................................................................................................... ;
b. pukul............................................................................................................................................................. ;
c. tempat : .............................................................................................................................................. ................... .
4. Untuk konfirmasi lebih lanjut serta memudahkan dalam berkoordinasi dan berkomunikasi dapat menghubungi
[Penyidik/Penyidik Pembantu*] atas nama AKP CONTOH, S.I.K. dengan nomor Hp. +6280000000000.
ATASAN PENYIDIK
Tembusan:
1. ………… .
2. ………… .
3. ………… .
- 94 -
79. SURAT PEMBERITAHUAN PENCABUTAN DPS KE KEWILAYAHAN
S-4.5
………………….…..KOPSTUK…..………………….
“PRO JUSTITIA”

Perihal: pencabutan daftar pencarian saksi atas nama [SDR./SDRI.*] CONTOH.
Kepada

[Tempat]
1. Rujukan:
[Surat Perintah Penyidikan Nomor: SP.Sidik/0/VII/RES.0.0./2022/Bareskrim tanggal dd mm yyyy;*]
Daftar Pencarian Saksi Nomor: DPS/0/VII/RES.0.0./2022/Bareskrim tanggal dd mm yyyy;
Surat Kepala …… Nomor: …… tanggal dd mm yyyy perihal bantuan pencarian orang atas nama [SDR./SDRI.*] CONTOH;
Pencabutan Daftar Pencarian Saksi Nomor: DPS/0/VII/RES.0.0./2022/Bareskrim tanggal dd mm yyyy.
2. Sehubungan dengan rujukan di atas, mohon bantuan kepada [Direktur/Ka*] bahwa Daftar Pencarian Saksi atas nama [SDR./SDR
ATASAN PENYIDIK
Selaku Penyidik
- 95 -
80. PENERBITAN DAFTAR PENCARIAN SAKSI (DPS)
S-4.6.1
[KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA]
[DAERAH SUMATERA SELATAN]
[RESOR OGAN KOMERING ULU SELATAN]
[Jalan Gunung Tiga Muaradua 32211]
“PRO JUSTITIA”
DAFTAR PENCARIAN SAKSI

Nomor: DPS/0/VII/RES.0./2022/Bareskrim
Untuk ditanya/ dimintai keterangan/ atau Tersebut dalam surat permintaan dari:
diawasi/ diamankan/ diserahkan/ ....................................................................................
dinformasikan keberadaannya kepada ....................................................................................
Photo 4 X 6 Penyidik/ Penyidik Pembantu pada kantor Nomor : ....................................................................
Saksi Tanggal: ....................................................................
Kepolisian tersebut di atas, dengan nomor
Hp. +6280000000000.
KETERANGAN
1. Nama : ................................................................................................
2. Nomor identitas [KTP/ SIM/ Paspor/ dll.*] : ................................................................................................
3. Kewarganegaraan : ................................................................................................
4. Jenis kelamin : ................................................................................................
5. Tempat tanggal lahir : ................................................................................................
6. Pekerjaan terakhir/dahulu : ................................................................................................
7. Alamat tempat tinggal : ................................................................................................
8. [No. (Telp./ Hp.*)/ Email / Fax/ Akun : ................................................................................................
Medos*]
9. Catatan pernah dihukum dan sebagainya : a. [Pernah/Tidak Pernah*] menjalani hukuman;
b. di........................................................................;
c. Lama masa hukuman............................................................;
d. Keterangan lain terkait hukuman: …………….……....
……………………………………………………………..
10. Rumus Dactiloscopy (dapat juga disebutkan No. : ................................................................................................
Reg. Dactiloscopy huruf angka yang telah
melakukan kejahatan)
11. Ciri-ciri khusus : a. Tinggi/ Berat : ......... cm/............kg;
b. Rambut...............................................................;
c. Bentuk tubuh........................................................................;
d. Warna kulit...........................................................................;
e. Mata...................................................................;
f. Hidung...............................................................;
g. Bibir...................................................................;
h. Lainnya : ......................................................... .
12. Saksi tersebut di atas dinilai penting dalam memberikan keterangan guna kepentingan penyidikan, penuntutan dan peradilan yang ia
dengar sendiri, ia lihat sendiri dan ia alami sendiri terhadap dugaan Tindak Pidana [tindak pidana] sebagaimana dimaksud dalam
Pasal [Nomor Pasal] UU Nomor [Nomor] Tahun [yyyy] tentang [free text: perihal UU], yang terjadi di [free
text: TKP], {pada hari [hari] tanggal [dd] bulan [mm] tahun [yyyy] / dalam kurun waktu [kurun waktu]*}.
13. Keterangan lain yang penting : ................................................................................................
Kepada: Muaradua, dd mm yyyy

1. Direskrimum/Sus/Narkoba jajaran.
ATASAN PENYIDIK
2. Kapolres jajaran.
3. ...... .
NAMA
- 96 -
81. PENCABUTAN DPS
S-4.6.2
“PRO JUSTITIA”
PENCABUTAN DAFTAR PENCARIAN SAKSI

Nomor: DPS/0/VII/RES.0./2022/Bareskrim
Sudah tidak menjadi Daftar Pencarian atau Tersebut dalam surat permohonan pencabutan Daftar
Saksi dikarenakan [telah diamankan/ Pencarian Saksi dari:
menyerahkan diri/ diserahkan/ demi ....................................................................................
Photo 4 X 6 hukum*]. ....................................................................................
Saksi Nomor : ....................................................................
Tanggal: ....................................................................
KETERANGAN
1. Nama (nama kecil, gelar, nama samaran dan sebagainya) : ................................................................................................
4. Jenis kelamin : ................................................................................................
Medos*]
b. di........................................................................;
c. Lama masa hukuman............................................................;
d. Keterangan lain terkait hukuman: ……………..……...
……………………………………………………………..
b. Rambut...............................................................;
c. Bentuk tubuh........................................................................;
d. Warna kulit...........................................................................;
e. Mata...................................................................;
f. Hidung...............................................................;
g. Bibir...................................................................;
h. Lainnya : ......................................................... .

ATASAN PENYIDIK
3. ...... .
NAMA
- 97 -
82. SURAT PANGGILAN TERSANGKA KE-1
S-5.1.1
KOPSTUK ”PRO JUSTITIA”
SURAT PANGGILAN TERSANGKA KE-1

Pertimbangan : bahwa untuk kepentingan penyidikan, seseorang yang telah ditetapkan sebagai Tersangka berdasarkan minimal dua alat
bukti atau lebih dan laporan hasil gelar perkara harus dilakukan pemeriksaan untuk didengar keterangannya
sebagai Tersangka, maka perlu diterbitkan surat panggilan.
6. Surat Ketetapan tentang Penetapan Tersangka Nomor: S.Tap/0/VII/RES.0./2022/Bareskrim tanggal
dd mm yyyy [atas nama (SDR./SDRI.) CONTOH*].
MEMANGGIL
nama : [NAMA];
agama : [Agama];
alamat : [Alamat].
Untuk : hadir menemui Penyidik ............... dan tim di [kantor .............., Gedung ...., lantai ...., kamar No *],
Jl. ........., pada hari ...... tanggal ........, pukul....................., untuk didengar keterangannya sebagai
Tersangka, dalam perkara dugaan Tindak Pidana [tindak pidana] sebagaimana dimaksud dalam Pasal [Nomor Pasal]
UU Nomor [Nomor] Tahun [yyyy] tentang [free text: perihal UU], yang terjadi di [free text: TKP], {pada hari
[hari] tanggal [dd] bulan [mm] tahun [yyyy] / dalam kurun waktu [kurun waktu]*} {, dengan [Terlapor /
Tersangka*] …… * }, dengan membawa dokumen berupa [ …… *]. Untuk memudahkan dalam
Kota, dd mm yyyy
ATASAN PENYIDIK
NAMA PANGKAT NRP

00000000
----- Pada hari ini ........... tanggal ................ Surat Panggilan ini telah diterima oleh: -----------------------------------------------
Yang menerima
Yang menyerahkan
(.............................)
(...........................)
PERHATIAN : barang siapa yang dengan melawan hukum tidak menghadap sesudah dipanggil menurut Undang- Undang dapat
dituntut berdasarkan ketentuan Pasal 216 Undang-Undang Nomor 8 Tahun 1981 tentang Hukum Acara
Pidana.
Tanda tangan
- 98 -
83. SURAT PANGGILAN TERSANGKA KE-2
S-5.1.2
SURAT PANGGILAN TERSANGKA KE-2

Pertimbangan : bahwa untuk kepentingan penyidikan, seseorang yang telah ditetapkan sebagai Tersangka berdasarkan minimal dua alat
bukti atau lebih dan laporan hasil gelar perkara harus dilakukan pemeriksaan untuk didengar keterangannya
sebagai Tersangka, maka perlu diterbitkan surat panggilan.
6. Surat Panggilan Tersangka ke-1 Nomor: S.Pgl/0/VII/RES.0./2022/Bareskrim tanggal dd mm yyyy.
MEMANGGIL
nama : [NAMA];
agama : [Agama];
alamat : [Alamat].
Untuk : hadir menemui Penyidik ............... dan tim di [kantor .............., Gedung ...., lantai ...., kamar No *],
Jl. ........., pada hari ...... tanggal ........, pukul....................., untuk didengar keterangannya sebagai
Tersangka, dalam perkara dugaan Tindak Pidana [tindak pidana] sebagaimana dimaksud dalam Pasal [Nomor Pasal]
[hari] tanggal [dd] bulan [mm] tahun [yyyy] / dalam kurun waktu [kurun waktu]*} {, dengan [Terlapor /
Tersangka*] …… * }, dengan membawa dokumen berupa [ …… *]. Untuk memudahkan dalam
Kota, dd mm yyyy
ATASAN PENYIDIK
(siapa saja atasan Penyidik dijelaskan
dalam perkaba penyidikan)

----- Pada hari ini ........... tanggal ................ Surat Panggilan ke-2 ini telah diterima oleh: ------------------------------------------
(.............................) (...........................)
PERHATIAN :
1. Barang siapa yang dengan melawan hukum tidak menghadap sesudah dipanggil menurut Undang-Undang dapat dituntut
berdasarkan ketentuan Pasal 216 Undang-Undang Nomor 8 Tahun 1981 tentang Hukum Acara Pidana;
2. Apabila tidak menghadiri sesuai Surat Panggilan Tersangka ke-2 ini maka Penyidik akan menerbitkan Surat Perintah
Membawa Tersangka untuk dihadapkan dan diperiksa oleh Penyidik/Penyidik Pembantu.
Tanda tangan
- 99 -
84. SURAT PERINTAH MEMBAWA TERSANGKA
S-5.2.1
KOPSTUK
“PRO JUSTITIA”
SURAT PERINTAH MEMBAWA TERSANGKA

Pertimbangan : bahwa untuk kepentingan pemeriksaan dalam rangka penyidikan Tindak Pidana, perlu mengambil tindakan hukum
membawa Tersangka karena tidak memenuhi surat panggilan Tersangka ke-1 dan ke-2 tanpa memberikan alasan
yang patut dan wajar, maka perlu dikeluarkan surat perintah.
Dasar : 1. Pasal 5 ayat (1) huruf b angka 4, Pasal 7 ayat (1) huruf g, Pasal 11, Pasal 112 ayat (1) dan ayat (2)
2. Pasal 14 ayat (1) huruf g, Pasal 16 ayat (1) Undang-Undang Nomor 2 Tahun 2002 tentang
6. Surat Panggilan Tersangka ke-1 Nomor: S.Pgl/0/VII/RES.0./2022/Bareskrim tanggal dd mm yyyy;
7. Surat Panggilan Tersangka ke-2 Nomor: S.Pgl/0/VII/RES.0./2022/Bareskrim tanggal dd mm yyyy.
DIPERINTAHKAN
JABATAN
JABATAN
JABATAN
Untuk : 1. membawa Tersangka:
nama : [NAMA];
agama : [Agama];
alamat : [Alamat].
kepada Penyidik/Penyidik Pembantu di Kantor , untuk didengar keterangannya sebagai
Tersangka dalam perkara dugaan Tindak Pidana [tindak pidana] sebagaimana dimaksud dalam Pasal [Nomor
Pasal] UU Nomor [Nomor] Tahun [yyyy] tentang [free text: perihal UU], yang terjadi di [free text: TKP],
2. surat perintah ini berlaku sejak tanggal dikeluarkan s.d ;
kepada Atasan Penyidik serta membuat Berita Acara Membawa Tersangka.
Selesai.
Dikeluarkan di : ..........................................
pada tanggal : ................... ......................
NAMA PANGKAT NAMA

NRP 00000000 PANGKAT NRP 00000000
- 100 -
85. SURAT PERINTAH MEMBAWA DAN MENGHADAPKAN TERSANGKA
S-5.2.2
KOPSTUK
“PRO JUSTITIA”
SURAT PERINTAH MEMBAWA DAN MENGHADAPKAN TERSANGKA

Pertimbangan : bahwa untuk kepentingan penyidikan Tindak Pidana, perlu dilakukan tindakan hukum berupa membawa dan
menghadapkan Tersangka kepada Penyidik setelah dilakukan penangkapan, namun karena tempat tinggal/tempat
kediaman/tempat persembunyian yang cukup jauh sehingga waktu perjalanan melampaui batas waktu yang
ditentukan oleh Undang-Undang, maka perlu dikeluarkan surat perintah.
Dasar : 1. Pasal 5 ayat (1) huruf b angka 4, Pasal 7 ayat (1) huruf d, Pasal 11, Pasal 16, Pasal 17, Pasal 18 dan Pasal 19
ayat (2) Undang-Undang Nomor 8 Tahun 1981 tentang Hukum Acara Pidana;
2. Keputusan Menteri Kehakiman Nomor: M.01.PW.07.03 Tahun 1982 tentang Pedoman
Pelaksanaan Undang-Undang Nomor 8 Tahun 1981 tentang Hukum Acara Pidana;
7. Surat Perintah Penangkapan Nomor: SP.Kap/0/VII/RES.0./2022/Bareskrim tanggal dd mm yyyy.
DIPERINTAHKAN
JABATAN
JABATAN
JABATAN
Untuk : 1. membawa dan menghadapkan Tersangka:
nama : [NAMA];
agama : [Agama];
alamat : [Alamat].
ke Penyidik di Kantor Polisi tersebut di atas, karena diduga keras telah melakukan dugaan Tindak Pidana
tentang [free text: perihal UU], yang terjadi di [free text: TKP], {pada hari [hari] tanggal [dd] bulan
[mm] tahun [yyyy] / dalam kurun waktu [kurun waktu]*};
3. setelah melaksanakan perintah ini dengan saksama dan penuh tanggung jawab agar segera melaporkan kepada Atasan
Penyidik serta membuat Berita Acara Membawa dan Menghadapkan Tersangka.
Selesai.
Dikeluarkan di : ..........................................
pada tanggal : ................... ......................
NAMA PANGKAT NAMA
NRP 00000000 PANGKAT NRP 00000000
----- Pada hari ini ................. tanggal.....................Surat Perintah Membawa dan Menghadapkan Tersangka ini diserahkan kepada
Tersangka dan tembusan Surat Perintah Membawa dan Menghadapkan Tersangka kepada keluarga/kuasa hukum Tersangka. ---
Tersangka/kuasa hukum/Keluarga,
(...............................) NAMA PANGKAT NRP 00000000

- 101 -
86. BERITA ACARA MEMBAWA DAN MENGHADAPKAN TERSANGKA
S-5.3.2
KOPSTUK
”PRO JUSTITIA”
BERITA ACARA MEMBAWA DAN MENGHADAPKAN TERSANGKA
................................
sama dengan:
1. nama : ..................................................................................................................................... ; ------------------
pangkat/NRP : ..................................................................................................................................... ; ------------------
jabatan : ..................................................................................................................................... . ------------------
2. nama : ..................................................................................................................................... ; ------------------
pangkat/NRP : ..................................................................................................................................... ; ------------------
jabatan : ..................................................................................................................................... . ------------------
masing-masing dari kantor yang sama, berdasarkan Surat Perintah Membawa dan Menghadapkan Tersangka Nomor:
SP.Bawa/0/VII/RES.0./2022/Bareskrim tanggal dd mm yyyy.
Telah melaksanakan perintah untuk membawa dan menghadapkan, seseorang dengan identitas sebagai berikut: ------------
agama : [Agama]; -
alamat : [Alamat].
Tersangka dibawa dan dihadapkan kepada Penyidik setelah dilakukan penangkapan, karena tempat tinggal/tempat
kediaman/tempat persembunyian yang cukup jauh sehingga waktu perjalanan melampaui batas waktu yang ditentukan oleh
Undang-Undang. Selanjutnya Tersangka akan diperiksa dalam perkara dugaan Tindak Pidana [tindak pidana] sebagaimana
{pada hari [hari] tanggal [dd] bulan [mm] tahun [yyyy] / dalam kurun waktu [kurun waktu]*}. ---------
....................................................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................................... . ---------
----- Demikian Berita Acara Membawa dan Menghadapkan Tersangka ini dibuat dengan sebenarnya atas kekuatan sumpah
jabatan, kemudian ditutup dan ditandatangani di .......... pada hari, tanggal, bulan dan tahun tersebut di atas. --------
Tersangka Penyidik/Penyidik Pembantu
(....................... ) NAMA PANGKAT NRP 00000000

- 102 -
87. BERITA ACARA PEMERIKSAAN TERSANGKA
S-5.3.3
KOPSTUK
”PRO JUSTITIA”

TERSANGKA
NAMA
NAMA
Keputusan Penyidik Nomor: Skep/0/VII/RES.0.0./2022/Bareskrim tanggal dd mm yyyy dan / atau Surat Perintah Penyidikan Nomor:
SP.Sidik/0/VII/RES.0.0./2022/Bareskrim tanggal dd mm yyyy*], telah melakukan pemeriksaan terhadap
seseorang yang mengaku bernama: - - - - - - -
NAMA
nomor identitas: [nomor identitas], kewarganegaraan: [WN ], jenis kelamin: [laki-laki/perempuan*], tempat/tanggal lahir: [Tempat] / dd
mm yyyy, pekerjaan [Pekerjaan], agama: [Agama], alamat [Alamat]. ---------------------------------------------------------------
----- Ia ( ) dilakukan pemeriksaan sebagai Tersangka, sehubungan dengan adanya dugaan Tindak Pidana [tindak pidana]
- - - -- - - - -- - -
----- Sebelum dilakukan pemeriksaan, terlebih dahulu diberitahukan kepada Tersangka tentang hak-hak Tersangka dalam pemeriksaan
terutama tentang hak-hak Tersangka untuk didampingi oleh penasehat hukum/pengacara. ---------------------------------
----- Atas pertanyaan Penyidik yang memeriksa, yang diperiksa memberikan keterangan dengan menjawab pertanyaan di bawah ini: -----
1. Apakah pada saat ini saudara dalam keadaan sehat baik jasmani maupun rohani, bersedia diperiksa dan akan
memberikan keterangan yang sebenarnya? - - - - - - -
sebenarnya. - - - - - --
2. Pada saat ini saudara akan diperiksa sebagai Tersangka sehubungan dengan adanya dugaan terjadinya Tindak Pidana [tindak pidana] sebagaimana
dimaksud dalam Pasal [Nomor Pasal] UU Nomor [Nomor] Tahun [yyyy] tentang [free text: perihal UU], yang terjadi di [free text: TKP], {pada hari
[hari] tanggal [dd] bulan [mm] tahun [yyyy] / dalam kurun waktu [kurun waktu]*} {, dengan [Pelapor / Terlapor / Tersangka*] atas nama
[SDR./SDRI.] CONTOH *}, sesuai dengan Laporan Polisi Nomor: LP/C/0000/XX/2022/Reskrim tanggal dd mm yyyy, apakah
saudara mengerti penjelasan Penyidik tersebut? ------------------------------
2. Ya, saya mengerti sesuai dengan penjelasan Penyidik bahwa saya akan diperiksa sebagai Tersangka, sehubungan dengan
adanya dugaan terjadinya Tindak Pidana [tindak pidana] sebagaimana dimaksud dalam Pasal [Nomor Pasal] UU Nomor
[Nomor] Tahun [yyyy] tentang [free text: perihal UU], yang terjadi di [free text: TKP], {pada hari [hari] tanggal [dd]
bulan [mm] tahun [yyyy] / dalam kurun waktu [kurun waktu]*} {, dengan [Pelapor / Terlapor / Tersangka*] atas nama
[SDR./SDRI.] CONTOH *}, sesuai dengan Laporan Polisi Nomor: LP/C/0000/XX/2022/Reskrim tanggal dd mm yyyy.
- - - - --
3. Sesuai dengan hak-hak saudara sebagai Tersangka yang mempunyai hak untuk didampingi oleh Pengacara atau Penasehat
Hukum, apakah dalam pemeriksaan ini saudara akan didampingi oleh Pengacara atau Penasehat Hukum, dari mana dan apakah ada
surat kuasanya? - - - - - - - -
3. Sesuai dengan hak-hak saya sebagai Tersangka yang mempunyai hak untuk didampingi oleh Pengacara atau Penasehat Hukum,
dalam pemeriksaan ini saya didampingi oleh kuasa hukum saya yang bernama …., dari Kantor Hukum …, yang
beralamat di …., dengan surat kuasa tertanggal … . atau dalam pemeriksaan ini saya tidak didampingi oleh kuasa
hukum. - - - - - - -
4. Walaupun pada saat pemeriksaan ini saudara tidak didampingi oleh Pengacara atau Penasehat Hukum, apakah pemeriksaan ini
dapat dilanjutkan? jelaskan! - - - - - - - -
4. Walaupun pada saat pemeriksaan ini saya tidak didampingi oleh Pengacara atau Penasehat Hukum, pemeriksaan ini
dapat dilanjutkan. - - - - - - - --
5. Apakah saudara pernah dihukum atau terlibat dalam suatu perkara Tindak Pidana, kalau pernah kapan, dalam perkara apa, dimana dan
berapa lama saudara dihukum serta apakah ada putusannya? -------------------------------------------------------
5. Saya sebelumnya pernah dihukum, yaitu dalam perkara Tindak Pidana …. yang disidik oleh … pada tahun …yang dilaporkan
oleh .. dengan putusan dari Pengadilan Negeri …., dengan putusan Nomor: …., dengan hukuman …. bulan/tahun dan telah
menjalani hukuman selama …… bulan/tahun di Lembaga Pemasyarakatan … . ----------------------
6. Apakah saudara dapat menyerahkan putusan dari pengadilan sebagaimana jawaban saudara pada nomor 5 tersebut di atas? -------
6. Saya dapat menyerahkan putusan dari pengadilan sebagaimana jawaban saya tersebut di atas. -----------------------
7. Agar .....
- 103 -
S-5.3.3
2
7. Agar saudara jelaskan riwayat hidup saudara secara singkat dan jelas baik mengenai pendidikan dan riwayat pekerjaan saudara
sampai dengan saat sekarang ini? - - - - - - -
7. Riwayat pendidikan dan riwayat pekerjaan saya adalah: ----------------------------------------------------------------------------
a. Riwayat Pendidikan: - - - - - - -
1) Sekolah Dasar di ....., lulus dan tamat tahun .......; ----------------------------------------------------------------
2) Sekolah Menengah Pertama di ....., lulus dan tamat tahun ......; ----------------------------------------------
3) Sekolah Menengah Atas di ........, lulus dan tamat tahun ........; -----------------------------------------------
6) S3 di Fakultas ......... Universitas ......, lulus dan tamat tahun ...... . -------------------------------------------
b. Riwayat Pekerjaan: - - - - - - -
8. Apakah saudara mengenal dengan orang yang bernama …. selaku........................(pihak pelapor), jika kenal sejak kapan, dimana,
dalam rangka apa dan apakah ada hubungan pekerjaan atau keluarga dengannya? Jelaskan! ------------------------------------
8. Sayatidakmengenaldenganorangyangbernama… selaku.. dantidakadahubunganpekerjaanataukeluargadengannya. -------
9. Apakah saudara mengenal dengan orang yang bernama …. (pihak Tersangka), jika kenal sejak kapan, dimana, dalam rangka apa
dan apakah ada hubungan pekerjaan atau keluarga dengannya? Jelaskan! ---------------------------------------------
10. Pertanyaan 7 KAH (Siapa, Apa, Dimana, Dengan apa, Mengapa, Bagaimana, Bilamana/Kapan dst, dibuat nomor baru ...... . -----
10. Jawaban 7 KAH: - - - - - - - -
- -
11. Apakah ada barang bukti yang akan saudara serahkan kepada Penyidik dalam pemeriksaan ini? Jelaskan! -------------------
11. .................... . - - - - - - ---
- -
12. Siapa saja saksi-saksi yang mengetahui terkait dengan Tindak Pidana tersebut? jelaskan! -----------------------------------------
12. .................... . - - - - - - ---
- -
13. Sebagaimana hak-hak Tersangka yaitu dapat mengajukan saksi atau ahli yang meringankan dalam perkara yang
dipersangkakan, apakah saudara dalam perkara ini akan mengajukan saksi-saksi atau ahli yang meringankan? -------------
13. Saya akan mengajukan saksi/ahli yang menguntungkan saya yaitu ….. dari........................atau untuk sementara belum ada
dan bila ada akan saya susulkan dan sampaikan kepada Penyidik. --------------------------------------------------------------
14. ………………………. - - - - - - - - -
14. .................... . - - - - - - - - -
----- Sampai disini pemeriksaan dihentikan, kemudian dipersilahkan untuk membaca kembali kepada yang diperiksa dan kuasa hukumnya dan
yang bersangkutan menyatakan setuju serta membenarkannya, untuk mengkuatkan membubuhkan
tandatangannya di bawah ini. - - - - - - - --
-
Mengetahui
Yang Diperiksa,
Kuasa Hukum
(.........................)
(........................)
16. Semua keterangan yang telah saya berikan tersebut di atas sudah benar dan dapat dipertanggung jawabkan. -------------
17. Apakah dalam pemeriksaan ini saudara merasa dipaksa, ditekan atau dipengaruhi oleh pihak lain ? -----------------------------
----- Setelah Berita Acara Pemeriksaan ini selesai dibuat, kemudian dipersilahkan untuk membaca kembali k epada yang diperiksa dan kuasa
hukumnya dan yang bersangkutan menyatakan setuju serta membenarkannya, untuk mengkuatkan membubuhkan
tandatangannya di bawah ini. - - - - - - - - --
Mengetahui
Yang Diperiksa,
Kuasa Hukum
(.........................)
(........................)
----- Demikian Berita Acara Pemeriksaan ini dibuat dengan sebenarnya atas kekuatan sumpah jabatan, kemudian ditutup dan ditandatangani di ......
pada hari, tanggal, bulan dan tahun tersebut di atas. ------------------------------------------------------------------------

- 104 -
88. BERITA ACARA PENOLAKAN TERSANGKA DIDAMPINGI PENASEHAT

HUKUM
S-5.3.6
KOPSTUK
”PRO JUSTITIA”
BERITA ACARA PENOLAKAN TERSANGKA

UNTUK DIDAMPINGI PENGACARA/PENASEHAT HUKUM
----- Pada hari ini ....... tanggal ............ bulan ........ tahun ...... (...........), pukul ........, saya: --------------------------------------------------------------------
................................
pangkat ..........., NRP ......., jabatan selaku Penyidik/Penyidik Pembantu, dari kantor Kepolisian tersebut di atas, berdasarkan: ----------------------------------
1. Laporan Polisi Nomor: LP/C/0000/XX/2022/Reskrim tanggal dd mm yyyy; -----------------------------------------------------------------------------
2. Surat Perintah Penyidikan Nomor: SP.Sidik/0/VII/RES.0.0./2022/Bareskrim tanggal dd mm yyyy;; ----------------------------------------------
3. Surat Perintah Penangkapan Nomor: SP.Kap/0/VII/RES.0.0./2022/Bareskrim tanggal dd mm yyyy;; -------------------------------------------
4. Berita Acara Pemeriksaan Tersangka tanggal dd mm yyyy.
Telah melakukan pemeriksaan terhadap Tersangjka dengan identitas sebagai berikut: -----------------------------------------------------------------------
agama : [Agama];
alamat : [Alamat].
yang bersangkutan tidak mau didampingi oleh Pengacara atau Penasehat Hukum yang ditawarkan oleh Penyidik, dan tersangka tetap akan bersedia untuk
memberikan keterangan dengan sebenar-benarnya terkait perkara dugaan Tindak Pidana [tindak pidana] sebagaimana dimaksud dalam Pasal [Nomor
Pasal] UU Nomor [Nomor] Tahun [yyyy] tentang [free text: perihal UU], yang terjadi di [free text: TKP], {p ada hari [hari] tanggal [dd] bulan [mm] tahun
[yyyy] / dalam kurun waktu [kurun waktu]*} {, dengan [Pelapor / Terlapor / Tersangka*] …… * }, namun apabila dikemudian hari Tersangka membutuhkan
pengacara/penasehat hukum, maka tersangka akan mencarinya sendiri. ---------------------------

...............................................................................................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................................................................................
. ............................................................................................................................................................................................. . ------------------------
----- Demikian Berita Acara Penolakan didampingi Pengacara/Penasehat Hukum ini dibuat dengan sebenarnya, atas kekuatan sumpah jabatan, kemudian
ditutup dan ditandatangani di .......... pada hari, tanggal, bulan dan tahun tersebut di atas. ------------------------------------------
Tersangka
( ............................ )
- 105 -
89. SURAT PERMINTAAN PENUNJUKAN PENASEHAT HUKUM KE LBH
S-5.4.1
………………….…..KOPSTUK…..………………….
“PRO JUSTITIA”
Klasifikasi : BIASA
Lampiran : -
Perihal : penunjukan penasehat hukum. Kepada
Yth. KETUA LEMBAGA
BANTUAN HUKUM
di
[Tempat]
1. Rujukan:
e. Surat Perintah Penyidikan Nomor: SP.Sidik/0000/XX/2022/Bareskrim tanggal dd mm yyyy;
f. Surat Kepala [Kelurahan/Desa/Camat/......*] Nomor........................tanggal dd mm yyyy perihal Keterangan Tidak
mampu atas atas nama ........................... .
2. Sehubungan dengan rujukan di atas, untuk kepentingan pemeriksaan dan selama dalam pemeriksaan, diminta Ketua dapat
menunjuk seorang Penasehat Hukum untuk mendampingi Tersangka dengan identitas sebagai berikut:
a. nama : [NAMA];
g. agama : [Agama];
dalam perkara dugaan Tindak Pidana [tindak pidana] sebagaimana dimaksud dalam Pasal [Nomor Pasal] UU Nomor [Nomor] Tahun
[yyyy] tentang [free text: perihal UU], yang terjadi di [free text: TKP], {pada hari [hari] tanggal [dd] bulan [mm] tahun [yyyy] / dalam
kurun waktu [kurun waktu]*}, yang diduga dilakukan oleh Tersangka.
3. Pemeriksaan akan dilakukan pada hari ......... tanggal ......... pukul ......... pada kantor...........................................yang beralamat
di ......... . Untuk memudahkan koordinasi dapat menghubungi [Penyidik/Penyidik Pembantu*] atas nama AKP CONTOH,
S.I.K. dengan nomor Hp. +6280000000000.
ATASAN PENYIDIK
Selaku Penyidik
Tembusan: NAMA
1. ....... . PANGKAT NRP 00000000
2. ....... .
3. ....... .
- 106 -
90. SURAT PERMOHONAN PENYAMPAIAN SURAT PANGGILAN

TERSANGKA WNI YANG BERADA DI LUAR NEGERI
S-5.4.2
[Kota/Kab.*],dd mm yyyy
………………….…..KOPSTUK…..………………….
“PRO JUSTITIA”
Klasifikasi : BIASA
Perihal : permohonan bantuan untuk mengirimkan
surat panggilan Tersangka. Kepada

di
[Tempat]
1. Rujukan:
a. Pasal 7 ayat (1) huruf g, Pasal 11, Pasal 112 ayat (1) dan ayat (2), Pasal 113 dan Pasal 227 Undang-Undang Nomor 8
Tahun 1981 tentang Hukum Acara Pidana;
d. Peraturan Kepala Kepolisian Negara Republik Indonesia Nomor 6 Tahun 2019 tentang Penyidikan Tindak Pidana;
f. Surat Perintah Penyidikan Nomor: SP.Sidik/00/VII/RES.0.0./2022/Bareskrim tanggal dd mm yyyy;
g. Surat Pemberitahuan Dimulainya Penyidikan Nomor: SPDP/00/VII/RES.0.0./2022/Bareskrim tanggal dd mm yyyy;
h. Surat Ketetapan tentang Penetapan Tersangka Nomor: S.Tap/0/VII/RES.0./2022/Bareskrim tanggal dd mm yyyy atas
i. Surat Panggilan Nomor: S.Pgl/00/VII/RES.0.0./2022/Bareskrim tanggal dd mm yyyy atas nama (SDR./SDRI.) CONTOH.
2. Sehubungan dengan rujukan di atas, diberitahukan kepada [Yang Mulia Duta Besar/Konsulat*] Republik Indonesia di …… bahwa
Penyidik [Satker] melakukan penyidikan dugaan Tindak Pidana [tindak pidana] sebagaimana dimaksud dalam Pasal [Nomor Pasal] UU
Nomor [Nomor] Tahun [yyyy] tentang [free text: perihal UU], yang terjadi di [free text: TKP], {pada hari [hari] tanggal [dd] bulan
[mm] tahun [yyyy] / dalam kurun waktu [kurun waktu]*}, Berdasarkan alat bukti dan laporan hasil gelar perkara penyidik telah
menetapkan Tersangka yang merupakan warga negara Indonesia dengan identitas sebagai berikut:
a. nama : [NAMA];
g. agama : [Agama];
3. Berkaitan poin satu dan dua di atas, mohon kepada Yang Mulia berkenan menunjuk stafnya untuk mengirimkan Surat Panggilan
Tersangka sesuai alamat tempat tinggal/kediamannya karena penyidik akan melakukan pemeriksaan sebagaimana Surat
Panggilan Tersangka terlampir. Untuk memudahkan dalam berkomunikasi dan berkoordinasi dapat menghubungi [Penyidik/Penyidik
KEPALA KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA /

KEPALA KEPOLISIAN DAERAH ......

1. Menteri Luar Negeri.
2. Menteri Hukum dan Ham.
3. Kapolri.
5. Atase Polri pada perwakilan RI di …… . 6.
...... .
- 107 -
91. SURAT PERMOHONAN PENYAMPAIAN SURAT PANGGILAN

TERSANGKA WNA YANG BERADA DI INDONESIA
S-5.4.3
………………….…..KOPSTUK…..………………….
“PRO JUSTITIA”
Klasifikasi : BIASA
Perihal : permohonan bantuan untuk mengirimkan
surat panggilan Tersangka. Kepada

di
[Tempat]
1. Rujukan:
a. Pasal 7 ayat (1) huruf g, Pasal 11, Pasal 112 ayat (1) dan ayat (2), Pasal 113 dan Pasal 227 Undang-Undang Nomor 8
d. Peraturan Kepala Kepolisian Negara Republik Indonesia Nomor 6 Tahun 2019 tentang Penyidikan Tindak Pidana;
h. Surat Ketetapan tentang Penetapan Tersangka Nomor: S.Tap/0/VII/RES.0./2022/Bareskrim tanggal dd mm yyyy atas
i. Surat Panggilan Nomor: S.Pgl/00/VII/RES.0.0./2022/Bareskrim tanggal dd mm yyyy atas nama (SDR./SDRI.) CONTOH.
2. Sehubungan dengan rujukan di atas, diberitahukan kepada [Yang Mulia Duta Besar/Konsulat*] …… bahwa Penyidik [Satker] melakukan
penyidikan dugaan Tindak Pidana [tindak pidana] sebagaimana dimaksud dalam Pasal [Nomor Pasal] UU Nomor [Nomor] Tahun [yyyy]
tentang [free text: perihal UU], yang terjadi di [free text: TKP], {pada hari [hari] tanggal [dd] bulan [mm] tahun [yyyy] / dalam kurun
waktu [kurun waktu]*}, Berdasarkan alat bukti dan laporan hasil gelar perkara penyidik telah menetapkan Tersangka dengan
identitas:
a. nama : [NAMA];
g. agama : [Agama];
3. Berkaitan poin satu dan dua di atas, mohon kepada Yang Mulia berkenan menunjuk stafnya untuk menyampaikan surat panggilan
kepada Tersangka atas nama (SDR./SDRI.) CONTOH yang merupakan warganegara............................................., sesuai alamat tempat
tinggal Tersangka sebagaimana surat panggilan terlampir. Untuk memudahkan dalam berkomunikasi dan berkoordinasi dapat


2. Menteri Hukum dan Ham.
3. Kapolri.
5. ...... .
- 108 -
92. SURAT PERMINTAAN BANTUAN KE KEWILAYAHAN ATAS

PENERBITAN DPO
S-5.4.4
………………….…..KOPSTUK…..………………….
“PRO JUSTITIA”

Perihal: bantuan pencarian orang atas nama [SDR./SDRI.*] CONTOH.
Kepada

[Tempat]
1. Rujukan:
a. Pasal 5 ayat (1) huruf b angka 1, Pasal 7 ayat (1) huruf d, Pasal 16, Pasal 17, Pasal 18, Pasal 19 dan Pasal 37 ayat (2) Und
Undang-Undang Nomor 2 Tahun 2002 tentang Kepolisian Negera Republik Indonesia; [Pasal 00 Undang-Undang Nomo
c. Surat Perintah Penyidikan Nomor: SP.Sidik/0/VII/RES.0.0./2022/Bareskrim tanggal dd mm yyyy; Surat Perintah Penang
d.
e.
f.
g.
ATASAN PENYIDIK
Selaku Penyidik
Tembusan:
- 109 -
93. SURAT PEMBERITAHUAN KE KEWILAYAHAN ATAS PENCABUTAN DPO
S-5.5.1
………………….…..KOPSTUK…..………………….
“PRO JUSTITIA”
Perihal: pencabutan daftar pencarian orang atas nama [SDR./SDRI.*] CONTOH.
Kepada
[Tempat]
1. Rujukan:
Pasal 5 ayat (1) huruf b angka 1, Pasal 7 ayat (1) huruf d, Pasal 16, Pasal 17, Pasal 18, Pasal 19 dan Pasal 37 ayat (2) Undang-U
[Surat Perintah Penyidikan Nomor: SP.Sidik/0/VII/RES.0.0./2022/Bareskrim tanggal dd mm yyyy; *]
[Surat Perintah Penangkapan Nomor: SP.Kap/0/VII/RES.0.0./2022/Bareskrim tanggal dd mm yyyy; *]
Daftar Pencarian Orang Nomor: DPO/0/VII/RES.0.0./2022/Bareskrim tanggal dd mm yyyy;
Surat Kepala …… Nomor: …… tanggal dd mm yyyy perihal bantuan pencarian orang atas nama [SDR./SDRI.*] CONTOH;
Pencabutan Daftar Pencarian Orang Nomor: DPO/0/VII/RES.0.0./2022/Bareskrim tanggal dd mm yyyy.
2. Sehubungan dengan rujukan di atas, mohon bantuan kepada [Direktur/Ka*] bahwa Daftar Pencarian Orang atas nama [SDR./SD
ATASAN PENYIDIK
Selaku Penyidik

- 110 -
94. SURAT PEMBERITAHUAN KE KELUARGA PERIHAL MEMBAWA DAN

MENGHADAPKAN TERSANGKA
S-5.5.2
[Kota/Kab.* dd mm yyyy
………………….…..KOPSTUK…..…………………. ],
“PRO JUSTITIA”
Perihal: pemberitahuan membawa dan
menghadapkan Tersangka.Kepada
Yth.[KELUARGA TERSANGKA] ...……………...

di [Tempat]
1. Rujukan:
Surat Perintah Membawa dan Menghadapkan Tersangka Nomor: SP.Bawa/00/VII/RES.0.0./2022/Bareskrim tanggal dd mm yyy
2.Sehubungan dengan rujukan di atas, diberitahukan kepada pihak keluarga bahwa Tersangka dengan identitas sebagai berikut:
a. nama : [NAMA];
b. nomor identitas: [nomor identitas]; kewarganegaraan : [WN];
c.
f. : [Pekerjaan];
pekerjaan agama alamat
g. : [Agama];
h. : [Alamat].
telah dibawa untuk dihadapkan kepada Penyidik [Satker] pada tanggal dd mm yyyy karena diduga melakukan TIndak Pidana [tin
KEPALA KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA / KEPALA KEPOLISIAN DAERAH ......
3.

1. ...... .
2. ...... .
3. ...... .
- 111 -
95. PENERBITAN DAFTAR PENCARIAN ORANG (DPO)
S-5.6.1
“PRO JUSTITIA”
DAFTAR PENCARIAN ORANG

Nomor: DPO/0/VII/RES.0./2022/Bareskrim
Untuk diawasi/ ditangkap/ diserahkan/ atau Tersebut dalam surat permintaan dari:
dinformasikan keberadaannya kepada ....................................................................................
Photo 4 X 6 Penyidik/ Penyidik Pembantu pada kantor ....................................................................................
Tersangka Kepolisian tersebut di atas, dengan nomor Nomor : ....................................................................
Hp. +6280000000000. Tanggal: ....................................................................
KETERANGAN
1. Nama : ................................................................................................
4. Jenis kelamin : ................................................................................................
Medos*]
b. di........................................................................;
c. Lama masa hukuman...........................................................;
……………………………………………………………..
10. Rumus Dactiloscopy (dapat juga disebutkan : ................................................................................................
No. Reg. Dactiloscopy huruf angka yang
telah melakukan kejahatan)
11. Ciri-ciri khusus a. : Tinggi/ Berat : ......... cm/............kg;
b. Rambut...............................................................;
c. Bentuk tubuh........................................................................;
d. Warna kulit...........................................................................;
e. Mata...................................................................;
f. Hidung...............................................................;
g. Bibir...................................................................;
h. Lainnya : ......................................................... .
12. Tersangka diduga melakukan Tindak Pidana [tindak pidana] sebagaimana dimaksud dalam Pasal [Nomor Pasal] UU Nomor [Nomor]
Tahun [yyyy] tentang [free text: perihal UU], yang terjadi di [free text: TKP], {pada hari [hari] tanggal
[dd] bulan [mm] tahun [yyyy] / dalam kurun waktu [kurun waktu]*}.
13. Melanggar Pasal : ................................................................................................
14. No. Reg. Kejahatan/ Pelanggaran : ................................................................................................

ATASAN PENYIDIK
3. ...... .
NAMA
- 112 -
96. PENCABUTAN DPO
S-5.6.2
“PRO JUSTITIA”
PENCABUTAN DAFTAR PENCARIAN ORANG

Nomor: DPO/0/VII/RES.0./2022/Bareskrim
Sudah tidak menjadi Daftar Pencarian atau Tersebut dalam surat permohonan pencabutan Daftar
Orang dikarenakan [telah tertangkap/ Pencarian Orang dari:
Photo 4 X 6 menyerahkan diri/ diserahkan/ demi ....................................................................................
Tersangka hukum*]. ....................................................................................
Nomor : ....................................................................
Tanggal: ....................................................................
KETERANGAN
1. Nama (nama kecil, gelar, nama samaran dan sebagainya) : ................................................................................................
4. Jenis kelamin : ................................................................................................
Medos*]
b. di......................................................................;
c. Lama masa hukuman.........................................................;
……………………………………………………………..
b. Rambut...............................................................;
c. Bentuk tubuh........................................................................;
d. Warna kulit...........................................................................;
e. Mata...................................................................;
f. Hidung...............................................................;
g. Bibir...................................................................;
h. Lainnya : ......................................................... .
12. Melanggar Pasal : ................................................................................................
13. No. Reg. Kejahatan/ Pelanggaran : ................................................................................................

1. Direskrimum/Sus/Narkoba jajaran. ATASAN PENYIDIK
3. ...... .
NAMA
- 113 -
97. SURAT KUASA PENASEHAT HUKUM
S-5.7
SURAT KUASA
Yang bertanda tangan di bawah ini:

nama lengkap: [NAMA LENGKAP]; nomor identitas: [nomor identitas]; kewarganegaraan : [WN];
jenis kelamin: [laki-laki/perempuan*]; tempat/tanggal lahir : [Tempat]/dd mm yyyy; umur: [Umur];
pekerjaan: [Pekerjaan];
agama: [Agama];
alamat: [Alamat];
dengan ini memberikan kuasa hukum kepada:

nama lengkap: [NAMA LENGKAP]; nomor identitas: [nomor identitas]; kewarganegaraan : [WN];
jenis kelamin: [laki-laki/perempuan*]; tempat/tanggal lahir : [Tempat]/dd mm yyyy; umur: [Umur];
agama: [Agama];
alamat: [Alamat];
Untuk memberikan bantuan hukum di dalam proses penyidikan, kepada pemberi kuasa (tersangka) yang dipersangkakan telah melakuk
Surat Perintah Penyidikan Nomor: SP.Sidik/0000/XX/2022/Bareskrim tanggal dd mm yyyy;
Surat Perintah Tugas Penyidikan Nomor: SP.Gas/0000/XX/2022/Bareskrim tanggal dd mm yyyy.
Kuasa tidak diberikan hak kepada penerima kuasa untuk mengalihkannya kepada orang lain (tanpa hak substitusi), kecuali atas persetu
Demikian surat kuasa ini dibuat dengan sebenarnya tanpa ada tekanan dan paksaan dari pihak manapun dan dapat digunakan untuk kep
Kota, dd mm yyyy
Yang menerima kuasa Yang memberi kuasa/Tersangka
Materai
(......................) (......................)
- 114 -
98. BERITA ACARA KONFRONTASI

[TIDAK LANGSUNG > PENUNJUKAN TERSANGKA/LINE UP SAKSI DENGAN SAKSI/SAKSI DENGAN TERSANGKA]
S-6.1
KOPSTUK
”PRO JUSTITIA”
BERITA ACARA KONFRONTASI
----- Pada hari ini ............ tanggal ........... bulan ........ tahun ............. (............), pukul ........., saya: -------------------------------------------
- - - ................................ - - -
- -
pangkat ..........., NRP ......., jabatan selaku Penyidik/Penyidik Pembantu pada kantor Kepolisian tersebut di atas, bersama-sama dengan: ------
- - - ................................ - - -
- -
pangkat ..........., NRP ......., jabatan selaku Penyidik/Penyidik Pembantu pada kantor yang sama, berdasarkan: -------------------------
Nomor: SP.Sidik/0/VII/RES.0.0./2022/Bareskrim tanggal dd mm yyyy*]; ---------------------------------------------------
2. Berita Acara Pemeriksaan Saksi tanggal dd mm yyyy. - - - - - - -
Telah melakukan konfrontasi seorang Saksi yang mengaku bernama: -------------------------------------------------------------------------------
- - - ................................ - - -
- -
nomor identitas: [nomor identitas], kewarganegaraan: [WN...............], jenis kelamin: [laki-laki/perempuan*], tempat/tanggal lahir:
[Tempat]/dd mm yyyy, pekerjaan [Pekerjaan], agama: [Agama], alamat [Alamat]. -----------------------------------------------------------------
Untuk mengenal kembali terhadap seorang Tersangka yang mengaku bernama: -----------------------------------------------------------------
- - - - - ................................ - - - - -
nomor identitas: [nomor identitas], kewarganegaraan: [WN...............], jenis kelamin: [laki-laki/perempuan*], tempat/tanggal lahir:
[Tempat]/dd mm yyyy, pekerjaan [Pekerjaan], agama: [Agama], alamat [Alamat]. -----------------------------------------------------------------
----- Konfrontasi dilakukan secara tidak langsung, dengan cara menempatkan: --------------------------------------------------------------------
1. Tersangka dicampur dengan 4 (empat) orang lain, berdiri masing-masing diberi nomor 1, 2, 3 dan 4 di suatu ruangan yang tidak
dapat melihat saksi. -- - - - - - - - -
2. Saksi bersama-sama Penyidik/Penyidik Pembantu tersebut di atas, berada di ruangan lain yang dapat melihat keempat
orang tersebut. - - - - - - - -- -
-
----- Atas pertanyaan Penyidik, saksi menjawab dan memberikan keterangan sebagai berikut: -----------------------------------------------
1. Apakah pada saat ini saudara berempat dalam keadaan sehat baik jasmani maupun rohani, bersedia diperiksa dan akan memberikan
keterangan yang sebenarnya? - - - - - - -
sebenarnya. - - - - - --
2. Pada saat ini saudara akan dikonfrontasi sehubungan dengan adanya dugaan terjadinya Tindak Pidana [tindak pidana] sebagaimana
{pada hari [hari] tanggal [dd] bulan [mm] tahun [yyyy] / dalam kurun waktu [kurun waktu]*}, yang dilaporkan oleh …., sesuai
dengan Laporan Polisi Nomor tanggal …, dengan Tersangka …, apakah saudara
mengerti penjelasan Penyidik tersebut? - - - - - - -
2. Ya, saya mengerti. - - - - - - - - - - -
3. Apakah saudara bersedia untuk dilakukan konfrontir untuk mengenal Kembali orang yang dimaksud? --------------------------
3. Ya, saya bersedia. - - - - - - - ---
4. Apakah saudara masih tetap pada keterangan-keterangan yang telah diberikan dalam Berita Acara Pemeriksaan tanggal ….. ? ------
4. Masih tetap, tidak ada perubahan. - - - - - - -
5. Penyidik meminta kepada yang diperiksa, untuk memperhatikan 4 (empat) orang yang berdiri berjajar, mulai dari yang bernomor 1, 2, 3
dan 4 (diambil foto dan dilampirkan pada Berita Acara ini). Agar saudara tunjuk dan sebutkan nama orang yang dimaksud?
jelaskan! - - - - - - - -
5. Orang yang pernah saya lihat adalah yang bernomor ... (....). Betul orang tersebut pada tanggal bertemu dengan ..... dan
betul pada tanggal .... pada waktu peristiwa yang saya lihat keluar dari halaman rumah beserta seorang lainnya, seperti
yang telah saya terangkan dalam Berita Acara Pemeriksaan tanggal ........... . -----
6. Apakah keterangan yang telah saudara berikan tersebut di atas sudah yang sebenarnya? ------------------------------------------
6. Sudah benar dan saya berikan tanpa adanya paksaan. -----------------------------------------------------------------------------
7. Adakah keterangan lainnya yang akan saudara berikan sehubungan konfrontasi ini? -------------------------------------------------
7. Tidak ada lagi. - - - - - - ---
- -
----- Setelah Berita Acara Konfrontasi ini selesai dibuat, kemudian dipersilahkan untuk membaca kembali kepada yang diperiks a dan yang
Yang Diperiksa,
(........................)
----- Demikian Berita Acara Konfrontasi ini dibuat dengan sebenarnya atas kekuatan sumpah jabatan, kemudian ditutup dan ditandatangani di ........

- 115 -

[LANGSUNG > MEMPERTEMUKAN PARA SAKSI/LEBIH DARI DUA, SAKSI DENGAN SAKSI/SAKSI DENGAN TERSANGKA]
S-6.2
KOPSTUK
”PRO JUSTITIA”
- - - - ................................ - - - -
- - - - ................................ - - - -
pangkat ..........., NRP , jabatan selaku Penyidik/Penyidik Pembantu pada kantor yang sama, berdasarkan Surat Perintah Penyidikan
Nomor: SP.Sidik/0/VII/RES.0.0./2022/Bareskrim tanggal dd mm yyyy. Telah melakukan konfrontasi terhadap 3 (tiga) orang
[Saksi/Tersangka*] dalam perkara dugaan Tindak Pidana [tindak pidana] sebagaimana dimaksud dalam Pasal [Nomor Pasal] UU Nomor
[Nomor] Tahun [yyyy] tentang [free text: perihal UU], yang terjadi di [free text: TKP], {pada hari [hari] tanggal [dd] bulan [mm] tahun
[yyyy] / dalam kurun waktu [kurun waktu]*}, masing-masing bernama: --------------------------------------------------
1. nama: [NAMA], nomor identitas: [nomor identitas], kewarganegaraan: [WN................], jenis kelamin: [laki-laki/perempuan*],
tempat/tanggal lahir: [Tempat]/dd mm yyyy, pekerjaan [Pekerjaan], agama: [Agama], alamat [Alamat]; --------------------------
tempat/tanggal lahir: [Tempat]/dd mm yyyy, pekerjaan [Pekerjaan], agama: [Agama], alamat [Alamat]. --------------------------
Berdasarkan Berita Acara Pemeriksaan masing-masing:
1. atas nama: ...... tanggal.............;
3. atas nama: ...... tanggal ............
----- Konfrontasi dilakukan dengan cara masing-masing duduk berhadap-hadapan: --------------------------------------------------------------
----- Atas pertanyaan Penyidik, masing-masing yang diperiksa memberikan keterangan sebagai berikut: ----------------------------------
1. Apakah pada saat ini saudara bertiga dalam keadaan sehat baik jasmani maupun rohani, bersedia diperiksa dan akan memberikan
keterangan yang sebenarnya?
1. a. Jawaban A Ya, saya dalam keadaan sehat baik jasmani maupun rohani, bersedia diperiksa dan akan
memberikan keterangan yang sebenarnya.
b. Jawaban B Ya, saya dalam keadaan sehat baik jasmani maupun rohani, bersedia diperiksa dan akan
c. Jawaban C Ya, saya dalam keadaan sehat baik jasmani maupun rohani, bersedia diperiksa dan akan
2. Pada saat ini saudara bertiga akan dikonfrontasi sehubungan dengan adanya dugaan terjadinya tindak pidana …., sebagaimana dimaksud dalam
Pasal ……, yang terjadi di …. pada tanggal/kurun waktu …, yang dilaporkan oleh …., sesuai dengan Laporan Polisi Nomor: ….. tanggal …,
dengan tersangka …, apakah saudara bertiga mengerti penjelasan penyidik tersebut? ----------------
2. a. Jawaban A Ya, saya mengerti.
b. Jawaban B Ya, saya mengerti.
c. Jawaban C Ya, saya mengerti.
3. Apakah saudara bertiga bersedia dilakukan konfrontasi ?
3. a. Jawaban A Ya, saya bersedia.
b. Jawaban B Ya, saya bersedia.
c. Jawaban C Ya, saya bersedia.
4. Apakah saudara bertiga sudah saling kenal satu sama lain ? ------------------------------------------------------------------------------------------
4. a. Jawaban A ……..: Saya kenal dengan saudara B sejak …, dalam rangka …., karena Saya kenal dengan saudara C sejak
…., dalam rangka …., karena
b. Jawaban B ……..: Saya kenal dengan saudara A sejak …, dalam rangka …., karena Saya kenal dengan saudara C sejak
c. Jawaban C ……..: Saya kenal dengan saudara A sejak …, dalam rangka …., karena Saya kenal dengan saudara B sejak
5. Apakah saudara bertiga masih tetap pada keterangan-keterangan yang telah diberikan dalam Berita Acara Pemeriksaan masing-masing? ---
5. a. Jawaban A ……..: Masih tetap, tidak ada perubahan. -----------------------------------------------------------------------------
b. Jawaban B ……..: Masih tetap, tidak ada perubahan. -----------------------------------------------------------------------------
c. Jawaban C ……..: Masih tetap, tidak ada perubahan. -----------------------------------------------------------------------------
6. Pada tanggal …. saudara A dan B telah bertemu di rumah saudara C, apakah benar hal tersebut terjadi, apa yang dibicarakan dan dokumen apa
saja yang dibuat?
6. a. Jawaban A Saya tidak pernah bertemu dengan B dan C, sehingga saya tidak mengetahui apa yang
dibicarakannya.
b. Jawaban B ……..: Jawaban A tidak benar, karena pada tanggal …. A ikut bertemu di rumah C, yang membicarakan
……, dokumen yang dibuat yaitu ….. Pada saat itu A yang mengusulkan untuk ….. -----------------
c. Jawaban C ……..: Betul apa yang disampaikan oleh B tersebut. ---------------------------------------------------------------
7. Bagaimana jawaban saudara A atas keterangan dari saudara B dan C tersebut di atas? ------------------------------------------------------
7. A menjelaskan : Mungkin saya lupa tentang hal tersebut. -----------------------------------------------------------------------------------
8. Dibacakan .....
- 116 -
S-6.2
2
8. Dibacakan keterangan dari A sesuai dengan Berita Acara Pemeriksaan Saksi/Tersangka tanggal …. pada jawaban nomor …. . Bagaimana
jawaban saudara A, B dan C?
8. a. Jawaban A................Betul demikian.
b. Jawaban B ……..: Betul mengenai apa yang telah diterangkan oleh saudara A; -------------------------------------------
c. Jawaban C................Kalau saudara A dan B mengatakan demikian, saya ikut saja menurut apa yang meraka
katakan.
9. Sesuai dengan keterangan A tersebut di atas, apakah saudara A melakukan dugaan tindak pidana ….. tersebut? --------------------
9. Jawaban A : sebenarnya peristiwa baik yang telah diterangkan oleh B dan C itu adalah benar dan saya yang
melakukannya. Saya ….. dst ..........
10. Apakah keterangan yang telah saudara-saudara berikan ini sudah dengan sebenarnya ? ----------------------------------------------------
10. a. Jawaban A ……..: Benar saya berikan, tanpa paksaan. ---------------------------------------------------------------------------
b. Jawaban B ……..: Benar saya berikan, tanpa paksaan. ---------------------------------------------------------------------------
c. Jawaban C ……..: Benar saya berikan, tanpa paksaan. ---------------------------------------------------------------------------
11. Adakah keterangan lainnya yang akan saudara-saudara berikan sehubungan konfrontasi ini? ----------------------------------------------
11. a. Jawaban A................Tidak ada lagi.
b. Jawaban B................Tidak ada lagi.
c. Jawaban C................Tidak ada lagi.
----- Setelah Berita Acara Konfrontasi ini selesai dibuat, kemudian dipersilahkan untuk membaca kembali kepada yang diperiksa dan yang
bersangkutan masing-masing menyatakan setuju serta membenarkannya, untuk mengkuatkan membubuhkan
tandatangannya di bawah ini. - - - - - - - -
Yang Diperiksa, (
........................
(........................)
(........................)
----- Demikian Berita Acara Konfrontasi ini dibuat dengan sebenarnya atas kekuatan sumpah jabatan, kemudian ditutup dan ditandatangani di ........

- 117 -

[LANGSUNG > DUA ORANG SAKSI/TERSANGKA, SAKSI DENGAN SAKSI/SAKSI DENGAN TERSANGKA]
S-6.3
KOPSTUK
”PRO JUSTITIA”
- - - - ................................ - - - -
- - - - ................................ - - --- -
pangkat ..........., NRP , jabatan selaku Penyidik/Penyidik Pembantu pada kantor yang sama, berdasarkan [Surat Keputusan Penyidik
Nomor: Skep/0/VII/RES.0.0./2022/Bareskrim tanggal dd mm yyyy dan / atau Surat Perintah Penyidikan Nomor:
SP.Sidik/0/VII/RES.0.0./2022/Bareskrim tanggal dd mm yyyy*]. Telah melakukan konfrontasi terhadap 2 (dua) orang
[Saksi/Tersangka*], masing-masing bernama: - - - - - - -
tempat/tanggal lahir: [Tempat]/dd mm yyyy, pekerjaan [Pekerjaan], agama: [Agama], alamat [Alamat]. --------------------------
Berdasarkan Berita Acara Pemeriksaan masing-masing:
----- Konfrontasi dilakukan dengan cara keduanya duduk berdampingan dihadapan Penyidik yang melakukan pemeriksaan dalam rangka
penyidikan dugaan Tindak Pidana [tindak pidana] sebagaimana dimaksud dalam Pasal [Nomor Pasal] UU Nomor [Nomor] Tahun [yyyy] tentang
[free text: perihal UU], yang terjadi di [free text: TKP], {pada hari [hari] tanggal [dd] bulan [mm] tah un [yyyy] /
dalam kurun waktu [kurun waktu]*} - - - - - - - - -
----- Atas pertanyaan Penyidik, masing-masing yang diperiksa memberikan keterangan sebagai berikut: ----------------------------------
1. Apakah pada saat ini saudara berdua dalam keadaan sehat baik jasmani maupun rohani, bersedia diperiksa dan akan memberikan
keterangan yang sebenarnya?
1. a. Jawaban A Ya, saya dalam keadaan sehat baik jasmani maupun rohani, bersedia diperiksa dan akan
b. Jawaban B Ya, saya dalam keadaan sehat baik jasmani maupun rohani, bersedia diperiksa dan akan
2. Pada saat ini saudara berdua akan dikonfrontasi sehubungan dengan adanya dugaan terjadinya tindak pidana …., sebagaimana dimaksud dalam
Pasal ……, yang terjadi di …. pada tanggal/kurun waktu …, yang dilaporkan oleh …., sesuai dengan Laporan Polisi Nomor: ….. tanggal …,
dengan tersangka …, apakah saudara bertiga mengerti penjelasan penyidik tersebut? ----------------
2. a. Jawaban A Ya, saya mengerti.
b. Jawaban B Ya, saya mengerti.
3. Apakah saudara berdua bersedia dilakukan konfrontasi?
3. a. Jawaban A Ya, saya bersedia.
b. Jawaban B Ya, saya bersedia.
4. Apakah saudara berdua sudah saling kenal satu sama lain? ------------------------------------------------------------------------------------------
4. a. Jawaban A ……..: Saya kenal dengan saudara B sejak …, dalam rangka …., karena …... . ----------------------------
b. Jawaban B ……..: Saya kenal dengan saudara A sejak …, dalam rangka …., karena …... . ----------------------------
5. Apakah saudara berdua masih tetap pada keterangan-keterangan yang telah diberikan dalam Berita Acara Pemeriksaan masing-masing? -- 5. a. Jawaban
A ……..: Masih tetap, tidak ada perubahan. -----------------------------------------------------------------------------
b. Jawaban B ……..: Masih tetap, tidak ada perubahan. -----------------------------------------------------------------------------
6. Saudara A (pertanyaan ditujukan oleh penyidik kepada A), dalam Berita Acara Pemeriksaan Saksi atas nama saudara tanggal ....., pada
nomor ...., saudara menerangkan bahwa pada waktu................................................, saudara melihat dua orang bergegas keluar dari
rumah di ...... . Salah soerang diantaranya saudara katakan pernah melihat dan bertemu di rumah tersebut pada tanggal ..... .
Yang ditanyakan adalah: apakah betul keterangan saudara tersebut? ------------------------------------------------------------------------------
6. A menjawab: Betul .........
7. Saudara B (pertanyaan ditujukan oleh penyidik kepada B), dalam Berita Acara Pemeriksaan Saksi atas nama saudara tanggal ....., pada
nomor ...., saudara menerangkan bahwa pada waktu................................................, saudara melihat dua orang bergegas keluar dari
rumah di ...... . Salah soerang diantaranya saudara katakan pernah melihat dan bertemu di rumah tersebut pada tanggal ..... .
Yang ditanyakan adalah: apakah betul keterangan saudara tersebut? ------------------------------------------------------------------------------
7. B menjawab: Memang betul pada tanggal …. ada orang bertemu di rumah saya di........................, namanya adalah A bersama
dengan temannya yang bernama C.
8. Saudara B, apakah betul saudara pada tanggal .... tidak ada di rumah di Jl. ..... ? Dimana saudara berada pada saat itu? ----------
8. Betul bahwa pada tanggal …. saya tidak ada di rumah Jl. …., saya waktu itu sedang berada dik …….. . ----------------------
9. Saudara A, tanggal berapa saudara B pergi ke...................?
9. Seingat saya tanggal ............
10. Saudara B, apakah keterangan Saudara A yang mengatakan bahwa saudara telah pergi ke ... pada tanggal ..... ? -------------------
10. Betul, seperti yang telah saya terangkan dalam pemeriksaan terhadap diri saya sesuai dengan Berita Acara Pemeriksaan
tanggal ............................
11. Apakah keterangan yang telah saudara-saudara berikan ini sudah dengan sebenarnya? -----------------------------------------------------
11. a. Jawaban A ……..: Benar saya berikan, tanpa paksaan. ---------------------------------------------------------------------------
b. Jawaban B ……..: Benar saya berikan, tanpa paksaan. ---------------------------------------------------------------------------
11. Adakah.....
- 118 -
S-
6.3
2
12. Adakah keterangan lainnya yang akan saudara-saudara berikan sehubungan konfrontasi ini? ----------------------------------------------
12. a. Jawaban A...............Tidak ada lagi.
b. Jawaban B...............Tidak ada lagi.
----- Setelah Berita Acara Konfrontasi ini selesai dibuat, kemudian dipersilahkan untuk membaca kembali kepada yang diperiksa dan yang
bersangkutan masing-masing menyatakan setuju serta membenarkannya, untuk mengkuatkan membubuhkan tandatangannya di bawah
ini --------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Yang
(........................)
----- Demikian Berita Acara Konfrontasi ini dibuat dengan sebenarnya atas kekuatan sumpah jabatan, kemudian ditutup dan
ditandatangani di ........ pada hari, tanggal, bulan dan tahun tersebut di atas. -----------------------------------------------------------------------

- 119 -
101. BERITA ACARA REKONSTRUKSI
S-6.4
KOPSTUK
”PRO JUSTITIA”
BERITA ACARA REKONSTRUKSI
- - - - ................................ - - - ---
- - - - ................................ - - - -
pangkat ..........., NRP............., jabatan selaku Penyidik/Penyidik Pembantu pada kantor yang sama, berdasarkan [Surat Keputusan Penyidik
Nomor: Skep/0/VII/RES.0.0./2022/Bareskrim tanggal dd mm yyyy dan / atau Surat Perintah Penyidikan Nomor:
SP.Sidik/0/VII/RES.0.0./2022/Bareskrim tanggal dd mm yyyy*], telah membawa [3 (tiga)*] orang Tersangka masing-masing bernama: ---------
1. nama: [Tersangka A], nomor identitas: [nomor identitas], kewarganegaraan: [WN...................], jenis kelamin: [laki-
laki/perempuan*], tempat/tanggal lahir: [Tempat]/dd mm yyyy, pekerjaan [Pekerjaan], agama: [Agama], alamat [Alamat]; --
2. nama: [Tersangka B], nomor identitas: [nomor identitas], kewarganegaraan: [WN....................], jenis kelamin: [laki-
laki/perempuan*], tempat/tanggal lahir: [Tempat]/dd mm yyyy, pekerjaan [Pekerjaan], agama: [Agama], alamat [Alamat]; --
3. nama: [Tersangka C], nomor identitas: [nomor identitas], kewarganegaraan: [WN....................], jenis kelamin: [laki-
laki/perempuan*], tempat/tanggal lahir: [Tempat]/dd mm yyyy, pekerjaan [Pekerjaan], agama: [Agama], alamat [Alamat]. -- dan
mengadakan rekonstruksi jalannya peristiwa dugaan Tindak Pidana [tindak pidana] sebagaimana dimaksud dalam Pasal [Nomor Pasal] UU Nomor
[Nomor] Tahun [yyyy] tentang [free text: perihal UU], yang terjadi di [free text: TKP], {pada hari [hari] tanggal [dd] bulan [mm] tahun [yyyy] / dalam
kurun waktu [kurun waktu]*}, yang diduga dilakukan oleh Tersangka tersebut di atas, sebagai berikut: -------------
Adegan ke: 1. Sebuat mobil jenis ..... warna ..... dengan nomor polisi diparkir di seberang jalan di depan rumah Jl.
....., menghadap ke arah ....., Tersangka A sebagai pengemudi. --------------------------------------------------
Tersangka B duduk di sebelah kiri pengemudi, Tersangka C duduk sendirian di belakang. -------------------
(Adegan ini diambil foto Nomor 1 terlampir). - - - -
Adegan ke: 2. Tersangka B dan Tersangka C turun dari mobil dan menyeberang jalan. -------------------------------------------
Adegan ke: 3. Tersangka B dan Tersangka C masuk halaman, tesangka B di depan dan Tersangka C mengikutinya. ---
(Adegan ini diambil foto Nomor 3 terlampir). - - - - - -
Adegan ke: 4. Tersangka B mengetuk pintu depan, sedangkan Tersangka C memperhatikan keadaan kanan kiri. --------
(Adgan ini diambil foto Nomor 4 terlampir). - - - - -
Adegan ke: 5. Bertindak sebagai korban (D) adalah Bripda..............., korban D membuka pintu dan mempersilahkan masuk
Tersangka A dan Tersangka B. - - - - -
Adegan ke: 6. Korban D berbalik berjalan beberapa langkah, Tersangka B mencabut pisau yang diselipkan di
pinggangnya dan menempelkan ke punggung Korban D sambil meminta supaya Korban D menyerahkan uang dan
semua perhiasannya yang ada. - - - - -
Adegan ke: 7. Korban D lari masuk kamar tidur, dikejar oleh Tersangka C dan Tersangka B. ------------------------------------
Adegan ke: 8. Korban D melawan dan ditinju mukanya oleh Tersangka C dan Tersangka B menusuk dengan pisau pada dada
Korban D sebelah kanan. - - - - -
Adegan ke: 9. Korban D terlentang di lantai (dengan pisau tertancap di dada kanannya) diantara tempat tidur dan lemari
pakaian. Tersangka B dan Tersangka C membuka lemari dengan paksa. ---------------------------------
Tersangka B dan Tersangka C mengambil isi lemari berupa uang tunai, perhiatan dan ..... . -----------------
Pakaian dan isi lemari dikeluarkan dan berantakan di kanan kiri mayat korban D. -------------------------------
Adegan ke: 10. Tersangka B dan Tersangka C bergegas-gegas dan segera masuk mobil dan dengan membawa seluruh barang milik
korban D. - - - - - - -
(Adegan ini diambil foto Nomor 10 terlampir). - - - - -
----- Demikian Berita Acara Rekonstruksi ini dibuat dengan sebenarnya atas kekuatan sumpah jabatan, kemudian ditutup dan ditandatangani di
.......... pada hari, tanggal, bulan dan tahun tersebut di atas. ---------------------------------------------------------------------
Tersangka:
A. ....................
B. .................... NAMA PANGKAT NRP 00000000
C. ....................
- 120 -
102. SURAT PERINTAH PENGHENTIAN PENYELIDIKAN
S-7.1
KOPSTUK
SURAT PERINTAH PENGHENTIAN PENYELIDIKAN

Nomor: SPPP/0/VII/RES.0./2022/Bareskrim
Pertimbangan : bahwa berdasarkan hasil penyelidikan, perkara yang dilaporkan bukan peristiwa tindak pidana, maka perlu dikeluarkan surat perintah.
Dasar: 1.
Pasal 4, Pasal 5, Pasal 9, Pasal 102, Pasal 103, Pasal 104 dan Pasal 108 Undang-Undang Nomor 8 Tahun 198
Undang-Undang Nomor 2 Tahun 2002 tentang Kepolisian Negara Republik Indonesia; [Pasal 00 Undang-Und
2. Surat Edaran Kapolri Nomor: SE/7/VII/2018 tanggal 27 Juli 2018 tentang penghentian penyelidikan; Laporan [I
3. Surat Perintah Penyelidikan Nomor: SP.Lidik/0/VII/RES.0./2022/Bareskrim tanggal dd mm yyyy; Laporan Ha
4.
5.
6.
7.
DIPERINTAHKAN
2. melakukan penghentian penyelidikan terhadap dugaan Tindak Pidana [tindak pidana] sebagaimana dimaksud d
surat perintah ini berlaku sejak tanggal dikeluarkan.
3. melaksanakan perintah ini dengan saksama dan penuh rasa tanggung jawab serta segera melaporkan hasil penye
Untuk : 1.
2.
3.
Selesai.
Dikeluarkan di : ..........................................
pada tanggal: ................... ......................
ATASAN PENYIDIK

- 121 -
103. SURAT KETETAPAN PENGHENTIAN PENYELIDIKAN
S-7.2
………………….…..KOPSTUK…..………………….
tentang
PENGHENTIAN PENYELIDIKAN
Menimbang : bahwa berdasarkan hasil pemeriksaan pada tingkap penyelidikan, belum ditemukan adanya peristiwa pidana terhadap perkara
tersebut, dipandang perlu untuk menghentikan penyelidikan, maka perlu dikeluarkan surat ketetapan.
Mengingat : 1. Pasal 5 ayat (1) huruf a angka 4, Pasal 75 dan Pasal 102 Undang-Undang Nomor 8 Tahun 1981 tentang Hukum Acara
Pidana;
4. Surat Edaran Kapolri Nomor: SE/7/VII/2018 tanggal 27 Juli 2018 tentang penghentian penyelidikan; Laporan
5. [Informasi/Polisi*] Nomor: [LI/0000/VII/2022 Reskrim / LP/C/0000/XX/2022/Reskrim*] tanggal dd mm yyyy;
Surat Perintah Penyelidikan Nomor: SP.Lidik/0/VII/RES.0.0./2022/Bareskrim tanggal dd mm yyyy;
6. Surat Perintah Penghentian Penyelidikan Nomor: SPPP/0/VII/RES.0.0./2022/Bareskrim tanggal dd mm yyyy.
7.
Laporan hasil penyelidikan dugaan Tindak Pidana [tindak pidana] sebagaimana dimaksud dalam Pasal [Nomor
Memperhatikan : 1. Pasal] UU Nomor [Nomor] Tahun [yyyy] tentang [free text: perihal UU], yang terjadi di [free text: TKP], {pada hari [hari]
tanggal [dd] bulan [mm] tahun [yyyy] / dalam kurun waktu [kurun waktu]*} {, dengan [Pelapor / Terlapor / Tersangka*]
atas nama [SDR./SDRI.*] CONTOH * };
Laporan Hasil Gelar Perkara tanggal dd mm yyyy.
2.
MEMUTUSKAN
menghentikan penyelidikan atas Laporan/pengaduan dengan nama pelapor [SDR./SDRI.*] CONTOH dan identitas terlapor
Menetapkan : 1. sebagai berikut:
a. nama : [NAMA];
g. agama : [Agama];
terhitung mulai tanggal dd mm yyyy dengan alasan belum ditemukan adanya peristiwa pidana terhadap perkara
tersebut.
2. memberitahukan penghentian penyelidikan kepada pelapor.
Dikeluarkan di : ..........................................
pada tanggal : ................... ......................
ATASAN PENYIDIK
NAMA
- 122 -
104. SURAT PEMBERITAHUAN PENGHENTIAN PENYELIDIKAN KE PELAPOR
S-7.3
……………...…….…..KOPSTUK…..……………………
Lampiran : -
Perihal: pemberitahuan penghentian penyelidikan.
Kepada
Yth. [PELAPOR …]
di [Tempat]
1. Rujukan:
b. Undang-Undang Nomor 2 Tahun 2002 tentang Kepolisian Negera Republik Indonesia; [Pasal 00 Undang-Undang Nomo
c. Surat Edaran Kapolri Nomor: SE/7/VII/2018 tanggal 27 Juli 2018 tentang penghentian penyelidikan;
d. Laporan [Informasi/Polisi*] Nomor: [LI/0000/VII/2022 Reskrim / LP/C/0000/XX/2022/Reskrim*] tanggal dd mm yyyy;
e. Surat Perintah Penyelidikan Nomor: SP.Lidik/0/VII/RES.0.0./2022/Bareskrim tanggal dd mm yyyy; Laporan Hasil Gelar
f. Surat Perintah Penghentian Penyelidikan Nomor: SPPP/0/VII/RES.0.0./2022/Bareskrim tanggal dd mm yyyy.
g.
h.
2. Sehubungan dengan rujukan di atas, diberitahukan kepada [Saudara/i*] perkembangan proses penyelidikan dugaan Tindak Pidan
3. Bersama ini kami beritahukan bahwa penyelidik telah melakukan gelar perkara dengan kesimpulan bahwa terhadap [Laporan Polis
4. Apabila [Saudara/i*] membutuhkan informasi lebih lanjut ditunjuk [Penyidik/Penyidik Pembantu*] atas nama AKP CONTOH, S.I.K. untuk
ATASAN PENYIDIK
Selaku Penyidik

1. ...... .
2. ...... .
3. ...... .
- 123 -
105. SURAT PERINTAH PENGHENTIAN PENYIDIKAN
S-8.1
KOPSTUK
“PRO JUSTITIA”
SURAT PERINTAH PENGHENTIAN PENYIDIKAN

Pertimbangan : bahwa untuk kepentingan penyidikan, berdasarkan bukti-bukti yang didapatkan dalam proses penyidikan dan Laporan Hasil
Gelar Perkara terhadap perkara yang diduga Tindak Pidana tersebut harus dihentikan penyidikannya dengan
pertimbangan tidak cukup bukti atau peristiwa bukan Tindak Pidana atau penyidikan dihentikan demi hukum, serta untuk
memenuhi asas kepastian hukum, keadilan hukum dan manfaat hukum, maka perlu dikeluarkan surat perintah.
Dasar : 1. Pasal 7 ayat (1) huruf i dan Pasal 109 ayat (2) Undang-Undang Nomor 8 Tahun 1981 tentang Hukum
Acara Pidana;
6. Surat Pemberitahuan Dimulainya Penyidikan Nomor: SPDP/0/VII/RES.0./2022/Bareskrim tanggal dd mm
yyyy;
7. [Surat Ketetapan tentang Penetapan Tersangka Nomor: S.Tap/0/VII/RES.0./2022/Bareskrim tanggal
dd mm yyyy [atas nama (SDR./SDRI.) CONTOH*]*];
8. Surat Ketetapan tentang Penetapan Penghentian Penyidikan Nomor: S.Tap/0/VII/RES.0./2022/Bareskrim tanggal
dd mm yyyy.
DIPERINTAHKA
N Kepada : 1. PANGKAT
NAMA NRP 00000000
JABATAN
JABATAN
JABATAN
Untuk : 1. melakukan penghentian penyidikan perkara dugaan Tindak Pidana [tindak pidana] sebagaimana dimaksud
dalam Pasal [Nomor Pasal] UU Nomor [Nomor] Tahun [yyyy] tentang [free text: perihal UU], yang terjadi
di [free text: TKP], {pada hari [hari] tanggal [dd] bulan [mm] tahun [yyyy] / dalam kurun waktu [kurun
waktu]*} {, dengan [Pelapor / Terlapor / Tersangka*] atas nama [SDR./SDRI.*] CONTOH * }, dengan
alasan [Tidak cukup bukti/bukan merupakan Tindak Pidana/demi hukum karena (kadaluarsa/Tersangka
meninggal dunia/nebis in idem/keadilan restoratif/Diversi/pengambilan keputusan/putusan pra peradilan yang
telah memiliki kekuatan tetap *karena)*alasan].
2. apabila dikemudian hari diperintahkan untuk melakukan penyidikan lanjutan berdasarkan putusan pra
peradilan yang berkekuatan hukum tetap dan Laporan Hasil Gelar Perkara Khusus, maka penyidikan
terhadap kasus ini dapat dibuka dan dilanjutkan kembali.
3. melakukan koordinasi dengan instansi atau pihak terkait.
4. surat perintah ini berlaku sejak tanggal dikeluarkan.
5. melaksanakan perintah ini dengan saksama dan penuh rasa tanggung jawab serta segera melaporkan hasil
penyidikan kepada Atasan Penyidik.
Selesai.
Dikeluarkan di : ..........................................
pada tanggal : ................... ......................
NAMA PANGKAT NAMA

NRP 00000000 PANGKAT NRP 00000000
- 124 -
106. SURAT KETETAPAN PENGHENTIAN PENYIDIKAN
S-8.2
………………….…..KOPSTUK…..………………….
"PRO JUSTITIA"
tentang
PENGHENTIAN PENYIDIKAN
Menimbang : bahwa berdasarkan hasil penyidikan dan Laporan Hasil Gelar Perkara Khusus harus dihentikan penyidikannya, maka perlu
dikeluarkan surat ketetapan.
Mengingat : 1. Pasal 7 ayat (1) huruf I, dan Pasal 109 ayat (2) Undang-Undang Nomor 8 Tahun 1981 tentang Hukum Acara Pidana;
3. [Pasal 00 Undang-Undang Nomor 0 Tahun 0000 tentang..................;*]
6. Surat Pemberitahuan Dimulainya Penyidikan Nomor: SPDP/0/VII/RES.0.0./2022/Bareskrim tanggal dd mm yyyy;
7. [Surat Perintah Penyelesaian Perkara Anak Nomor: SP.PPA/0/VII/RES.0.0./2022/Bareskrim tanggal dd mm yyyy;*bilaada]
8. Penetapan Ketua Pengadilan (Tinggi/Negeri*) ....... Nomor.................tanggal dd mm yyyy perihal Penghentian Penyidikan;
9. Surat Perintah Penghentian Penyidikan Nomor: SPPP/0/VII/RES.0.0./2022/Bareskrim tanggal dd mm yyyy.
Memperhatikan : 1. resume hasil penyidikan dugaan Tindak Pidana [tindak pidana] sebagaimana dimaksud dalam Pasal [Nomor Pasal] UU Nomor
tahun [yyyy] / dalam kurun waktu [kurun waktu]*} {, dengan [Pelapor / Terlapor / Tersangka*] atas nama [SDR./SDRI.*]
CONTOH *};
MEMUTUSKAN
Menetapkan : 1. menghentikan penyidikan dugaan Tindak Pidana [tindak pidana] sebagaimana dimaksud dalam Pasal [Nomor Pasal] UU Nomor
tahun [yyyy] / dalam kurun waktu [kurun waktu]*} {, dengan [Pelapor / Terlapor / Tersangka*] atas nama [SDR./SDRI.*]
CONTOH *}, adapun identitas lengkapnya:
a. nama : [NAMA];
g. agama : [Agama];
dengan alasan [Tidak cukup bukti/bukan merupakan Tindak Pidana/demi hukum karena (kadaluarsa/Tersangka meninggal
dunia/nebis in idem/keadilan restoratif/Diversi/pengambilan keputusan/putusan pra peradilan yang telah memiliki kekuatan
tetap *karena)*alasan].
2. memberitahukan penghentian penyidikan kepada [Jaksa Agung Muda Tindak Pidana [Umum/Khusus*] Kejaksaan Agung Republik
Indonesia/Kepala Kejaksaan[Kejaksaan]*] dan Ketua Pengadilan Negeri [PN] serta pihak yang terkait.
3. dalam hal [Tersangka ditahan segera dikeluarkan dan*] terdapat benda sitaan dikembalikan kepada orang atau mereka dari
siapa benda itu disita atau kepada mereka yang paling berhak atau dirampas oleh negara atau dimusnahkan dengan membuat
Berita Acara Perampasan/Pemusnahan Barang Bukti.
- 125 -
107. SURAT PEMBERITAHUAN PENGHENTIAN PENYIDIKAN KE KEJAKSAAN

DENGAN TEMBUSAN PELAPOR/KORBAN, TERLAPOR/TERSANGKA
S-8.3
……………...…….…..KOPSTUK…..……………………
“PRO JUSTITIA”
Klasifikasi : BIASA
Perihal : pemberitahuan penghentian penyidikan. Kepada
Yth. [KEPALA KEJAKSAAN NEGERI …]

di
[Tempat]
1. Rujukan:
f. Surat Ketetapan tentang Penetapan Tersangka Nomor: S.Tap/0/VII/RES.0./2022/Bareskrim tanggal dd mm yyyy
[atas nama (SDR./SDRI.) CONTOH*];
h. Surat Ketetapan tentang Penetapan Penghentian Penyidikan Nomor: S.Tap/0/VII/RES.0./2022/Bareskrim tanggal
dd mm yyyy;
i. Surat Perintah Penghentian Penyidikan Nomor: SPPP/0/VII/RES.0.0./2022/Bareskrim tanggal dd mm yyyy.
2. Sehubungan dengan rujukan di atas, diberitahukan kepada (Jaksa Agung Muda/Ka*) bahwa terhitung mulai tanggal .........
bulan...........................................tahun penyidikan dugaan Tindak Pidana [tindak pidana] sebagaimana dimaksud
dalam Pasal [Nomor Pasal] UU Nomor [Nomor] Tahun [yyyy] tentang [free text: perihal UU], yang terjadi di [free text: TKP], {pada
hari [hari] tanggal [dd] bulan [mm] tahun [yyyy] / dalam kurun waktu [kurun waktu]*} {, dengan [Pelapor / Terlapor / Tersangka*]
atas nama [SDR./SDRI.*] CONTOH * }, dihentikan dengan alasan [Tidak cukup bukti/bukan merupakan Tindak Pidana/demi
hukum karena (kadaluarsa/Tersangka meninggal dunia/nebis in idem/keadilan restoratif/Diversi/pengambilan
keputusan/putusan pra peradilan yang telah memiliki kekuatan tetap * karena)*alasan], sebagaimana resume singkat hasil
penyidikan terlampir.
ATASAN PENYIDIK
Selaku Penyidik

1. Ketua Pengadilan Negeri ...... .
2. Pelapor/Keluarga/Kuasa Hukum.
3. Terlapor/Keluarga/Kuasa Hukum.
- 126 -
108. SURAT PERINTAH PENCABUTAN PENGHENTIAN PENYIDIKAN
S-9.1.1
KOPSTUK
“PRO JUSTITIA”
SURAT PERINTAH PENCABUTAN PENGHENTIAN PENYIDIKAN

Pertimbangan : bahwa berdasarkan putusan pra peradilan yang menyatakan penghentian penyidikan tidak sah, maka perlu
dikeluarkan surat perintah.
Dasar : 1. Pasal 7 ayat (1) huruf j, Pasal 80 dan Pasal 82 ayat (3) huruf b Undang-Undang Nomor 8 Tahun 1981
tentang Hukum Acara Pidana;

6. Surat Pemberitahuan Dimulainya Penyidikan Nomor: SPDP/0/VII/RES.0./2022/Bareskrim tanggal dd mm
yyyy;
dd mm yyyy;
8. Surat Perintah Penghentian Penyidikan Nomor: SPPP/0/VII/RES.0.0./2022/Bareskrim tanggal dd mm yyyy;
9. Putusan Praperadilan Ketua Pengadilan (Tinggi/Negeri*) ....... Nomor.....................tanggal dd mm yyyy
perihal Tidak Sahnya Penghentian Penyidikan;
DIPERINTAHKA
N Kepada : 1. PANGKAT NAMA NRP 00000000
JABATAN
JABATAN
JABATAN
Untuk : 1.
melakukan pencabutan penghentian penyidikan terhadap perkara dugaan Tindak Pidana [tindak pidana]
perihal UU], yang terjadi di [free text: TKP], {pada hari [hari] tanggal [dd] bulan [mm] tahun [yyyy] / dalam
kurun waktu [kurun waktu]*} {, dengan [Pelapor / Terlapor / Tersangka*] atas nama [SDR./SDRI.*]
CONTOH * }, karena sesuai dengan putusan pra peradilan terhadap penghentian penyidikan perkara
2. tersebut tidak sah, sehingga dibuka kembali penyidikannya; melakukan koordinasi dengan instansi atau pihak
terkait;
3. surat perintah ini berlaku sejak tanggal dikeluarkan;
4. melaksanakan perintah ini dengan saksama dan penuh rasa tanggung jawab serta segera melaporkan
hasil penyidikan kepada Atasan Penyidik.
Selesai.
Dikeluarkan di : ..........................................
pada tanggal : ................... ......................
NAMA PANGKAT NAMA

NRP 00000000 PANGKAT NRP 00000000
- 127 -
109. SURAT PERINTAH PENYIDIKAN LANJUTAN
S-9.1.2
KOPSTUK
“PRO JUSTITIA”
SURAT PERINTAH PENYIDIKAN LANJUTAN

Nomor: SP.Sidik/0/VII/RES.0./2022/Bareskrim
Pertimbangan : bahwa berdasarkan putusan sidang pra peradilan memutuskan penghentian penyidikan Tindak Pidana tidak sah dan
penyidikan harus dilanjutkan terhadap perkara yang telah dihentikan penyidikannya, maka perlu
Dasar : 1. Pasal 7 huruf a, Pasal 77, Pasal 82 ayat (3) huruf b Undang-Undang Nomor 8 Tahun 1981 tentang Hukum
Acara Pidana;
5. Surat Perintah Penyidikan Nomor: SP.Sidik/0/VII/RES.0./2022/Bareskrim, tanggal dd mm yyyy;
dd mm yyyy;
7. Surat Perintah Penghentian Penyidikan Nomor: SPPP/0/VII/RES.0./2022/Bareskrim tanggal dd mm yyyy;
8. Putusan Praperadilan Ketua Pengadilan (Tinggi/Negeri*) ....... Nomor.....................tanggal dd mm yyyy
perihal Tidak Sahnya Penghentian Penyidikan.
DIPERINTAHKA
JABATAN
JABATAN
JABATAN
Untuk : 1.
melaksanakan serangkaian tindakan sesuai ketentuan undang-undang, untuk melakukan penyidikan lanjutan,
sesuai dengan putusan sidang pra peradilan tentang tidak sahnya penghentian penyidikan yang telah dilakukan
terhadap dugaan Tindak Pidana [tindak pidana] sebagaimana dimaksud dalam Pasal [Nomor Pasal] UU Nomor
[Nomor] Tahun [yyyy] tentang [free text: perihal UU], yang terjadi di [free text: TKP], {pada hari [hari] tanggal
2. [dd] bulan [mm] tahun [yyyy] / dalam kurun waktu [kurun waktu]*}. melakukan koordinasi dengan instansi
atau pihak terkait.
3. surat perintah ini berlaku sejak tanggal dikeluarkan s.d. .......... .
Selesai.
Dikeluarkan di : ..........................................
pada tanggal : ................... ......................
NAMA PANGKAT NAMA

NRP 00000000 PANGKAT NRP 00000000
- 128 -
110. SURAT PERINTAH DIPA PENYIDIKAN LANJUTAN
S-9.1.3
KOPSTUK
SURAT PERINTAH
pra peradilan memutuskan penghentian penyidikan Tindak Pidana tidak sah dan penyidikan harus dilanjutkan terhadap perkara yang telah dihentikan pen
Pasal 7 huruf a, Pasal 77, Pasal 82 ayat (3) huruf b Undang-Undang Nomor 8 Tahun 1981 tentang Hukum Acara
Undang-Undang Nomor 2 Tahun 2002 tentang Kepolisian Negara Republik Indonesia; [Pasal 00 Undang-Und
3. Surat Perintah Penyidikan Lanjutan Nomor: SP.Sidik/0/VII/RES.0./2022/Bareskrim tanggal dd mm yyyy; DIPA/R
4.
5.
6.
DIPERINTAHKAN
JABATAN
JABATAN
JABATAN
Untuk : 1. disamping melaksanakan tugas dan tanggung jawab sehari-hari, agar melakukan tugas penyidikan
lanjutan terhadap dugaan terjadinya Tindak Pidana [tindak pidana] sebagaimana
dimaksud dalam Pasal [Nomor Pasal] UU Nomor [Nomor] Tahun [yyyy] tentang [free text: perihal
UU], yang terjadi di [free text: TKP], {pada hari [hari] tanggal [dd] bulan [mm] tahun [yyyy] / dalam
kurun waktu [kurun waktu]*}, yang dilaporkan oleh [SDR./SDRI.*] CONTOH; surat
2. perintah ini berlaku sejak tanggal dikeluarkan s.d. dd mm yyyy;
3. setelah melaksanakan perintah ini dengan saksama dan penuh tanggung jawab agar segera
melaporkan kepada [Penanggung Jawab/Pengguna Anggaran].
Selesai.
Dikeluarkan di : ...........................................................
pada tanggal: ................... .......................................

- 129 -
111. SURAT PERINTAH TUGAS PENYIDIKAN LANJUTAN
S-9.1.4
KOPSTUK
“PRO JUSTITIA”
SURAT PERINTAH TUGAS PENYIDIKAN LANJUTAN

Pertimbangan : bahwa untuk kepentingan penyidikan, berdasarkan putusan sidang pra peradilan yang memutuskan tidak sahnya
penghentian penyidikan dan penyidikan terhadap perkaranya dibuka kembali, maka perlu dikeluarkan surat
perintah.
Dasar : 1. Pasal 7 huruf a, Pasal 77, Pasal 82 ayat (3) huruf b Undang-Undang Nomor 8 Tahun 1981 tentang Hukum
Acara Pidana;
6. Surat Ketetapan tantang Penetapan Penghentian Penyidikan Nomor: S.Tap/0/VII/RES.0./2022/Bareskrim tanggal
dd mm yyyy;
7. Surat Perintah Penghentian Penyidikan Nomor: SP.Sidik/0/VII/RES.0./2022/Bareskrim, tanggal dd mm
yyyy;
8. Putusan Sidang Praperadilan Ketua Pengadilan Negeri …… Nomor..........................tanggal dd mm yyyy.
DIPERINTAHKA
JABATAN
JABATAN
JABATAN
Untuk : 1.
melaksanakan serangkaian tindakan sesuai ketentuan undang-undang, untuk melakukan penyidikan lanjutan,
sesuai dengan putusan sidang pra peradilan tentang tidak sahnya penghentian penyidikan terhadap perkara
dugaan Tindak Pidana [tindak pidana] sebagaimana dimaksud dalam Pasal [Nomor Pasal] UU Nomor
[Nomor] Tahun [yyyy] tentang [free text: perihal UU], yang terjadi di [free text: TKP], {pada hari [hari]
2. tanggal [dd] bulan [mm] tahun [yyyy] / dalam kurun waktu [kurun waktu]*}; melakukan koordinasi dengan
instansi atau pihak terkait;
Selesai.
Dikeluarkan di : ..........................................
pada tanggal : ................... ......................
NAMA PANGKAT NAMA

NRP 00000000 PANGKAT NRP 00000000
- 130 -
112. SURAT KETETAPAN PENCABUTAN PENGHENTIAN PENYIDIKAN
S-9.2
………………….…..KOPSTUK…..………………….
"PRO JUSTITIA"
tentang
PENCABUTAN PENGHENTIAN PENYIDIKAN
Menimbang : bahwa berdasarkan putusan pra peradilan yang memutuskan penghentian penyidikan tidak sah, maka perlu
Mengingat : 1. Pasal 7 ayat (1) huruf j, Pasal 80 dan Pasal 82 ayat (3) huruf b Undang-Undang Nomor 8 Tahun 1981 tentang
Hukum Acara Pidana;
6. Surat Ketetapan tentang Penetapan Penghentian Penyidikan Nomor: S.Tap/0/VII/RES.0./2022/Bareskrim tanggal dd mm
yyyy;
7. Surat Perintah Penghentian Penyidikan Nomor: SPPP/0/VII/RES.0.0./2022/Bareskrim tanggal dd mm yyyy.
Memperhatikan: 1. resume hasil penyidikan dugaan Tindak Pidana [tindak pidana] sebagaimana dimaksud dalam Pasal [Nomor Pasal]
[hari] tanggal [dd] bulan [mm] tahun [yyyy] / dalam kurun waktu [kurun waktu]*} {, dengan [Pelapor / Terlapor /
Tersangka*] atas nama [SDR./SDRI.*] CONTOH * };
2. Putusan Praperadilan Ketua Pengadilan (Tinggi/Negeri*) ....... Nomor tanggal dd mm yyyy perihal Tidak
Sahnya Penghentian Penyidikan;
MEMUTUSKAN
Menetapkan : 1. mencabut Surat Ketetapan tentang Penetapan Penghentian Penyidikan Nomor:
S.Tap/0/VII/RES.0./2022/Bareskrim tanggal dd mm yyyy;
2. melanjutkan penyidikan perkara dugaan Tindak Pidana [tindak pidana] {, dengan [Pelapor / Terlapor /
Tersangka*] * }, atas nama:
a. nama : [NAMA];
g. agama : [Agama];
terhitung mulai tanggal dd mm yyyy.
3. memberitahukan pencabutan penghentian penyidikan kepada pihak yang terkait.
Dikeluarkan di : ..........................................
pada tanggal : ................... ......................
ATASAN PENYIDIK

- 131 -
113. SPDP LANJUTAN
S-9.3
……………...…….…..KOPSTUK…..………….…..…….
“PRO JUSTITIA”
Klasifikasi : BIASA
Perihal : pemberitahuan dimulainya penyidikan
lanjutan. Kepada
Yth. KEPALA KEJAKSAAN ……
di
[Tempat]
1. Rujukan:
a. Laporan Polisi Nomor: LP/C/0000/XX/2022/Reskrim tanggal dd mm yyyy;
b. Surat Perintah Penyidikan Nomor: SP.Sidik/0/VII/RES.0.0./2022/Bareskrim tanggal dd mm yyyy;
c. Surat Perintah Tugas Penyidikan Nomor: SP.Gas/0/VII/RES.0.0./2022/Bareskrim tanggal dd mm yyyy;
d. Surat Pemberitahuan Dimulainya Penyidikan Nomor: SPDP/0/VII/RES.0.0./2022/Bareskrim tanggal dd mm yyyy;
e. Surat Ketetapan tentang Penetapan Tersangka Nomor: S.Tap/0/VII/RES.0./2022/Bareskrim tanggal dd mm yyyy
[atas nama (SDR./SDRI.) CONTOH*];
f. Surat Ketetapan tentang Penetapan Penghentian Penyidikan Nomor: S.Tap/0/VII/RES.0./2022/Bareskrim tanggal
dd mm yyyy;
g. Surat Perintah Penghentian Penyidikan Nomor: SPPP/0/VII/RES.0.0./2022/Bareskrim tanggal dd mm yyyy;
h. Putusan Praperadilan Ketua Pengadilan (Tinggi/Negeri*) ....... Nomor.....................tanggal dd mm yyyy perihal Tidak
Sahnya Penghentian Penyidikan;
i. Surat Ketetapan tentang Penetapan Pencabutan Penghentian Penyidikan Nomor: S.Tap/0/VII/RES.0./2022/Bareskrim tanggal dd
mm yyyy;
j. Surat Perintah Penyidikan Lanjutan Nomor: SP.Sidik/0/VII/RES.0.0./2022/Bareskrim tanggal dd mm yyyy;
k. Surat Perintah Tugas Penyidikan Lanjutan Nomor: SP.Gas/0/VII/RES.0.0./2022/Bareskrim tanggal dd mm yyyy.
2. Sehubungan dengan rujukan di atas, diberitahukan kepada [Jaksa Agung Muda/Ka*] bahwa Penyidik [Satker] pada hari [Hari] tanggal
[dd] bulan [mm] tahun [yyyy] telah memulai penyidikan lanjutan perkara dugaan Tindak Pidana [tindak pidana] sebagaimana
dimaksud dalam Pasal [Nomor Pasal] UU Nomor [Nomor] Tahun [yyyy] tentang [free text: perihal UU], yang terjadi di [free
text: TKP], {pada hari [hari] tanggal [dd] bulan [mm] tahun [yyyy] / dalam kurun waktu [kurun waktu]*}. Adapun identitas
[Tersangka/Anak*] sebagai berikut:
a. nama : [NAMA];
g. agama : [Agama];
ATASAN PENYIDIK
Selaku Penyidik

1. Ketua Pengadilan Negeri [OKU Selatan].
2. [Pelapor.*]
3. [Terlapor.*]
- 132 -
114. SURAT PERINTAH PENANGKAPAN
S-10.1.1
KOPSTUK
“PRO JUSTITIA”
SURAT PERINTAH PENANGKAPAN

Nomor: SP.Kap/00/VII/RES.0.0./2022/Bareskrim
Pertimbangan : bahwa untuk kepentingan penyidikan, terhadap Tersangka yang dikuatirkan melarikan diri atau merusak barang bukti atau
menghilangkan barang bukti harus dilakukan penangkapan, maka perlu dikeluarkan surat perintah.
6. Surat Perintah Tugas Penyidikan Nomor: SP.Gas/0/VII/RES.0./2022/Bareskrim tanggal dd mm yyyy;
7. Surat Ketetapan tentang Penetapan Tersangka Nomor: S.Tap/0/VII/RES.0./2022/Bareskrim tanggal dd mm yyyy
[atas nama (SDR./SDRI.) CONTOH*].
DIPERINTAHKAN
JABATAN
JABATAN
JABATAN
Untuk : 1. melakukan penangkapan terhadap Tersangka dengan identitas sebagai berikut: nama
: [NAMA];
agama : [Agama];
alamat : [Alamat].
dan membawa ke Kantor Polisi tersebut di atas, untuk segera dilakukan pemeriksaan oleh Penyidik/Penyidik Pembantu,
karena diduga keras melakukan Tindak Pidana [tindak pidana] sebagaimana dimaksud dalam Pasal [Nomor Pasal] UU
Nomor [Nomor] Tahun [yyyy] tentang [free text: perihal UU], yang terjadi di [free text: TKP], {pada hari [hari] tanggal [dd]
bulan [mm] tahun [yyyy] / dalam kurun waktu [kurun waktu]*};
2. melakukan penggeledahan badan/pakaian Tersangka;
Penyidik serta membuat Berita Acara Penangkapan serta Berita Acara Penggeledahan Badan/Pakaian.
Selesai.
Dikeluarkan di : ..........................................
pada tanggal : ................... ......................
NAMA PANGKAT NAMA
NRP 00000000 PANGKAT NRP 00000000
----- Pada hari ini ................. tanggal......................Surat Perintah Penangkapan ini diserahkan kepada Tersangka dan tembusan Surat
Perintah Penangkapan kepada keluarga/kuasa hukum Tersangka. -----------------------------------------------------------------------------------
Yang menerima
Yang menyerahkan
(...............................)
NAMA
- 133 -
115. SURAT PERINTAH TUGAS PENANGKAPAN

(BAGI PENYELIDIK ATAU PENYIDIK YANG TIDAK MASUK DALAM SPRIN TUGAS DAN SPRIN PENYIDIKAN)
S-10.1.2
KOPSTUK
“PRO JUSTITIA”
SURAT PERINTAH TUGAS PENANGKAPAN

Pertimbangan : bahwa untuk kepentingan penyidikan diperlukan tindakan hukum berupa penangkapan terhadap Tersangka,
berdasarkan pertimbangan situasi dan kondisi wilayah serta keselamatan dan keamanan penyidik/
Penyidik pembantu diperlukan bantuan dari petugas lain yang tidak termasuk dalam surat perintah tugas
penyidikan, maka perlu dikeluarkan surat perintah tugas.
Dasar : 1. Pasal 5 ayat (2), Pasal 7 ayat (1) huruf d, Pasal 11, Pasal 16, Pasal 18 ayat (1) dan Pasal 19 ayat (2)
DIPERINTAHKAN
JABATAN
JABATAN
JABATAN
Untuk : 1. melaksanakan tugas penangkapan terhadap Tersangka sesuai dengan Surat Perintah
Penangkapan Nomor: SP.Kap/0/VII/RES.0./2022/Bareskrim tanggal dd mm yyyy;
2. surat perintah tugas ini berlaku sejak tanggal dikeluarkan s.d...................;
3. melaksanakan perintah ini dengan penuh rasa tanggung jawab dan melaporkan hasilnya
kepada Atasan Penyidik.
Selesai.
Dikeluarkan di : ..........................................
pada tanggal : ................... ......................
NAMA PANGKAT NAMA

NRP 00000000 PANGKAT NRP 00000000
- 134 -
116. SURAT PERINTAH PENANGKAPAN PERMINTAAN SATUAN LAIN/INTERPOL
[S-10.1.3/S-10.1.4*]
KOPSTUK
“PRO JUSTITIA”

Pertimbangan : bahwa untuk kepentingan penyidikan, terhadap Tersangka yang dikuatirkan melarikan diri atau merusak barang bukti atau
menghilangkan barang bukti harus dilakukan penangkapan, maka perlu dikeluarkan surat perintah.
6. Surat Perintah Tugas Penyidikan Nomor: SP.Gas/0/VII/RES.0./2022/Bareskrim tanggal dd mm yyyy;
7. Surat Perintah Penangkapan Nomor: SP.Kap/0/VII/RES.0./2022/Bareskrim tanggal dd mm yyyy;
8. Surat [Instansi/Satuan lain/Anggota ICPO-Interpol*] Nomor: B/0/VII/RES.0./2022/Divhubinter tanggal dd mm
yyyy perihal Permintaan Bantuan Penangkapan.
DIPERINTAHKAN
JABATAN
JABATAN
JABATAN
Untuk : 1. melakukan penangkapan Tersangka dengan identitas sebagai berikut:
nama : [NAMA];
agama : [Agama];
alamat : [Alamat].
dan membawa ke Kantor Polisi tersebut di atas, untuk segera dilakukan pemeriksaan oleh Penyidik/Penyidik Pembantu,
karena diduga keras melakukan Tindak Pidana [tindak pidana] sebagaimana dimaksud dalam Pasal [Nomor Pasal] UU Nomor
[Nomor] Tahun [yyyy] tentang [free text: perihal UU], yang terjadi di [free text: TKP],
Selesai.
Dikeluarkan di : ..........................................
pada tanggal : ................... ......................
NAMA PANGKAT NAMA

NRP 00000000 PANGKAT NRP 00000000
(...............................) NAMA PANGKAT NRP 00000000

- 135 -
117. SURAT PERINTAH PENANGKAPAN TP TERORISME
S-10.1.88.1
KOPSTUK
“PRO JUSTITIA”

Nomor: SP.Kap/00/VII/RES.0.0./2022/Densus
Pertimbangan : bahwa untuk kepentingan penyidikan, terhadap Tersangka TIndak Pidana Terorisme yang dikuatirkan melarikan diri atau
merusak barang bukti atau menghilangkan barang bukti harus dilakukan penangkapan, maka perlu dikeluarkan
surat perintah.
Dasar : 1. Pasal 1 angka 20, Pasal 5 ayat (1) huruf b angka 1, Pasal 7 ayat (1) huruf d, Pasal 11, Pasal 16, Pasal
17, dan Pasal 18 Undang-Undang Nomor 8 Tahun 1981 tentang Hukum Acara Pidana;
2. Pasal 14 ayat (1) huruf g pasal 16 ayat (1) Undang-Undang Nomor 2 Tahun 2002 tentang Kepolisian
Negara Republik Indonesia;
3. Pasal 28 Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 5 Tahun 2018 tentang Perubahan Atas Undang- Undang
Nomor 15 Tahun 2003 tentang Penetapan Peraturan Pemerintah Pengganti Undang-Undang Nomor 1 Tahun
2002 tentang Pemberantasan Tindak Pidana Terorisme menjadi Undang-Undang;
4. Laporan Polisi Nomor: LP/C/0000/XX/2022/Densus tanggal dd mm yyyy.
DIPERINTAHKAN
JABATAN
JABATAN
JABATAN
Untuk : 1. melakukan penangkapan terhadap Tersangka dengan identitas sebagai berikut:
nama : [NAMA];
agama : [Agama];
alamat : [Alamat].
dan membawa ke Kantor Polisi tersebut di atas, untuk segera dilakukan pemeriksaan oleh
Penyidik/Penyidik Pembantu, karena diduga keras melakukan Tindak Pidana [tindak pidana] sebagaimana
dimaksud dalam Pasal [Nomor Pasal] UU Nomor [Nomor] Tahun [yyyy] tentang [free text: perihal UU], yang terjadi
di [free text: TKP], {pada hari [hari] tanggal [dd] bulan [mm] tahun [yyyy] / dalam kurun waktu [kurun
waktu]*};
Selesai.
Dikeluarkan di : ..........................................
pada tanggal : ................... ......................
NAMA NAMA

(...............................)
NAMA
- 136 -
118. SURAT PERINTAH PERPANJANGAN PENANGKAPAN TP TERORISME
S-10.1.88.2
KOPSTUK
“PRO JUSTITIA”
SURAT PERINTAH PERPANJANGAN PENANGKAPAN

Nomor: SP.Kap/00/VII/RES.0.0./2022/Densus
Pertimbangan : bahwa untuk kepentingan penyidikan, karena jangka waktu penangkapan tidak cukup dan pemeriksaan terhadap
Tersangka belum selesai serta harus dilakukan perpanjangan penangkapan, maka perlu dikeluarkan surat
perintah.
Dasar : 1. Pasal 1 angka 20, Pasal 5 ayat (1) huruf b angka 1, Pasal 7 ayat (1) huruf d, Pasal 11, Pasal 16, Pasal
17, dan Pasal 18 Undang-Undang Nomor 8 Tahun 1981 tentang Hukum Acara Pidana;
2. Pasal 14 ayat (1) huruf g pasal 16 ayat (1) Undang-Undang Nomor 2 Tahun 2002 tentang Kepolisian
Negara Republik Indonesia;
3. Pasal 28 ayat (2) Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 5 Tahun 2018 tentang Perubahan Atas Undang-
Undang Nomor 15 Tahun 2003 tentang Penetapan Peraturan Pemerintah Pengganti Undang- Undang Nomor 1
Tahun 2002 tentang Pemberantasan Tindak Pidana Terorisme menjadi Undang-Undang;
4. Laporan Polisi Nomor: LP/C/0000/XX/2022/Densus tanggal dd mm yyyy;
5. Penetapan Pengadilan Negeri …… Nomor: …… tanggal dd mm yyyy perihal Izin Perpanjangan
Penangkapan.
DIPERINTAHKAN
JABATAN
JABATAN
JABATAN
Untuk : 1. melakukan perpanjangan penangkapan terhadap Tersangka dengan identitas sebagai berikut:
nama : [NAMA];
agama : [Agama];
alamat : [Alamat].
untuk selama 7 (tujuh) hari, mulai tanggal dd mm yyyy s.d. dd mm yyyy;
kepada Atasan Penyidik serta membuat Berita Acara Perpanjangan Penangkapan.
Selesai.
Dikeluarkan di : ..........................................
pada tanggal : ................... ......................
NAMA PANGKAT NAMA
NRP 00000000 PANGKAT NRP 00000000
----- Pada hari ini ................. tanggal.....................Surat Perintah Perpanjangan Penangkapan ini diserahkan kepada Tersangka dan
tembusan Surat Perintah Perpanjangan Penangkapan kepada keluarga/kuasa hukum Tersangka. ------------------------------------------
Yang menerima
Yang menyerahkan
(...............................)
- 137 -
119. BERITA ACARA PENANGKAPAN
[S-10.2.1/S-10.2.88.1*]
KOPSTUK
”PRO JUSTITIA”
BERITA ACARA PENANGKAPAN
................................
sama dengan:
1. nama : ..................................................................................................................................... ; ------------------
pangkat/NRP : ..................................................................................................................................... ; ------------------
jabatan : ..................................................................................................................................... . ------------------
2. nama : ..................................................................................................................................... ; ------------------
pangkat/NRP : ..................................................................................................................................... ; ------------------
jabatan : ..................................................................................................................................... . ------------------
masing-masing dari kantor yang sama, berdasarkan [Surat Perintah Penangkapan Nomor:
SP.Kap/0/VII/RES.0./2022/Bareskrim tanggal dd mm yyyy / Pasal 18 ayat (2) Undang-Undang Nomor 8 Tahun 1981 tentang
Hukum Acara Pidana (apabila tertangkap tangan) *].
Telah melakukan penangkapan terhadap seseorang dengan identitas sebagai berikut: ------------------------------------------------
agama : [Agama]; -
alamat : [Alamat].
Yang bersangkutan ditangkap sebagai Tersangka dalam perkara dugaan Tindak Pidana [tindak pidana] sebagaimana dimaksud
dalam Pasal [Nomor Pasal] UU Nomor [Nomor] Tahun [yyyy] tentang [free text: perihal UU], yang terjadi di [free text: TKP], {pada hari
[hari] tanggal [dd] bulan [mm] tahun [yyyy] / dalam kurun waktu [kurun waktu]*}. ----------------------------
....................................................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................................................
----- Demikian Berita Acara Penangkapan ini dibuat dengan sebenarnya atas kekuatan sumpah jabatan, kemudian ditutup dan
ditandatangani di .......... pada hari, tanggal, bulan dan tahun tersebut di atas. ------------------------------------------------------
(....................... ) NAMA PANGKAT NRP 00000000

- 138 -
120. BERITA ACARA PENOLAKAN TANDATANGAN SPRIN KAP DAN BA KAP
S-10.2.2
KOPSTUK
”PRO JUSTITIA”
BERITA ACARA PENOLAKAN TANDA TANGAN ATAS

SURAT PERINTAH PENANGKAPAN DAN BERITA ACARA PENANGKAPAN
................................
sama dengan:
1. nama : ..................................................................................................................................... ; ------------------
pangkat/NRP : ..................................................................................................................................... ; ------------------
jabatan : ..................................................................................................................................... . ------------------
2. nama : ..................................................................................................................................... ; ------------------
pangkat/NRP : ..................................................................................................................................... ; ------------------
jabatan : ..................................................................................................................................... . ------------------
masing-masing dari kantor yang sama, berdasarkan: -
1. Surat Perintah Penangkapan Nomor: SP.Kap/0/VII/RES.0./2022/Bareskrim tanggal dd mm yyyy; -------------------------
2. Berita Acara Penangkapan tanggal dd mm yyyy. -
Telah memintakan tanda tangan atas Surat Perintah Penangkapan dan Berita Acara Penangkapan kepada Tersangka dengan
identitas sebagai berikut:
nama : [NAMA]; -
agama : [Agama]; -
alamat : [Alamat].
Tersangka dilakukan penangkapan dalam perkara Tindak Pidana [tindak pidana] sebagaimana dimaksud dalam Pasal [Nomor Pasal]
UU Nomor [Nomor] Tahun [yyyy] tentang [free text: perihal UU], yang terjadi di [free text: TKP], {pada hari [hari] tanggal [dd] bulan
[mm] tahun [yyyy] / dalam kurun waktu [kurun waktu]*}. ---------------------------------------------------------
----- Setelah dilakukan penangkapan dan dimintakan tanda tangan pada Surat Perintah Penangkapan dan Berita Acara Penangkapan
kepada Tersangka, namun Tersangka tidak bersedia untuk menandatangani Surat Perintah Penangkapan dan Berita Acara Penangkapan,
maka oleh Penyidik/Penyidik Pembantu dibuatkan Berita Acara Penolakan Tanda Tangan Atas Surat Perintah Penangkapan dan Berita
Acara Penangkapan.--------------------------------------------------------------------------
----- Demikian Berita Acara Penolakan Tanda Tangan Atas Surat Perintah Penangkapan dan Berita Acara Penangkapan ini dibuat
dengan sebenarnya atas kekuatan sumpah jabatan, kemudian ditutup dan ditandatangani di..................................................pada hari,
tanggal, bulan dan tahun tersebut di atas. -
- -
Tersangka
(....................... )
----- Bahwa setelah dibuatkan Berita Acara Penolakan Tanda Tangan, Tersangka juga menolak untuk menandatangani Berita Acara
Penolakan Tanda Tangan.

- 139 -
121. BERITA ACARA PERPANJANGAN PENANGKAPAN TP TERORISME
S-10.2.88.2
KOPSTUK
”PRO JUSTITIA”
BERITA ACARA PERPANJANGAN PENANGKAPAN
................................
sama dengan:
1. nama : ..................................................................................................................................... ; ------------------
pangkat/NRP : ..................................................................................................................................... ; ------------------
jabatan : ..................................................................................................................................... . ------------------
2. nama : ..................................................................................................................................... ; ------------------
pangkat/NRP : ..................................................................................................................................... ; ------------------
jabatan : ..................................................................................................................................... . ------------------
masing-masing dari kantor yang sama, berdasarkan Surat Perintah Perpanjangan Penangkapan Nomor:
SP.Kap/0/VII/RES.0./2022/Bareskrim tanggal dd mm yyyy.
Telah melakukan perpanjangan penangkapan untuk selama 7 (tujuh) hari terhitung mulai tanggal dd mm yyyy s.d. dd mm yyyy
terhadap Tersangka dengan identitas sebagai berikut:
nama : [NAMA];
kewarganegaraan : [WN ...... ]; -
agama : [Agama]; -
alamat : [Alamat].
karena jangka waktu penangkapan tidak cukup dan pemeriksaan terhadap Tersangka belum selesai, terkait dengan dugaan Tindak
waktu]*}, dengan keadaan kesehatan/fisik Tersangka sebelum dimasukkan ke dalam ruang tahanan dalam keadaan …sehat/sakit/luka
tembak/(diisi sesuai kondisi kesehatan fisik Tersangka).... ----------------------------
....................................................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................................... . -----------
----- Demikian Berita Acara Perpanjangan Penangkapan ini dibuat dengan sebenarnya atas kekuatan sumpah jabatan, kemudian ditutup dan
ditandatangani di .......... pada hari, tanggal, bulan dan tahun tersebut di atas. -------------------------------
Yang diperpanjang penangkapannya Yang melakukan perpanjangan penangkapan

(.........................) NAMA PANGKAT NRP 00000000

- 140 -
122. SURAT PERMINTAAN PERPANJANGAN PENANGKAPAN TP TERORISME

KE PENGADILAN
S-10.3.88
………………….…..KOPSTUK…..………………….
Nomor: B/0000/VII/RES.0.0./2022/Densus Klasifikasi : BIASA
Perihal: permintaan perpanjangan penangkapan.
Kepada
Yth. KETUA PENGADILAN .........
di [Tempat]
1. Rujukan:
Pasal 14 ayat (1) huruf g, Pasal 16 ayat (1) dan ayat (2) Undang-Undang Nomor 2 Tahun 2002 tentang Kepolisian Negera Repub
Pasal 28 ayat (1) dan ayat (2) Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 5 Tahun 2018 tentang Perubahan Atas Undang-Undan
Laporan Polisi Nomor: LP/C/0000/XX/2022/Densus tanggal dd mm yyyy;
Surat Perintah Penangkapan Nomor: SP.Kap/0000/XX/2022/Densus tanggal dd mm yyyy.
2. Sehubungan dengan rujukan di atas, disampaikan kepada Ketua bahwa [Penyidik/Penyidik Pembantu*] Densus 88 Anti Teror Polri
a. nama : [NAMA];
c.
f. : [Pekerjaan];
g. : [Agama];
h. : [Alamat].
3. Berkaitan dengan hal tersebut, dimohon kepada Ketua untuk memberikan perpanjangan penangkapan tersangka selama 7 (tujuh)
4.
ATASAN PENYIDIK

- 141 -
123. SURAT PEMBERITAHUAN PENANGKAPAN KE KELUARGA
S-10.4.1
………………….…..KOPSTUK…..………………….
“PRO JUSTITIA”
Perihal: pemberitahuan penangkapan.
Kepada
Yth. KELUARGA ........(TERSANGKA).........
di [Tempat]
1. Rujukan:
Pasal 5 ayat (2), Pasal 7 ayat (1) huruf d, Pasal 11, Pasal 16, Pasal 18 ayat (1) dan Pasal 19 ayat (2) Undang- Undang Nomor 8
Surat Perintah Penyidikan Nomor: SP.Sidik/0000/XX/2022/Bareskrim tanggal dd mm yyyy;
Surat Perintah Penangkapan Nomor: SP.Kap/0000/XX/2022/Bareskrim tanggal dd mm yyyy.
2.Sehubungan dengan rujukan di atas, dengan ini diberitahukan kepada pihak keluarga bahwa:
a. nama : [NAMA];
b. nomor identitas kewarganegaraan
: [nomor identitas];
jenis kelamin
c. : [WN];
d. : [laki-laki/perempuan*];
f. pekerjaan agama alamat
: [Pekerjaan];
g. : [Agama];
h. : [Alamat].
telah ditetapkan sebagai Tersangka dan dilakukan penangkapan pada tanggal dd mm yyyy, karena diduga melakukan Tindak Pid
3.
ATASAN PENYIDIK
Selaku Penyidik

1........ .
2........ .
3........ .
- 142 -
124. SURAT PEMBERITAHUAN PENANGKAPAN KE KEDUTAAN/KONSULAT
S-10.4.2
………………….…..KOPSTUK…..………………….
“PRO JUSTITIA”
Klasifikasi : BIASA
Perihal : pemberitahuan penangkapan Tersangka. Kepada

di
[Tempat]
1. Rujukan:
h. Surat Perintah Penangkapan Nomor: SP.Kap/00/VII/RES.0.0./2022/Bareskrim tanggal dd mm yyyy.
waktu [kurun waktu]*}, Bahwa berdasarkan hasil penyidikan dan alat bukti yang telah diperoleh oleh Penyidik terhadap
Tersangka dengan identitas:
b. nama : [NAMA];
c. nomor identitas : [nomor identitas];
d. kewarganegaraan : [WN..............];
e. jenis kelamin : [laki-laki/perempuan*];
f. tempat/tanggal lahir : [Tempat]/dd mm yyyy;
h. agama : [Agama];
telah ditetapkan sebagai tersangka dan dilakukan penangkapan pada tanggal dd mm yyyy sebagaimana Surat Perintah
Penangkapan terlampir. Apabila membutuhkan penjelasan lebih lanjut perkembangan penanganan perkaranya dapat
menghubungi [Penyidik/Penyidik Pembantu*] atas nama AKP CONTOH, S.I.K. dengan nomor Hp.
+6280000000000.


2. Kapolri.
4. ...... .
- 143 -
125. SURAT PEMBERITAHUAN PENANGKAPAN DAN PENAHANAN

KE KELUARGA
S-10.4.3
………………….…..KOPSTUK…..………………….
“PRO JUSTITIA”
Klasifikasi : BIASA
Perihal : pemberitahuan penangkapan dan
penahanan. Kepada

di
[Kota/Kab.*]
1. Rujukan:
a. Pasal 5 ayat (2), Pasal 7 ayat (1) huruf d, Pasal 11, Pasal 16, Pasal 18 ayat (1) dan Pasal 19 ayat (2) Undang- Undang
f. Surat Perintah Penangkapan Nomor: SP.Kap/00/VII/RES.0.0./2022/Bareskrim tanggal dd mm yyyy;
g. Surat Perintah Penahanan Nomor: SP.Han/00/VII/RES.0.0./2022/Bareskrim tanggal dd mm yyyy.
2. Sehubungan dengan rujukan di atas, dengan ini diberitahukan kepada pihak keluarga bahwa Tersangka:
a. nama : [NAMA];
g. agama : [Agama];
telah dilakukan penangkapan pada tanggal …… dan dilakukan penahanan pada [rumah tahanan Negara ......
di .................................... / rumah kediaman Tersangka di ................... / kota kediaman Tersangka di................................................*]
selama 20 (dua puluh) hari terhitung mulai tanggal ...... s.d , karena diduga melakukan Tindak Pidana [tindak
pidana] sebagaimana dimaksud dalam Pasal [Nomor Pasal] UU Nomor [Nomor] Tahun [yyyy] tentang [free text: perihal
UU], yang terjadi di [free text: TKP], {pada hari [hari] tanggal [dd] bulan [mm] tahun [yyyy] / dalam kurun waktu [kurun
waktu]*}, dengan Surat Perintah Penangkapan dan Surat Perintah Penahanan terhadap Tersangka terlampir.
ATASAN PENYIDIK
Selaku Penyidik

1. ....... .
2. ....... .
3. ....... .
- 144 -
126. SURAT PEMBERITAHUAN PENANGKAPAN DAN PENAHANAN

KE KEDUTAAN/KONSULAT
S-10.4.4
………………….…..KOPSTUK…..………………….
“PRO JUSTITIA”
Klasifikasi : BIASA
Lampiran : dua lembar
Perihal : pemberitahuan penangkapan dan
penahanan Tersangka. Kepada

di
[Kota/Kab.*]
1. Rujukan:
h. Surat Perintah Penangkapan Nomor: SP.Kap/00/VII/RES.0.0./2022/Bareskrim tanggal dd mm yyyy;
i. Surat Perintah Penahanan Nomor: SP.Han/00/VII/RES.0.0./2022/Bareskrim tanggal dd mm yyyy.
waktu [kurun waktu]*}, Bahwa berdasarkan alat bukti yang didapatkan selama proses penyidikan dan laporan hasil gelar perkara
telah ditetapkan:
b. nama : [NAMA];
c. nomor identitas : [nomor identitas];
d. kewarganegaraan : [WN..............];
e. jenis kelamin : [laki-laki/perempuan*];
f. tempat/tanggal lahir : [Tempat]/dd mm yyyy;
h. agama : [Agama];
sebagai tersangka dan dilakukan penangkapan pada tanggal dd mm yyyy serta dilakukan penahanan sejak tanggal dd mm yyyy
s.d. dd mm yyyy di.............................., sebagaimana Surat Perintah Penangkapan dan Surat Perintah Penahanan
terlampir. Apabila membutuhkan penjelasan lebih lanjut perkembangan penanganan perkaranya dapat menghubungi [Penyidik/Penyidik


2. Kapolri.
4. ...... .
- 145 -
127. SURAT PEMBERITAHUAN PENANGKAPAN TP TERORISME KE KELUARGA
S-10.4.88.1
………………….…..KOPSTUK…..………………….
Perihal: pemberitahuan penangkapan.
Kepada
di [Tempat]
1. Rujukan:
Pasal 5 ayat (1) huruf b angka 1, Pasal 7 ayat (1) huruf d, Pasal 17, Pasal 18 dan Pasal 37 Undang-Undang Nomor 8 Tahun 1981
Pasal 28 ayat (1) Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 5 Tahun 2018 tentang Perubahan Atas Undang- Undang Nomor 1
Surat Perintah Penyidikan Nomor: SP.Sidik/0000/XX/2022/Densus tanggal dd mm yyyy;
2.Sehubungan dengan rujukan di atas, dengan ini diberitahukan kepada pihak keluarga bahwa:
a. nama : [NAMA];
c.
: [Pekerjaan];
g. : [Agama];
h. : [Alamat].
telah ditetapkan sebagai Tersangka dan dilakukan penangkapan pada tanggal dd mm yyyy, karena diduga melakukan Tindak Pid
Untuk mengetahui perkembangan proses penyidikan, pihak keluarga dapat menghubungi Penyidik pada kantor tersebut di atas. D
3.
4.
ATASAN PENYIDIK

- 146 -
128. SURAT PEMBERITAHUAN PERPANJANGAN PENANGKAPAN

TP TERORISME KE KELUARGA
S-10.4.88.2
………………….…..KOPSTUK…..………………….
Perihal: pemberitahuan perpanjangan
penangkapan.
Kepada
di [Kota/Kab.*]
1. Rujukan:
Pasal 5 ayat (1) huruf b angka 1, Pasal 7 ayat (1) huruf d, Pasal 17, Pasal 18 dan Pasal 37 Undang-Undang Nomor 8 Tahun 1981
Pasal 28 ayat (2) Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 5 Tahun 2018 tentang Perubahan Atas Undang- Undang Nomor 1
Surat Perintah Penyidikan Nomor: SP.Sidik/0000/XX/2022/Densus tanggal dd mm yyyy;
2.Sehubungan dengan rujukan di atas, dengan ini diberitahukan kepada pihak keluarga bahwa Penyidik telah melakukan perpanja
a. nama : [NAMA];
c.
f. : [Pekerjaan];
g. : [Agama];
h. : [Alamat].
untuk selama 7 (tujuh) hari, mulai tanggal dd mm yyyy s.d. dd mm yyyy.
Untuk mengetahui perkembangan proses penyidikan, pihak keluarga dapat menghubungi Penyidik pada kantor tersebut di atas.
ATASAN PENYIDIK

- 147 -
129. SURAT PERINTAH PELEPASAN PENANGKAPAN
S-11.1
KOPSTUK
“PRO JUSTITIA”
SURAT PERINTAH PELEPASAN PENANGKAPAN

Pertimbangan : bahwa berdasarkan hasil pemeriksaan terhadap seorang yang telah ditangkap dan kepentingan pemeriksaan sudah selesai serta
tidak perlu ditahan dikarenakan tidak adanya cukup bukti atau tidak adanya kekhaw atiran Tersangka akan melarikan diri,
merusak atau menghilangkan barang bukti dan atau mengulangi Tindak Pidana atau Tindak Pidana tersebut tidak
termasuk yang dapat ditahan sesuai dengan ketentuan Undang- Undang, maka perlu dikeluarkan surat perintah.
Dasar : 1. Pasal 5 ayat (1) huruf b angka 1, Pasal 7 ayat (1) huruf d, Pasal 16 ayat (1) dan (2), Pasal 17, Pasal 18,
Pasal 19 ayat (2), Pasal 21 ayat (1) dan ayat (4) dan Pasal 111 Undang-Undang Nomor 8 Tahun 1981 tentang
Hukum Acara Pidana;
DIPERINTAHKAN
Untuk : 1. melepaskan seorang dengan identitas sebagai berikut: nama

: [NAMA];
agama : [Agama];
alamat : [Alamat].
yang ditangkap pada tanggal …… pukul ……;
2. Tersangka dilepaskan setelah dilakukan penangkapan karena [kepentingan pemeriksaan sudah selesai serta tidak
perlu ditahan dengan pertimbangan tidak adanya kekhawatiran Tersangka akan melarikan diri, merusak atau
menghilangkan barang bukti dan atau mengulangi tindak pidana / tidak cukup bukti / tindak pidana yang dilanggar
tidak termasuk dalam Pasal 21 ayat 4 KUHAP*];
kepada Atasan Penyidik serta membuat Berita Acara Pelepasan Penangkapan.
Selesai.
Dikeluarkan di : ..........................................
pada tanggal : ................... ......................
NAMA PANGKAT NAMA
NRP 00000000 PANGKAT NRP 00000000
----- Pada hari ini..........tanggal dd mm yyyy Surat Perintah Pelepasan Penangkapan ini diserahkan kepada
Tersangka/keluarga/kuasa hukumnya. - - - - - - - - -
Yang menerima
Yang menyerahkan
(...............................)
- 148 -
130. BERITA ACARA PELEPASAN PENANGKAPAN
S-11.2
KOPSTUK
”PRO JUSTITIA”
BERITA ACARA PELEPASAN PENANGKAPAN
................................
sama dengan:
1. nama : ..................................................................................................................................... ; ------------------
pangkat/NRP : ..................................................................................................................................... ; ------------------
jabatan : ..................................................................................................................................... . ------------------
2. nama : ..................................................................................................................................... ; ------------------
pangkat/NRP : ..................................................................................................................................... ; ------------------
jabatan : ..................................................................................................................................... . ------------------
masing-masing dari kantor yang sama, berdasarkan Surat Perintah Pelepasan Penangkapan Nomor:
SP.Kap/0/VII/RES.0./2022/Bareskrim tanggal dd mm yyyy.

Melepaskan seseorang setelah dilakukan penangkapan dengan identitas sebagai berikut: --------------------------------------------
Yang bersangkutan dilepas dari penangkapan dalam dugaan perkara Tindak Pidana [tindak pidana] sebagaimana dimaksud dalam Pasal
[Nomor Pasal] UU Nomor [Nomor] Tahun [yyyy] tentang [free text: perihal UU], yang terjadi di [free text: TKP],
{pada hari [hari] tanggal [dd] bulan [mm] tahun [yyyy] / dalam kurun waktu [kurun waktu]*}, karena [tidak cukup bukti setelah dilakukan
pemeriksaan (apabila tertangkap tangan) / kepentingan pemeriksaan sudah selesai serta tidak perlu dilakukan penahanan dengan pertimbangan (tidak
adanya kekhawatiran Tersangka akan melarikan diri, merusak/menghilangkan barang bukti dan atau mengulangi Tindak Pidana*) / Tindak
Pidana yang dilanggar tidak termasuk dalam Pasal 21 ayat (4) KUHAP.*] -------------
----- Demikian Berita Acara Pelepasan Penangkapan ini dibuat dengan sebenarnya atas kekuatan sumpah jabatan, kemudian ditutup
Yang dilepas Yang melepas

(.........................) NAMA PANGKAT NRP 00000000
Saksi-saksi:
1. ........................ .
2. ........................ .
- 149 -
131. SURAT PERINTAH PENAHANAN
S-12.1.1
KOPSTUK
“PRO JUSTITIA”
SURAT PERINTAH PENAHANAN

Nomor: SP.Han/0/VII/RES.0.0./2022/Bareskrim
Pertimbangan : bahwa untuk kepentingan penyidikan dan berdasarkan hasil pemeriksaan diperoleh bukti yang cukup, Tersangka diduga
keras telah melakukan Tindak Pidana yang dapat dikenakan penahanan serta Tersangka dikhawatirkan akan melarikan diri,
atau merusak/menghilangkan barang bukti dan atau mengulangi Tindak Pidana, maka perlu dikeluarkan surat
perintah.
Dasar : 1. Pasal 7 ayat (1) huruf d, Pasal 11, Pasal 20, Pasal 21, Pasal 22 dan Pasal 24 ayat (1) Undang-Undang Nomor 8 Tahun
6. Surat Ketetapan tentang Penetapan Tersangka Nomor: S.Tap/0/VII/RES.0./2022/Bareskrim tanggal
dd mm yyyy [atas nama (SDR./SDRI.) CONTOH*].
DIPERINTAHKAN
JABATAN
JABATAN
JABATAN
Untuk : 1. melakukan penahanan terhadap Tersangka atas nama: [NAMA], nomor identitas: [nomor identitas],
kewarganegaraan: [WN ], jenis kelamin: [laki-laki/perempuan*], tempat/tanggal lahir: [Tempat]/dd mm yyyy,
pekerjaan [Pekerjaan], agama: [Agama], alamat [Alamat]. Karena diduga telah melakukan Tindak Pidana [tindak
pidana] sebagaimana dimaksud dalam Pasal [Nomor Pasal] UU Nomor [Nomor] Tahun [yyyy] tentang [free text:
perihal UU], yang terjadi di [free text: TKP], {pada hari [hari] tanggal [dd] bulan [mm] tahun [yyyy] / dalam kurun
waktu [kurun waktu]*};
2. menempatkan Tersangka pada [rumah tahanan Negara ...... di ...... / rumah kediaman Tersangka di / kota
kediaman Tersangka di ......*] untuk ditahan selama 20 (dua puluh) hari terhitung mulai tanggal ....... s.d ;
kepada Atasan Penyidik serta membuat Berita Acara Penahanan.
Selesai.
Dikeluarkan di : ..........................................
pada tanggal : ................... ......................
Yang menerima perintah ATASAN PENYIDIK
NAMA PANGKAT NAMA

NRP 00000000 PANGKAT NRP 00000000
----- Pada hari ini ................. tanggal..........................., Surat Perintah Penahanan ini diserahkan kepada Tersangka dan tembusan
Surat Perintah Penahanan kepada keluarga/kuasa hukum Tersangka. ------------------------------------------------------------------------------
Yang menerima
Yang menyerahkan
Tersangka/Kuasa Hukum/Keluarganya
(.............................) NAMA PANGKAT NRP 00000000

- 150 -
132. SURAT PERINTAH PENAHANAN TP TERORISME
S-12.1.88
KOPSTUK
“PRO JUSTITIA”
SURAT PERINTAH PENAHANAN

Nomor: SP.Han/0/VII/RES.0.0./2022/Densus
Pertimbangan : bahwa untuk kepentingan penyidikan dan berdasarkan hasil pemeriksaan diperoleh bukti yang cukup, Tersangka diduga
keras telah melakukan Tindak Pidana yang dapat dikenakan penahanan serta Tersangka dikhawatirkan akan melarikan diri,
atau merusak/menghilangkan barang bukti dan atau mengulangi Tindak Pidana, maka perlu dikeluarkan surat
perintah.
Dasar : 1. Pasal 7 ayat (1) huruf d, Pasal 11, Pasal 20, Pasal 21, dan Pasal 22 Undang-Undang Nomor 8 Tahun 1981 tentang Hukum
Acara Pidana;
3. Pasal 25 ayat (2) Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 5 Tahun 2018 tentang Perubahan Atas Undang-
Undang Nomor 15 Tahun 2003 tentang Penetapan Peraturan Pemerintah Pengganti Undang- Undang Nomor 1
Tahun 2002 tentang Pemberantasan Tindak Pidana Terorisme, menjadi Undang-Undang;
5. Surat Perintah Penyidikan Nomor: SP.Sidik/0/VII/RES.0.0./2022/Densus tanggal dd mm yyyy.
DIPERINTAHKAN
Untuk : 1. melakukan penahanan terhadap Tersangka atas nama: [NAMA], nomor identitas: [nomor identitas],
kewarganegaraan: [WN..........], jenis kelamin: [laki-laki/perempuan*], tempat/tanggal lahir: [Tempat]/dd mm
yyyy, pekerjaan [Pekerjaan], agama: [Agama], alamat [Alamat]. Karena berdasarkan bukti yang cukup, tersangka
diduga keras telah melakukan Tindak Pidana [tindak pidana] sebagaimana dimaksud dalam
Pasal [Nomor Pasal] UU Nomor [Nomor] Tahun [yyyy] tentang [free text: perihal UU], yang terjadi di [free
text: TKP], {pada hari [hari] tanggal [dd] bulan [mm] tahun [yyyy] / dalam kurun waktu [kurun waktu]*};
2.
menempatkan Tersangka pada [rumah tahanan Negara ...... di ...... / rumah kediaman Tersangka di ......
/ kota kediaman Tersangka di..............*] untuk ditahan selama 120 (seratus dua puluh) hari terhitung mulai
tanggal ....... s.d...............;
3.
surat perintah ini berlaku sejak tanggal dikeluarkan;
4.
setelah melaksanakan perintah ini dengan saksama dan penuh tanggung jawab agar segera melaporkan
kepada Atasan Penyidik serta membuat Berita Acara Penahanan.
Selesai.
Dikeluarkan di : ..........................................
pada tanggal : ................... ......................
NAMA PANGKAT NAMA

NRP 00000000 PANGKAT NRP 00000000
----- Pada hari ini ................. tanggal..........................., Surat Perintah Penahanan ini diserahkan kepada Tersangka dan tembusan
Surat Perintah Penahanan kepada keluarga/kuasa hukum Tersangka. ------------------------------------------------------------------------------
Yang menerima
Yang menyerahkan
(.............................)
- 151 -
133. BERITA ACARA PENAHANAN
S-12.2.1
KOPSTUK
”PRO JUSTITIA”
BERITA ACARA PENAHANAN
................................
sama dengan:
1. nama : ..................................................................................................................................... ; ------------------
pangkat/NRP : ..................................................................................................................................... ; ------------------
jabatan : ..................................................................................................................................... . ------------------
2. nama : ..................................................................................................................................... ; ------------------
pangkat/NRP : ..................................................................................................................................... ; ------------------
jabatan : ..................................................................................................................................... . ------------------
masing-masing dari kantor yang sama, berdasarkan Surat Perintah Penahanan Nomor: SP.Han/0/VII/RES.0./2022/Bareskrim tanggal dd mm
yyyy.
Telah melakukan penahanan terhadap Tersangka dengan identitas sebagai berikut: ---------------------------------------------------
Yang diduga telah melakukan Tindak Pidana [tindak pidana] sebagaimana dimaksud dalam Pasal [Nomor Pasal] UU Nomor
Selanjutnya menempatkan Tersangka pada [rumah tahanan Negara ...... di........................................................../ rumah kediaman
Tersangka di ................... / kota kediaman Tersangka di......................................*] selama 20 (dua puluh) hari terhitung mulai
tanggal ..... sampai dengan tanggal................, dengan keadaan kesehatan/fisik Tersangka sebelum dimasukkan ke dalam ruang
tahanan dalam keadaan …sehat/sakit/luka tembak/(diisi sesuai kondisi kesehatan fisik Tersangka)... . ----------------------------

....................................................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................ . -----------------------------------------------
----- Demikian Berita Acara Penahanan ini dibuat dengan sebenarnya atas kekuatan sumpah jabatan, kemudian ditutup dan
Yang ditahan Yang menahan

(.........................) NAMA PANGKAT NRP 00000000

- 152 -
134. BERITA ACARA PENOLAKAN TANDA TANGAN SPRIN PENAHANAN DAN

BA PENAHANAN
S-12.2.2
KOPSTUK
”PRO JUSTITIA”

SURAT PERINTAH PENAHANAN DAN BERITA ACARA PENAHANAN
................................
pangkat …........, NRP.............., jabatan selaku Penyidik/Penyidik Pembantu pada kantor Kepolisian tersebut di atas, bersama-
sama dengan:
1. nama : ..................................................................................................................................... ; ------------------
pangkat/NRP : ..................................................................................................................................... ; ------------------
jabatan : ..................................................................................................................................... . ------------------
2. nama : ..................................................................................................................................... ; ------------------
pangkat/NRP : ..................................................................................................................................... ; ------------------
jabatan : ..................................................................................................................................... . ------------------
1. Surat Perintah Penahanan Nomor: SP.Han/0/VII/RES.0.0./2022/Bareskrim tanggal dd mm yyyy; -------------------------
2. Berita Acara Penahanan tanggal dd mm yyyy. -
Telah memintakan tanda tangan atas Surat Perintah Penahanan dan Berita Acara Penahanan kepada Tersangka dengan identitas
sebagai berikut: nama: [NAMA], nomor identitas: [nomor identitas],
kewarganegaraan: [WN.......................................................................................................], jenis kelamin: [laki-laki/perempuan*],
Tersangka menolak (tidak bersedia) menandatangani Surat Perintah Penahanan dan Berita Acara Penahanan sehubungan
dugaan Tindak Pidana [tindak pidana] sebagaimana dimaksud dalam Pasal [Nomor Pasal] UU Nomor [Nomor] Tahun [yyyy]
tentang [free text: perihal UU], yang terjadi di [free text: TKP], {pada hari [hari] tanggal [dd] bulan [mm] tahun [yyyy] / dalam
kurun waktu [kurun waktu]*}.
Penyidik telah menyerahkan Surat Perintah Penahanan dan Berita Acara Penahanan namun Tersangka menolak untuk menandatangani
dengan alasan ...............................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................... . -----------------------
----- Demikian Berita Acara Penolakan Tanda Tangan Atas Surat Perintah Penahanan dan Berita Acara Penahanan ini dibuat
dengan sebenarnya atas kekuatan sumpah jabatan, kemudian ditutup dan ditandatangani di pada hari,
Tersangka
(....................... )
----- Bahwa setelah dibuatkan Berita Acara Penolakan Tanda Tangan, Tersangka juga menolak untuk menandatangani Berita Acara
Penolakan Tanda Tangan.

- 153 -
135. BERITA ACARA PENAHANAN TP TERORISME
S-12.2.88
KOPSTUK
”PRO JUSTITIA”
BERITA ACARA PENAHANAN
................................
sama dengan:
1. nama : ..................................................................................................................................... ; ------------------
pangkat/NRP : ..................................................................................................................................... ; ------------------
jabatan : ..................................................................................................................................... . ------------------
2. nama : ..................................................................................................................................... ; ------------------
pangkat/NRP : ..................................................................................................................................... ; ------------------
jabatan : ..................................................................................................................................... . ------------------
masing-masing dari kantor yang sama, berdasarkan Surat Perintah Penahanan Nomor: SP.Han/0/VII/RES.0./2022/Bareskrim tanggal dd mm
yyyy.
Telah melakukan penahanan terhadap Tersangka dengan identitas sebagai berikut: ---------------------------------------------------
Selanjutnya menempatkan Tersangka pada [rumah tahanan Negara ...... di........................................................../ rumah kediaman
Tersangka di ................... / kota kediaman Tersangka di....................................*] selama 120 (seratus dua puluh) hari terhitung
mulai tanggal ..... sampai dengan tanggal................., dengan keadaan kesehatan/fisik Tersangka sebelum dimasukkan ke dalam
ruang tahanan dalam keadaan …sehat/sakit/luka tembak/(diisi sesuai kondisi kesehatan fisik Tersangka)... . -------------------

....................................................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................ . -----------------------------------------------
----- Demikian Berita Acara Penahanan ini dibuat dengan sebenarnya atas kekuatan sumpah jabatan, kemudian ditutup dan
Yang ditahan Yang melakukan penahanan

(.........................) NAMA PANGKAT NRP 00000000

- 154 -
136. SURAT PEMBERITAHUAN PENAHANAN KE KELUARGA
[S-12.3.1/S-12.3.88*]
………………….…..KOPSTUK…..………………….
“PRO JUSTITIA”
Perihal: pemberitahuan penahanan.
Kepada
di [Tempat]
1. Rujukan:
Surat Perintah Penahanan Nomor: SP.Han/00/VII/RES.0.0./2022/Bareskrim tanggal dd mm yyyy.
2.Sehubungan dengan rujukan di atas, dengan ini diberitahukan kepada pihak keluarga bahwa Tersangka dengan identitas sebagai beri
a. nama : [NAMA];
c.
f. pekerjaan agama alamat : [Pekerjaan];
g. : [Agama];
h. : [Alamat].
telah dilakukan penahanan pada [rumah tahanan Negara ...... di/ rumah kediaman Tersangka
di ................... / kota kediaman Tersangka di .......................*] selama ..... hari terhitung mulai tanggal ...... s.d , karena diduga me
3.
ATASAN PENYIDIK
Selaku Penyidik

1........ .
2........ .
3........ .
- 155 -
137. SURAT KETETAPAN TENTANG PENETAPAN UANG JAMINAN

PENANGGUHAN PENAHANAN
S-13.1.1
………………….…..KOPSTUK…..………………….
"PRO JUSTITIA"
Nom
tentang
PENETAPAN UANG JAMINAN PENANGGUHAN PENAHANAN
Menimbang : bahwa untuk kepentingan penyidikan, terhadap tersangka yang telah dilakukan penahanan dan mengajukan
permohonan penangguhan penahanan penyidik harus menetapkan besaran uang jaminan yang harus diserahkan dari
tersangka kepada penyidik untuk disetorkan kepada panitera pengadilan, maka perlu dikeluarkan surat
ketetapan.
Mengingat : 1. Pasal 35 Undang-Undang Nomor 8 Tahun 1981 tentang Hukum Acara Pidana;
3. Keputusan Menteri Kehakiman Nomor: M.14-PW.07.03/1983;
5. Surat Perintah Penahanan Nomor: SP.Han/0/VII/RES.0.0./2022/Bareskrim tanggal dd mm yyyy;
6. Surat Permohonan Penangguhan Penahanan dari pihak yang menjamin Tersangka tanggal dd mm yyyy.
Memperhatikan : Laporan Hasil Gelar Perkara tanggal dd mm yyyy dengan kesimpulan tersangka ditangguhkan
penahanannya dengan uang jaminan sebanyak Rp. 000.000.000.000,- (NILAI TERBILANG).
MEMUTUSKAN
Menetapkan : 1. uang jaminan untuk penangguhan penahanan yang harus disetorkan oleh pihak penjamin ke Panitera
Pengadilan melalui Penyidik sebagai jaminan dari Tersangka:
a. nama : [NAMA];
g. agama : [Agama];
karena diduga telah melakukan Tindak Pidana [tindak pidana] sebagaimana dimaksud dalam Pasal [Nomor Pasal]
[hari] tanggal [dd] bulan [mm] tahun [yyyy] / dalam kurun waktu [kurun waktu]*}, sejumlah Rp.
000.000.000.000,- (NILAI TERBILANG);
2. mata uang yang disetorkan harus dalam bentuk rupiah;
3. meminta bukti setoran uang jaminan penangguhan penahanan dari panitera;
4. memberitahukan penetapan jumlah uang jaminan dari Tersangka kepada [Jaksa Agung Muda/Kepala Kejaksaan
(Tinggi/Negeri*) …… *] dan pihak yang terkait;
Dikeluarkan di : ..........................................
pada tanggal : ................... ......................
ATASAN PENYIDIK

- 156 -
138. SURAT KETETAPAN TENTANG PENETAPAN UANG TANGGUNGAN

PENANGGUHAN PENAHANAN
S-13.1.2
………………….…..KOPSTUK…..………………….
"PRO JUSTITIA"
SURAT KETETAPAN
Nomor: S.Tap./0/VII/RES.0.0./2022/Bareskrim tentang
PENETAPAN UANG TANGGUNGAN PENANGGUHAN PENAHANAN
Menimbang : bahwa untuk kepentingan penyidikan, terhadap tersangka yang telah dilakukan penahanan dan mengajukan permohonan
penangguhan penahanan dengan jaminan orang, penyidik harus menetapkan besaran uang tanggungan yang harus diserahkan
dari orang yang menjamin tersangka kepada penyidik untuk disetorkan kepada panitera pengadilan, maka perlu dikeluarkan surat
ketetapan.
Mengingat : 1. Pasal 36 Undang-Undang Nomor 8 Tahun 1981 tentang Hukum Acara Pidana;
3. Keputusan Menteri Kehakiman Nomor: M.14-PW.07.03/1983;
6. Surat Permohonan Penangguhan Penahanan dari pihak yang menjamin Tersangka tanggal dd mm yyyy.
Memperhatikan : Laporan Hasil Gelar Perkara tanggal dd mm yyyy dengan kesimpulan tersangka ditangguhkan penahanannya dengan uang
tanggungan sebanyak Rp. 000.000.000.000,- (NILAI TERBILANG).
MEMUTUSKAN
Menetapkan : 1. uang tanggungan untuk penangguhan penahanan yang harus disetorkan oleh pihak penjamin ke Panitera Pengadilan
melalui Penyidik sebagai jaminan dari Tersangka:
a. nama : [NAMA];
c. kewarganegaraan : [WN.........];
g. agama : [Agama];
karena diduga telah melakukan Tindak Pidana [tindak pidana] sebagaimana dimaksud dalam Pasal [Nomor Pasal] UU Nomor [Nomor]
dalam kurun waktu [kurun waktu]*}, sejumlah Rp. 000.000.000.000,- (NILAI TERBILANG).
2. identitas penjamin Tersangka yang menyerahkan uang tanggungan yaitu:
a. nama : [NAMA];
c. kewarganegaraan : [WN.........];
g. agama : [Agama];
3. mata uang yang disetorkan harus dalam bentuk rupiah;
4. meminta bukti setoran uang jaminan penangguhan penahanan dari panitera;
5. memberitahukan penetapan jumlah uang jaminan dari tersangka kepada [Jaksa Agung Muda/Kepala Kejaksaan
(Tinggi/Negeri*) …… *] dan pihak yang terkait;
Dikeluarkan di : ..........................................
pada tanggal : ................... ......................
ATASAN PENYIDIK

- 157 -
139. SURAT PERINTAH PENANGGUHAN PENAHANAN
S-13.2
KOPSTUK
“PRO JUSTITIA”
SURAT PERINTAH PENANGGUHAN PENAHANAN

Nomor: SP.Han/0/VII/RES.0./2022/Bareskrim
Pertimbangan : bahwa untuk kepentingan penyidikan, setelah dilakukan pemeriksaan terdapat cukup bukti Tersangka diduga keras melakukan Tindak Pidana
dan telah dikenakan penahanan, akan tetapi dengan mempertimbangkan permohonan Tersangka/kuasa hukum/ keluarga Tersangka dan
memperhatikan syarat-syarat yang ditentukan Undang-Undang, maka perlu dikeluarkan surat perintah.
Dasar : 1. Pasal 31 ayat (1), pasal 35, pasal 36 Undang-Undang Nomor 8 Tahun 1981 tentang Hukum Acara Pidana;
3. Pasal 35 dan Pasal 36 Peraturan Pemerintah Nomor 27 Tahun 1983 tentang pelaksanaan Undang-Undang Nomor 8 Tahun
4. [Pasal 00 Undang-Undang Nomor 0 Tahun 0000 tentang...................; *]
7. Surat Perintah Penahanan Nomor: SP.Han/0/VII/RES.0./2022/Bareskrim tanggal dd mm yyyy;
8. [Surat Kejaksaan [(Negeri / Tinggi*) ...... /Agung RI*] Nomor..................tanggal dd mm yyyy perihal Perpanjangan
Penahanan atas nama [(SDR./SDRI.*) NAMA TERSANGKA]; * ]
9. [Surat Perintah Perpanjangan Penahanan Nomor: SP.Han/0/VII/RES.0./2022/Bareskrim tanggal dd mm yyyy; *bilaada]
10. Surat Permohonan Penangguhan Penahanan dari pihak yang menjamin Tersangka tanggal dd mm yyyy;
11. Surat Ketetapan tentang Penetapan Uang [Jaminan/Tanggungan*] Penangguhan Penahanan Nomor:
S.Tap./0/VII/RES.0./2022/Bareskrim dd mm yyyy.
DIPERINTAHKAN
JABATAN
JABATAN
JABATAN
Untuk : 1. melakukan penangguhan penahanan terhadap Tersangka atas nama: [NAMA], nomor identitas: [nomor identitas],
pekerjaan [Pekerjaan], agama: [Agama], alamat [Alamat].
2. menyelenggarakan administrasi penangguhan penahanan dan persyaratan lain yang sesuai Undang-Undang serta melakukan
pengawasan pelaksanaannya;
3. [penangguhan penahanan diberikan jaminan dalam bentuk mata uang rupiah dengan jumlah senilai Rp. 000.000.000.000,- (NILAI
TERBILANG), yang disimpan di Panitera Pengadilan Negeri / penangguhan penahanan dengan jaminan orang
atas nama: [NAMA], nomor identitas: [nomor identitas], kewarganegaraan: [WN ], jenis kelamin: [laki-laki/perempuan*],
tempat/tanggal lahir: [Tempat]/dd mm yyyy, pekerjaan [Pekerjaan], agama: [Agama], alamat [Alamat]. Berikut uang tanggungan
(Pasal 36 KUHAP) yang telah ditetapkan oleh Atasan Penyidik dalam bentuk mata uang rupiah dengan jumlah senilai Rp.
000.000.000.000,-(NILAITERBILANG),yangdisimpandi Panitera Pengadilan Negeri *].
4. mengawasi Tersangka untuk mematuhi syarat-syarat yang ditentukan berupa wajib lapor setiap hari atau tidak keluar
rumah atau tidak keluar kota tanpa izin Penyidik/Penyidik Pembantu;
6. setelah melaksanakan perintah ini dengan saksama dan penuh tanggung jawab agar segera melaporkan kepada Atasan Penyidik
serta membuat Berita Acara Penangguhan Penahanan.
Selesai.
Dikeluarkan di : ..........................................
pada tanggal : ................... ......................
NAMA PANGKAT NAMA

NRP 00000000 PANGKAT NRP 00000000
----- Pada hari ini ................. tanggal..........................., Surat Perintah Penangguhan Penahanan ini diserahkan kepada Tersangka dan
tembusan Surat Perintah Penangguhan Penahanan kepada keluarga/kuasa hukum Tersangka. -------------------------------------------------------
Yang menerima
Yang menyerahkan
(.............................)
- 158 -
140. BERITA ACARA PENANGGUHAN PENAHANAN
S-13.3
KOPSTUK
”PRO JUSTITIA”
BERITA ACARA PENANGGUHAN PENAHANAN
----- Pada hari ini ............ tanggal ........... bulan ........ tahun ............. (............), pukul ........., saya: -----------------------------------------------------
................................
1. nama : ..................................................................................................................................... ; ----------------------------------
pangkat/NRP : ..................................................................................................................................... ; ----------------------------------
jabatan : ..................................................................................................................................... . ----------------------------------
2. nama : ..................................................................................................................................... ; ----------------------------------
pangkat/NRP : ..................................................................................................................................... ; ----------------------------------
jabatan : ..................................................................................................................................... . ----------------------------------
masing-masing dari kantor yang sama, berdasarkan Surat Perintah Penangguhan Penahanan Nomor:
SP.Han/0/VII/RES.0.0./2022/Bareskrim tanggal dd mm yyyy.
Telah melakukan penangguhan penahanan terhadap Tersangka dengan identitas sebagai berikut: ----------------------------------------------------
nama: [NAMA], nomor identitas: [nomor identitas], kewarganegaraan: [WN....................], jenis kelamin: [laki-laki/perempuan*], tempat/tanggal lahir:
[Tempat]/dd mm yyyy, pekerjaan [Pekerjaan], agama: [Agama], alamat [Alamat]. ----------------------------------------------------------------------------
Dengan ketentuan :
[ Jaminan uang dalam bentuk mata uang rupiah dengan jumlah senilai Rp. 000.000.000.000,- (NILAI TERBILANG), yang disimpan di Panitera
Pengadilan Negeri ...... . Berikut identitas yang menyerahkan atas nama: [NAMA], nomor identitas: [nomor identitas], kewarganegaraan:
[WN ], jenis kelamin: [laki-laki/perempuan*], tempat/tanggal lahir: [Tempat]/dd mm yyyy, pekerjaan [Pekerjaan], agama: [Agama], alamat
[Alamat], hubungan Keluarga: ...... .----------------------------------------------------------------------/ Jaminan orang atas nama: [NAMA], nomor
identitas: [nomor identitas], kewarganegaraan: [WN ], jenis kelamin: [laki-laki/perempuan*], tempat/tanggal lahir: [Tempat]/dd mm yyyy, pekerjaan
[Pekerjaan], agama: [Agama], alamat [Alamat], hubungan Keluarga: ...... . Berikut uang tanggungan (Pasal 36
KUHAP) yang telah ditetapkan oleh Atasan Penyidik dalam bentuk mata uang rupiah dengan jumlah senilai Rp. 000.000.000.000,- (NILAI TERBILANG),
yang disimpan di Panitera Pengadilan Negeri ............ *]
Selanjutnya penangguhan penahanan terhadap Tersangka selama.....................( ) hari terhitung mulai tanggal dd mm yyyy sampai dengan tanggal
dd mm yyyy, dengan keadaan kesehatan/fisik Tersangka sebelum dilakukan penangguhan penahanannya dalam keadaan …sehat/sakit/luka tembak/(diisi sesuai
kondisi kesehatan fisik Tersangka) ....................................
----- Adapun syarat lain yang harus dipatuhi oleh Tersangka berupa wajib lapor setiap hari atau tidak keluar rumah atau tidak keluar
kota tanpa izin Penyidik/Penyidik Pembantu.
----- Demikian Berita Acara Penangguhan Penahanan ini dibuat dengan sebenarnya atas kekuatan sumpah jabatan, kemudian ditutup dan
ditandatangani di .......... pada hari, tanggal, bulan dan tahun tersebut di atas. --------------------------------------------------------------------------
Tersangka
(.........................)
- 159 -
141. SURAT PEMBERITAHUAN PENANGGUHAN PENAHANAN

KE KELUARGA
S-13.4
………………….…..KOPSTUK…..………………….
“PRO JUSTITIA”
Klasifikasi : BIASA
Perihal : pemberitahuan penangguhan

di
[Tempat]
1. Rujukan:
a. Undang-Undang Nomor 2 Tahun 2002 tentang Kepolisian Negera Republik Indonesia;
d. Surat Perintah Penyidikan Nomor: SP.Sidik/00/VII/RES.0.0./2022/Bareskrim tanggal dd mm yyyy;
e. Surat Perintah Penahanan Nomor: SP.Han/00/VII/RES.0.0./2022/Bareskrim tanggal dd mm yyyy;
f. Surat Perintah Penangguhan Penahanan Nomor: SP.Han/00/VII/RES.0.0./2022/Bareskrim tanggal dd mm yyyy;
g. [Surat Kejaksaan [(Negeri / Tinggi*) ...... /Agung RI*] Nomor................tanggal dd mm yyyy perihal Perpanjangan
Penahanan atas nama [(SDR./SDRI.*) NAMA TERSANGKA]; *]
h. [Surat Perintah Perpanjangan Penahanan Nomor: SP.Han/0/VII/RES.0./2022/Bareskrim tanggal dd mm yyyy; *]
i. [Penetapan Ketua Pengadilan [(Negeri / Tinggi*) ...... ] Nomor....................tanggal dd mm yyyy perihal Perpanjangan
j. [Surat Perintah Perpanjangan Penahanan Nomor: SP.Han/0/VII/RES.0./2022/Bareskrim tanggal dd mm yyyy; *]
k. [Penetapan Ketua Pengadilan [(Negeri / Tinggi*) ...... ] Nomor....................tanggal dd mm yyyy perihal Perpanjangan
l. [Surat Perintah Perpanjangan Penahanan Nomor: SP.Han/0/VII/RES.0./2022/Bareskrim tanggal dd mm yyyy; *]
m. [Surat Perintah Pengalihan Penahanan Nomor: SP.Han/00/VII/RES.0.0./2022/Bareskrim tanggal dd mm yyyy. *]
2. Sehubungan dengan rujukan di atas, dengan ini diberitahukan kepada pihak keluarga bahwa Tersangka dengan identitas
sebagai berikut:
a. nama : [NAMA];
g. agama : [Agama];
telah dilakukan penangguhan penahanan terhitung mulai tanggal ...... s.d. ......, sebagaimana Surat Perintah Penangguhan
Penahanan terlampir.
ATASAN PENYIDIK
Selaku Penyidik

1. ....... .
2. ....... .
3. ....... .
- 160 -
142. SURAT PERINTAH PENCABUTAN PENANGGUHAN PENAHANAN
S-14.1
KOPSTUK
“PRO JUSTITIA”
SURAT PERINTAH PENCABUTAN PENANGGUHAN PENAHANAN

Pertimbangan : bahwa untuk kepentingan penyidikan, setelah Penyidik melakukan pengawasan terhadap pelaksanaan penangguhan
penahanan, ternyata Tersangka melakukan pelanggaran dan atau tidak mematuhi persyaratan yang telah
ditentukan, maka perlu dikeluarkan surat perintah.
Dasar : 1. Pasal 31 ayat (2) Undang-Undang Nomor 8 Tahun 1981 tentang Hukum Acara Pidana;
7. Surat Perintah Penangguhan Penahanan Nomor: SP.Han/0/VII/RES.0./2022/Bareskrim tanggal dd mm
yyyy;
DIPERINTAHKA
NAMA NRP 00000000
JABATAN
JABATAN
JABATAN
Untuk : 1. melakukan pencabutan penangguhan penahanan terhadap Tersangka atas nama: [NAMA], nomor identitas:
[nomor identitas], kewarganegaraan: [WN......], jenis kelamin: [laki-laki/perempuan*], tempat/tanggal
lahir: [Tempat]/dd mm yyyy, pekerjaan [Pekerjaan], agama: [Agama], alamat [Alamat].
2. melakukan penahanan dan menempatkan kembali Tersangka pada [rumah tahanan Negara ......
di ......... / rumah kediaman Tersangka di ......... / kota kediaman Tersangka di *] guna menjalani sisa waktu
masa penahanan selama … (…) hari mulai tanggal ... s.d karena Tersangka
melanggar persyaratan yang telah ditetapkan;
kepada Atasan Penyidik serta membuat Berita Acara Pencabutan Penangguhan Penahanan.
Selesai.
Dikeluarkan di : ..........................................
pada tanggal : ................... ......................
NAMA NAMA
PANGKAT NRP PANGKAT NRP 00000000
00000000
----- Pada hari ini ...... tanggal................, Surat Perintah Pencabutan Penangguhan Penahanan ini diserahkan kepada Tersangka
dan tembusan Surat Perintah Pencabutan Penangguhan Penahanan kepada keluarga/kuasa hukum Tersangka. -----------------

(.............................) NAMA PANGKAT NRP 00000000
- 161 -
143. BERITA ACARA PENCABUTAN PENANGGUHAN PENAHANAN
S-14.2
BERITA ACARA PENCABUTAN PENANGGUHAN PENAHANAN
................................
sama dengan:
1. nama : ..................................................................................................................................... ; ------------------
pangkat/NRP : ..................................................................................................................................... ; ------------------
jabatan : ..................................................................................................................................... . ------------------
2. nama : ..................................................................................................................................... ; ------------------
pangkat/NRP : ..................................................................................................................................... ; ------------------
jabatan : ..................................................................................................................................... . ------------------
Laporan Polisi Nomor: LP/C/0000/XX/2022/Reskrim tanggal dd mm yyyy; ------------------------------------
2. Surat Perintah Penyidikan Nomor: SP.Sidik/0/VII/RES.0./2022/Bareskrim tanggal dd mm yyyy; ----------------------------
3. Surat Perintah Penahanan Nomor: SP.Han/0/VII/RES.0./2022/Bareskrim tanggal dd mm yyyy; ----------------------------
4. Surat Perintah Penangguhan Penahanan Nomor: SP.Han/0/VII/RES.0./2022/Bareskrim tanggal dd mm yyyy; --------
5. Surat Perintah Pencabutan Penangguhan Penahanan Nomor: SP.Han/0/VII/RES.0./2022/Bareskrim tanggal dd mm yyyy. ----
Telah melakukan pencabutan penangguhan penahanan terhadap Tersangka dengan identitas sebagai berikut: ----------------
agama : [Agama]; -
alamat : [Alamat].
dengan alasan Tersangka setelah dilakukan penangguhan penahanan ternyata tidak memenuhi ketentuan yang ada sehingga
Penyidik mencabut penangguhan penahanannya dan selanjutnya Tersangka dilakukan penahanannya kembali pada [rumah tahanan
Negara ...... di ......... / rumah kediaman Tersangka di ......... / kota kediaman Tersangka di *]
terhitung mulai tanggal … sampai dengan … untuk menjalani masa tahanannya yang belum habis sebagaimana dalam Surat
Perintah Penahanan Nomor: SP.Han/0/VII/RES.0./2022/Bareskrim tanggal dd mm yyyy. --------------------------------------
----- Demikian Berita Acara Pencabutan Penangguhan Penahanan ini dibuat dengan sebenarnya atas kekuatan sumpah jabatan,
kemudian ditutup dan ditandatangani di .......... pada hari, tanggal, bulan dan tahun tersebut di atas. -------------------
(....................... ) NAMA PANGKAT NRP 00000000

- 162 -
144. SURAT PERINTAH PENGALIHAN JENIS PENAHANAN
S-15.1
KOPSTUK
“PRO JUSTITIA”
SURAT PERINTAH PENGALIHAN JENIS PENAHANAN

Pertimbangan : bahwa untuk kepentingan penyidikan, setelah memperhatikan syarat-syarat yang terdapat dalam Undang-Undang,
keadaan Tersangka, dan Tindak Pidana yang dilakukan, serta permohonan dari Tersangka/kuasa
hukum/keluarga, maka perlu dikeluarkan surat perintah.
Dasar : 1. Pasal 7 ayat (1) huruf d dan j, Pasal 11, Pasal 21, Pasal 22 dan Pasal 23 Undang-Undang Nomor 8 Tahun
3. [Pasal 00 Undang-Undang Nomor 0 Tahun 0000 tentang...................; *]
7. Surat Permohonan Pengalihan Jenis Penahanan dari pihak Tersangka tanggal dd mm yyyy;
8. Laporan Hasil Gelar Perkara tanggal dd mm yyyy dengan kesimpulan mengalihkan jenis
penahanan Tersangka.
DIPERINTAHKA
NAMA NRP 00000000
JABATAN
JABATAN
JABATAN
Untuk : 1. melakukan pengalihan jenis penahanan terhadap Tersangka atas nama: [NAMA], nomor identitas: [nomor
identitas], kewarganegaraan: [WN......], jenis kelamin: [laki-laki/perempuan*], tempat/tanggal lahir:
[Tempat]/dd mm yyyy, pekerjaan [Pekerjaan], agama: [Agama], alamat [Alamat]. Jenis penahanannya
dialihkan dari jenis penahanan [rumah tahanan Negara ......
di ......... / rumah kediaman Tersangka di ......... / kota kediaman Tersangka di *] ke jenis penahanan
…… di …… , selama … (……) hari terhitung mulai tanggal …… s.d ;
kepada Atasan Penyidik serta membuat Berita Acara Pengalihan Jenis Penahanan.
Selesai.
Dikeluarkan di : ..........................................
pada tanggal : ................... ......................
NAMA NAMA
00000000
----- Pada hari ini ...... tanggal..............., Surat Perintah Pengalihan Jenis Penahanan ini diserahkan kepada Tersangka dan
tembusan Surat Perintah Pengalihan Jenis Penahanan kepada keluarga/kuasa hukum Tersangka. --------------------------------

(.............................) NAMA PANGKAT NRP 00000000
- 163 -
145. BERITA ACARA PENGALIHAN JENIS PENAHANAN
S-15.2
KOPSTUK
”PRO JUSTITIA”
BERITA ACARA PENGALIHAN JENIS PENAHANAN
................................
sama dengan:
1. nama : ..................................................................................................................................... ; ------------------
pangkat/NRP : ..................................................................................................................................... ; ------------------
jabatan : ..................................................................................................................................... . ------------------
2. nama : ..................................................................................................................................... ; ------------------
pangkat/NRP : ..................................................................................................................................... ; ------------------
jabatan : ..................................................................................................................................... . ------------------
masing-masing dari kantor yang sama, berdasarkan Surat Perintah Pengalihan Jenis Penahanan Nomor:
SP.Han/0/VII/RES.0./2022/Bareskrim tanggal dd mm yyyy.
Telah melakukan pengalihan jenis penahanan terhadap Tersangka dengan identitas sebagai berikut: -----------------------------
tempat/tanggal lahir : [Tempat]/dd mm yyyy; -
agama : [Agama]; -
alamat : [Alamat].
Selanjutnya pengalihan jenis penahanan terhadap Tersangka dari jenis penahanan pada [rumah tahanan Negara ......
di ......... / rumah kediaman Tersangka di ......... / kota kediaman Tersangka di..........................*] menjadi jenis penahanan pada
[rumah tahanan Negara ...... di ......... / rumah kediaman Tersangka di ......... / kota kediaman Tersangka di................................*],
terhitung mulai tanggal ...... s.d..............., dengan keadaan kesehatan/fisik Tersangka sebelum dilakukan pengalihan jenis
penahanannya dalam keadaan …sehat/sakit/luka tembak/(diisi sesuai kondisi kesehatan fisik Tersangka)... . -------------------
-
----- Demikian Berita Acara Pengalihan Jenis Penahanan ini dibuat dengan sebenarnya atas kekuatan sumpah jabatan, kemudian ditutup dan
(....................... ) NAMA PANGKAT NRP 00000000

- 164 -
146. SURAT PEMBERITAHUAN PENGALIHAN JENIS PENAHANAN KE KELUARGA
S-15.3
………………….…..KOPSTUK…..………………….
“PRO JUSTITIA”
Klasifikasi : BIASA
Perihal : pemberitahuan pengalihan jenis
penahanan. Kepada

di
[Tempat]
1. Rujukan:
b. [Pasal 00 Undang-Undang Nomor 0 Tahun 0000 tentang...................; *]
f. Surat Kejaksaan [(Negeri / Tinggi*) ...... /Agung RI*] Nomor.................tanggal dd mm yyyy perihal Perpanjangan
Penahanan atas nama [(SDR./SDRI.*) NAMA TERSANGKA];
g. Surat Perintah Perpanjangan Penahanan Nomor: SP.Han/0/VII/RES.0./2022/Bareskrim tanggal dd mm yyyy;
h. Penetapan Ketua Pengadilan [(Negeri / Tinggi*) ...... ] Nomor...................tanggal dd mm yyyy perihal Perpanjangan
i. Surat Perintah Perpanjangan Penahanan Nomor: SP.Han/0/VII/RES.0./2022/Bareskrim tanggal dd mm yyyy;
j. Penetapan Ketua Pengadilan [(Negeri / Tinggi*) ...... ] Nomor...................tanggal dd mm yyyy perihal Perpanjangan
k. Surat Perintah Perpanjangan Penahanan Nomor: SP.Han/0/VII/RES.0./2022/Bareskrim tanggal dd mm yyyy;
l. Surat Perintah Pengalihan Jenis Penahanan Nomor: SP.Han/00/VII/RES.0.0./2022/Bareskrim tanggal dd mm yyyy.
2. Sehubungan dengan rujukan di atas, dengan ini diberitahukan kepada pihak keluarga bahwa Tersangka:
a. nama : [NAMA];
g. agama : [Agama];
telah dilakukan pengalihan jenis penahanan dari jenis penahanan pada [rumah tahanan Negara ...... di / rumah kediaman
Tersangka di ......... / kota kediaman Tersangka di .........*] ke jenis penahanan pada [rumah tahanan Negara ......
di ......... / rumah kediaman Tersangka di ......... / kota kediaman Tersangka di .........*] terhitung mulai tanggal ...... s.d , karena diduga
melakukan Tindak Pidana [tindak pidana] sebagaimana dimaksud dalam Pasal [Nomor Pasal] UU Nomor [Nomor] Tahun [yyyy]
waktu [kurun waktu]*}, dengan Surat Perintah Pengalihan Jenis Penahanan terlampir.
ATASAN PENYIDIK
Selaku Penyidik
1. ....... .
2. ....... .
3. ....... .
- 165 -
147. SURAT PERINTAH PEMINDAHAN TEMPAT PENAHANAN
S-16.1
KOPSTUK
“PRO JUSTITIA”
SURAT PERINTAH PEMINDAHAN TEMPAT PENAHANAN

Pertimbangan : bahwa untuk kepentingan penyidikan, dengan memperhatikan locus delicti/tempat kejadian perkara atau efektifitas penanganan
perkara atau pelimpahan penanganan perkara kepada satuan lain atau kondisi keamanan dan keselamatan Tersangka atau
proses penyelesaian perkara lebih lanjut, maka perlu dikeluarkan surat perintah.
Dasar : 1. Pasal 7 ayat (1) huruf d dan huruf j, Pasal 11, Pasal 22 dan Pasal 24 ayat (1) Undang-Undang Nomor 8 Tahun
5. Surat Perintah Penyidikan Nomor: Nomor: SP.Sidik/0/VII/RES.0./2022/Bareskrim tanggal dd mm yyyy;
6. Surat Perintah Penahanan Nomor: Nomor: SP.Han/0/VII/RES.0./2022/Bareskrim tanggal dd mm yyyy;
7. [Surat permohonan pemindahan tempat penahanan dari Tersangka, keluarga atau penasehat hukum tanggal dd
mm yyyy;*]
8. Laporan Hasil Gelar Perkara tanggal dd mm yyyy dengan kesimpulan Tersangka dipindahkan tempat
penahanannya.
DIPERINTAHKA
JABATAN
JABATAN
JABATAN
Untuk : 1. melakukan pemindahan tempat penahanan terhadap Tersangka atas nama: [NAMA], nomor identitas: [nomor
identitas], kewarganegaraan: [WN ], jenis kelamin: [laki-laki/perempuan*], tempat/tanggal lahir: [Tempat]/dd mm
yyyy, pekerjaan [Pekerjaan], agama: [Agama], alamat [Alamat]. Tempat penahanannya dipindahkan dari tempat
penahanan pada [rumah tahanan Negara ...... di / rumah kediaman
Tersangka di ......... / kota kediaman Tersangka di *] ke tempat penahanan pada [rumah tahanan Negara ...... di
......... / rumah kediaman Tersangka di ......... / kota kediaman Tersangka di *], dengan
membawa, menyerahkan dan menghadapkan Tersangka kepada ............ pada tanggal.......................................;
kepada Atasan Penyidik serta membuat Berita Acara Pemindahan Tempat Penahanan.
Selesai.
Dikeluarkan di : ..........................................
pada tanggal : ................... ......................
NAMA PANGKAT NAMA

NRP 00000000 PANGKAT NRP 00000000
----- Pada hari ini ...... tanggal................, Surat Perintah Pemindahan Tempat Penahanan ini diserahkan kepada Tersangka dan
tembusan Surat Perintah Pemindahan Tempat Penahanan kepada keluarga/kuasa hukum Tersangka. ------------------------------------
Yang menerima
Yang menyerahkan
(.............................)
- 166 -
148. BERITA ACARA PEMINDAHAN TEMPAT PENAHANAN
S-16.2
KOPSTUK
”PRO JUSTITIA”
BERITA ACARA PEMINDAHAN TEMPAT PENAHANAN
................................
sama dengan:
1. nama : ..................................................................................................................................... ; ------------------
pangkat/NRP : ..................................................................................................................................... ; ------------------
jabatan : ..................................................................................................................................... . ------------------
2. nama : ..................................................................................................................................... ; ------------------
pangkat/NRP : ..................................................................................................................................... ; ------------------
jabatan : ..................................................................................................................................... . ------------------
masing-masing dari kantor yang sama, berdasarkan Surat Perintah Pengalihan Jenis Penahanan Nomor:
Telah melakukan pemindahan tempat penahanan terhadap Tersangka dengan identitas sebagai berikut: ------------------------
nama : [NAMA]; nomor identitas : [nomor
identitas]; kewarganegaraan
: [WN ...... ]; -
tempat/tanggal lahir : [Tempat]/dd mm yyyy; -
agama : [Agama];
alamat : [Alamat].
Selanjutnya pemindahan tempat penahanan terhadap Tersangka dari tempat penahanan pada [rumah tahanan Negara ...... di .........
/ rumah kediaman Tersangka di ......... / kota kediaman Tersangka di............................................................*] ke tempat penahanan
pada [rumah tahanan Negara ...... di ......... / rumah kediaman Tersangka di ......... / kota kediaman Tersangka di...............................*],
terhitung mulai tanggal ...... s.d..............., dengan keadaan kesehatan/fisik Tersangka sebelum dilakukan pemidahan tempat
penahanannya dalam keadaan …sehat/sakit/luka tembak/(diisi sesuai kondisi kesehatan fisik Tersangka)... . -------------------
----- Demikian Berita Acara Pemindahan Tempat Penahanan ini dibuat dengan sebenarnya atas kekuatan sumpah jabatan, kemudian ditutup
(.........................) NAMA PANGKAT NRP 00000000

- 167 -
149. SURAT PEMBERITAHUAN PEMINDAHAN TEMPAT PENAHANAN

KE KELUARGA
S-16.3
………………….…..KOPSTUK…..………………….
“PRO JUSTITIA”
Klasifikasi : BIASA
Perihal : pemberitahuan pemindahan
tempat penahanan. Kepada

di
[Tempat]
1. Rujukan:
b. [Pasal 00 Undang-Undang Nomor 0 Tahun 0000 tentang...................; *]
f. Surat Kejaksaan [(Negeri / Tinggi*) ...... /Agung RI*] Nomor.................tanggal dd mm yyyy perihal Perpanjangan
g. Surat Perintah Perpanjangan Penahanan Nomor: SP.Han/0/VII/RES.0./2022/Bareskrim tanggal dd mm yyyy;
h. Penetapan Ketua Pengadilan [(Negeri / Tinggi*) ...... ] Nomor...................tanggal dd mm yyyy perihal Perpanjangan
i. Surat Perintah Perpanjangan Penahanan Nomor: SP.Han/0/VII/RES.0./2022/Bareskrim tanggal dd mm yyyy;
j. Penetapan Ketua Pengadilan [(Negeri / Tinggi*) ...... ] Nomor...................tanggal dd mm yyyy perihal Perpanjangan
k. Surat Perintah Perpanjangan Penahanan Nomor: SP.Han/0/VII/RES.0./2022/Bareskrim tanggal dd mm yyyy;
l. Surat Perintah Pemindahan Tempat Penahanan Nomor: SP.Han/0/VII/RES.0./2022/Bareskrim tanggal dd mm yyyy.
2. Sehubungan dengan rujukan di atas, dengan ini diberitahukan kepada pihak keluarga bahwa Tersangka atas nama: [NAMA], nomor
identitas: [nomor identitas], kewarganegaraan: [WN......], jenis kelamin: [laki-laki/perempuan*], tempat/tanggal lahir:
[Tempat]/dd mm yyyy, pekerjaan [Pekerjaan], agama: [Agama], alamat [Alamat]. Telah dilakukan pengalihan jenis penahanan dari
jenis penahanan pada [rumah tahanan Negara ...... di / rumah kediaman
Tersangka di ......... / kota kediaman Tersangka di .........*] ke jenis penahanan pada [rumah tahanan Negara............................di /
rumah kediaman Tersangka di ......... / kota kediaman Tersangka di .........*] terhitung mulai tanggal ...... s.d , karena
diduga melakukan Tindak Pidana [tindak pidana] sebagaimana dimaksud dalam Pasal [Nomor Pasal] UU Nomor [Nomor] Tahun
kurun waktu [kurun waktu]*}, dengan Surat Perintah Pemindahan Tempat Penahanan terlampir.
ATASAN PENYIDIK
Selaku Penyidik

1. ....... .
2. ....... .
3. ....... .
- 168 -
150. SURAT PERMOHONAN RAWAT INAP TERSANGKA KE RUMAH SAKIT
S-17.1
………………….…..KOPSTUK…..………………….
“PRO JUSTITIA”
Klasifikasi : BIASA
Perihal : permohonan rawat inap Tersangka. Kepada
Yth. DIREKTUR/ KEPALA RUMAH SAKIT

………..
di
[Tempat]
1. Rujukan:
a. Peraturan Kepala Kepolisian Negara Republik Indonesia Nomor 4 Tahun 2015 tentang Perawatan Tahanan di
Lingkungan Kepolisian Negara Republik Indonesia;
c. Surat Perintah Penyidikan Nomor: SP.Sidik/00/VII/RES.0.0./2022/Bareskrim tanggal dd mm yyyy;
d. Surat Keterangan dari Dokter …… Nomor …… tanggal dd mm yyyy tentang kondisi kesehatan Tersangka yang
harus dilakukan rawat inap selama proses pengobatan.
2. Sehubungan dengan rujukan di atas, diinformasikan kepada [Dir/Ka*] bahwa Penyidik [satker] sedang menangani
kurun waktu [kurun waktu]*}, dengan identitas Tersangka sebagai berikut:
a. nama : [NAMA];
g. agama : [Agama];
terhadap Tersangka telah dilakukan penahanan pada [rumah tahanan Negara ...... di................................/ rumah kediaman Tersangka
di ......... / kota kediaman Tersangka di .........*] terhitung mulai tanggal ... s.d.....................Tersangka setelah dilakukan
pemeriksaan ...(Swab PCR di Tahanan Bareskrim Polri)..., dengan hasil diagnosa ...(terkonfirmasi positif COVID 19)...
yang selanjutnya Tersangka pada tanggal ...... berada di Rumah Sakit.....................untuk menjalani isolasi dan rawat inap.
3. Berkaitan poin satu dan dua tersebut, mohon kepada Dir/Ka untuk dapatnya Tersangka dilakukan rawat inap dan pengobatan
sebagaimana mestinya, sedangkan pengamanan terhadap Tersangka akan dijaga oleh Penyidik/Penyidik Pembantu dan atau
petugas Polri yang ditunjuk
ATASAN PENYIDIK
Selaku Penyidik

1. ....... .
2. ....... .
3. ....... .
- 169 -
151. SURAT PERINTAH PEMBANTARAN PENAHANAN
S-17.2
KOPSTUK
“PRO JUSTITIA”
SURAT PERINTAH PEMBANTARAN PENAHANAN

Pertimbangan : bahwa melihat kondisi kesehatan Tersangka yang ditahan memerlukan rawat inap (opname) di luar Rumah Tahanan Negara,
Dasar : 1. Pasal 7 ayat (1) huruf d dan huruf j, Pasal 20 dan Pasal 21 Undang-Undang Nomor 8 Tahun
3. Surat Edaran Mahkamah Agung Nomor 1 Tahun 1989 tanggal 15 Maret 1989 tentang
Pembantaran Penahanan;
8. Surat Keterangan dari Dokter …… Nomor …… tanggal dd mm yyyy tentang kondisi kesehatan
Tersangka yang harus dilakukan rawat inap selama proses pengobatan.
DIPERINTAHKAN
Kepada : 1.
PANGKAT NAMA NRP 00000000
2. JABATAN
3. JABATAN
JABATAN
Untuk : 1.
melakukan pembantaran penahanan terhadap Tersangka atas nama: [NAMA], nomor identitas: [nomor identitas],
kewarganegaraan: [WN......], jenis kelamin: [laki-laki/perempuan*], tempat/tanggal lahir: [Tempat]/dd mm yyyy,
pekerjaan [Pekerjaan], agama: [Agama], alamat [Alamat]. Selama Tersangka yang dirawat inap (opname) di Rumah
2. Sakit di mulai tanggal dd mm yyyy s.d. Tersangka sembuh.
mengawasi dan mengamankan Tersangka selama dirawat inap di rumah sakit serta berkoordinasi dengan
3. dokter yang merawatnya untuk memantau perkembangan kondisi kesehatan Tersangka dan petugas; surat perintah
ini berlaku sejak tanggal dikeluarkan s.d. dd mm yyyy;
kepada Atasan Penyidik serta membuat Berita Acara Pembantaran Penahanan.
Selesai.
Dikeluarkan di : ..........................................
pada tanggal : ................... ......................
NAMA PANGKAT NAMA

NRP 00000000 PANGKAT NRP 00000000
----- Pada hari ini ...... tanggal..............., Surat Perintah Pembantaran Penahanan ini diserahkan kepada Tersangka dan tembusan
Surat Perintah Pembantaran Penahanan kepada keluarga/kuasa hukum Tersangka. ------------------------------------------------------------

(.............................)
- 170 -
152. BERITA ACARA PEMBANTARAN PENAHANAN
S-17.3
KOPSTUK
”PRO JUSTITIA”
BERITA ACARA PEMBANTARAN PENAHANAN
................................
sama dengan:
1. nama : ..................................................................................................................................... ; ------------------
pangkat/NRP : ..................................................................................................................................... ; ------------------
jabatan : ..................................................................................................................................... . ------------------
2. nama : ..................................................................................................................................... ; ------------------
pangkat/NRP : ..................................................................................................................................... ; ------------------
jabatan : ..................................................................................................................................... . ------------------
masing-masing dari kantor yang sama, berdasarkan Surat Perintah Pembantaran Penahanan Nomor:
Telah melakukan pembantaran penahanan terhadap Tersangka dengan identitas sebagai berikut: ---------------------------------

agama : [Agama];
alamat : [Alamat].
Selanjutnya pembantaran penahanan terhadap Tersangka dari tempat penahanan pada [rumah tahanan Negara ......
di ......... / rumah kediaman Tersangka di ......... / kota kediaman Tersangka di...........................*] ke tempat pembantaran penahanan
pada rumah sakit .... di ..... selama Tersangka dirawat inap (opname), terhitung mulai tanggal..........................s.d. sembuh dilakukan
pengawasan serta pengamanan dan berkoordinasi dengan dokter yang merawatnya untuk memantau perkembangan kondisi
kesehatan Tersangka. -
Adapun pelaksanaannya sebagai berikut: (diisi proses membawa

dengan nomor
kamar).........................................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................ . -----------------------------------------------
----- Demikian Berita Acara Pembantaran Penahanan ini dibuat dengan sebenarnya atas kekuatan sumpah jabatan, kemudian ditutup
(.........................) NAMA PANGKAT NRP 00000000

- 171 -
153. SURAT PENGAMBILAN TAHANAN SELESAI RAWAT INAP KE RUMAH SAKIT
S-17.1
………………….…..KOPSTUK…..………………….
“PRO JUSTITIA”
Klasifikasi : BIASA
Perihal : pengambilan Tersangka rawat inap. Kepada
Yth. DIREKTUR/ KEPALA RUMAH SAKIT

………..
di
[Tempat]
1. Rujukan:
a. Peraturan Kepala Kepolisian Negara Republik Indonesia Nomor 4 Tahun 2015 tentang Perawatan Tahanan di
Lingkungan Kepolisian Negara Republik Indonesia;
c. Surat Perintah Penyidikan Nomor: SP.Sidik/00/VII/RES.0.0./2022/Bareskrim tanggal dd mm yyyy;
d. Surat Kepala Kepolisian …… Nomor: B/0/VII/RES.0./2022/Bareskrim tanggal dd mm yyyy tentang Permohonan Rawat
Inap;
e. Surat Perintah Pembantaran Penahanan Nomor: SP.Han/0/VII/RES.0./2022/Bareskrim tanggal dd mm yyyy;
f. Surat Keterangan dari Dokter …… Nomor …… tanggal dd mm yyyy tentang kondisi kesehatan Tersangka yang
harus dilakukan rawat inap selama proses pengobatan.
2. Sehubungan dengan rujukan di atas, diinformasikan kepada [Dir/Ka*] bahwa Penyidik [satker] sedang menangani
kurun waktu [kurun waktu]*}, dengan identitas Tersangka sebagai berikut:
a. nama : [NAMA];
g. agama : [Agama];
terhadap Tersangka telah dilakukan penahanan dan karena sakit harus menjalani rawat inap di Rumah Sakit....................................Bahwa
setelah dilakukan pemeriksaan dan pengobatan serta menjalani rawat inap, kondisi kesehatan Tersangka berangsur-angsur pulih dan
berdasarkan hasil keterangan dari dokter yang merawat bahwa sudah tidak diperlukan lagi rawat inap.
3. Berkaitan poin satu dan dua tersebut, mohon bantuan [Dir/Ka*] memperlancar proses pengambilan Tersangka untuk dibawa dan
ditahan kembali oleh Penyidik/Penyidik Pembantu. Agar lebih mudah dalam berkomunikasi dan berkoordinasi dapat
ATASAN PENYIDIK
Selaku Penyidik
Tembusan:
1. ....... .
2. ....... .
3. ....... .
- 172 -
154. SURAT PERINTAH PENCABUTAN PEMBANTARAN PENAHANAN
S-18.2
KOPSTUK
“PRO JUSTITIA”
SURAT PERINTAH PENCABUTAN PEMBANTARAN PENAHANAN

Pertimbangan : bahwa setelah dilakukan pemeriksaan dokter, kondisi kesehatan Tersangka telah dinyatakan sehat, maka perlu
Dasar : 1. Pasal 7 ayat (1) huruf d dan huruf j, Pasal 11, Pasal 20 dan Pasal 21 Undang-Undang Nomor 8 Tahun
3. Surat Edaran Mahkamah Agung Nomor 1 Tahun 1989 tanggal 15 Maret 1989 tentang
Pembantaran Penahanan;
8. Surat Perintah Pembantaran Penahanan Nomor: SP.Han/0/VII/RES.0./2022/Bareskrim tanggal dd mm yyyy;
9. Surat Keterangan dari Dokter …… Nomor …… tanggal dd mm yyyy tentang kondisi kesehatan
Tersangka yang harus dilakukan rawat inap selama proses pengobatan.
DIPERINTAHKAN
JABATAN
JABATAN
JABATAN
Untuk : 1. melakukan pembantaran penahanan terhadap Tersangka atas nama: [NAMA], nomor identitas: [nomor
identitas], kewarganegaraan: [WN. ], jenis kelamin: [laki-laki/perempuan*], tempat/tanggal
lahir: [Tempat]/dd mm yyyy, pekerjaan [Pekerjaan], agama: [Agama], alamat [Alamat]. Karena Tersangka
dinyatakan sehat oleh dokter dari Rumah Sakit di sehingga tidak diperlukan lagi
rawat inap.
2. membawa dan mengamankan Tersangka dari rumah sakit tempat Tersangka dirawat inap (opname) ke [rumah
tahanan Negara ...... di ...... / rumah kediaman Tersangka di / kota kediaman Tersangka
di *] untuk melanjutkan sisa masa penahanan serta berkoordinasi dengan dokter yang merawatnya untuk
memantau perkembangan kondisi kesehatan Tersangka;
kepada Atasan Penyidik serta membuat Berita Acara Pencabutan Pembantaran Penahanan.
Selesai.
Dikeluarkan di : ..........................................
pada tanggal : ................... ......................
NAMA PANGKAT NAMA

NRP 00000000 PANGKAT NRP 00000000
----- Pada hari ini ...... tanggal................, Surat Perintah Pencabutan Pembantaran Penahanan ini diserahkan kepada Tersangka dan
tembusan Surat Perintah Pencabutan Pembantaran Penahanan kepada keluarga/kuasa hukum Tersangka. -----------------------------
Yang menerima
Yang menyerahkan
(.............................)
NAMA
- 173 -
155. BERITA ACARA PENCABUTAN PEMBANTARAN PENAHANAN
S-18.3
KOPSTUK
”PRO JUSTITIA”
BERITA ACARA PENCABUTAN PEMBANTARAN PENAHANAN
................................
sama dengan:
1. nama : ..................................................................................................................................... ; ------------------
pangkat/NRP : ..................................................................................................................................... ; ------------------
jabatan : ..................................................................................................................................... . ------------------
2. nama : ..................................................................................................................................... ; ------------------
pangkat/NRP : ..................................................................................................................................... ; ------------------
jabatan : ..................................................................................................................................... . ------------------
masing-masing dari kantor yang sama, berdasarkan Surat Perintah Pencabutan Pembantaran Penahanan Nomor:
Telah melakukan pencabutan pembantaran penahanan terhadap Tersangka dengan identitas sebagai berikut: ----------------
agama : [Agama];
alamat : [Alamat]. -
Selanjutnya pencabutan pembantaran penahanan terhadap Tersangka dilakukan karena Tersangka dinyatakan sehat oleh dokter sehingga
tidak diperlukan lagi rawat inap, dengan membawa dan mengamankan Tersangka dari rumah sakit ......
di ...... tempat Tersangka dirawat inap (opname) ke tempat penahanan pada [rumah tahanan Negara ......
di .................................... / rumah kediaman Tersangka di ................... / kota kediaman Tersangka di..............................................*]
terhitung mulai tanggal ...... s.d...............untuk melanjutkan sisa masa penahanan serta berkoordinasi dengan dokter yang
merawatnya untuk memantau perkembangan kondisi kesehatan Tersangka. -------------------------------------------------------------
(diisi proses membawa Tersangka sampai dimasukkan ke ruang tahanan kembali)....................................................................

....................................................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................ . -----------------------------------------------
----- Demikian Berita Acara Pencabutan Pembantaran Penahanan ini dibuat dengan sebenarnya atas kekuatan sumpah jabatan,
kemudian ditutup dan ditandatangani di .......... pada hari, tanggal, bulan dan tahun tersebut di atas. -------------------
(.........................) NAMA PANGKAT NRP 00000000

- 174 -
156. SURAT PERINTAH PENAHANAN LANJUTAN
S-19.1
KOPSTUK
“PRO JUSTITIA”
SURAT PERINTAH PENAHANAN LANJUTAN

Pertimbangan : bahwa untuk kepentingan penyidikan, terdapat alasan bagi Tersangka yang ditahan tidak menjalani seluruh waktu yang
telah ditentukan dalam Undang-Undang, maka perlu dikeluarkan surat perintah.
Dasar : 1. Pasal 7 ayat (1) huruf d, Pasal 11, Pasal 20, Pasal 22 dan Pasal 24 ayat (1) Undang-Undang Nomor 8 Tahun
7. Surat Perintah Pengeluaran Tahanan Nomor: SP.Han/0/VII/RES.0./2022/Bareskrim tanggal dd mm yyyy;
8. Surat Perintah Pembantaran Penahanan Nomor: SP.Han/0/VII/RES.0./2022/Bareskrim tanggal dd mm yyyy;
9. Surat Perintah Pencabutan Pembantaran Penahanan Nomor: SP.Han/0/VII/RES.0./2022/Bareskrim tanggal
dd mm yyyy; atau
10. Surat Perintah Pemindahan Tempat Penahanan Nomor: SP.Han/0/VII/RES.0./2022/Bareskrim tanggal dd mm
yyyy; atau
11. Surat Perintah Pengalihan Jenis Penahanan Nomor: SP.Han/0/VII/RES.0./2022/Bareskrim tanggal dd mm yyyy.
DIPERINTAHKAN
Untuk : 1. melakukan penahanan lanjutan terhadap Tersangka atas nama: [NAMA], nomor identitas: [nomor
identitas], kewarganegaraan: [WN..........................], jenis kelamin: [laki-laki/perempuan*], tempat/tanggal
lahir: [Tempat]/dd mm yyyy, pekerjaan [Pekerjaan], agama: [Agama], alamat [Alamat]. Karena
Tersangka pada penahanan sebelumnya telah [dikeluarkan/melarikan diri/dibantarkan
penahanannya/dipindahkan penahanannya ke kesatuan lain/dialihkan jenis penahanannya*], sehingga dapat menjalani
sesuai waktu yang telah ditetapkan dalam Surat Perintah Penahanan;
2. menempatkan kembali Tersangka pada [rumah tahanan Negara ...... di ...... / rumah kediaman Tersangka
di ...... / kota kediaman Tersangka di ...... *] untuk menjalani sisa masa tahanan selama ......
(......) hari, mulai tanggal ....... s.d.................;
3. surat perintah ini berlaku sejak tanggal dikeluarkan s.d....................;
kepada Atasan Penyidik serta membuat Berita Acara Penahanan Lanjutan.
Selesai.
Dikeluarkan di : ..........................................
pada tanggal : ................... ......................
NAMA PANGKAT NAMA
NRP 00000000 PANGKAT NRP 00000000
----- Pada hari ini ...... tanggal................., Surat Perintah Penahanan Lanjutan ini diserahkan kepada Tersangka dan tembusan Surat
Perintah Penahanan Lanjutan kepada keluarga/kuasa hukum Tersangka. --------------------------------------------------------------------------
Yang menerima
Yang menyerahkan
(.............................)
- 175 -
157. BERITA ACARA PENAHANAN LANJUTAN
S-19.2
KOPSTUK
”PRO JUSTITIA”
BERITA ACARA PENAHANAN LANJUTAN
................................
sama dengan:
1. nama : ..................................................................................................................................... ; ------------------
pangkat/NRP : ..................................................................................................................................... ; ------------------
jabatan : ..................................................................................................................................... . ------------------
2. nama : ..................................................................................................................................... ; ------------------
pangkat/NRP : ..................................................................................................................................... ; ------------------
jabatan : ..................................................................................................................................... . ------------------
masing-masing dari kantor yang sama, berdasarkan Surat Perintah Penahanan Lanjutan Nomor:
Telah melakukan penahanan lanjutan terhadap Tersangka dengan identitas sebagai berikut: ----------------------------------------
agama : [Agama];
alamat : [Alamat].
Selanjutnya penahanan lanjutan terhadap Tersangka pada penahanan sebelumnya

telah ...[dibantarkan/dipindahkan/dicabut penangguhan/dialihkan jenis penahanannya*] , sehingga tidak dapat menjalani
masa penahanan sesuai waktu yang ditetapkan dalam Surat Perintah Penahanan sebelumnya, terhitung mulai tanggal ......
s.d. ......, dengan keadaan kesehatan/fisik Tersangka sebelum dimasukan ke dalam ruang tahanan dalam keadaan
…sehat/sakit/luka tembak/(diisi sesuai kondisi kesehatan fisik Tersangka)... . ------------------------------------------------
-
Adapun pelaksanaannya sebagai berikut: (diisi proses membawa Ters

tahanan)..............................................................................
....................................................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................ . -----------------------------------------------
----- Demikian Berita Acara Penahanan Lanjutan ini dibuat dengan sebenarnya atas kekuatan sumpah jabatan, kemudian ditutup dan
ditandatangani di .......... pada hari, tanggal, bulan dan tahun tersebut di atas. ---------------------------------------------
(.........................) NAMA PANGKAT NRP 00000000

- 176 -
158. SURAT PERINTAH PENGELUARAN TAHANAN
S-20.1
KOPSTUK
“PRO JUSTITIA”
SURAT PERINTAH PENGELUARAN TAHANAN

Pertimbangan : bahwa jangka waktu penahanan telah berakhir dan tidak dapat diperpanjang lagi, sehingga demi hukum Tersangka harus dikeluarkan
dari tahanan atau bahwa untuk kepentingan pemeriksaan telah terpenuhi dan tidak ada kekhawatiran Tersangka akan
melarikan diri atau akan merusak/menghilangkan barang bukti dan atau mengulangi Tindak Pidana atau terhadap Tersangka akan
diserahkan kepada Jaksa Penuntut Umum dalam rangka penyerahan Tersangka dan bukti atau dalam rangka penangguhan
penahanan atau dalam rangka pembantaran penahanan atau pengalihan jenis penahanan atau pemindahan tempat penahanan,
Dasar : 1. Pasal 7 ayat (1) huruf d, Pasal 11, Pasal 24 ayat (3) dan ayat (4) dan Pasal 29 ayat (6) Undang-Undang Nomor 8
7. [[Surat [Kepala Kejaksaan/Ketua Pengadilan*] ...... Nomor....................tanggal dd mm yyyy perihal Perpanjangan
Penahanan atas nama [(SDR./SDRI.*) NAMA TERSANGKA];*]
8. [Surat Perintah Perpanjangan Penahanan Nomor: SP.Han/0/VII/RES.0.0./2022/Bareskrim tanggal ddmm yyyy; *]
9. [Surat Perintah Penangguhan Penahanan Nomor: SP.Han/0/VII/RES.0.0./2022/Bareskrim tanggal dd mm yyyy; *]
10. [Surat Perintah Pembantaran Penahanan Nomor: SP.Han/0/VII/RES.0.0./2022/Bareskrim tanggal dd mm yyyy; *]
11. [Surat Kepala Kepolisian …… Nomor: B/0/VII/RES.0.0./2022/Bareskrim tanggal dd mm yyyy tentang
pengiriman Tersangka dan barang bukti. ]*]
DIPERINTAHKAN
JABATAN
JABATAN
JABATAN
Untuk : 1. mengeluarkan tahanan terhadap Tersangka atas nama: [NAMA], nomor identitas: [nomor identitas],
pekerjaan [Pekerjaan], agama: [Agama], alamat [Alamat], dari penahanan pada [rumah tahanan Negara ...... di / rumah kediaman
Tersangka di ...... / kota kediaman Tersangka di *] terhitung sejak tanggal dikeluarkannya Surat Perintah Penahanan, dimana
Tersangka telah ditahan selama ....... (......) hari sejak tanggal s.d. dd mm yyyy;
Penyidik serta membuat Berita Acara Pengeluaran Tahanan.
Selesai.
Dikeluarkan di : ..........................................
pada tanggal : ................... ......................
NAMA PANGKAT NAMA

NRP 00000000 PANGKAT NRP 00000000
----- Pada hari ini ...... tanggal................, Surat Perintah Penahanan Lanjutan ini diserahkan kepada Tersangka dan tembusan Surat Perintah
Penahanan Lanjutan kepada keluarga/kuasa hukum Tersangka.
Yang menerima
Yang menyerahkan
(.............................)
- 177 -
159. BERITA ACARA PENGELUARAN TAHANAN
S-20.2
KOPSTUK
”PRO JUSTITIA”
BERITA ACARA PENGELUARAN TAHANAN
................................
sama dengan:
1. nama : ..................................................................................................................................... ; ------------------
pangkat/NRP : ..................................................................................................................................... ; ------------------
jabatan : ..................................................................................................................................... . ------------------
2. nama : ..................................................................................................................................... ; ------------------
pangkat/NRP : ..................................................................................................................................... ; ------------------
jabatan : ..................................................................................................................................... . ------------------
masing-masing dari kantor yang sama, berdasarkan Surat Perintah Pengeluaran Tahanan Nomor:
SP.Han/00/VII/RES.0.0./2022/Bareskrim tanggal dd mm yyyy. ---------------------------------------------------------------------------------
Telah mengeluarkan tahanan terhadap Tersangka dengan identitas sebagai berikut: ---------------------------------------------------

agama : [Agama];
alamat : [Alamat].
Selanjutnya pengeluaran tahanan terhadap Tersangka dari tempat penahanan terakhir pada [rumah tahanan Negara ......
di ...... / rumah kediaman Tersangka di ...... / kota kediaman Tersangka di ...... *] yang terhitung mulai tanggal ...... s.d...............................,
untuk [ melaksanakan jenis penahanan terakhir/tempat penahanan terakhir....................../ pembantaran penahanan / penangguhan
penahanan / dikeluarkan dari tahanan / diserahkan kepada Jaksa Penuntut Umum dalam rangka penyerahan Tersangka dan barang
bukti* ]............................, dengan keadaan kesehatan/fisik Tersangka sebelum dikeluarkan dari ruang tahanan dalam
keadaan …sehat/sakit/luka tembak/(diisi sesuai kondisi kesehatan fisik Tersangka)... . ------------------------------------------------
(diisi proses mengeluarakan Tersangka dari ruang tahanan sampai dengan [melaksanakan jenis penahanan terakhir/tempat penahanan
terakhir ... /pembantaran penahanan/penangguhan penahanan/ dikeluarkan dari tahanan/diserahkan kepada Jaksa Penuntut Umum dalam
rangka penyerahan Tersangka dan barang bukti*]) ......................................................................
....................................................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................ . -----------------------------------------------
----- Demikian Berita Acara Pengeluaran Tahanan ini dibuat dengan sebenarnya atas kekuatan sumpah jabatan, kemudian ditutup dan
ditandatangani di .......... pada hari, tanggal, bulan dan tahun tersebut di atas. ---------------------------------------------
(....................... ) NAMA PANGKAT NRP 00000000

- 178 -
160. SURAT PERMINTAAN PERPANJANGAN PENAHANAN KE KEJAKSAAN
S-21.1.1
………………….…..KOPSTUK…..………………….
“PRO JUSTITIA”
Klasifikasi : BIASA
Perihal : permintaan perpanjangan penahanan
terhadap Tersangka. Kepada

di
[Tempat]
1. Rujukan:
b. Pasal 16 Undang-Undang Nomor 2 Tahun 2002 tentang Kepolisian Negera Republik Indonesia;
e. [Surat Perintah Penyidikan Nomor: SP.Sidik/00/VII/RES.0.0./2022/Bareskrim tanggal dd mm yyyy;*]
g. Surat Perintah Penahanan Nomor: SP.Han/00/VII/RES.0.0./2022/Bareskrim tanggal dd mm yyyy.
2. Berdasarkan rujukan di atas, bersama ini diberitahukan kepada [Jaksa Agung Muda/Ka*] bahwa Penyidik [satker] sedang
menangani perkara dugaan Tindak Pidana [tindak pidana] sebagaimana dimaksud dalam Pasal [Nomor Pasal] UU Nomor [Nomor]
[yyyy] / dalam kurun waktu [kurun waktu]*}, dan Penyidik telah menetapkan Tersangka serta menerbitkan surat perintah penahanan
dengan identitas Tersangka sebagai berikut:
a. nama : [NAMA];
g. agama : [Agama];
3. Berkaitan dengan hal tersebut, untuk kepentingan proses penyidikan karena pemeriksaan terhadap Tersangka dan proses
penyidikan perkaranya belum selesai, sedangkan masa penahanan Penyidik akan berakhir pada tanggal [dd] [mm] [yyyy], maka
Penyidik meminta penahanan terhadap Tersangka dapat diperpanjang selama 40 (empat puluh) hari.
ATASAN PENYIDIK
Selaku Penyidik
Tembusan:
Ketua Pengadilan [Negeri/Tinggi*] ...... .
- 179 -
161. SURAT PERMINTAAN PERPANJANGAN PENAHANAN TP TERORISME

KE KEJAKSAAN
S-21.1.88
………………….…..KOPSTUK…..………………….
“PRO JUSTITIA”
Nomor : B/0000/VII/RES.0.0./2022/Densus
Klasifikasi : BIASA

di
[Tempat]
1. Rujukan:
a. Pasal 14 ayat (1) huruf g, Pasal 16 ayat (1) dan ayat (2) Undang-Undang Nomor 2 Tahun 2002 tentang
Kepolisian Negera Republik Indonesia;
b. Pasal 25 ayat (3) Undang-Undang Nomor 5 Tahun 2018 tentang Perubahan atas Undang-Undang Nomor 15 Tahun
2003 tentang Penetapan Peraturan Pemerintah Pengganti Undang-Undang Nomor 1 Tahun 2002 tentang Pemberantasan
Tindak Pidana Terorisme Menjadi Undang-Undang;
e. Surat Perintah Penahanan Nomor: SP.Han/00/VII/RES.0.0./2022/Bareskrim tanggal dd mm yyyy.
2. Berdasarkan rujukan di atas, bersama ini diberitahukan kepada [Jaksa Agung Muda/Ka*] bahwa Penyidik [satker] sedang
menangani perkara dugaan Tindak Pidana [tindak pidana] sebagaimana dimaksud dalam Pasal [Nomor Pasal] UU Nomor [Nomor]
[yyyy] / dalam kurun waktu [kurun waktu]*}, dan Penyidik telah menetapkan Tersangka serta menerbitkan surat perintah penahanan
dengan identitas Tersangka sebagai berikut:
a. nama : [NAMA];
g. agama : [Agama];
Penyidik meminta penahanan terhadap Tersangka dapat diperpanjang selama 60 (enam puluh) hari, dengan bahan
pertimbangan sebagaimana resume terlampir.
ATASAN PENYIDIK
Tembusan:
NAMA
Ketua Pengadilan [Negeri/Tinggi*] ...... . PANGKAT NRP 00000000
- 180 -
162. SURAT PERINTAH PERPANJANGAN PENAHANAN (KEJAKSAAN)
S-21.2.1
KOPSTUK
“PRO JUSTITIA”
SURAT PERINTAH PERPANJANGAN PENAHANAN

Pertimbangan : bahwa pemeriksaan terhadap Tersangka dan atau penyidikan belum selesai, guna kepentingan pemeriksaan dapat
diperpanjang penahanannya selama 40 (empat puluh) hari, maka perlu dikeluarkan surat perintah.
7. Surat Kejaksaan [(Negeri / Tinggi*) ...... /Agung RI*] Nomor..............tanggal dd mm yyyy perihal
Perpanjangan Penahanan atas nama [(SDR./SDRI.*) NAMA TERSANGKA].
DIPERINTAHKAN
JABATAN
JABATAN
JABATAN
Untuk : 1. melakukan perpanjangan penahanan terhadap Tersangka atas nama: [NAMA], nomor identitas: [nomor identitas],
kewarganegaraan: [WN......], jenis kelamin: [laki-laki/perempuan*], tempat/tanggal lahir: [Tempat]/dd mm
yyyy, pekerjaan [Pekerjaan], agama: [Agama], alamat [Alamat]. Karena diduga telah melakukan Tindak Pidana
[tindak pidana] sebagaimana dimaksud dalam Pasal [Nomor Pasal] UU Nomor [Nomor] Tahun [yyyy] tentang
[free text: perihal UU], yang terjadi di [free text: TKP], {pada hari [hari] tanggal [dd] bulan [mm] tahun [yyyy] /
dalam kurun waktu [kurun waktu]*};
2. menempatkan Tersangka pada [rumah tahanan Negara ...... di ...... / rumah kediaman Tersangka di ......
/ kota kediaman Tersangka di *] untuk ditahan selama 40 (empat puluh) hari terhitung mulai
tanggal ....... s.d ;
kepada Atasan Penyidik serta membuat Berita Acara Perpanjangan Penahanan.
Selesai.
Dikeluarkan di : ..........................................
pada tanggal : ................... ......................
NAMA PANGKAT NAMA

NRP 00000000 PANGKAT NRP 00000000
----- Pada hari ini ................. tanggal..........................., Surat Perintah Perpanjangan Penahanan ini diserahkan kepada Tersangka dan
tembusan Surat Perintah Perpanjangan Penahanan kepada keluarga/kuasa hukum Tersangka. ---------------------------------------------
Yang menerima
Yang menyerahkan
(.............................)
NAMA
- 181 -
163. SURAT PERINTAH PERPANJANGAN PENAHANAN (KEJAKSAAN:

UNTUK TP TERORISME)
S-21.2.88
KOPSTUK
“PRO JUSTITIA”

Pertimbangan : bahwa untuk kepentingan penyidikan dan belum selesainya pemeriksaan, maka perlu dikeluarkan surat perintah.
Dasar : 1. Pasal 7 ayat (1) huruf d, pasal 11, Pasal 20 ayat (1), Pasal 21 Undang-Undang Nomor 8 Tahun 1981 tentang
Hukum Acara Pidana;
3. Pasal 25 ayat (3) Undang-Undang Nomor 5 Tahun 2018 tentang Perubahan atas Undang-Undang Nomor 15 Tahun
2003 tentang Penetapan Peraturan Pemerintah Pengganti Undang-Undang Nomor 1 Tahun 2002 tentang
Pemberantasan Tindak Pidana Terorisme Menjadi Undang-Undang;
6. Surat Perintah Perpanjanghan Penahanan Nomor: SP.Han/0/VII/RES.0.0./2022/Bareskrim tanggal dd mm yyyy;
DIPERINTAHKAN
JABATAN
JABATAN
JABATAN
yyyy, pekerjaan [Pekerjaan], agama: [Agama], alamat [Alamat].
2. menempatkan Tersangka pada [rumah tahanan Negara ...... di ...... / rumah kediaman Tersangka di ......
/ kota kediaman Tersangka di *] untuk ditahan selama 60 (enam puluh) hari terhitung mulai
tanggal ....... s.d ;
Selesai.
Dikeluarkan di : ..........................................
pada tanggal : ................... ......................
NAMA PANGKAT NAMA

NRP 00000000 PANGKAT NRP 00000000
Yang menerima
Yang menyerahkan
(.............................)
NAMA
- 182 -
164. BERITA ACARA PERPANJANGAN PENAHANAN (KEJAKSAAN)
S-21.3.1
KOPSTUK
”PRO JUSTITIA”
BERITA ACARA PERPANJANGAN PENAHANAN
................................
sama dengan:
1. nama : ..................................................................................................................................... ; ------------------
pangkat/NRP : ..................................................................................................................................... ; ------------------
jabatan : ..................................................................................................................................... . ------------------
2. nama : ..................................................................................................................................... ; ------------------
pangkat/NRP : ..................................................................................................................................... ; ------------------
jabatan : ..................................................................................................................................... . ------------------
masing-masing dari kantor yang sama, berdasarkan Surat Perintah Perpanjangan Penahanan Nomor: SP.Han/0/VII/RES.0.0./2022/Bareskrim
tanggal dd mm yyyy. ----------------------------------------------------------------------------------
Telah melakukan perpanjangan penahanan terhadap Tersangka dengan identitas sebagai berikut: --------------------------------

agama : [Agama]; -
alamat : [Alamat].
Selanjutnya terhadap Tersangka diperpanjang penahanannya selama 40 (empat puluh) hari pada [rumah tahanan Negara ...... di
...... / rumah kediaman Tersangka di ...... / kota kediaman Tersangka di ...... *] terhitung mulai tanggal ......
sampai dengan tanggal............, dengan keadaan kesehatan/fisik Tersangka sebelum dimasukkan ke dalam ruang tahanan
dalam keadaan …sehat/sakit/luka tembak/(diisi sesuai kondisi kesehatan fisik Tersangka)... . ---------------------------------------
-
....................................................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................ . -----------------------------------------------
----- Demikian Berita Acara Perpanjangan Penahanan ini dibuat dengan sebenarnya atas kekuatan sumpah jabatan, kemudian
(....................... ) NAMA PANGKAT NRP 00000000

- 183 -
165. BERITA ACARA PENOLAKAN TANDA TANGAN ATAS SURAT PERINTAH

DAN BERITA ACARA PERPANJANGAN PENAHANAN (KEJAKSAAN)
[S-21.3.2/S-21.3.88.2*]
KOPSTUK
”PRO JUSTITIA”

SURAT PERINTAH PERPANJANGAN PENAHANAN DAN BERITA ACARA PERPANJANGAN PENAHANAN
----- Pada hari ini ............ tanggal ........... bulan ........ tahun ............. (............), pukul ........., saya: ----------------------------------------------------
................................
pangkat …........, NRP …...., jabatan selaku Penyidik/Penyidik Pembantu pada kantor Kepolisian tersebut di atas, bersama-sama dengan: --- 1. nama
: ..................................................................................................................................... ; -----------------------------------
pangkat/NRP : ..................................................................................................................................... ; -----------------------------------
jabatan : ..................................................................................................................................... . -----------------------------------
2. nama : ..................................................................................................................................... ; -----------------------------------
pangkat/NRP : ..................................................................................................................................... ; -----------------------------------
jabatan : ..................................................................................................................................... . -----------------------------------
masing-masing dari kantor yang sama, berdasarkan:

1. Surat Perintah Perpanjangan Penahanan Nomor: SP.Han/0/VII/RES.0.0./2022/Bareskrim tanggal dd mm yyyy; -----------------------
2. Berita Acara Perpanjangan Penahanan tanggal dd mm yyyy. -----------------------------------------------------------------------------------------
Telah memintakan tanda tangan atas Surat Perintah Perpanjangan Penahanan dan Berita Acara Perpanjangan Penahanan kepada Tersangka dengan
identitas sebagai berikut: .............. nama :
[NAMA]; ................ nomor identitas :
[nomor identitas]; ................ kewarganegaraan :
[WN ]; ............
agama : [Agama];
alamat : [Alamat].
Tersangka menolak (tidak bersedia) menandatangani Surat Perintah Perpanjangan Penahanan dan Berita Acara Perpanjangan Penahanan untuk
diperpanjang penahanannya selama ...... (..................................................) hari sejak tanggal dd mm yyyy s.d. dd mm yyyy sehubungan dugaan
Tindak Pidana [tindak pidana] sebagaimana dimaksud dalam Pasal [Nomor Pasal] UU Nomor [Nomor] Tahun [yyyy] tentang [free text: perihal UU],
yang terjadi di [free text: TKP], {pada hari [hari] tanggal [dd] bulan [mm] tahun [yyyy] / dalam kurun waktu [kurun waktu]*}. ---
Adapun pelaksanaannya sebagai berikut: Penyidik telah menyerahkan Su

Tersangka menolak untuk menandatangani dengan alasan .............................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................................... . ------------------------
----- Demikian Berita Acara Penolakan Tanda Tangan atas Surat Perintah Perpanjangan Penahanan dan Berita Acara Perpanjangan Penahanan ini
dibuat dengan sebenarnya atas kekuatan sumpah jabatan, kemudian ditutup dan ditandatangani di.................................................................pada hari,
Tersangka (
........................ )
----- Bahwa setelah dibuatkan Berita Acara Penolakan Tanda Tangan, Tersangka juga menolak untuk menandatangani Berita Acara Penolakan
Tanda Tangan.
NAMA PANGKAT NRP

00000000
- 184 -
166. BERITA ACARA PERPANJANGAN PENAHANAN (KEJAKSAAN:

UNTUK TP TERORISME)
S-21.3.88.1
KOPSTUK
”PRO JUSTITIA”
................................
sama dengan:
1. nama : ..................................................................................................................................... ; ------------------
pangkat/NRP : ..................................................................................................................................... ; ------------------
jabatan : ..................................................................................................................................... . ------------------
2. nama : ..................................................................................................................................... ; ------------------
pangkat/NRP : ..................................................................................................................................... ; ------------------
jabatan : ..................................................................................................................................... . ------------------

agama : [Agama]; -
alamat : [Alamat].
Selanjutnya terhadap Tersangka diperpanjang penahanannya selama 60 (enam puluh) hari pada [rumah tahanan Negara ...... di
....... / rumah kediaman Tersangka di ...... / kota kediaman Tersangka di *] terhitung mulai
tanggal ............... sampai dengan tanggal ......................... , dengan keadaan kesehatan/fisik Tersangka sebelum dimasukkan ke
dalam ruang tahanan dalam keadaan …sehat/sakit/luka tembak/(diisi sesuai kondisi kesehatan fisik Tersangka)... .
-------------------

....................................................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................ . -----------------------------------------------
----- Demikian Berita Acara Perpanjangan Penahanan ini dibuat dengan sebenarnya atas kekuatan sumpah jabatan, kemudian ditutup dan
Yang diperpanjang penahanannya Yang melakukan perpanjangan penahanan

(.........................) NAMA PANGKAT NRP 00000000

- 185 -
167. SURAT PEMBERITAHUAN PERPANJANGAN PENAHANAN (KEJAKSAAN)

KE KELUARGA
S-21.4.1
………………….…..KOPSTUK…..………………….
“PRO JUSTITIA”
Perihal: pemberitahuan perpanjangan
penahanan Tersangka.
Kepada

di [Tempat]
1. Rujukan:
Pasat 24 ayat (2) Undang-Undang Nomor 8 Tahun 1981 tentang Hukum Acara Pidana;
Surat Perintah Penahanan Nomor: SP.Han/00/VII/RES.0.0./2022/Bareskrim tanggal dd mm yyyy;
Surat Kejaksaan [(Negeri / Tinggi*) ...... /Agung RI*] Nomortanggal dd mm yyyy perihal Perpanjangan
Surat Perintah Perpanjangan Penahanan Nomor: SP.Han/0/VII/RES.0.0./2022/Bareskrim tanggal dd mm yyyy.
2. Sehubungan dengan rujukan di atas, dengan ini diberitahukan kepada pihak keluarga bahwa Tersangka atas nama: [NAMA], nomor i
s.d , karena diduga melakukan Tindak Pidana [tindak pidana] sebagaimana dimaksud dalam Pasal [Nomor Pasal] UU Nomor [Nom
3.Demikian untuk menjadi maklum.
ATASAN PENYIDIK
Selaku Penyidik

1........ .
2........ .
3........ .
- 186 -
168. SURAT PEMBERITAHUAN PERPANJANGAN PENAHANAN (KEJAKSAAN:

UNTUK TP TERORISME) KE KELUARGA
S-21.4.88
………………….…..KOPSTUK…..………………….
Klasifikasi : BIASA
Perihal : pemberitahuan perpanjangan
penangkapan. Kepada
di
[Tempat]
1. Rujukan:
a. Pasal 7 ayat (1) huruf d, pasal 11, Pasal 20, Pasal 21, Pasal 22 Undang-Undang Nomor 8 Tahun 1981 tentang Hukum Acara
Pidana;
c. Pasal 28 ayat (3) Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 5 Tahun 2018 tentang Perubahan Atas Undang- Undang
Nomor 15 Tahun 2003 tentang Penetapan Peraturan Pemerintah Pengganti Undang-Undang Nomor 1 Tahun 2002
tentang Pemberantasan Tindak Pidana Terorisme menjadi Undang-Undang;
d. Surat Kejaksaan [(Negeri / Tinggi*) ...... /Agung RI*] Nomor tanggal dd mm yyyy perihal Perpanjangan Penahanan
atas nama [(SDR./SDRI.*) NAMA TERSANGKA];
e. Surat Perintah Perpanjangan Penahanan Nomor: SP.Sidik/0000/XX/2022/Densus tanggal dd mm yyyy.
[Tempat]/dd mm yyyy, pekerjaan [Pekerjaan], agama: [Agama], alamat [Alamat]. Telah dilakukan perpanjangan penahanan di
rumah tahanan negara ...... selama 60 (enam puluh) hari terhitung mulai tanggal ......
s.d , karena diduga melakukan Tindak Pidana [tindak pidana] sebagaimana dimaksud dalam Pasal [Nomor Pasal] UU Nomor
[Nomor] Tahun [yyyy] tentang [free text: perihal UU], yang terjadi di [free text: TKP], {pada hari [hari] tanggal [dd] bulan
[mm] tahun [yyyy] / dalam kurun waktu [kurun waktu]*}. Adapun Surat Perpanjangan Penahanan dari Kejaksaan dan Surat
Perintah Perpanjangan Penahanan terlampir.
3. Untuk mengetahui perkembangan proses penyidikan, pihak keluarga dapat menghubungi Penyidik pada kantor tersebut di atas.
ATASAN PENYIDIK
NAMA
- 187 -
169. SURAT PERMINTAAN PERPANJANGAN PENAHANAN PERTAMA KE

PENGADILAN
S-22.1.1
………………….…..KOPSTUK…..………………….
“PRO JUSTITIA”
Klasifikasi : BIASA
Yth. [KETUA PENGADILAN NEGERI …]

di
[Tempat]
1. Rujukan:
e. Surat Pemberitahuan Dimulainya Penyidikan Nomor: SPDP/00/VII/RES.0.0./2022/Bareskrim tanggal dd mm yyyy;
f. Surat Perintah Penahanan Nomor: SP.Han/00/VII/RES.0.0./2022/Bareskrim tanggal dd mm yyyy;
g. Surat Kejaksaan [(Negeri / Tinggi*) ...... /Agung RI*] Nomor.................tanggal dd mm yyyy perihal Perpanjangan
h. Surat Perintah Perpanjangan Penahanan Nomor: SP.Han/0/VII/RES.0./2022/Bareskrim tanggal dd mm yyyy.
2. Berdasarkan rujukan di atas, diberitahukan kepada Ketua bahwa Penyidik [satker] sedang menangani perkara dugaan Tindak Pidana
[tindak pidana] sebagaimana dimaksud dalam Pasal [Nomor Pasal] UU Nomor [Nomor] Tahun [yyyy] tentang [free text: perihal
waktu]*}, Penyidik telah melakukan penahanan terhadap Tersangka namun pemeriksaan terhadap Tersangka dan proses
penyidikan perkaranya belum selesai, sementara masa penahanannya akan berakhir pada tanggal , dengan identitas Tersangka
sebagai berikut:
a. nama : [NAMA];
g. agama : [Agama];
3. Berkaitan poin satu dan dua tersebut, Penyidik mengajukan permintaan kepada Ketua untuk dapatnya penahanan terhadap
Tersangka diperpanjang selama 30 hari. Sebagai bahan pertimbangan, dilampirkan resume sementara hasil penyidikan tindak
pidana yang diduga dilakukan oleh Tersangka.
ATASAN PENYIDIK
Selaku Penyidik
Tembusan: NAMA
[Jaksa Agung ... / Kepala Kejaksaan (Negeri/Tinggi*).................*]. PANGKAT NRP
00000000
- 188 -
170. SURAT PERMINTAAN PERPANJANGAN PENAHANAN KEDUA

KE PENGADILAN
S-22.1.2
………………….…..KOPSTUK…..………………….
“PRO JUSTITIA”
Klasifikasi : BIASA

di
[Tempat]
1. Rujukan:
h. Surat Perintah Perpanjangan Penahanan Nomor: SP.Han/0/VII/RES.0./2022/Bareskrim tanggal dd mm yyyy;
i. Penetapan Ketua Pengadilan [(Negeri / Tinggi*) ...... ] Pertama Nomor......................tanggal dd mm yyyy perihal
Perpanjangan Penahanan atas nama [(SDR./SDRI.*) NAMA TERSANGKA];
j. Surat Perintah Perpanjangan Penahanan Nomor: SP.Han/0/VII/RES.0./2022/Bareskrim tanggal dd mm yyyy.
2. Berdasarkan rujukan di atas, diberitahukan kepada Ketua bahwa Penyidik [satker] sedang menangani perkara dugaan Tindak Pidana
[tindak pidana] sebagaimana dimaksud dalam Pasal [Nomor Pasal] UU Nomor [Nomor] Tahun [yyyy] tentang [free text: perihal
waktu]*}, Penyidik telah melakukan penahanan terhadap Tersangka namun pemeriksaan terhadap Tersangka dan proses
penyidikan perkaranya belum selesai, sementara masa penahanannya akan berakhir pada tanggal , dengan identitas Tersangka
sebagai berikut:
a. nama : [NAMA];
g. agama : [Agama];
3. Berkaitan poin satu dan dua tersebut, Penyidik mengajukan permintaan kepada Ketua untuk dapatnya penahanan terhadap
Tersangka diperpanjang kembali selama 30 hari. Sebagai bahan pertimbangan, dilampirkan resume sementara hasil
penyidikan tindak pidana yang diduga dilakukan oleh Tersangka.
ATASAN PENYIDIK
Selaku Penyidik
Tembusan: NAMA
[Jaksa Agung ... / Kepala Kejaksaan (Negeri/Tinggi*).................*]. PANGKAT NRP
00000000
- 189 -
171. SURAT PERMINTAAN PERPANJANGAN PENAHANAN TP TERORISME

KE PENGADILAN
S-22.1.88
………………….…..KOPSTUK…..………………….
“PRO JUSTITIA”
Klasifikasi : BIASA

di
[Tempat]
1. Rujukan:
a. Pasal 14 ayat (1) huruf g, Pasal 16 ayat (1) dan ayat (2) Undang-Undang Nomor 2 Tahun 2002 tentang
Kepolisian Negera Republik Indonesia;
b. Pasal 25 ayat (4) Undang-Undang Nomor 5 Tahun 2018 tentang Perubahan atas Undang-Undang Nomor 15 Tahun
2003 tentang Penetapan Peraturan Pemerintah Pengganti Undang-Undang Nomor 1 Tahun 2002 tentang Pemberantasan
Tindak Pidana Terorisme Menjadi Undang-Undang;
f. Surat Perintah Perpanjangan Penahanan Nomor: SP.Han/00/VII/RES.0.0./2022/Bareskrim tanggal dd mm yyyy.
2. Berdasarkan rujukan di atas, bersama ini diberitahukan kepada Ketua bahwa Penyidik [satker] sedang menangani perkara
dugaan Tindak Pidana [tindak pidana] sebagaimana dimaksud dalam Pasal [Nomor Pasal] UU Nomor [Nomor] Tahun [yyyy] tentang
[free text: perihal UU], yang terjadi di [free text: TKP], {pada hari [hari] tanggal [dd] bulan [mm] tahun [yyyy] / dalam kurun
waktu [kurun waktu]*}, dan Penyidik telah menetapkan Tersangka serta menerbitkan surat perintah penahanan dengan identitas
Tersangka sebagai berikut:
a. nama : [NAMA];
g. agama : [Agama];
Penyidik meminta penahanan terhadap Tersangka dapat diperpanjang selama 20 (dua puluh) hari, dengan bahan pertimbangan
sebagaimana resume terlampir.
ATASAN PENYIDIK
Tembusan: NAMA
Kepala Kejaksaan [Negeri/Tinggi*] ...... .
- 190 -
172. SURAT PERINTAH PERPANJANGAN PENAHANAN

PERTAMA (PENGADILAN)
S-22.2.1
KOPSTUK
“PRO JUSTITIA”

Pertimbangan : bahwa untuk kepentingan penyidikan dikarenakan pemeriksaan terhadap tersangka dan atau proses penyidikan belum selesai
sehingga penahanan terhadap tersangka diperpanjang untuk selama 30 (tiga puluh) hari, maka perlu dikeluarkan surat
perintah.
Dasar : 1. Pasal 29 Undang-Undang Nomor 8 Tahun 1981 tentang Hukum Acara Pidana;
8. Surat Perintah Perpanjangan Penahanan Nomor: SP.Han/0/VII/RES.0./2022/Bareskrim tanggal dd mm yyyy;
9. Penetapan Ketua Pengadilan [(Negeri / Tinggi*) ...... ] Nomor: ...... tanggal dd mm yyyy perihal
DIPERINTAHKAN
JABATAN
JABATAN
JABATAN
2. menempatkan Tersangka pada [rumah tahanan Negara ...... di ...... / rumah kediaman Tersangka di / kota kediaman
Tersangka di ...... *] untuk ditahan selama 30 (tiga puluh) hari terhitung mulai tanggal ....... s.d ;
Selesai.
Dikeluarkan di : ..........................................
pada tanggal : ................... ......................
NAMA PANGKAT NAMA

NRP 00000000 PANGKAT NRP 00000000
Yang menerima
Yang menyerahkan
(.............................)
- 191 -
173. SURAT PERINTAH PERPANJANGAN PENAHANAN

KEDUA (PENGADILAN)
S-22.2.2
KOPSTUK
“PRO JUSTITIA”

Pertimbangan : bahwa untuk kepentingan penyidikan dikarenakan pemeriksaan terhadap tersangka dan atau proses penyidikan belum
selesai sehingga penahanan terhadap tersangka diperpanjang kembali untuk selama 30 (tiga puluh) hari, maka perlu
Dasar : 1. Pasal 29 Undang-Undang Nomor 8 Tahun 1981 tentang Hukum Acara Pidana;
9. Penetapan Ketua Pengadilan [(Negeri / Tinggi*) ...... ] Pertama Nomor.......................tanggal dd mm yyyy perihal
11. Penetapan Ketua Pengadilan [(Negeri / Tinggi*) ...... ] Pertama Nomor.......................tanggal dd mm yyyy perihal
DIPERINTAHKA
JABATAN
JABATAN
JABATAN
Tersangka di ......*] untuk ditahan selama 30 (tiga puluh) hari terhitung mulai tanggal ....... s.d ;
Selesai.
Dikeluarkan di : ..........................................
pada tanggal : ................... ......................
Yang Menerima Perintah ATASAN
NAMA PANGKAT PENYIDIK NAMA
NRP 00000000 PANGKAT NRP 00000000
Yang menerima
Yang menyerahkan
(.............................)
- 192 -
174. SURAT PERINTAH PERPANJANGAN PENAHANAN (PENGADILAN: TP

TERORISME)
S-22.2.88
KOPSTUK
“PRO JUSTITIA”

Pertimbangan : bahwa untuk kepentingan penyidikan dan belum selesainya pemeriksaan, maka perlu dikeluarkan surat perintah.
Dasar : 1. Pasal 7 ayat (1) huruf d, pasal 11, Pasal 20 ayat (1), Pasal 21 Undang-Undang Nomor 8 Tahun 1981 tentang
Hukum Acara Pidana;
3. Pasal 25 ayat (4) Undang-Undang Nomor 5 Tahun 2018 tentang Perubahan atas Undang-Undang Nomor 15 Tahun
2003 tentang Penetapan Peraturan Pemerintah Pengganti Undang-Undang Nomor 1 Tahun 2002 tentang
Pemberantasan Tindak Pidana Terorisme Menjadi Undang-Undang;
6. Surat Perintah Perpanjanghan Penahanan Nomor: SP.Han/0/VII/RES.0.0./2022/Bareskrim tanggal dd mm yyyy;
7. Surat Ketua Pengadilan [(Negeri / Tinggi*) ...... /Agung RI*] Nomor...................tanggal dd mm yyyy perihal
DIPERINTAHKAN
JABATAN
JABATAN
JABATAN
yyyy, pekerjaan [Pekerjaan], agama: [Agama], alamat [Alamat].
Tersangka di ......*] untuk ditahan selama 20 (dua puluh) hari terhitung mulai tanggal ....... s.d ;
Selesai.
Dikeluarkan di : ..........................................
pada tanggal : ................... ......................
NAMA PANGKAT NAMA

NRP 00000000 PANGKAT NRP 00000000
Yang menerima
Yang menyerahkan
(.............................)
- 193 -
175. BERITA ACARA PERPANJANGAN PENAHANAN PERTAMA (PENGADILAN)
S-22.3.1
KOPSTUK
”PRO JUSTITIA”
................................
sama dengan:
1. nama : ..................................................................................................................................... ; ------------------
pangkat/NRP : ..................................................................................................................................... ; ------------------
jabatan : ..................................................................................................................................... . ------------------
2. nama : ..................................................................................................................................... ; ------------------
pangkat/NRP : ..................................................................................................................................... ; ------------------
jabatan : ..................................................................................................................................... . ------------------
nama : [NAMA]; nomor identitas :
[nomor identitas];
pekerjaan : [Pekerjaan]; -
agama : [Agama]; -
alamat
: [Alamat].
Selanjutnya terhadap Tersangka diperpanjang penahanannya selama 30 (tiga puluh) hari pada [rumah tahanan Negara ...... di ......
/ rumah kediaman Tersangka di ...... / kota kediaman Tersangka di *] terhitung mulai
dalam ruang tahanan dalam keadaan …sehat/sakit/luka tembak/(diisi sesuai kondisi kesehatan fisik Tersangka)... .
-------------------

....................................................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................ . -----------------------------------------------
----- Demikian Berita Acara Perpanjangan Penahanan ini dibuat dengan sebenarnya atas kekuatan sumpah jabatan, kemudian ditutup
(.........................) NAMA PANGKAT NRP 00000000

- 194 -
176. BERITA ACARA PERPANJANGAN PENAHANAN KEDUA (PENGADILAN)
S-22.3.2
KOPSTUK
”PRO JUSTITIA”
................................
sama dengan:
1. nama : ..................................................................................................................................... ; ------------------
pangkat/NRP : ..................................................................................................................................... ; ------------------
jabatan : ..................................................................................................................................... . ------------------
2. nama : ..................................................................................................................................... ; ------------------
pangkat/NRP : ..................................................................................................................................... ; ------------------
jabatan : ..................................................................................................................................... . ------------------

agama : [Agama]; -
alamat : [Alamat].
Selanjutnya terhadap Tersangka diperpanjang penahanannya kembali selama 30 (tiga puluh) hari pada [rumah tahanan Negara ......
di ...... / rumah kediaman Tersangka di ...... / kota kediaman Tersangka di *] terhitung mulai
dalam ruang tahanan dalam keadaan …sehat/sakit/luka tembak/(diisi sesuai kondisi kesehatan fisik Tersangka)... . ----------

....................................................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................ . -----------------------------------------------
(.........................) NAMA PANGKAT NRP 00000000

- 195 -
177. BERITA ACARA PERPANJANGAN PENAHANAN (PENGADILAN:

TP TERORISME)
S-22.3.88
KOPSTUK
”PRO JUSTITIA”
................................
sama dengan:
1. nama : ..................................................................................................................................... ; ------------------
pangkat/NRP : ..................................................................................................................................... ; ------------------
jabatan : ..................................................................................................................................... . ------------------
2. nama : ..................................................................................................................................... ; ------------------
pangkat/NRP : ..................................................................................................................................... ; ------------------
jabatan : ..................................................................................................................................... . ------------------
nama : [NAMA]; nomor identitas :
[nomor identitas];
pekerjaan : [Pekerjaan]; -
agama : [Agama]; - alamat
: [Alamat].
Selanjutnya terhadap Tersangka diperpanjang penahanannya selama 20 (dua puluh) hari pada [rumah tahanan Negara ...... di ...... /
rumah kediaman Tersangka di ...... / kota kediaman Tersangka di ......*] terhitung mulai tanggal ......
sampai dengan tanggal............., dengan keadaan kesehatan/fisik Tersangka sebelum dimasukkan ke dalam ruang tahanan
dalam keadaan …sehat/sakit/luka tembak/(diisi sesuai kondisi kesehatan fisik Tersangka)... . ---------------------------------------
-
Adapun pelaksanaannya sebagai berikut: -

....................................................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................ . -----------------------------------------------
Yang diperpanjang penahanannya Yang melakukan perpanjangan penahanan

(.........................) NAMA PANGKAT NRP 00000000

- 196 -
178. SURAT PEMBERITAHUAN PERPANJANGAN PENAHANAN PERTAMA

(PENGADILAN) KE KELUARGA
S-22.4.1
….….….………….…..KOPSTUK…..………..….……….
“PRO JUSTITIA”
Klasifikasi : BIASA

di
[Tempat]
1. Rujukan:
a. Pasat 29 Undang-Undang Nomor 8 Tahun 1981 tentang Hukum Acara Pidana;
i. Penetapan Ketua Pengadilan [(Negeri / Tinggi*) ...... ] Nomor...................tanggal dd mm yyyy perihal Perpanjangan
j. Surat Perintah Perpanjangan Penahanan Nomor: SP.Han/0/VII/RES.0./2022/Bareskrim tanggal dd mm yyyy.
[Tempat]/dd mm yyyy, pekerjaan [Pekerjaan], agama: [Agama], alamat [Alamat]. Telah dilakukan perpanjangan penahanan pada
[rumah tahanan Negara ...... di ...... / rumah kediaman Tersangka di / kota
kediaman Tersangka di ...... *] selama 30 (tiga puluh) hari terhitung mulai tanggal ...... s.d , karena diduga
melakukan Tindak Pidana [tindak pidana] sebagaimana dimaksud dalam Pasal [Nomor Pasal] UU Nomor [Nomor] Tahun
[yyyy] tentang [free text: perihal UU], yang terjadi di [free text: TKP], {pada hari [hari] tanggal [dd] bulan [mm] tahun [yyyy] /
dalam kurun waktu [kurun waktu]*}{, dengan [Pelapor / Terlapor / Tersangka*] atas nama [SDR./SDRI.] CONTOH *}. Adapun Surat
Ketetapan tentang Perpanjangan Penahanan Pertama dari Pengadilan Negeri dan Surat Perintah Perpanjangan Penahanan
terlampir.
ATASAN PENYIDIK
Selaku Penyidik

1. ....... .
2. ....... .
3. ....... .
- 197 -
179. SURAT PEMBERITAHUAN PERPANJANGAN PENAHANAN

KEDUA (PENGADILAN) KE KELUARGA
S-22.4.2
………………….…..KOPSTUK…..………………….
“PRO JUSTITIA”
Klasifikasi : BIASA

di
[Tempat]
1. Rujukan:
a. Pasat 29 Undang-Undang Nomor 8 Tahun 1981 tentang Hukum Acara Pidana;
i. Penetapan Ketua Pengadilan [(Negeri / Tinggi*) ...... ] Nomor...................tanggal dd mm yyyy perihal Perpanjangan
j. Surat Perintah Perpanjangan Penahanan Nomor: SP.Han/0/VII/RES.0./2022/Bareskrim tanggal dd mm yyyy;
k. Penetapan Ketua Pengadilan [(Negeri / Tinggi*) ...... ] Nomor...................tanggal dd mm yyyy perihal Perpanjangan
l. Surat Perintah Perpanjangan Penahanan Nomor: SP.Han/0/VII/RES.0./2022/Bareskrim tanggal dd mm yyyy.
[Tempat]/dd mm yyyy, pekerjaan [Pekerjaan], agama: [Agama], alamat [Alamat]. Telah dilakukan perpanjangan penahanan pada
[rumah tahanan Negara ...... di......................................................................................................./ rumah kediaman Tersangka
di ................... / kota kediaman Tersangka di...................................*] selama 30 (tiga puluh) hari kembali terhitung mulai
tanggal s.d , karena diduga melakukan Tindak Pidana [tindak pidana] sebagaimana dimaksud dalam Pasal
[Nomor Pasal] UU Nomor [Nomor] Tahun [yyyy] tentang [free text: perihal UU], yang terjadi di [free text: TKP], {pada hari [hari]
tanggal [dd] bulan [mm] tahun [yyyy] / dalam kurun waktu [kurun waktu]*}{, dengan [Pelapor / Terlapor / Tersangka*] atas nama
[SDR./SDRI.] CONTOH *}. Adapun Surat Ketetapan tentang Perpanjangan Penahanan Kedua dari Pengadilan Negeri dan Surat
ATASAN PENYIDIK
Selaku Penyidik

1. ....... .
2. ....... .
3. ....... .
- 198 -
180. SURAT PEMBERITAHUAN PERPANJANGAN PENAHANAN (PENGADILAN:

TP TERORISME) KE KELUARGA
S-22.4.88
………………….…..KOPSTUK…..………………….
Klasifikasi : BIASA
penangkapan. Kepada
di
[Tempat]
1. Rujukan:
a. Pasal 7 ayat (1) huruf d, pasal 11, Pasal 20, Pasal 21, Pasal 22 Undang-Undang Nomor 8 Tahun 1981 tentang Hukum Acara
Pidana;
c. Pasal 28 ayat (4) Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 5 Tahun 2018 tentang Perubahan Atas Undang- Undang
Nomor 15 Tahun 2003 tentang Penetapan Peraturan Pemerintah Pengganti Undang-Undang Nomor 1 Tahun 2002
tentang Pemberantasan Tindak Pidana Terorisme menjadi Undang-Undang;
d. Surat Ketua Pengadilan [(Negeri / Tinggi*) ...... /Agung RI*] Nomor: ...... tanggal dd mm yyyy perihal
e. Surat Perintah Perpanjangan Penahanan Nomor: SP.Sidik/0000/XX/2022/Densus tanggal dd mm yyyy.
[Tempat]/dd mm yyyy, pekerjaan [Pekerjaan], agama: [Agama], alamat [Alamat]. Telah dilakukan perpanjangan penahanan di
rumah tahanan negara ...... selama 20 (dua puluh) hari terhitung mulai tanggal ......
s.d , karena diduga melakukan Tindak Pidana [tindak pidana] sebagaimana dimaksud dalam Pasal [Nomor Pasal] UU Nomor
[Nomor] Tahun [yyyy] tentang [free text: perihal UU], yang terjadi di [free text: TKP], {pada hari [hari] tanggal [dd] bulan
[mm] tahun [yyyy] / dalam kurun waktu [kurun waktu]*}. Adapun Surat Perpanjangan Penahanan dari Pengadilan dan Surat
3. Untuk mengetahui perkembangan proses penyidikan, pihak keluarga dapat menghubungi Penyidik pada kantor tersebut di atas.
ATASAN PENYIDIK
NAMA
- 199 -
181. SURAT PERINTAH PENGGELEDAHAN RUMAH DAN

TEMPAT TERTUTUP LAINNYA (UMUM)
S-23.1.1.1
KOPSTUK
“PRO JUSTITIA”
SURAT PERINTAH PENGGELEDAHAN RUMAH DAN TEMPAT TERTUTUP LAINNYA

Nomor: SP.Dah/00/VII/RES.0.0./2022/Bareskrim
Pertimbangan : bahwa untuk kepentingan penyidikan peristiwa Tindak Pidana, perlu dilakukan tindakan hukum berupa penggeledahan rumah
dan atau tempat tertutup lainnya, maka perlu dikeluarkan surat perintah.
Dasar : 1. Pasal 5 ayat (1) huruf b angka 1, Pasal 7 ayat (1) huruf d, Pasal 11, Pasal 16, Pasal 18, Pasal 32,
Pasal 33, Pasal 34, Pasal 36, Pasal 125, Pasal 126 dan Pasal 127 Undang-Undang Nomor 8 Tahun 1981
DIPERINTAHKA
NAMA NRP 00000000
JABATAN
JABATAN
JABATAN
Untuk : 1. melakukan tugas penggeledahan rumah dan atau tempat tertutup lainnya yang terletak di ,
yang diduga sebagai [tempat kejadian perkara atau tempat persembunyian Tersangka atau tempat
disembunyikannya barang bukti atau untuk kepentingan pemeriksaan*] sehubungan dengan telah
terjadinya dugaan Tindak Pidana [tindak pidana] sebagaimana dimaksud dal am Pasal [Nomor Pasal]
UU Nomor [Nomor] Tahun [yyyy] tentang [free text: perihal UU], yang terjadi di [free text: TKP], {pada
hari [hari] tanggal [dd] bulan [mm] tahun [yyyy] / dalam kurun waktu [kurun waktu]*};
2. penggeledahan dilaksanakan untuk kepentingan pemeriksaan tempat kejadian perkara atau penyitaan dan
atau penangkapan Tersangka atau pemeriksaan saksi;
kepada Atasan Penyidik serta membuat Berita Acara Penggeledahan paling lambat dalam waktu 2 (dua)
hari.
Selesai.
Dikeluarkan di : ..........................................
pada tanggal : ................... ......................
NAMA PANGKAT NAMA

NRP 00000000 PANGKAT NRP 00000000
- 200 -
182. SURAT PERINTAH PENGGELEDAHAN RUMAH DAN

TEMPAT TERTUTUP LAINNYA (SETELAH MENDAPAT IZIN
PENGADILAN)
S-23.1.1.2
KOPSTUK
“PRO JUSTITIA”
SURAT PERINTAH PENGGELEDAHAN RUMAH DAN TEMPAT TERTUTUP LAINNYA

Pertimbangan : bahwa untuk kepentingan penyidikan Tindak Pidana berupa tindakan penggeledehan rumah dan atau tempat tertutup
lainnya, maka perlu dikeluarkan surat perintah.
Pasal 33, Pasal 34, Pasal 36, Pasal 125, Pasal 126 dan Pasal 127 Undang-Undang Nomor 8 Tahun 1981
6. Surat Ketua Pengadilan (Tinggi/Negeri*) ....... Nomor: ...... tanggal dd mm yyyy perihal Izin
Penggeledahan.
DIPERINTAHKA
NAMA NRP 00000000
JABATAN
JABATAN
JABATAN
Untuk : 1. melakukan tugas penggeledahan rumah dan atau tempat tertutup lainnya yang terletak di ,
yang diduga sebagai [tempat kejadian perkara atau tempat persembunyian Tersangka atau tempat
disembunyikannya barang bukti atau untuk kepentingan pemeriksaan*] sehubungan dengan telah
terjadinya dugaan Tindak Pidana [tindak pidana] sebagaimana dimaksud dalam Pasal [Nomor Pasal]
UU Nomor [Nomor] Tahun [yyyy] tentang [free text: perihal UU], yang terjadi di [free text: TKP], {pada
hari [hari] tanggal [dd] bulan [mm] tahun [yyyy] / dalam kurun waktu [kurun waktu]*};
2. penggeledahan dilaksanakan untuk kepentingan pemeriksaan tempat kejadian perkara atau penyitaan dan
atau penangkapan Tersangka atau pemeriksaan saksi;
kepada Atasan Penyidik serta membuat Berita Acara Penggeledahan paling lambat dalam waktu 2 (dua)
hari.
Selesai.
Dikeluarkan di : ..........................................
pada tanggal : ................... ......................
NAMA PANGKAT NAMA

NRP 00000000 PANGKAT NRP 00000000
- 201 -
183. SURAT PERINTAH PENGGELEDAHAN BADAN DAN ATAU PAKAIAN (UMUM)
S-23.1.2.1
KOPSTUK
“PRO JUSTITIA”
SURAT PERINTAH PENGGELEDAHAN BADAN DAN ATAU PAKAIAN

Pertimbangan : bahwa untuk kepentingan penyidikan peristiwa tindak pidana, perlu dilakukan tindakan hukum berupa penggeledahan
badan/pakaian, maka perlu dikeluarkan surat perintah.
Dasar : 1. Pasal 1 butir 18, Pasal 5 ayat (1) huruf b angka 1, Pasal 7 ayat (1) huruf d, Pasal 11, Pasal 32,
Pasal 37 ayat (1) dan (2) Undang-Undang Nomor 8 Tahun 1981 tentang Hukum Acara Pidana; Undang-
2. Undang Nomor 2 Tahun 2002 tentang Kepolisian Negara Republik Indonesia;
DIPERINTAHKAN
JABATAN
JABATAN
JABATAN
Untuk : 1. melakukan tugas penggeledahan badan dan atau pakaian terhadap Tersangka untuk mencari benda yang diduga
keras ada padanya atau dibawanya serta untuk disita sehubungan dengan telah terjadinya dugaan Tindak
Pidana [tindak pidana] sebagaimana dimaksud dalam Pasal [Nomor Pasal] UU Nomor [Nomor] Tahun [yyyy]
tentang [free text: perihal UU], yang terjadi di [free text: TKP], {pada hari [hari] tanggal [dd] bulan [mm] tahun
[yyyy] / dalam kurun waktu [kurun waktu]*};
2. penggeledahan badan/pakaian dilaksanakan untuk kepentingan pemeriksaan atau penyitaan dan atau
penangkapan Tersangka;
kepada Atasan Penyidik serta membuat Berita Acara Penggeledahan Badan/Pakaian paling lambat dalam
waktu 2 (dua) hari.
Selesai.
Dikeluarkan di : ..........................................
pada tanggal : ................... ......................
NAMA PANGKAT NAMA

NRP 00000000 PANGKAT NRP 00000000
- 202 -
184. SURAT PERINTAH PENGGELEDAHAN BADAN DAN ATAU PAKAIAN

(TP NARKOTIKA)
S-23.1.2.2
KOPSTUK
“PRO JUSTITIA”
SURAT PERINTAH PENGGELEDAHAN BADAN DAN ATAU PAKAIAN

Pertimbangan : bahwa untuk kepentingan penyidikan peristiwa tindak pidana, perlu dilakukan tindakan hukum berupa penggeledahan
badan dan pakaian, maka perlu dikeluarkan surat perintah.
Dasar : 1. Pasal 1 butir 18, Pasal 5 ayat (1) huruf b angka 1, Pasal 7 ayat (1) huruf d, Pasal 11, Pasal 32, Pasal
33, Pasal 37 ayat (1) dan (2) Undang-Undang Nomor 8 Tahun 1981 tentang Hukum Acara Pidana; Undang-
2. Undang Nomor 2 Tahun 2002 tentang Kepolisian Negara Republik Indonesia;
DIPERINTAHKAN
JABATAN
JABATAN
JABATAN
Untuk : 1. melakukan tugas penggeledahan badan dan atau pakaian terhadap Tersangka atas nama: [NAMA],
nomor identitas: [nomor identitas], kewarganegaraan: [WN ], jenis kelamin: [laki-
laki/perempuan*], tempat/tanggal lahir: [Tempat]/dd mm yyyy, pekerjaan [Pekerjaan], agama: [Agama],
alamat [Alamat], untuk mencari benda yang diduga ada padanya atau dibawanya serta untuk disita
sehubungan dengan telah terjadinya dugaan Tindak Pidana [tindak pidana] sebagaimana dimaksud
dalam Pasal [Nomor Pasal] UU Nomor [Nomor] Tahun [yyyy] tentang [free text: perihal UU], yang terjadi di
[free text: TKP], {pada hari [hari] tanggal [dd] bulan [mm] tahun [yyyy] / dalam kurun waktu [kurun
waktu]*};
2. penggeledahan badan dan pakaian dilaksanakan untuk kepentingan pemeriksaan atau penyitaan dan atau
penangkapan Tersangka;
kepada Atasan Penyidik serta membuat Berita Acara Penggeledahan Badan dan Pakaian paling lambat
dalam waktu 2 (dua) hari.
Selesai.
Dikeluarkan di : ..........................................
pada tanggal : ................... ......................
NAMA PANGKAT NAMA

NRP 00000000 PANGKAT NRP 00000000
- 203 -
185. SURAT PERINTAH PENGGELEDAHAN ALAT ANGKUTAN
[S-23.1.4*]
KOPSTUK
“PRO JUSTITIA”
SURAT PERINTAH PENGGELEDAHAN ALAT ANGKUTAN

Pertimbangan : bahwa untuk kepentingan penyidikan Tindak Pidana, berupa penggeledehan terhadap alat angkutan [darat dan atau
air dan atau udara*], maka perlu dikeluarkan surat perintah.
Dasar : 1. Pasal 5 ayat (1) huruf b angka 1, Pasal 7 ayat (1) huruf d, Pasal 11, Pasal 32, Pasal 33, Pasal 36 dan Pasal
125 Undang-Undang Nomor 8 Tahun 1981 tentang Hukum Acara Pidana;
6. [Surat Ketua Pengadilan (Tinggi/Negeri*) ....... Nomor..................tanggal dd mm yyyy perihal Izin
Penggeledahan;*].
DIPERINTAHKA
NAMA NRP 00000000
JABATAN
JABATAN
JABATAN
Untuk : 1. melakukan tugas penggeledahan alat angkutan [darat/air/udara*] yang terletak di ........., yang diduga
sebagai tempat kejadian perkara atau tempat persembunyian Tersangka atau tempat disembunyikannya
barang bukti atau untuk kepentingan pemeriksaan sehubungan dengan telah terjadinya dugaan Tindak Pidana
tahun [yyyy] / dalam kurun waktu [kurun waktu]*};
2. penggeledahan dilaksanakan untuk kepentingan pemeriksaan atau penyitaan dan atau penangkapan
Tersangka;
kepada Atasan Penyidik serta membuat Berita Acara Penggeledahan Alat Angkutan [Darat/Air/Udara*]
paling lambat dalam waktu 2 (dua) hari.
Selesai.
Dikeluarkan di : ..........................................
pada tanggal : ................... ......................
NAMA PANGKAT NAMA

NRP 00000000 PANGKAT NRP 00000000
- 204 -
186. BERITA ACARA PENGGELEDAHAN RUMAH DAN

TEMPAT TERTUTUP LAINNYA
[S-23.2.1*]
KOPSTUK
“PRO JUSTITIA”
BERITA ACARA PENGGELEDAHAN RUMAH/TEMPAT TERTUTUP LAINNYA
................................
sama dengan:
1. nama : ..................................................................................................................................... ; ----------------------
pangkat/NRP : ..................................................................................................................................... ; ----------------------
jabatan : ..................................................................................................................................... . ----------------------
2. nama : ..................................................................................................................................... ; ----------------------
pangkat/NRP : ..................................................................................................................................... ; ----------------------
jabatan : ..................................................................................................................................... . ----------------------
masing-masing dari kantor yang sama, berdasarkan Surat Perintah Penggeledahan Rumah dan Tempat Tertutup Lainnya Nomor:
SP.Dah/00/VII/RES.0.0./2022/Bareskrim tanggal dd mm yyyy. -------------------------------------------------------------------------
Telah melakukan penggeledahan, dengan mendatangi dan memasuki [rumah tinggal/tempat tertutup lainnya*] yang terletak di
............................, untuk perizinannya telah (disetujui/tidak disetujui*) oleh [Tersangka/pemilik/penghuni rumah/yang menguasai*]
dengan identitas sebagai berikut:
lahir: [Tempat]/dd mm yyyy, pekerjaan [Pekerjaan], agama: [Agama], alamat [Alamat]. -------------------------------

tempat/tanggal lahir: [Tempat]/dd mm yyyy, pekerjaan [Pekerjaan], agama: [Agama], alamat [Alamat]; --------------------
tempat/tanggal lahir: [Tempat]/dd mm yyyy, pekerjaan [Pekerjaan], agama: [Agama], alamat [Alamat]. --------------------

.........................................................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................................................
............................................................................................................................................. . ------------------------------------------------
----- Demikian Berita Acara Penggeledahan Rumah dan Tempat Tertutup Lainnya ini dibuat dengan sebenarnya atas kekuatan sumpah jabatan,
kemudian ditutup dan ditandatangani di ..... pada hari, tanggal, bulan dan tahun tersebut di atas. --------------------
Pemilik rumah/Tempat Tertutup Penyidik/Penyidik Pembantu

penghuni rumah/yang menguasai
(.............................) NAMA
Saksi-saksi:
1. ............................
2. ............................
- 205 -
187. BERITA ACARA PENGGELEDAHAN BADAN DAN ATAU PAKAIAN
[S-23.2.2*]
KOPSTUK
”PRO JUSTITIA”
BERITA ACARA PENGGELEDAHAN

BADAN DAN ATAU PAKAIAN
................................
pangkat ..........., NRP ......., jabatan selaku Penyidik/Penyidik Pembantu pada kantor Kepolisian tersebut di atas. --------------
berdasarkan [((Surat Perintah Penangkapan / Surat Perintah Penggeledahan Badan dan atau Pakaian*) Nomor:
Sprin/0/VII/RES.0./2022/Bareskrim tanggal dd mm yyyy) / (Pasal 18 ayat (2) Undang-Undang Nomor 8 Tahun 1981 tentang Hukum
Acara Pidana*) *].
Telah melakukan penggeledahan terhadap [badan dan atau pakaian*] [Tersangka / seseorang*] dengan identitas sebagai berikut: ----
agama : [Agama]; -
alamat : [Alamat].


....................................................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................ . -----------------------------------------------
----- Demikian Berita Acara Penggeledahan [Badan/Pakaian / Badan dan Pakaian*] ini dibuat dengan sebenarnya atas kekuatan sumpah jabatan,
kemudian ditutup dan ditandatangani di .......... pada hari, tanggal, bulan dan tahun tersebut di atas. ----------------
[Tersangka/Yang digeledah*(tangkap tangan)] Penyidik/Penyidik Pembantu
(.........................) NAMA
Saksi-saksi:
1. ........................ .
2. ........................ .
- 206 -
188. BERITA ACARA PENGGELEDAHAN ALAT ANGKUTAN
[S-23.2.3*]
KOPSTUK
“PRO JUSTITIA”
BERITA ACARA PENGGELEDAHAN ALAT ANGKUTAN

[DARAT DAN ATAU AIR DAN ATAU UDARA*]
................................
sama dengan:
1. nama : ..................................................................................................................................... ; ----------------------
pangkat/NRP : ..................................................................................................................................... ; ----------------------
jabatan : ..................................................................................................................................... . ----------------------
2. nama : ..................................................................................................................................... ; ----------------------
pangkat/NRP : ..................................................................................................................................... ; ----------------------
jabatan : ..................................................................................................................................... . ----------------------
masing-masing dari kantor yang sama, berdasarkan Surat Perintah Penggeledahan Alat Angkutan [Darat dan atau Air dan atau Udara*]
Nomor: SP.Dah/0/VII/RES.0.0./2022/Bareskrim tanggal dd mm yyyy. ----------------------------------------------------------
Telah melakukan penggeledahan, terhadap alat angkutan berupa ................................... dengan Nomor
Polisi/Registrasi .................................... di ............. (izin/lokasi) sebagai berikut: --------------------------------------------------------------
Pemilik/yang menguasai/mengelola alat angkutan/pengemudi: ------------------------------------------------------------------------------------


tempat/tanggal lahir: [Tempat]/dd mm yyyy, pekerjaan [Pekerjaan], agama: [Agama], alamat [Alamat]; ----------------------

.........................................................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................ . ----------------------------------------------------
----- Demikian Berita Acara Penggeledahan Alat Angkutan [Darat dan atau Air dan atau Udara*] ini dibuat dengan sebenarnya atas kekuatan sumpah
jabatan, kemudian ditutup dan ditandatangani di ..... pada hari, tanggal, bulan dan tahun tersebut di atas. ------------
Pemilik/yang menguasai/ Penyidik/Penyidik Pembantu

mengelola alat angkutan/pengemudi
(.............................) NAMA
Saksi-saksi:
1. ............................
2. ............................
- 207 -
189. URAT PERMINTAAN IZIN PENGGELEDAHAN KE PENGADILAN
S-23.3
………………….…..KOPSTUK…..………………….
“PRO JUSTITIA”
Klasifikasi : BIASA
Perihal : permintaan izin penggeledahan. Kepada
Yth. KETUA PENGADILAN

NEGERI ..............
di
[Tempat]
1. Rujukan:
f. Laporan kemajuan singkat tanggal dd mm yyyy.
2. Sehubungan dengan rujukan di atas, dilaporkan kepada Ketua bahwa Penyidik [Satker] sedang menangani perkara Tindak
perihal UU], yang terjadi di [free text: TKP], {pada hari [hari] tanggal [dd] bulan [mm] tahun [yyyy] / dalam kurun waktu
[kurun waktu]*}.
3. Berkaitan poin satu dan dua tersebut, diajukan kepada Ketua permintaan izin penggeledahan rumah/tempat tertutup lainnya atau alat
angkut milik atau yang dihuni/digunakan oleh ............................. yang terletak di
,
yang diduga sebagai tempat kejadian perkara/tempat persembunyian Tersangka/tempat disembunyikan barang- barang bukti*],
berdasarkan hasil pemeriksaan terhadap Tersangka/saksi dengan identitas sebagai berikut:
a. nama : [NAMA];
g. agama : [Agama];
4. Agar lebih memudahkan dalam berkoordinasi dan berkomunikasi ditunjuk Penyidik/Penyidik Pembantu atas nama AKP
CONTOH pada nomor Hp. +6280000000000.
ATASAN PENYIDIK
Selaku Penyidik

1. ....... .
2. ....... .
3. ....... .
- 208 -
190. SURAT PERMOHONAN PERSETUJUAN PENGGELEDAHAN KE

PENGADILAN (LAPORAN GUNA MEMPEROLEH PERSETUJUAN GELEDAH)
S-23.4.1
………………….…..KOPSTUK…..………………….
“PRO JUSTITIA”
Klasifikasi : BIASA
Perihal : laporan guna memperoleh
persetujuan penggeledahan. Kepada
Yth. KETUA PENGADILAN ..............
di
[Tempat]
1. Rujukan:
a. Pasal 34 ayat (1) dan (2) Undang-Undang Nomor 8 Tahun 1981 tentang Hukum Acara Pidana;
f. Surat Perintah Penggeledahan Nomor: SP.Dah/0/VII/RES.0./2022/Bareskrim tanggal dd mm yyyy;
g. Berita Acara Penggeledahan tanggal dd mm yyyy;
h. Laporan kemajuan singkat tanggal dd mm yyyy.
2. Sehubungan dengan rujukan di atas, dilaporkan kepada Ketua bahwa Penyidik [Satker] sedang menangani perkara Tindak Pidana [tindak
pidana] sebagaimana dimaksud dalam Pasal [Nomor Pasal] UU Nomor [Nomor] Tahun [yyyy] tentang [free text: perihal UU], yang
terjadi di [free text: TKP], {pada hari [hari] tanggal [dd] bulan [mm] tahun [yyyy] / dalam kurun waktu [kurun waktu]*}, Penyidik telah
melakukan tindakan hukum berupa penggeledahan tanpa izin dari Ketua Pengadilan Negeri dengan pertimbangan keadaan yang perlu
atau mendesak karena di tempat yang hendak digeledah diduga keras terdapat Tersangka yang patut dikhawatirkan segera melarikan
diri atau mengulangi Tindak Pidana atau benda yang dapat disita dikhawatirkan segera dimusnahkan atau dipindahkan, [berdasarkan
hasil pemeriksaan terhadap (Tersangka / Saksi*) dan atau yang diketahui langsung oleh petugas*] dengan identitas sebagai
berikut:
a. nama : [NAMA];
g. agama : [Agama];
3. Berkaitan poin satu dan dua tersebut, mohon kepada Ketua untuk memberikan persetujuan atas tindakan hukum Penyidik
berupa penggeledahan rumah/tempat tertutup/alat angkut milik/yang dihuni/digunakan oleh ...... di
............................................................................................................................................................................................................
,
dengan hasil penggeledahan …… .
ATASAN PENYIDIK
Selaku Penyidik

1. ....... .
2. ....... .
3. ....... .
- 209 -
191. SURAT PERMOHONAN PERSETUJUAN PENGGELEDAHAN

DAN PENYITAAN KE PENGADILAN (LAPORAN
GUNA MEMPEROLEH PERSETUJUAN
GELEDAH DAN SITA)
S-23.4.24
………………….…..KOPSTUK…..………………….
“PRO JUSTITIA”
Klasifikasi : BIASA
Perihal : laporan guna memperoleh persetujuan
penggeledahan dan penyitaan. Kepada
Yth. KETUA PENGADILAN NEGERI ...........
di
[Tempat]
1. Rujukan:
a. Pasal 34 ayat (1) dan (2) Undang-Undang Nomor 8 Tahun 1981 tentang Hukum Acara Pidana;
f. Surat Perintah Penggeledahan Nomor: SP.Dah/0/VII/RES.0./2022/Bareskrim tanggal dd mm yyyy;
g. Surat Perintah Penyitaan Nomor: SP.Sita/0/VII/RES.0./2022/Bareskrim tanggal dd mm yyyy;
h. Berita Acara Penggeledahan tanggal dd mm yyyy;
i. Berita Acara Penyitaan tanggal dd mm yyyy;
j. Laporan kemajuan singkat tanggal dd mm yyyy.
2. Sehubungan dengan rujukan di atas, dilaporkan kepada Ketua bahwa Penyidik [Satker] sedang menangani perkara Tindak Pidana [tindak pidana]
sebagaimana dimaksud dalam Pasal [Nomor Pasal] UU Nomor [Nomor] Tahun [yyyy] tentang [free text: perihal UU], yang terjadi di [free text: TKP],
{pada hari [hari] tanggal [dd] bulan [mm] tahun [yyyy] / dalam kurun waktu [kurun waktu]*}, Peny idik telah melakukan tindakan hukum berupa
penggeledahan tanpa izin dari Ketua Pengadilan Negeri dengan pertimbangan keadaan yang perlu atau mendesak karena di tempat yang hendak
digeledah diduga keras terdapat Tersangka yang patut dikhawatirkan segera melarikan diri atau mengulangi Tindak Pidana atau benda yang dapat
disita dikhawatirkan segera dimusnahkan atau dipindahkan, [berdasark an hasil pemeriksaan terhadap (Tersangka / Saksi*) dan atau yang diketahui
langsung oleh petugas*] dengan identitas sebagai berikut:
a. nama : [NAMA];
g. agama : [Agama];
3. Berkaitan poin satu dan dua tersebut, mohon kepada Ketua untuk memberikan persetujuan atas tindakan hukum Penyidik yaitu:
a. Penggeledahan rumah/tempat tertutup/alat angkut milik/yang dihuni/digunakan oleh ...... di ......, dengan hasil penggeledahan...................................;
b. Penyitaan benda/barang sebagaimana dalam Pasal 39 KUHAP berupa:
1) …………………………………………………………………………………………………………………………………….. ;
2) …………………………………………………………………………………………………………………………………….. ;
3) …………………………………………………………………………………………………………………………………….. .
ATASAN PENYIDIK
Selaku Penyidik

1. ....... .
2. ....... .
3. ....... .
- 210 -
192. SURAT PERINTAH PENYITAAN (UMUM)
S-24.1.1
KOPSTUK
“PRO JUSTITIA”
SURAT PERINTAH PENYITAAN

Nomor: SP.Sita/0/VII/RES.0.0./2022/Bareskrim
Pertimbangan : bahwa untuk kepentingan penyidikan Tindak Pidana, Penyidik berwenang untuk melakukan penyitaan terhadap
benda yang diduga hasil Tindak Pidana, dipergunakan untuk Tindak Pidana, untuk menghalang-halangi
penyidikan, dibuat khusus untuk Tindak Pidana, ada hubungan langsung dengan Tindak Pidana yang dilakukan,
Pasal 44, Pasal 128, Pasal 129, Pasal 130 dan Pasal 131 Undang-Undang Nomor 8 Tahun 1981 tentang
Hukum Acara Pidana;
5. Surat Perintah Penyidikan Nomor: SP.Sidik/0/VII/RES.0./2022/Bareskrim tanggal dd mm yyyy.
DIPERINTAHKA
NAMA NRP 00000000
JABATAN
JABATAN
JABATAN
Untuk : 1. melakukan penyitaan terhadap benda/barang bukti berupa [surat-surat/ dokumen/benda-benda
lainnya/narkotika*] yang diduga dipergunakan/dibuat khusus untuk Tindak Pidana, hasil dari Tindak
Pidana, untuk menghalang-halangi penyidikan, ada hubungan langsung dengan dugaan Tindak Pidana
tahun [yyyy] / dalam kurun waktu [kurun waktu]*};
2. melakukan pencatatan berat dan atau jumlah menurut jenis masing-masing, ciri maupun sifat khas,
tempat, hari dan tanggal penyitaan, identitas orang darimana benda itu disita dan lainya yang kemudian
diberi lak dan cap jabatan dan ditandatangani oleh Penyidik sebelum dibungkus. Dalam hal benda sitaan
tidak mungkin dibungkus, Penyidik memberi catatan yang ditulis atas label yang ditempelkan dan atau
dikaitkan pada benda/barang bukti tersebut;
3. melakukan penyegelan dan diberikan label terhadap benda/barang bukti bergerak yang telah disita karena
bentuk dan volumenya tidak memungkinkan untuk dibungkus;
4. berkoordinasi dengan instansi terkait atau pihak terkait;
kepada Atasan Penyidik serta membuat Berita Acara Penyitaan dan atau Berita Acara Penyegelan dan atau
Berita Acara Pembungkusan dan atau Berita Acara Hasil Tes Kit Narkotika.
Selesai.
Dikeluarkan di : ..........................................
pada tanggal : ................... ......................
NAMA NAMA
00000000
- 211 -
193. SURAT PERINTAH PENYITAAN (SETELAH MENDAPAT IZIN PENGADILAN)
S-24.1.2
KOPSTUK
“PRO JUSTITIA”
SURAT PERINTAH PENYITAAN

Pertimbangan : bahwa untuk kepentingan penyidikan Tindak Pidana, Penyidik berwenang untuk melakukan penyitaan terhadap
benda yang diduga hasil Tindak Pidana, dipergunakan untuk Tindak Pidana, untuk menghalang-halangi
penyidikan, dibuat khusus untuk Tindak Pidana, ada hubungan langsung dengan Tindak Pidana yang dilakukan,
Pasal 44, Pasal 128, Pasal 129, Pasal 130 dan Pasal 131 Undang-Undang Nomor 8 Tahun 1981 tentang
Hukum Acara Pidana;
6. Penetapan Ketua Pengadilan (Tinggi/Negeri*) ....... Nomor..................tanggal dd mm yyyy perihal Izin Penyitaan.
DIPERINTAHKA
NAMA NRP 00000000
JABATAN
JABATAN
JABATAN
Untuk : 1. melakukan penyitaan benda yang diduga ada kaitannya dengan dugaan Tindak Pidana [tindak pidana]
sebagaimana dimaksud dalam Pasal [Nomor Pasal] UU Nomor [Nomor] Tahun [yyyy] tentang [free
text: perihal UU], yang terjadi di [free text: TKP], {pada hari [hari] tanggal [dd] bulan [mm] tahun
[yyyy] / dalam kurun waktu [kurun waktu]*}, berupa: a...........................;
b......................................................................................................................................;
c. ............................................................................................................................................ .
2. melakukan pembungkusan dan atau penyegelan dan dilabel terhadap benda atau surat atau tulisan lain
yang disita;
kepada Atasan Penyidik serta membuat Berita Acara Penyitaan dan atau Berita Acara Pembungkusan dan atau
Penyegelan Barang Bukti.
Selesai.
Dikeluarkan di : ..........................................
pada tanggal : ................... ......................
NAMA PANGKAT NAMA

NRP 00000000 PANGKAT NRP 00000000
- 212 -
194. SURAT PERINTAH PEMERIKSAAN DAN ATAU PENYITAAN SURAT
S-24.1.3
KOPSTUK
“PRO JUSTITIA”
SURAT PERINTAH PEMERIKSAAN DAN ATAU PENYITAAN SURAT

Nomor: SP.Sita/0/VII/RES.0./2022/Bareskrim
Pertimbangan : bahwa untuk kepentingan penyidikan tindak pidana, penyidik berwenang untuk membuka, memeriksa dan atau menyita surat
yang dikirim melalui kantor pos dan giro, jasa pengiriman barang atau angkutan karena diduga kuat mempunyai hubungan
dengan perkara pidana yang ditangani, maka perlu dikeluarkan surat perintah.
Dasar : 1. Pasal 47, Pasal 48 dan Pasal 49 Undang-Undang Nomor 8 Tahun 1981 tentang Hukum Acara Pidana;
6. Penetapan Ketua Pengadilan (Tinggi/Negeri*) ....... Nomor...................tanggal dd mm yyyy perihal Izin
Penyitaan Khusus.
DIPERINTAHKA
NAMA NRP 00000000
JABATAN
JABATAN
JABATAN
Untuk : 1. melakukan pemeriksaan terhadap surat yang berada di (kantor pos dan giro, jasa pengiriman barang atau
angkutan*) sehubungan dengan Tindak Pidana [tindak pidana] sebagaimana dimaksud dalam Pasal
[Nomor Pasal] UU Nomor [Nomor] Tahun [yyyy] tentang [free text: perihal UU], yang terjadi di
[free text: TKP], {pada hari [hari] tanggal [dd] bulan [mm] tahun [yyyy] / dalam kurun waktu
[kurun waktu]*} {, dengan [Pelapor / Terlapor / Tersangka*] atas nama [SDR./SDRI.*]
CONTOH * }.
2. meminta kepada pihak yang menguasai surat tersebut untuk memberikan kepada penyidik untuk dilakukan
pembukaan dan pemeriksaan dan tanda terima kepada pihak yang menguasai surat tersebut;
3. mengembalikan surat tersebut kepada yang menguasai apabila setelah dilakukan pembukaan dan pemeriksaan
ternyata surat tersebut tidak ada kaitan dengan tindak pidana dan membubuhkan cap yang berbunyi
“TELAH DIBUKA OLEH PENYIDIK” dilengkapi tanggal, tanda tangan, identitas penyidik serta wajib
merahasiakan isi surat tersebut;
melaporkan kepada Atasan Penyidik serta membuat [Berita Acara Penyitaan dan *] Berita Acara
Pemeriksaan Surat yang ditembuskan pihak yang menguasai surat.
Selesai.
Dikeluarkan di : ..........................................
pada tanggal : ................... ......................
NAMA NAMA
00000000
- 213 -
195. SURAT PERINTAH PELEPASLIARAN SATWA
S-24.1.5
KOPSTUK
“PRO JUSTITIA”
SURAT PERINTAH PELEPASLIARAN SATWA

Pertimbangan : bahwa untuk kepentingan penyidikan tindak pidana, dipandang perlu dilakukan tindakan hukum berupa penyitaan terhadap
barang-barang yang diduga ada kaitannya baik langsung maupun tidak langsung dengan tindak pidana yang
terjadi, namun karena situasi dan kondisi barang bukti tersebut yang memerlukan perawatan khusus kemudian
dititiprawatkan karena telah dinilai dapat dilepasliarkan, maka perlu dikeluarkan surat perintah.
Dasar : 1. Pasal 5 ayat (1) huruf b angka 1, Pasal 7 ayat (1) huruf d dan j, Pasal 38, Pasal 39 dan Pasal 44 Undang-
Undang Nomor 8 Tahun 1981 tentang Hukum Acara Pidana;
6. Surat Perintah Penyitaan Nomor: SP.Sita/0/VII/RES.0./2022/Bareskrim tanggal dd mm yyyy.
DIPERINTAHKAN
JABATAN
JABATAN
JABATAN
Untuk : 1. melakukan penyerahan pelepasan sebagai satwa barang bukti yang telah dinilai dapat dilepasliarkan
sesuai dengan ketentuan yang diduga ada kaitannya dengan Tindak Pidana [tindak pidana] sebagaimana
dimaksud dalam Pasal [Nomor Pasal] UU Nomor [Nomor] Tahun [yyyy] tentang [free text: perihal UU],
yang terjadi di [free text: TKP], {pada hari [hari] tanggal [dd] bulan [mm] tahun [yyyy] / dalam kurun waktu
[kurun waktu]*}, kepada:
a. nama : [NAMA];
g. agama : [Agama];
untuk dilepasliarkan sesuai dengan ketentuan yang berlaku;
kepada Atasan Penyidik serta membuat Berita Acara Pelepasliaran Satwa.
Selesai.
Dikeluarkan di : ..........................................
pada tanggal : ................... ......................
ATASAN PENYIDIK
NAMA PANGKAT
NRP 00000000 NAMA
- 214 -
196. SURAT PERINTAH MEMBUKA AKSES DAN EKSPOR/PENYALINAN AKUN
S-24.1.6
KOPSTUK
“PRO JUSTITIA”
SURAT PERINTAH MEMBUKA AKSES DAN EKSPOR/PENYALINAN AKUN

Pertimbangan : bahwa untuk kepentingan penyidikan tindak pidana, penuntutan dan peradilan berupa penyitaan terhadap benda-
benda yang diduga ada kaitannya langsung dengan tindak pidana yang telah terjadi, maka perlu dikeluarkan
surat perintah.
Dasar : 1. Pasal 5 ayat (1) huruf b angka 1, Pasal 11, Pasal 12, Pasal 18, Pasal 38, Pasal 30, Pasal 40, Pasal 44,
Pasal 129, Pasal 130 dan Pasal 131 Undang-Undang Nomor 8 Tahun 1981 tentang Hukum Acara Pidana;
DIPERINTAHKAN

JABATAN
JABATAN
JABATAN
Untuk : 1. melakukan akses dan ekspor/penyalinan akun [Email/Website/Media Sosial*] terkait dengan
dugaan Tindak Pidana [tindak pidana] sebagaimana dimaksud dalam Pasal [Nomor Pasal] UU
Nomor [Nomor] Tahun [yyyy] tentang [free text: perihal UU], yang terjadi di [free text: TKP], {pada
hari [hari] tanggal [dd] bulan [mm] tahun [yyyy] / dalam kurun waktu [kurun waktu]*}; surat
2. perintah ini berlaku sejak tanggal dikeluarkan s.d. dd mm yyyy;
melaporkan kepada Atasan Penyidik serta membuat Berita Acara Membuka Akses dan
Ekspor/Penyalinan Akun.
Selesai.
Dikeluarkan di : ..........................................
pada tanggal : ................... ......................
NAMA PANGKAT NAMA

NRP 00000000 PANGKAT NRP 00000000
- 215 -
197. SURAT PERINTAH MENGAMBIL TANGKAPAN LAYAR/SCREENSHOTS AKUN
S-24.1.7
KOPSTUK
“PRO JUSTITIA”
SURAT PERINTAH MENGAMBIL TANGKAPAN LAYAR/SCREENSHOTS AKUN

Pertimbangan : bahwa untuk kepentingan penyidikan tindak pidana, penuntutan dan peradilan berupa penyitaan terhadap benda-
benda yang diduga ada kaitannya langsung dengan tindak pidana yang telah terjadi, maka perlu dikeluarkan
surat perintah.
Dasar : 1. Pasal 5 ayat (1) huruf b angka 1, Pasal 11, Pasal 12, Pasal 18, Pasal 38, Pasal 30, Pasal 40, Pasal 44,
Pasal 129, Pasal 130 dan Pasal 131 Undang-Undang Nomor 8 Tahun 1981 tentang Hukum Acara Pidana;
DIPERINTAHKAN

JABATAN
JABATAN
JABATAN
Untuk : 1. melakukan pengambilan tangkapan layar/screenshots akun terkait dengan dugaan Tindak Pidana
[tindak pidana] sebagaimana dimaksud dalam Pasal [Nomor Pasal] UU Nomor [Nomor] Tahun
[yyyy] tentang [free text: perihal UU], yang terjadi di [free text: TKP], {pada hari [hari] tanggal [dd]
bulan [mm] tahun [yyyy] / dalam kurun waktu [kurun waktu]*}; surat
2. perintah ini berlaku sejak tanggal dikeluarkan;
melaporkan kepada Atasan Penyidik serta membuat Berita Acara Mengambil Tangkapan
Layar/Screenshots Akun.
Selesai.
Dikeluarkan di : ..........................................
pada tanggal : ................... ......................
NAMA PANGKAT NAMA

NRP 00000000 PANGKAT NRP 00000000
- 216 -
198. SURAT TANDA PENERIMAAN BARANG BUKTI
[S-24.2.1/ S-24.2.2*]
KOPSTUK
“PRO JUSTITIA”
SURAT TANDA PENERIMAAN

Nomor: STP/0/VII/RES.0.0./2022/Bareskrim
----- Yang bertanda tangan di bawah Nama ......, Pangkat ......, NRP....................., selaku (Penyidik/Penyidik Pembantu*) pada Kantor
Polisi tersebut di atas, telah menerima penyerahan barang bukti atau benda-benda atau surat dari Tersangka/kuasa hukum/pemilik/yang
menguasai/ketua lingkungan dengan identitas sebagai berikut: --------------------------------------------------------
tempat/tanggal lahir: [Tempat]/dd mm yyyy, pekerjaan [Pekerjaan], agama: [Agama], alamat [Alamat]. -------------------------------

Benda-benda atau surat tersebut sebagai barang bukti/benda sitaan terkait adanya Tindak Pidana [tindak pidana] sebagaimana
dimaksud dalam Pasal [Nomor Pasal] UU Nomor [Nomor] Tahun [yyyy] tentang [free text: perihal UU], yang terjadi di [free text:
TKP], {pada hari [hari] tanggal [dd] bulan [mm] tahun [yyyy] / dalam kurun waktu [kurun waktu]*} {, dengan [Pelapor / Terlapor /
Tersangka*] atas nama [SDR./SDRI.*] CONTOH * }, [berdasarkan Laporan Polisi Nomor: LP/C/0000/XX/2022/Reskrim tanggal
dd mm yyyy*].
Adapun Benda-benda atau barang-barang atau surat sebagai berikut: --------------------------------------------------------------------------

1. (Benda-benda atau barang-barang atau surat tersebut dicatat menurut berat, jumlah, jenis, ciri-ciri/sifat khas masing-masing).............................;
2. ........................................................................................................................................................................................... ;
3. ........................................................................................................................................................................................... ;
4. ........................................................................................................................................................................................... ;
5. ........................................................................................................................................................................................... .
Kota, dd mm yyyy
Tersangka/kuasa hukum/Pemilik/ Yang Yang Menerima

Menguasai/Ketua Lingkungan
(.............................) NAMA PANGKAT NRP 00000000
Saksi-saksi: 1.
............................
2. ............................
- 217 -
199. SURAT TANDA PENERIMAAN SURAT DARI JASA PENGIRIMAN
S-24.2.3
KOPSTUK
“PRO JUSTITIA”

----- Yang bertanda tangan di bawah Nama ......, Pangkat ......, NRP , selaku (Penyidik/Penyidik Pembantu*) pada Kantor Polisi
tersebut di atas, telah menerima penyerahan surat atau tulisan lain dari [ pemilik / penguasa (kantor pos dan giro / perusahaan
komunikasi / penyelenggara sistem elektronik / jasa pengiriman barang atau angkutan*) *] dengan identitas sebagai berikut: -
nama: [NAMA], nomor identitas: [nomor identitas],
kewarganegaraan: [WN......], jenis kelamin: [laki-laki/perempuan*], tempat/tanggal lahir: [Tempat]/dd mm yyyy, pekerjaan [Pekerjaan],
agama: [Agama], alamat [Alamat]. ---------------------------------

Surat atau tulisan tersebut sebagai barang bukti terkait adanya dugaan Tindak Pidana [tindak pidana] sebagaimana dimaksud dalam Pasal [Nomor
Pasal] UU Nomor [Nomor] Tahun [yyyy] tentang [free text: perihal UU], yang terjadi di [free text: TKP], {pada hari [hari] tanggal [dd] bulan
[mm] tahun [yyyy] / dalam kurun waktu [kurun waktu]*} {, dengan [Pelapor / Terlapor / Tersangka*] atas nam a [SDR./SDRI.*] CONTOH *},
[berdasarkan Laporan Polisi Nomor: LP/C/0000/XX/2022/Reskrim tanggal dd mm yyyy*]. ---------------------
Adapun Surat atau tulisan tersebut adalah sebagai berikut -----------------

1. (Surat atau tulisan lain tersebut dicatat menurut berat, jumlah, jenis, ciri-ciri/sifat khas masing-masing)..........................................;
2. ...................................................................................................................................................................................... ;
3. ...................................................................................................................................................................................... .
Kota, dd mm yyyy
Pemilik/Yang Menguasai Yang Menerima
(.............................) NAMA
Saksi-saksi:
1. ............................
2. ............................
- 218 -
200. SURAT TANDA PENERIMAAN INFORMASI/DOKUMEN ELEKTRONIK
S-24.2.4
KOPSTUK
“PRO JUSTITIA”

----- Yang bertanda tangan di bawah Nama ......, Pangkat ......, NRP....................., selaku (Penyidik/Penyidik Pembantu*) pada Kantor
Polisi tersebut di atas, telah menerima penyerahan [informasi elektronik/dokumen elektronik*] dari [yang
menguasai/mengelola*] dengan identitas sebagai berikut:

tempat/tanggal lahir: [Tempat]/dd mm yyyy, pekerjaan [Pekerjaan], agama: [Agama], alamat [Alamat]; --------------------
tempat/tanggal lahir: [Tempat]/dd mm yyyy, pekerjaan [Pekerjaan], agama: [Agama], alamat [Alamat]. --------------------
[Informasi elektronik/dokumen elektronik*] tersebut sebagai barang bukti terkait adanya dugaan Tindak Pidana [tindak pidana] sebagaimana
dimaksud dalam Pasal [Nomor Pasal] UU Nomor [Nomor] Tahun [yyyy] tentang [free text: perihal UU], yang terjadi di [free text: TKP], {pada
hari [hari] tanggal [dd] bulan [mm] tahun [yyyy] / dalam kurun waktu [kurun waktu]*} {, dengan [Pelapor / Terlapor / Tersangka*] atas nama
[SDR./SDRI.*] CONTOH * }, berdasarkan Laporan Polisi Nomor: LP/C/0000/XX/2022/Reskrim tanggal dd mm yyyy *]. Selanjutnya
[Penyidik/Penyidik Pembantu*] menyimpannya dalam media penyimpanan elektronik. --------------
Adapun [Informasi elektronik/dokumen elektronik*] yang disimpan dalam media penyimpanan tersebut adalah sebagai berikut: -------------
1. {[Informasi elektronik/dokumen elektronik*] tersebut dicatat nama file dan ukuran file}........................................................................;
2. ........................................................................................................................................................................................... ;
3. ........................................................................................................................................................................................... .
Kota, dd mm yyyy
Yang Menguasai/Mengelola Yang Menerima
(.............................) NAMA
Saksi-saksi:
1. ............................
2. ............................
- 219 -
201. BERITA ACARA PENYITAAN
[S-24.3.1 / S-24.3.2 / S-24.3.3 / S-24.3.4*]

KOPSTUK
“PRO JUSTITIA”
BERITA ACARA PENYITAAN
- - - - - ................................ - - - - - -
pangkat ……, NRP ……, jabatan selaku [Penyidik/Penyidik Pembantu*] pada kantor Kepolisian tersebut di atas, bersama-
sama dengan: - - - - - - - --- -
1. nama : ..................................................................................................................................... ; --------------------------------
pangkat/NRP: ............................................................................................................................. ........ ; --------------------------------
jabatan : ............................................................................................................................. ........ . --------------------------------
2. nama : ..................................................................................................................................... ; --------------------------------
pangkat/NRP: ............................................................................................................................. ........ ; --------------------------------
jabatan : ............................................................................................................................. ........ . --------------------------------
masing-masing dari kantor yang sama, berdasarkan Surat Perintah Penyitaan Nomor: SP.Sita/0/VII/RES.0.0./2022/Bareskrim
tanggal dd mm yyyy. - - - - - - - - -- - -
Telah melakukan penyitaan benda/barang bukti berupa [surat-surat/ dokumen/benda-benda lainnya/narkotika*] sebagai berikut: ------
1. ............................................................................................................................. ......................................................... ; ------------
2. ............................................................................................................................. ......................................................... ; ------------
3. .................................................................................................................................................................................... .. . ------------
Dari Tersangka/kuasa hukum/pemilik/Yang Menguasai/Ketua Lingkungan dengan identitas: ------------------------------------------------------

Dalam rangka penyidikan dugaan Tindak Pidana, hasil dari Tindak Pidana, untuk menghalang-halangi penyidikan, ada hubungan langsung
dengan dugaan Tindak Pidana [tindak pidana] sebagaimana dimaksud dalam Pasal [Nomor Pasal] UU Nomor [Nomor] Tahun [yyyy] tentang
waktu]*} {, dengan [Pelapor / Terlapor / Tersangka*] atas nama [SDR./SDRI.*] CONTOH * }. -------------------
Dengan disaksikan oleh: - - - -

- - - --- -

....................................................................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................................................................
............................................................................................................................. ........... . -------------------------------------------------------------
----- Demikian Berita Acara Penyitaan ini dibuat dengan sebenarnya atas kekuatan sumpah jabatan, kemudian ditutup dan ditandatangani di
..... pada hari, tanggal, bulan dan tahun tersebut di atas. ------------------------------------------------------------------------------
Tersangka/kuasa hukum/pemilik/
Yang Menguasai/Ketua Lingkungan
(.............................) NAMA
Saksi-saksi:
1. ............................
2. ............................
- 220 -
202. BERITA ACARA PEMERIKSAAN SURAT
S-24.3.3
KOPSTUK
“PRO JUSTITIA”
BERITA ACARA PEMERIKSAAN SURAT
................................
pangkat ..........., NRP ......., jabatan selaku [Penyidik/Penyidik Pembantu*] pada kantor Kepolisian tersebut di atas, berdasarkan: ------
1. Surat Perintah Pemeriksaan Surat Nomor: SP.Sita/0/VII/RES.0./2022/Bareskrim tanggal dd mm yyyy; ----------------------
2. Penetapan Ketua Pengadilan (Tinggi/Negeri*) ....... Nomor: ...... tanggal dd mm yyyy perihal Izin Penyitaan Khusus. ------------
Telah melakukan pemeriksaan terhadap surat yang berada di (kantor pos dan giro, jasa pengiriman barang atau angkutan*), dari pihak
yang menguasai surat dengan identitas sebagai berikut: -------------------------------------------------------------------------------
Benda-benda tersebut sebagai barang bukti, sehubungan dengan Tindak Pidana [tindak pidana] sebagaimana dimaksud dalam Pasal
[Nomor Pasal] UU Nomor [Nomor] Tahun [yyyy] tentang [free text: perihal UU], yang terjadi di [free text: TKP],
Tersangka*] atas nama [SDR./SDRI.*] CONTOH * }, berupa: -
1. ................................................................................................................................................................................ ; --------
2. ................................................................................................................................................................................ ; --------
3. ................................................................................................................................................................................ ; --------


.........................................................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................ . ----------------------------------------------------
----- Demikian Berita Pemeriksaan Surat ini dibuat dengan sebenarnya atas kekuatan sumpah jabatan, kemudian ditutup dan ditandatangani
di ...... pada hari, tanggal, bulan dan tahun tersebut di atas. --------------------------------------------------------------------
Yang Menerima Penyidik/Penyidik Pembantu
............................ NAMA
Saksi-Saksi:
1. ..........................
2. ..........................
- 221 -
203. BERITA ACARA PELEPASLIARAN SATWA
S-24.3.5
KOPSTUK
“PRO JUSTITIA”
BERITA ACARA PELEPASLIARAN SATWA
................................
sama dengan: - - - - - - - --- -
1. nama : ........................................................................................................................ ; ---------------------------------
pangkat/NRP : ........................................................................................................................ ; ---------------------------------
jabatan : ........................................................................................................................ . ---------------------------------
2. nama : ........................................................................................................................ ; ---------------------------------
pangkat/NRP : ........................................................................................................................ ; ---------------------------------
jabatan : ........................................................................................................................ . ---------------------------------
Laporan Polisi Nomor: LP/C/0000/XX/2022/Reskrim tanggal dd mm yyyy; -----------------------------------------------------------
2. Surat Perintah Penyidikan Nomor: SP.Sidik/0/VII/RES.0./2022/Bareskrim tanggal dd mm yyyy; --------------------------------
3. Surat Perintah Tugas Penyidikan Nomor: SP.Gas/0/VII/RES.0./2022/Bareskrim tanggal dd mm yyyy; ------------------------
4. Surat Perintah Penyitaan Nomor: SP.Sita/0/VII/RES.0./2022/Bareskrim tanggal dd mm yyyy; -----------------------------------
5. Surat Perintah Pelepasliaran Satwa Nomor: Sprin/0/VII/RES.0./2022/Bareskrim tanggal dd mm yyyy. ------------------------
Telah melakukan pelepasliaran satwa yang telah dinilai dapat dilepasliarkan berupa: -------------------------------------------------------
1. ………………………………………………………………………………………………………………………. ; -------------------
2. ………………………………………………………………………………………………………………………. ; -------------------
3. ………………………………………………………………………………………………………………………. . -------------------
Satwa tersebut dilepasliarkan sebagai barang bukti dalam dugaan perkara Tindak Pidana [tindak pidana] sebagaim ana dimaksud dalam
Pasal [Nomor Pasal] UU Nomor [Nomor] Tahun [yyyy] tentang [free text: perihal UU], yang terjadi di [free text: TKP], {pada hari [hari]
tanggal [dd] bulan [mm] tahun [yyyy] / dalam kurun waktu [kurun waktu]*}. ---------------------------------------
Kepada:
.........................................................................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................................... . -------------------
----- Demikian Berita Acara Pelepasliaran Satwa ini dibuat dengan sebenarnya atas kekuatan sumpah jabatan, kemudian ditutup dan
Yang menerima Yang melepasliarkan

............................................ NAMA PANGKAT NRP 00000000
Saksi-saksi:
1. ...........................
2. ...........................
- 222 -
204. BERITA ACARA MEMBUKA AKSES DAN EKSPOR/PENYALINAN AKUN
S-24.3.6
KOPSTUK
“PRO JUSTITIA”
BERITA ACARA MEMBUKA AKSES DAN EKSPOR/PENYALINAN AKUN

[EMAIL/WEBSITE/MEDIA SOSIAL*]
----- Pada hari ini ............ tanggal ........... bulan ........ tahun ............. (............), pukul ........., saya: ---------------------------------------------------------
................................
pangkat ..........., NRP ......., jabatan selaku Penyidik/Penyidik Pembantu pada kantor Kepolisian tersebut di atas, bersama-sama dengan: ----------
1. nama : ........................................................................................................................ ; ---------------------------------------------------
pangkat/NRP : ........................................................................................................................ ; ---------------------------------------------------
jabatan : ........................................................................................................................ . ---------------------------------------------------
2. nama : ........................................................................................................................ ; ---------------------------------------------------
pangkat/NRP : ........................................................................................................................ ; ---------------------------------------------------
jabatan : ........................................................................................................................ . ---------------------------------------------------
Laporan Polisi Nomor: LP/C/0000/XX/2022/Reskrim tanggal dd mm yyyy; -----------------------------------------------------------------------------
2. Surat Perintah Penyidikan Nomor: SP.Sidik/0/VII/RES.0./2022/Bareskrim tanggal dd mm yyyy; -------------------------------------------------
3. Surat Perintah Penyitaan Nomor: SP.Sita/0/VII/RES.0./2022/Bareskrim tanggal dd mm yyyy; ----------------------------------------------------
4. Surat Perintah Membuka Akses/Capture dan Ekspor/Penyalinan Akun Nomor: Sprin/0/VII/RES.0./2022/Bareskrim tanggal dd mm yyyy. -----
Telah melakukan akses dan ekspor/penyalinan terhadap: 1.
………………………………………………………………………………………………………………………. ; -------------------------------------
2. ………………………………………………………………………………………………………………………. . -------------------------------------
Akun tersebut merupakan milik dari atau yang dikuasai/yang dikelola oleh [saksi/Tersangka*]: -------------------------------------------------------------
nama: [NAMA], nomor identitas: [nomor identitas], kewarganegaraan: [WN..................], jenis kelamin: [laki-laki/perempuan*], tempat/tanggal lahir:
[Tempat]/dd mm yyyy, pekerjaan [Pekerjaan], agama: [Agama], alamat [Alamat]. --------------------------------------------------------------------------------
tempat/tanggal lahir: [Tempat]/dd mm yyyy, pekerjaan [Pekerjaan], agama: [Agama], alamat [Alamat]; ---------------------------------------
Barang-barang atau dokumen tersebut di atas sebagai bukti dalam dugaan perkara Tindak Pidana [tindak pidana] sebagaimana dimaksud dalam Pasal [Nomor
Pasal] UU Nomor [Nomor] Tahun [yyyy] tentang [free text: perihal UU], yang terjadi di [free text: TKP], {pada hari [hari] tanggal [dd] bulan [mm] tahun
[yyyy] / dalam kurun waktu [kurun waktu]*}. ----------------------------------------------------------------------------------------
...............................................................................................................................................................................................................................
Pada hari ....., tanggal ......., bulan ......, tahun ....., pukul ....... di......................, penyidik bersama dengan pemilik akun (Email/Webside/Media Sosial)
serta para saksi-saksi secara bersama-sama telah mengakses/membuka: ---------------------------------------------------------------------------------------
1. (nama/identitas akun);
2. (nama/identitas akun).
menggunakan device atau media komputer kerja penyidik, kemudian penyidik melakukan pergantian kata sandi/password, pengaturan kode keamanan
terhadap masing-masing akun (Email/Wersite/ Media Sosial) tersebut dan melakukan penyitaan demi keamanan agar akun-akun tersebut tidak dapat
diakses kembali oleh Tersangka maupun orang lain selain oleh penyidik yang melakukan penyitaan. Selanjut nya dilakukan pengunduhan/download data
terhadap (Email/Website/Media Sosial). --------------------------------------------------------------------------------
Setelah penyidik mengunduh salinan data/download data terhadap (Email/Website/Media Sosial) tersebut, kemudian disalin/dicopy ke dalam bentuk
1 (satu) (flashdisk/CD/hard disk merek......................................*).
............................................................................................................................................................................... . --------------------------------------
----- Demikian Berita Acara Membuka Akses dan Ekspor/Penyalinan Akun ini dibuat dengan sebenarnya atas kekuatan sumpah jabatan, kemudian ditutup
dan ditandatangani di ...... pada hari, tanggal, bulan dan tahun tersebut di atas. ---------------------------------------------------------
Pemilik/penguasa/pengelola Akun
YangmelakukanPembukaan AksesdanEkspor/Penyalinan Akun
[Email/Website/Media Sosial*]
............................................
Saksi-saksi:
1. ...........................
2. ...........................
- 223 -
205. BERITA ACARA MENGAMBIL TANGKAPAN LAYAR/SCREENSHOTS AKUN
S-24.3.7
KOPSTUK
“PRO JUSTITIA”
BERITA ACARA MENGAMBIL TANGKAPAN LAYAR/SCREENSHOTS AKUN

[EMAIL/WEBSITE/MEDIA SOSIAL*]
................................
1. nama : ........................................................................................................................ ; ---------------------------------------------------
pangkat/NRP : ........................................................................................................................ ; ---------------------------------------------------
jabatan : ........................................................................................................................ . ---------------------------------------------------
2. nama : ........................................................................................................................ ; ---------------------------------------------------
pangkat/NRP : ........................................................................................................................ ; ---------------------------------------------------
jabatan : ........................................................................................................................ . ---------------------------------------------------
2. Surat Perintah Penyidikan Nomor: SP.Sidik/0/VII/RES.0./2022/Bareskrim tanggal dd mm yyyy; -------------------------------------------------
3. Surat Perintah Penyitaan Nomor: SP.Sita/0/VII/RES.0./2022/Bareskrim tanggal dd mm yyyy; ----------------------------------------------------
4. Surat Perintah Mengambil Tangkapan Layar/Screenshots Akun Nomor: Sprin/0/VII/RES.0./2022/Bareskrim tanggal dd mm yyyy. ----------
Telah melakukan pengambilan tangkapan layar/screenshots akun terhadap: -------------------------------------------------------------------------------------
1. ………………………………………………………………………………………………………………………. ; -------------------------------------
2. ………………………………………………………………………………………………………………………. . -------------------------------------
Akun yang dilakukan tangkapan layar/screenshots akun tersebut merupakan milik dari atau yang dikuasai/yang dikelola oleh [saksi/Tersangka*]: -----------
nama: [NAMA], nomor identitas: [nomor identitas], kewarganegaraan: [WN..................], jenis kelamin: [laki-laki/perempuan*], tempat/tanggal lahir:
Barang-barang atau dokumen tersebut di atas sebagai bukti dalam dugaan perkara Tindak Pidana [tindak pidana] sebagaimana dimaksud dalam Pasal [Nomor
[yyyy] / dalam kurun waktu [kurun waktu]*}. ----------------------------------------------------------------------------------------
...............................................................................................................................................................................................................................
Pada hari ....., tanggal ......., bulan ......, tahun ....., pukul ....... di......................, penyidik bersama dengan pemilik akun (Email/Webside/Media Sosial)
serta para saksi-saksi secara bersama-sama telah mengakses/membuka: ---------------------------------------------------------------------------------------
1. (nama/identitas akun);
2. (nama/identitas akun).
menggunakan device atau media komputer kerja penyidik, dikarenakan masih terakses atau terkoneksi akun (Email/Wersite/Media S osial) namun
pemilik/pengguna/pengakses akun (Email/Website/Media Sosial) rersebut (tidak ingat kata sandinya/tidak ingin memberikan/tidak koperatif), maka penyidik
tidak melakukan penyitaan terhadap akun tersebut. -----------------------------------------------------------------------------------
selanjutnya dengan menggunakan aplikasi (snagit/camtasia/snipping tool/print screen pada mode default laptop atau komputer) dilakukan pengambilan
tangkapan layar/screenshots/capture terhadap tampilan akun (Email/Webside/Media Sosial) (dengan username , ID Profil: ....., optional jika berhasil
didapat) URL: ........, berikut tampilan tangkapan layar: -----------------------------------------------------------------------
Nama Akun : ..................
URL : ..................
ID (akun) : (optional jika berhasil didapat)
(Hasil capture)
.............................
............................................................................................................................................................................... . --------------------------------------
----- Demikian Berita Acara Mengambil Tangkapan Layar/Screenshots Akun ini dibuat dengan sebenarnya atas kekuatan sumpah jabatan, kemudian ditutup
Pemilik/penguasa/pengelola Akun
Yang melakukan Pengambilan Tangkapan Layar/Screenshoots Akun
[Email/Website/Media Sosial*]
............................................
NAMA
Saksi-saksi:
1. ...........................
2. ...........................
- 224 -
206. BERITA ACARA PENCARIAN BARANG
S-24.3.8
KOPSTUK
“PRO JUSTITIA”
BERITA ACARA PENCARIAN BARANG
................................
pangkat ..........., NRP ......., jabatan selaku [Penyidik/Penyidik Pembantu*] pada kantor Kepolisian tersebut di atas,
berdasarkan: -
1. Surat Permintaan Bantuan Pencarian Barang Nomor: B/0/VII/RES.0./2022/Bareskrim tanggal dd mm yyyy; ----------------
2. Daftar Pencarian Barang Nomor: DPB/0/VII/RES.0.0./2022/Bareskrim tanggal dd mm yyyy. ------------------------------------
Telah mengamankan Barang dengan ciri dan nomor register yang sama sebagaimana Daftar Pencarian Barang (DPB) terlampir atau data DPB pada
Elektronik Manajemen Penyidikan (EMP), dari seseorang dengan identitas sebagai berikut: --------------------------------
Sehubungan dengan dugaan Tindak Pidana [tindak pidana] sebagaimana dimaksud dalam Pasal [Nomor Pasal] UU Nomor [Nomor]
dalam kurun waktu [kurun waktu]*}, berupa:
1. ................................................................................................................................................................. ; ---------------------
2. ................................................................................................................................................................. ; ---------------------
3. ................................................................................................................................................................. . ---------------------


.........................................................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................ . ----------------------------------------------------
----- Demikian Berita Acara Pencarian Barang ini dibuat dengan sebenarnya atas kekuatan sumpah jabatan, kemudian ditutup dan
ditandatangani di ...... pada hari, tanggal, bulan dan tahun tersebut di atas. --------------------------------------------------------------
Yang Menguasai Barang Penyidik/Penyidik Pembantu
............................ NAMA
Saksi-Saksi:
1. ..........................
2. ..........................
- 225 -
207. BERITA ACARA PENYERAHAN BARANG YANG MASUK PADA DPB

(PENGUASA BARANG DPB YANG DATANG DAN MENYERAHKAN BARANG DPB/KOOPERATIF)
S-24.3.9
KOPSTUK
“PRO JUSTITIA”
BERITA ACARA PENYERAHAN BARANG YANG MASUK PADA DPB
................................
2. Surat Permintaan Bantuan Pencarian Barang Nomor: B/0/VII/RES.0./2022/Bareskrim tanggal dd mm yyyy; ----------------
3. Daftar Pencarian Barang Nomor: DPB/0/VII/RES.0.0./2022/Bareskrim tanggal dd mm yyyy. ------------------------------------
Telah menerima penyerahan Barang yang masuk pada Daftar Pencarian Barang (DPB) dengan ciri dan nomor register yang sama sebagaimana
Daftar Pencarian Barang (DPB) terlampir atau data DPB pada Elektronik Manajemen Penyidikan (EMP), dari seseorang dengan identitas
sebagai berikut:
lahir: [Tempat]/dd mm yyyy, pekerjaan [Pekerjaan], agama: [Agama], alamat [Alamat]. ---------------------------------
Yang bersangkutan menyerahkan Barang yang masuk pada DPB tersebut karena diduga berhubungan dengan dugaan Tindak Pidana [tindak
pidana] sebagaimana dimaksud dalam Pasal [Nomor Pasal] UU Nomor [Nomor] Tahun [yyyy] tentang [free text: perihal UU], yang terjadi di
[free text: TKP], {pada hari [hari] tanggal [dd] bulan [mm] tahun [yyyy] / dalam kurun waktu [kurun waktu]*}, dengan kondisi sebelum
diamankan oleh Penyidik/Penyidik Pembantu ke dalam ruang penyimpanan Barang Bukti dalam keadaan …rusak/hancur/masih utuh/(diisi
sesuai kondisi Barang)..., berupa: ---------------------------------------------------------
1. ................................................................................................................................................................. ; ---------------------
2. ................................................................................................................................................................. ; ---------------------
3. ................................................................................................................................................................. . ---------------------


.........................................................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................ . ----------------------------------------------------
----- Demikian Berita Acara Penyerahan Barang Yang Masuk Pada DPB ini dibuat dengan sebenarnya atas kekuatan sumpah jabatan, kemudian
ditutup dan ditandatangani di ...... pada hari, tanggal, bulan dan tahun tersebut di atas. ---------------------------
Yang Menguasai dan Menyerahkan Barang Penyidik/Penyidik Pembantu
............................ NAMA
Saksi-Saksi:
1. ..........................
2. ..........................
- 226 -
208. SURAT PERMINTAAN IZIN PENYITAAN KE PENGADILAN
S-24.4.1
………………….…..KOPSTUK…..………………….
“PRO JUSTITIA”
Klasifikasi : BIASA
Perihal : permohonan izin penyitaan. Kepada

di
[Tempat]
1. Rujukan:
a. Pasal 38 ayat (1) dan Pasal 47 ayat (1) Undang-Undang Nomor 8 Tahun 1981 tentang Hukum Acara Pidana;
f. Resume singkat tanggal dd mm yyyy.
[kurun waktu]*}. Berdasarkan hasil pemeriksaan terhadap [Tersangka/Saksi*] dengan identitas sebagai berikut:
a. nama : [NAMA];
g. agama : [Agama];
Menerangkan bahwa terdapat barang bukti yang ada kaitan langsung/tidak langsung dengan perkara yang sedang
dilakukan penyidikan berupa: a
..................................................................................................................................................................................
;
b.........................................................................................................................................................................;
c. ............................................................................................................................................................................... .
3. Berkaitan poin satu dan dua tersebut, bersama ini diajukan kepada Ketua permohonan izin penyitan terhadap benda yang
berhubungan langsung dengan Tindak Pidana yang sedang dilakukan penyidikan, sebagaimana kelengkapan administrasi izin
penyitaan terlampir. Agar lebih memudahkan dalam berkoordinasi dan berkomunikasi dapat menghubungi [Penyidik/Penyidik
ATASAN PENYIDIK
Selaku Penyidik

1. ....... .
2. ....... .
3. ....... .
- 227 -
209. SURAT PERMINTAAN IZIN KHUSUS PENYITAAN KE PENGADILAN
S-24.4.2
………………….…..KOPSTUK…..………………….
“PRO JUSTITIA”
Klasifikasi : BIASA
Perihal : permohonan izin khusus penyitaan. Kepada

NEGERI ..............
di
[Tempat]
1. Rujukan:
a. Pasal 38 ayat (1), Pasal 39 ayat (1), dan Pasal 47 ayat (1) Undang-Undang Nomor 8 Tahun 1981 tentang Hukum
Acara Pidana;
f. Resume singkat tanggal dd mm yyyy.
[kurun waktu]*}, yang diduga dilakukan oleh:
a. nama : [NAMA];
g. agama : [Agama];
Menerangkan bahwa terdapat barang bukti berupa surat/dokumen/benda lain yang ada hubungan langsung dengan
perkara yang sedang dilakukan penyidikan berupa: a
..................................................................................................................................................................................
;
b.........................................................................................................................................................................;
c. ............................................................................................................................................................................... .
3. Berkaitan dengan hal tersebut, dimohon kepada Ketua untuk menerbitkan surat penetapan izin khusus penyitaan terhadap surat
yang berhubungan dengan penyidikan perkara dimaksud guna kepentingan penyidikan, sebagaimana kelengkapan administrasi izin
khusus penyitaan terlampir. Agar lebih memudahkan dalam berkoordinasi dan berkomunikasi dapat menghubungi
ATASAN PENYIDIK
Selaku Penyidik

1. ....... .
2. ....... .
3. ....... .
- 228 -
210. SURAT PERMINTAAN IZIN KHUSUS PENYITAAN SURAT DARI JASA

PENGIRIMAN KE PENGADILAN
S-24.4.3
………………….…..KOPSTUK…..………………….
“PRO JUSTITIA”
Klasifikasi : BIASA
Perihal : permohonan izin khusus
penyitaan surat. Kepada
di
[Tempat]
1. Rujukan:
a. Pasal 47, Pasal 48 dan Pasal 49 Undang-Undang Nomor 8 Tahun 1981 tentang Hukum Acara Pidana;
2. Sehubungan dengan rujukan di atas, dilaporkan kepada Ketua bahwa [berdasarkan hasil pemeriksaan terhadap
(Tersangka/Saksi*) dan atau diketahui langsung oleh petugas*] dengan identitas sebagai berikut:
a. nama : [NAMA];
g. agama : [Agama];
telah terjadi dugaan Tindak Pidana [tindak pidana] sebagaimana dimaksud dalam Pasal [Nomor Pasal] UU Nomor [Nomor]
[yyyy] / dalam kurun waktu [kurun waktu]*} {, dengan [Pelapor / Terlapor / Tersangka*] atas nama [SDR./SDRI.*]
CONTOH * }, serta terdapat alasan dan dugaan keras bahwa......................................................................................dan
diketahui terdapat surat yang berada pada [kantor pos dan giro/perusahaan telekomunikasi/jasa pengiriman barang atau
angkutan ......*] yang beralamat di , berupa: a..............................;
b.........................................................................................................................................................................;
c. ……………………………………………………………………………………………………………...………………... .
yang diduga ada hubungannya langsung dengan tidak pidana yang terjadi.
3. Berkaitan dengan hal tersebut, guna kepentingan penyidikan diperlukan tindakan hukum berupa penyitaan surat-surat sebagaimana
tersebut di atas untuk dijadikan sebagai barang bukti, dimohon kepada Ketua dapat menerbitkan penetapan persetujuan izin penyitaan
terhadap surat dimaksud. Agar lebih memudahkan dalam berkoordinasi dan berkomunikasi dapat menghubungi [Penyidik/Penyidik
ATASAN PENYIDIK
Selaku Penyidik

1. ....... .
2. ....... .
3. ....... .
- 229 -
211. SURAT PERMINTAAN IZIN KHUSUS PENYITAAN INFORMASI

ELEKTRONIK / DOKUMEN ELEKTRONIK
S-24.4.4
………………….…..KOPSTUK…..………………….
“PRO JUSTITIA”
Klasifikasi : BIASA
Perihal : permohonanizin khusus penyitaan informasi
elektronik/dokumen elektronik. Kepada
di
[Tempat]
1. Rujukan:
a. Pasal 47, Pasal 48 dan Pasal 49 Undang-Undang Nomor 8 Tahun 1981 tentang Hukum Acara Pidana;
2. Sehubungan dengan rujukan di atas, dilaporkan kepada Ketua bahwa [berdasarkan hasil pemeriksaan terhadap
(Tersangka/Saksi*) dan atau diketahui langsung oleh petugas*] dengan identitas sebagai berikut:
a. nama : [NAMA];
g. agama : [Agama];
telah terjadi dugaan Tindak Pidana [tindak pidana] sebagaimana dimaksud dalam Pasal [Nomor Pasal] UU Nomor [Nomor]
[yyyy] / dalam kurun waktu [kurun waktu]*} {, dengan [Pelapor / Terlapor / Tersangka*] atas nama [SDR./SDRI.*]
CONTOH * }, serta terdapat alasan dan dugaan keras bahwa.......................................................dan diketahui terdapat informasi
elektronik / dokumen elektronik yang berada di , atau tempat terkait lainnya, berupa: a
.........................................................................................................................................................................................
;
b........................................................................................................................................................................;
c. …………………..…………………………………………………………………………………………………………... .
yang diduga ada hubungannya langsung dengan tidak pidana yang terjadi.
3. Berkaitan dengan hal tersebut, guna kepentingan penyidikan diperlukan tindakan hukum berupa penyitaan informasi
elektronik/dokumen elektronik sebagaimana tersebut di atas untuk dijadikan sebagai barang bukti, dimohon kepada Ketua dapat
menerbitkan penetapan persetujuan izin penyitaan terhadap infromasi elektronik / dokumen elektronik dimaksud. Agar lebih
memudahkan dalam berkoordinasi dan berkomunikasi dapat menghubungi [Penyidik/Penyidik Pembantu*] atas nama AKP
ATASAN PENYIDIK
Selaku Penyidik

1. ....... .
2. ....... .
3. ....... .
- 230 -
212. SURAT PERMOHONAN PERSETUJUAN PENYITAAN KE

PENGADILAN (LAPORAN GUNA MEMPEROLEH PERSETUJUAN
SITA)
S-24.4.5
……….….………….…..KOPSTUK…..………………..……
“PRO JUSTITIA”
Klasifikasi : BIASA
Perihal : laporan guna memperoleh persetujuan penyitaan. Kepada
Yth. KETUA PENGADILAN NEGERI ..............
di
[Tempat]
1. Rujukan:
a. Pasal 33, Pasal 34, Pasal 38 ayat (2) dan Pasal 47 ayat (1) Undang-Undang Nomor 8 Tahun 1981 tentang Hukum Acara Pidana;
f. Surat Pemberitahuan Dimulainya Penyidikan Nomor: SPDP/0/VII/RES.0./2022/Bareskrim tanggal dd mm yyyy;
g. Surat Perintah Penyitaan Nomor: SP.Sita/0/VII/RES.0./2022/Bareskrim tanggal dd mm yyyy;
h. Berita Acara Penyitaan tanggal dd mm yyyy;
i. Laporan kemajuan singkat tanggal dd mm yyyy.
2. Sehubungan dengan rujukan di atas, dilaporkan kepada Ketua bahwa Penyidik [Satker] sedang menangani perkara Tindak Pidana [tindak pidana] sebagaimana
dimaksud dalam Pasal [Nomor Pasal] UU Nomor [Nomor] Tahun [yyyy] tentang [free text: perihal UU], yang terjadi di [free text: TKP], {pada hari [hari]
tanggal [dd] bulan [mm] tahun [yyyy] / dalam kurun waktu [kurun waktu]*} {, dengan [Pelapor / Terlapor / Tersangka*] atas nama [SDR./SDRI.*] CONTOH
* }, [berdasarkan hasil pemeriksaan terhadap (Tersangka / Saksi*) dan atau yang diketahui langsung oleh petugas*] atas nama: [NAMA], nomor
identitas: [nomor identitas], kewarganegaraan: [WN ], jenis kelamin: [laki-
laki/perempuan*], tempat/tanggal lahir: [Tempat]/dd mm yyyy, pekerjaan [Pekerjaan], agama: [Agama], alamat [Alamat]. Menerangkan bahwa terdapat
barang bukti yang ada hubungan langsung dengan perkara dugaan Tindak Pidana yang sedang dilakukan Penyidikan, sehingga dengan pertimbangan dalam
keadaan yang sangat perlu dan mendesak, Penyidik telah dilakukan tindakan hukum berupa penyitaan [di kantor Penyidik [Satker] / di *], terhadap
benda sebagaimana dalam Pasal 39 KUHAP dari:
a. [Tersangka/Saksi*] pertama atas nama: [NAMA], nomor identitas: [nomor identitas], kewarganegaraan: [WN ], jenis kelamin:
[laki-laki/perempuan*], tempat/tanggal lahir: [Tempat]/dd mm yyyy, pekerjaan [Pekerjaan], agama: [Agama], alamat [Alamat]. Sesuai
dengan Berita Acara Penyitaan tanggal dd mm yyyy atas nama [SDR./SDRI.*] CONTOH, berupa: ----------------------------
1) Benda x;
2) Benda x;
3) Benda x.
b. [Tersangka/Saksi*] [kedua *jikalebihdari1(satu)orang] atas nama: [NAMA], nomor identitas: [nomor identitas], kewarganegaraan: [WN..........................], jenis
kelamin: [laki-laki/perempuan*], tempat/tanggal lahir: [Tempat]/dd mm yyyy, pekerjaan [Pekerjaan], agama: [Agama], alamat [Alamat]. Sesuai
dengan Berita Acara Penyitaan tanggal dd mm yyyy atas nama SDR. CONTOH, berupa: ----------------------------------------------
1) Benda x;
2) Benda x;
3) Benda x.
c. dst.
3. Berkaitan poin satu dan dua tersebut, bersama ini diajukan kepada Ketua permintaan persetujuan penyitaan terhadap benda yang telah dilakukan penyitaan oleh
Penyidik, sebagaimana kelengkapan administrasi penyitaan terlampir. Untuk memudahkan dalam berkoordinasi dan berkomunikasi dapat menghubungi
ATASAN PENYIDIK
Selaku Penyidik

1. ....... .
2. ....... .
3. ....... .
- 231 -
213. SURAT PERMOHONAN BANTUAN ATAS DPB KE KEWILAYAH
S-24.4.6
………………….…..KOPSTUK…..………………….
“PRO JUSTITIA”
Perihal: bantuan pencarian barang.
Kepada
[Tempat]
1. Rujukan:
a. Laporan Polisi Nomor: LP/C/0000/XX/2022/Reskrim tanggal dd mm yyyy;
b. Surat Perintah Penyidikan Nomor: SP.Sidik/0/VII/RES.0.0./2022/Bareskrim tanggal dd mm yyyy; Daftar Pencarian Bara
c.
ATASAN PENYIDIK
Selaku Penyidik

- 232 -
214. SURAT PERMINTAAN PEMBUKAAN PEMBLOKIRAN REKENING DAN

PENYITAAN PADA BANK
S-24.4.7
………………….…..KOPSTUK…..………………….
“PRO JUSTITIA”
Klasifikasi : BIASA
Perihal : pembukaan blokir rekening untuk disita. Kepada
Yth. [ DIREKTUR UTAMA BANK........../

PIMPINAN BANK ... CABANG...........*]
di
[Tempat]
1. Rujukan:
a. Pasal 1 ayat (1) dan ayat (2), Pasal 6, Pasal 7, Pasal 8, Pasal 9, Pasal 11, Pasal 12, Pasal 106, Pasal 109 ayat (1) dan Pasal 110 ayat
c. Undang-Undang Nomor 7 Tahun 1992 sebagaimana telah diubah dengan Undang-Undang Nomor 10 Tahun 1998 tentang
Perbankan;
d. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 21 tahun 2011 tentang Otoritas Jasa Keuangan;
e. Undang-Undang Nomor 8 Tahun 2010 tentang Pencegahan dan Pemberantasan Tindak Pidana Pencucian Uang;
f. [Pasal 00 Undang-Undang Nomor 0 Tahun 0000 tentang...................;*]
g. Laporan Polisi Nomor: LP/C/0000/XX/2022/Reskrim tanggal dd mm yyyy;
h. Surat Perintah Penyidikan Nomor: SP.Sidik/0/VII/RES.0.0./2022/Bareskrim tanggal dd mm yyyy;
i. Surat Pemblokiran Harta Kekayaan Nomor: …… tanggal dd mm yyyy;
j. Penetapan Pengadilan Negeri …… Nomor: …… tanggal dd mm yyyy perihal Izin Penyitaan;
k. Surat Kepala …… Nomor: …… perihal perintah pemblokiran harta kekayaan.
2. Sehubungan dengan rujukan di atas, diinformasikan kepada [Direktur / Pimpinan*] bahwa Penyidik [satker] telah melakukan pemblokiran
rekening sebagaimana dimaksud angka 1 huruf i yang diduga merupakan hasil kejahatan dugaan Tindak Pidana [tindak pidana] sebagaimana
dimaksud dalam Pasal [Nomor Pasal] UU Nomor [Nomor] Tahun [yyyy] tentang [free text: perihal UU], yang terjadi di [free text: TKP], {pada
hari [hari] tanggal [dd] bulan [mm] tahun [yyyy] / dalam kurun waktu [kurun waktu]*}, yang diduga dilakukan oleh Tersangka dengan
identitas sebagai berikut:
a. nama : [NAMA];
g. agama : [Agama];
3. Berkaitan dengan poin satu dan dua tersebut, mohon kepada [Direktur / Pimpinan*] untuk membantu membuka blokir rekening sebagai
berikut:
a. nomor rekening …… atas nama …(milik: perorangan / badan hukum*)…;
b. [nomor rekening …… atas nama …(milik: perorangan / badan hukum*)…;*]
selanjutnya akan dilakukan penyitaan terhadap barang bukti berupa uang dengan cara uang Rp. 000.000.000,- dipindahkan ke rekening
penampungan barang bukti pada Bank … pada nomor rekening … atas nama …(milik: perorangan / badan hukum*)… .
4. Apabila diperlukan informasi lain yang dibutuhkan, ditunjuk [Penyidik/Penyidik Pembantu*] untuk memudahkan dalam berkoordinasi dan
berkomunikasi atas nama AKP CONTOH, S.I.K. dengan nomor Hp. +6280000000000.
ATASAN PENYIDIK
Tembusan:
1. Kapolri.
2. [Kabareskrim *bila TTD Kapolda]
3. Ketua Dewan Komisaris OJK.
4. Kepala PPATK.
- 233 -
215. SURAT PEMBERITAHUAN PENYITAAN SAHAM PERUSAHAAN

KE DITJEN AHU KEMENKUMHAM RI
S-24.5.1
………...…………..KOPSTUK.……………..…..…
“PRO JUSTITIA”
Klasifikasi : BIASA
Perihal : pemberitahuan penyitaan saham
atas nama …… . Kepada
Yth. DIREKTUR JENDERAL ADMINISTRASI

HUKUM UMUM KEMENKUMHAM
RI
di
[Tempat]
1. Rujukan:
d. Surat Perintah Penyidikan Nomor: SP.Sidik/0/VII/RES.0.0./2022/Bareskrim tanggal dd mm yyyy
e. Penetapan Pengadilan Negeri …… Nomor: …… tanggal dd mm yyyy perihal Izin Penyitaan;
f. Surat Perintah Penyitaan Nomor: SP.Sita/0/VII/RES.0.0./2022/Bareskrim tanggal dd mm yyyy;
g. Berita Acara Penyitaan tanggal dd mm yyyy.
2. Sehubungan dengan rujukan di atas, diberitahukan kepada Dirjen bahwa Penyidik [satker] sedang melakukan penyidikan perkara
[free text: perihal UU], yang terjadi di [free text: TKP], {pada hari [hari] tanggal [dd] bulan [mm] tahun [yyyy] / dalam kurun waktu
a. nama : [NAMA];
g. agama : [Agama];
3. Guna kepentingan penyidikan, telah dilakukan tindakan hukum berupa penyitaan saham atas nama …… sebanyak .....
lembar, sesuai dengan Akta …… Nomor: …… yang dibuat pada ……, notaris …… di kantor …… .
4. Dikarenakan terhadap saham perusahaan....................telah disita dan dijadikan sebagai barang bukti dalam perkara pidana,
dimohon kiranya terhadap saham tersebut tidak dialihkan atau diperjualbelikan melalui notaris maupun didaftarkan pada
Ditjen AHU Kemenkumham.
ATASAN PENYIDIK

1. Menteri Hukum dan HAM RI.
2. Kapolri.
3. Kabareskrim Polri.
4. Karobinops Bareskrim Polri. 5.
Karowassidik Bareskrim Polri.
- 234 -
216. SURAT PEMBERITAHUAN PENYITAAN NARKOTIKA KE KEJAKSAAN
S-24.5.2
………………….…..KOPSTUK…..………………….
“PRO JUSTITIA”
Klasifikasi : BIASA
Lampiran : -
Perihal : pemberitahuan penyitaan narkotika. Kepada
Yth. KEPALA KEJAKSAAN
[TINGGI/NEGERI*] ............
di
[Tempat]
1. Rujukan:
c. Undang-Undang Nomor 35 Tahun 2009 tentang Narkotika;
d. [Pasal 00 Undang-Undang Nomor 0 Tahun 0000 tentang....................;*]
f. Surat Perintah Penyidikan Nomor: SP.Sidik/0/VII/RES.0./2022/Bareskrim tanggal dd mm yyyy;
g. Surat Perintah Penyitaan Nomor: SP.Sita/0/VII/RES.0./2022/Bareskrim tanggal dd mm yyyy.
2. Sehubungan dengan rujukan di atas, diberitahukan kepada Ka. bahwa Penyidik [satker] telah melakukan penyitaan barang bukti yang diduga Narkotika
dan diduga mempunyai hubungan dengan Tindak Pidana Narkotika dari Tersangka atas nama: [NAMA], nomor identitas: [nomor identitas],
kewarganegaraan: [WN ], jenis kelamin: [laki-laki/perempuan*], tempat/tanggal lahir: [Tempat]/dd mm yyyy, pekerjaan [Pekerjaan], agama:
[Agama], alamat [Alamat], barang bukti yang disita kemudian didata dengan cara dihitung, ditimbang atau dengan cara lain dan diberi kode
barang bukti, kemudian disisihkan untuk dilak ukan pemeriksaan secara laboratorium sebagai berikut:
NO JENIS BB JUMLAH BB (BRUTO) KODE
YG DISITA YG DISISIHKAN YG DIMUSNAHKAN BB
disita di ......
1. Plastik diduga berisi narkotika jenis tembakau 1 buah 1054 1,07 1053 A.1.
sintetis warna coklat
disita di ......
1. Plastik bening diduga berisi narkotika jenis Shabu 1 buah 1052 1 1051 A.2.
warna coklat
Shabu warna coklat
3. Plastik bening diduga berisi narkotika jenis 1 buah 1052 1,07 1051 A.4.
Shabu warna coklat
Shabu warna hitam
JUMLAH 1 buah 5258 5,14 5252,86
3. Bahwa penyitaan barang bukti dilakukan untuk kepentingan penyidikan sehubungan dugaan Tindak Pidana [Tindak Pidana] sebagaimana dimaksud dalam
Pasal [Nomor Pasal] UU Nomor 35 tahun 2009 tentang Narkotika yang terjadi di [free text: TKP] {pada hari [hari] tanggal [dd] bulan [mm]
tahun [yyyy] / dalam kurun waktu [kurun waktu]*}.
4. Berkaitan dengan hal tersebut, dimohon Ka. berkenan untuk menerbitkan penetapan status barang sitaan narkotika untuk disisihkan guna dilakukan
pemeriksaan secara laboratoris dan untuk pembuktian dalam persidangan di pengadilan, sedangkan sisanya untuk dimusnahkan.
ATASAN PENYIDIK

1. ………… .
2. ………… .
3. ………… .
- 235 -
217. ENERBITAN DAFTAR PENCARIAN BARANG (DPB)
S-24.6.1
“PRO JUSTITIA”
DAFTAR PENCARIAN BARANG

Nomor: DPB/0/VII/RES.0./2022/Bareskrim
Berdasarkan:
2. [Penetapan Ketua Pengadilan (Tinggi/Negeri*) ....... Nomor....................tanggal dd mm yyyy perihal Izin Penyitaan atau Surat
Kepala Instansi ...... Nomor...............tanggal dd mm yyyy *].
Bahwa barang bukti tersebut di bawah ini dicari karena diduga dipergunakan/dibuat khusus untuk tindak pidana, atau hasil dari tindak pidana,
atau untuk menghalang-halangi penyidikan, atau ada hubungan langsung dengan dugaan Tindak Pidana [tindak pidana] sebagaimana
{pada hari [hari] tanggal [dd] bulan [mm] tahun [yyyy] / dalam kurun waktu [kurun waktu]*} dan apabila ditemukan agar diserahkan
kepada [Penyidik/Penyidik Pembantu*] atas nama AKP CONTOH, S.I.K. dengan menghubungi nomor Hp. +6280000000000 atau dapat
menghubungi/mendatangi kantor Kepolisian tersebut di atas.
KETERANGAN
1. Nama Barang : ...............................................................................................................................
2. Jumlah : ...............................................................................................................................
3. Tanda-tanda khusus : a. Nomor registrasi : .................................................................................. ;
b. Isi silinder : .................................................................................. ;
c. Bahan bakar : .................................................................................. ;
d. Warna TNKB : .................................................................................. ;
e. Tahun registrasi : .................................................................................. ;
f. Nomor BPKB : .................................................................................. ;
g. ......................... : .................................................................................. .
4. Ciri-ciri (Tipe, Ukuran, : a. Tipe : .................................................................................. ;
dll) b. Jenis : .................................................................................. ;
c. Model : .................................................................................. ;
d. ......................... : .................................................................................. .
5. Warna : ...............................................................................................................................
6. Tahun pembuatan : ...............................................................................................................................
7. Taksiran harga : ...............................................................................................................................
8. Merek dagang : ...............................................................................................................................
9. Nomor pembuatan : [No. Seri/ No. Imei/ (No. Rangka/ No. Mesin)*]
10. Tempat pembuatan : ...............................................................................................................................
11. Cara hilangnya : ...............................................................................................................................
...............................................................................................................................
...............................................................................................................................
...............................................................................................................................
...............................................................................................................................
12. Keterangan lain yang : ...............................................................................................................................
penting

ATASAN PENYIDIK
3. ...... .
NAMA
- 236 -
218. PENCABUTAN DPB
S-24.6.2
“PRO JUSTITIA”
PENCABUTAN DAFTAR PENCARIAN BARANG

Nomor: DPB/0/VII/RES.0./2022/Bareskrim
Berdasarkan:
1. Surat Kepala Instansi ...... Nomor...............tanggal dd mm yyyy;
2. Daftar Pencarian Barang Nomor: DPB/0/VII/RES.0./2022/Bareskrim tanggal dd mm yyyy.
Bahwa barang bukti tersebut di bawah ini sudah tidak dicari atau tidak masuk dan dicabut dari Daftar Pencarian Barang oleh
Penyidik/Penyidik Pembantu pada kantor Kepolisian tersebut di atas.
KETERANGAN
1. Nama Barang : ................................................................................................................................
2. Jumlah : ................................................................................................................................
3. Tanda-tanda khusus : a. Nomor registrasi.......................................................................................................;
b. Isi silinder........................................................................................................................;
c. Bahan bakar..............................................................................................................;
d. Warna TNKB...........................................................................................................;
e. Tahun registrasi........................................................................................................;
f. Nomor BPKB...........................................................................................................;
g. ......................... : .................................................................................. .
4. Ciri-ciri (Tipe, Ukuran, dll) : a. Tipe................................................................................................;
b. Jenis................................................................................................;
c. Model.............................................................................................;
d. ......................... : .................................................................................. .
5. Warna : ................................................................................................................................
6. Tahun pembuatan : ................................................................................................................................
7. Taksiran harga : ................................................................................................................................
8. Merek dagang : ................................................................................................................................
9. Nomor pembuatan : [No. Seri/ No. Imei/ (No. Rangka/ No. Mesin)*]
1 Tempat pembuatan : ................................................................................................................................
1 Cara hilangnya : ................................................................................................................................ ...
............................................................................................................................. ......
.......................................................................................................................... .........
....................................................................................................................... ............
.................................................................................................................... ...............
.................................................................................................................
1 Keterangan lain yang penting : ................................................................................................................................

1. Direskrimum/Sus/Narkoba ATASAN PENYIDIK
jajaran.
3. ...... . NAMA
- 237 -
219. SURATPERINTAHPEMBUNGKUSAN DAN ATAU PENYEGELANBARANG BUKTI
S-25.1.1
KOPSTUK
“PRO JUSTITIA”
SURAT PERINTAH PEMBUNGKUSAN DAN ATAU PENYEGELAN BARANG BUKTI

Nomor: SP.Segel/0/VII/RES.0.0./2022/Bareskrim
Pertimbangan : bahwa untuk kepentingan penyidikan Tindak Pidana perlu dilakukan tindakan hukum berupa penyitaan terhadap
barang bukti yang diduga ada kaitannya baik langsung maupun tidak langsung dengan Tindak Pidana yang telah
terjadi, namun karena ukuran, situasi maupun kondisi barang bukti diperlukan untuk dilakukan pembungkusan dan
atau penyegelan, maka perlu dikeluarkan surat perintah.
Dasar : 1. Pasal 5 ayat (1) huruf b angka (1), Pasal 7 ayat (1) huruf d, Pasal 11, Pasal 21, Pasal 38, Pasal 39,
Pasal 44 dan Pasal 130 ayat (2) Undang-Undang Nomor 8 Tahun 1981 tentang Hukum Acara Pidana;
6. [PenetapanKetua Pengadilan (Tinggi/Negeri*) ....... Nomor..............tanggal dd mmyyyy perihal Izin Penyitaan. *]
7. Surat Perintah Penyitaan Nomor: SP.Sita/0/VII/RES.0.0./2022/Bareskrim tanggal dd mm yyyy.
DIPERINTAHKA
JABATAN
JABATAN
JABATAN
Untuk : 1.
melakukan pembungkusan dan atau penyegelan terhadap barang bukti yang telah disita
sehubungan dengan dugaan Tindak Pidana [tindak pidana] sebagaimana dimaksud dalam Pasal [Nomor
Pasal] UU Nomor [Nomor] Tahun [yyyy] tentang [free text: perihal UU], yang terjadi di [free text: TKP],
2. {pada hari [hari] tanggal [dd] bulan [mm] tahun [yyyy] / dalam kurun waktu [kurun waktu]*}. surat perintah ini
berlaku sejak tanggal dikeluarkan s.d. dd mm yyyy;
3. setelah melaksanakan perintah ini dengan saksama dan penuh tanggung jawab agar segera melaporkan kepada
Atasan Penyidik serta membuat Berita Acara Pembungkusan dan atau Penyegelan Barang Bukti.
Selesai.
Dikeluarkan di : ..........................................
pada tanggal : ................... ......................
NAMA PANGKAT NAMA

NRP 00000000 PANGKAT NRP 00000000
- 238 -
220. SURAT PERINTAH PENYEGELAN BARANG BUKTI
S-25.1.2
KOPSTUK
“PRO JUSTITIA”
SURAT PERINTAH PENYEGELAN BARANG BUKTI

Pertimbangan : bahwa untuk kepentingan penyidikan Tindak Pidana perlu dilakukan tindakan hukum berupa penyitaan terhadap
barang bukti yang diduga ada kaitannya baik langsung maupun tidak langsung dengan tindak pidana yang telah
terjadi, namun karena ukuran, situasi maupun kondisi barang bukti sedemikian rupa sehingga tidak dapat
dipindahkan/dibawa ke kantor atau dibungkus, maka perlu dikeluarkan surat perintah.
Dasar : 1. Pasal 5 ayat (1) huruf b angka (1), Pasal 7 ayat (1), huruf d, Pasal 11, Pasal 21, Pasal 38, Pasal 39,
Pasal 44 dan Pasal 130 ayat (2) Undang-Undang Nomor 8 Tahun 1981 tentang Hukum Acara Pidana;
5. Surat Perintah Penyidikan Nomor: SP.Segel/0/VII/RES.0.0./2022/Bareskrim tanggal dd mm yyyy;
6. PenetapanKetua Pengadilan (Tinggi/Negeri*) ....... Nomor.................tanggal dd mm yyyy perihal Izin Penyitaan;
7. Surat Perintah Penyitaan Nomor: SP.Sita/0/VII/RES.0.0./2022/Bareskrim tanggal dd mm yyyy.
DIPERINTAHKA
NAMA NRP 00000000
JABATAN
JABATAN
JABATAN
Untuk : 1. melakukan penyegelan barang bukti yang diduga dipergunakan/dibuat khusus untuk Tindak Pidana,
atau hasil dari Tindak Pidana, atau untuk menghalang-halangi penyidikan, atau ada hubungan langsung
dengan dugaan Tindak Pidana [tindak pidana] sebagaimana dimaksud dalam Pasal [Nomor Pasal] UU
Nomor [Nomor] Tahun [yyyy] tentang [free text: perihal UU], yang terjadi di [free text: TKP], {pada hari
[hari] tanggal [dd] bulan [mm] tahun [yyyy] / dalam kurun waktu [kurun waktu]*} {, dengan [Pelapor /
Terlapor / Tersangka*] atas nama [SDR./SDRI.*] CONTOH * }, berupa:
a............................................................................................................................................;
b......................................................................................................................................;
c. ............................................................................................................................................. .
kepada Atasan Penyidik serta membuat Berita Acara Penyegelan Barang Bukti.
Selesai.
Dikeluarkan di : ..........................................
pada tanggal : ................... ......................
NAMA PANGKAT NAMA

NRP 00000000 PANGKAT NRP 00000000
- 239 -
221. SURAT PERINTAH PEMBUKAAN DAN PEMBUNGKUSAN/PENYEGELAN

KEMBALI BARANG BUKTI
S-25.1.3
KOPSTUK
“PRO JUSTITIA”
SURAT PERINTAH PEMBUKAAN DAN PEMBUNGKUSAN/PENYEGELAN KEMBALI BARANG BUKTI

Pertimbangan : bahwa untuk kepentingan penyidikan Tindak Pidana perlu dilakukan tindakan hukum berupa penyitaan terhadap barang
bukti yang diduga ada hubungan langsung dengan tindak pidana yang telah terjadi, karena ukuran, situasi,
kondisi barang bukti diperlukan untuk dilakukan pembungkusan dan atau penyegelan serta setelah dilakukan
pembukaan selanjutnya dilakukan pembungkusan/penyegelan kembali barang bukti, maka perlu dikeluarkan surat
perintah.
Dasar : 1. Pasal 5 ayat (1) huruf b angka (1), Pasal 7 ayat (1), huruf d, Pasal 11, Pasal 21, Pasal 39, Pasal
44 dan Pasal 130 ayat (2) Undang-Undang Nomor 8 Tahun 1981 tentang Hukum Acara Pidana;
7. Surat Perintah Penyitaan Nomor: SP.Sita/0/VII/RES.0.0./2022/Bareskrim tanggal dd mm yyyy;
8. Surat Perintah Pembungkusan/Penyegelan Barang Bukti Nomor: SP.Segel/0/VII/RES.0./2022/Bareskrim tanggal
dd mm yyyy.
DIPERINTAHKAN
JABATAN
JABATAN
JABATAN
Untuk : 1. melakukan pembukaan dan pembungkusan/penyegelan kembali terhadap barang bukti yang telah
dibuka, yang diduga ada kaitannya dengan dugaan Tindak Pidana [tindak pidana] sebagaimana
dimaksud dalam Pasal [Nomor Pasal] UU Nomor [Nomor] Tahun [yyyy] tentang [free text: perihal
UU], yang terjadi di [free text: TKP], {pada hari [hari] tanggal [dd] bulan [mm] tahun [yyyy] / dalam
kurun waktu [kurun waktu]*}, sesuai dengan:
a. Berita Acara Penyitaan tanggal dd mm yyyy atas nama [SDR/SDRI*] CONTOH;
b. Surat Perintah Pembungkusan/Penyegelan Barang Bukti Nomor: SP.Segel/0/VII/RES.0./2022/Bareskrim
tanggal dd mm yyyy;
c. Berita Acara Pembungkusan/Penyegelan Barang Bukti tanggal dd mm yyyy atas nama
[SDR/SDRI*] CONTOH.
kepada Atasan Penyidik serta membuat Berita Acara Pembukaan dan
Pembungkusan/Penyegelan Kembali Barang Bukti.
Selesai.
Dikeluarkan di : ..........................................
pada tanggal : ................... ......................
NAMA PANGKAT NAMA

NRP 00000000 PANGKAT NRP 00000000
- 240 -
222. BERITA ACARA PEMBUNGKUSAN DAN ATAU PENYEGELAN BARANG BUKTI
S-25.2.1
KOPSTUK
“PRO JUSTITIA”
BERITA ACARA PEMBUNGKUSAN DAN ATAU PENYEGELAN BARANG BUKTI
................................
sama dengan:
1. nama : ..................................................................................................................................... ; ----------------------
pangkat/NRP : ..................................................................................................................................... ; ----------------------
jabatan : ..................................................................................................................................... . ----------------------
2. nama : ..................................................................................................................................... ; ----------------------
pangkat/NRP : ..................................................................................................................................... ; ----------------------
jabatan : ..................................................................................................................................... . ----------------------
masing-masing dari kantor yang sama, berdasarkan Surat Perintah Penyitaan Nomor: SP.Sita/0/VII/RES.0./2022/Bareskrim tanggal dd mm
yyyy.
Telah melakukan pembungkusan dan atau penyegelan barang bukti berupa: -----------------------------------------------------------------
1. ........................................................................................................................................................................................... ;
2. ........................................................................................................................................................................................... ;
3. ........................................................................................................................................................................................... .
Dengan disaksikan oleh [Tersangka/kuasa hukum/yang menguasai/ketua lingkungan/saksi*]: --------------------------------------------

Barang bukti/benda sitaan tersebut dilakukan pembungkusan dan atau penyegelan karena diduga dipergunakan/dibuat khusus untuk
Tindak Pidana, hasil dari Tindak Pidana, untuk menghalang-halangi penyidikan, ada hubungan langsung dengan dugaan Tindak Pidana
[tindak pidana] sebagaimana dimaksud dalam Pasal [Nomor Pasal] UU Nomor [Nomor] Tahun [yyyy] tentang [free text: perihal UU], yang
terjadi di [free text: TKP], {pada hari [hari] tanggal [dd] bulan [mm] tahun [yy yy] / dalam kurun waktu [kurun waktu]*} {, dengan
[Pelapor / Terlapor / Tersangka*] atas nama [SDR./SDRI.*] CONTOH * };-----------

.........................................................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................ . ----------------------------------------------------
----- Demikian Berita Acara Pembungkusan dan atau Penyegelan Barang Bukti ini dibuat dengan sebenarnya atas kekuatan sumpah jabatan,
kemudian ditutup dan ditandatangani di ..... pada hari, tanggal, bulan dan tahun tersebut di atas. ----------------
Tersangka/Kuasa Hukum/Yang Menguasai/Ketua Penyidik/Penyidik Pembantu

Lingkungan/Saksi-saksi
1. ............................. NAMA PANGKAT NRP 00000000

2. .............................
- 241 -
223. BERITA ACARA PEMBUNGKUSAN DAN ATAU PENYEGELAN

DAN LABEL BARANG BUKTI
S-25.2.2
BERITA ACARA PEMBUNGKUSAN DAN ATAU PENYEGELAN DAN LABEL BARANG BUKTI
................................ -
sama dengan:
1. nama : ..................................................................................................................................... ; ----------------------
pangkat/NRP : ..................................................................................................................................... ; ----------------------
jabatan : ..................................................................................................................................... . ----------------------
2. nama : ..................................................................................................................................... ; ----------------------
pangkat/NRP : ..................................................................................................................................... ; ----------------------
jabatan : ..................................................................................................................................... . ----------------------
2. Surat Perintah Penyidikan Nomor: SP.Sidik/0/VII/RES.0.0./2022/Bareskrim tanggal dd mm yyyy; -----------------------------
3. Surat Perintah Penyitaan Nomor: SP.Sita/0/VII/RES.0./2022/Bareskrim tanggal dd mm yyyy. ----------------------------------
4. Berita Acara Penyitaan tanggal dd mm yyyy;
5. Surat Perintah Pembungkusan dan atau Penyegelan Barang Bukti Nomor: SP.Sita/0/VII/RES.0./2022/Bareskrim tanggal dd
mm yyyy.
Telah melakukan pembungkusan dan atau penyegelan dan label barang bukti berupa: ----------------------------------------------------
1. ................................................................................................................................................................................. ; --------
2. ................................................................................................................................................................................. ; --------
3. ................................................................................................................................................................................. . --------
yang diperoleh dari --------------------------------------------------------------------------------------------------------
Dalam rangka Penyidikan dugaan Tindak Pidana [tindak pidana] sebagaimana dimaksud dalam Pasal [Nomor Pasal] UU Nomor [Nomor]
Tahun [yyyy] tentang [free text: perihal UU], yang terjadi di [free text: TKP], {pada hari [hari] tanggal [dd] bulan [mm] tahun [yyyy] / dalam
kurun waktu [kurun waktu]*} {, dengan [Pelapor / Terlapor / Tersangka*] atas nama [SDR./SDRI.*] CONTOH * }; ----
.........................................................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................ . ----------------------------------------------------
----- Demikian Berita Acara Pembungkusan dan atau Penyegelan dan Label Barang Bukti ini dibuat dengan sebenarnya atas kekuatan sumpah
Tersangka/Kuasa Hukum/Yang Menguasai/Ketua Yangmelakukanpembungkusandan/penyegelandanLabelBarangBukti

Lingkungan/Saksi Penyidik/Penyidik Pembantu
............................. NAMA
Saksi-saksi:
1. ..................................
2. ..................................
- 242 -
224. BERITA ACARA PEMBUNGKUSAN DAN ATAU PENYEGELAN

DAN LABEL PEMBANDING
S-25.2.3
BERITA ACARA PEMBUNGKUSAN DAN ATAU PENYEGELAN DAN LABEL PEMBANDING
................................
sama dengan:
1. nama : ..................................................................................................................................... ; ----------------------
pangkat/NRP : ..................................................................................................................................... ; ----------------------
jabatan : ..................................................................................................................................... . ----------------------
2. nama : ..................................................................................................................................... ; ----------------------
pangkat/NRP : ..................................................................................................................................... ; ----------------------
jabatan : ..................................................................................................................................... . ----------------------
mm yyyy.
Telah melakukan pembungkusan dan atau penyegelan dan label pembanding berupa: ----------------------------------------------------
1. ................................................................................................................................................................................. ; --------
2. ................................................................................................................................................................................. ; --------
3. ................................................................................................................................................................................. . --------
yang diperoleh dari:
1. nama: [NAMA], nomor identitas: [nomor identitas], kewarganegaraan: [WN ], jenis kelamin: [laki-laki/perempuan*],
kurun waktu [kurun waktu]*} {, dengan [Pelapor / Terlapor / Tersangka*] atas nama [SDR./SDRI.*] CONTOH * }; ---------
.........................................................................................................................................................................................................
pada hari ..... tanggal ....., pukul................., dokumen pembanding tersebut di atas dimasukkan ke dalam amplop warna coklat,
kemudian dilakukan penyegelan dengan menggunakan lak, yang selanjutnya dilakukan label pembanding. --------------------------
........................................................................................................................................ . ----------------------------------------------------
----- Demikian Berita Acara Pembungkusan dan atau Penyegelan dan Label Pembanding ini dibuat dengan sebenarnya atas kekuatan sumpah
Tersangka/Kuasa Hukum/Yang Menguasai/Ketua Yangmelakukanpembungkusandan/ penyegelandan LabelPembanding

Lingkungan/Saksi Penyidik/Penyidik Pembantu
............................. NAMA
Saksi-saksi:
1. ..................................
2. ..................................
- 243 -
225. BERITA ACARA PENERIMAAN PEMBANDING
S-25.2.4
BERITA ACARA PENERIMAAN PEMBANDING
................................
sama dengan:
1. nama : ..................................................................................................................................... ; ----------------------
pangkat/NRP : ..................................................................................................................................... ; ----------------------
jabatan : ..................................................................................................................................... . ----------------------
2. nama : ..................................................................................................................................... ; ----------------------
pangkat/NRP : ..................................................................................................................................... ; ----------------------
jabatan : ..................................................................................................................................... . ----------------------
mm yyyy.
Telah melakukan penerimaan dokumen pembanding di ......, berupa: ----------------------------------------------------------------------------
1. ................................................................................................................................................................................. ; --------
2. ................................................................................................................................................................................. ; --------
3. ................................................................................................................................................................................. . --------
yang diperoleh dari --------------------------------------------------------------------------------------------------------
kurun waktu [kurun waktu]*} {, dengan [Pelapor / Terlapor / Tersangka*] atas nama [SDR./SDRI.*] CONTOH * };----------
.........................................................................................................................................................................................................
pada hari ..... tanggal ....., pukul .........., di ......., telah diterima dokumen pembanding dari ...... untuk selanjutnya digunakan untuk
kepentingan penyidikan dalam rangka pemeriksaan secara laboratoris terhadap tandatangan saudara ........
selaku............oleh Puslabfor Bareskrim Polri.
- -
........................................................................................................................................ . ----------------------------------------------------
----- Demikian Berita Acara Penerimaan Pembanding ini dibuat dengan sebenarnya atas kekuatan sumpah jabatan, kemudian ditutup dan
ditandatangani di ..... pada hari, tanggal, bulan dan tahun tersebut di atas. ---------------------------------------------------------------------
Yang memiliki pembanding Yang melakukan Penerimaan Pembanding

............................. NAMA
PANGKAT NRP
00000000
Saksi-saksi:
1. ..................................
2. ..................................
- 244 -
226. BERITA ACARA PENGAMBILAN CONTOH SPESIMEN TANDA TANGAN
S-25.2.5
BERITA ACARA PENGAMBILAN CONTOH SPESIMEN TANDA TANGAN
................................
sama dengan:
1. nama : ..................................................................................................................................... ; ----------------------
pangkat/NRP : ..................................................................................................................................... ; ----------------------
jabatan : ..................................................................................................................................... . ----------------------
2. nama : ..................................................................................................................................... ; ----------------------
pangkat/NRP : ..................................................................................................................................... ; ----------------------
jabatan : ..................................................................................................................................... . ----------------------
3. Surat Perintah Penyitaan Nomor: SP.Sita/0/VII/RES.0./2022/Bareskrim tanggal dd mm yyyy; ----------------------------------
5. Surat Perintah Pembungkusan dan atau Penyegelan Barang Bukti Nomor: SP.Sita/0/VII/RES.0./2022/Bareskrim tanggal dd mm
yyyy.
Telah melakukan pengambilan contoh spesimen tanda tangan dari: -----------------------------------------------------------------------------
Pengambilan contoh speciment tanda tangan tersebut untuk digunakan sebagai bahan pembanding, sehubungan dengan adanya dugaan telah
terjadinya Tindak Pidana [tindak pidana] sebagaimana dimaksud dalam Pasal [Nomor Pasal] UU Nomor [Nomor] Tahun [yyyy] tentang [free
text: perihal UU], yang terjadi di [free text: TKP], {pada hari [hari] tanggal [dd] bulan [mm] tahun [yyyy] / dalam kurun waktu [kurun
waktu]*} {, dengan [Pelapor / Terlapor / Tersangka*] atas nama [SDR./SDRI.*] CONTOH * }. --------------
Pengambilan contoh speciment tanda tangan tersebut dilakukan pada ...... di ......, dengan disaksikan oleh: -------------------------
.........................................................................................................................................................................................................
cara pengambilan contoh spesimen tanda tangan yaitu yang diambil spesimen tanda tangan membubuhkan tanda tangannya sebanyak 10
(sepuluh) kali sebagai berikut dibawah ini:
1 2
3 4
5 6
7 8
9 10
........................................................................................................................................ . ----------------------------------------------------
----- Demikian .....

- 245 -
S-25.2.5
2
esimen Tanda Tangan ini dibuat dengan sebenarnya atas kekuatan sumpah jabatan, kemudian ditutup dan ditandatangani di ..... pada hari, tanggal, bulan
Yang diambil tanda tangan pembanding Yang melakukan Penerimaan Pembanding Penyidik/Penyidik Pem
............................. NAMA PANGKAT NRP 00000000
Saksi-saksi:
1. ..................................
2. ..................................
- 246 -
227. BERITA ACARA PENGEMBALIAN DOKUMEN PEMBANDING
S-25.2.6
BERITA ACARA PENGEMBALIAN DOKUMEN PEMBANDING
................................
sama dengan:
1. nama : ..................................................................................................................................... ; ----------------------
pangkat/NRP : ..................................................................................................................................... ; ----------------------
jabatan : ..................................................................................................................................... . ----------------------
2. nama : ..................................................................................................................................... ; ----------------------
pangkat/NRP : ..................................................................................................................................... ; ----------------------
jabatan : ..................................................................................................................................... . ----------------------
Berita Acara Penerimaan Pembanding tanggal dd mm yyyy; -----------------------------------------------------------------------------
mm yyyy.
Telah melakukan pengembalian dokumen pembanding pada ...... di ......, berupa: ------------------------------------------------------------
1. ................................................................................................................................................................................. ; --------
2. ................................................................................................................................................................................. ; --------
3. ................................................................................................................................................................................. . --------
kepada: -
kurun waktu [kurun waktu]*} {, dengan [Pelapor / Terlapor / Tersangka*] atas nama [SDR./SDRI.*] CONTOH * }; ---------
.........................................................................................................................................................................................................
pada hari ..... tanggal ....., pukul .........., di ......., telah diserahkan dokumen pembanding kepada.........................karena kepentingan penyidikan
dalam rangka pemeriksaan secara laboratoris terhadap tandatangan oleh Puslabfor Bareskrim Polri telah selesai. ------------------------
........................................................................................................................................ . ----------------------------------------------------
----- Demikian Berita Acara Pengembalian Dokumen Pembanding dibuat dengan sebenarnya atas kekuatan sumpah jabatan, kemudian ditutup
dan ditandatangani di ..... pada hari, tanggal, bulan dan tahun tersebut di atas. ----------------------------------------------
Yang menerima pengembalian Yang menyerahkan dokumen pembanding Penyidik/Penyidik

dokumen pembanding Pembantu
............................. NAMA
Saksi-saksi:
1. ..................................
2. ..................................
- 247 -
228. BERITA ACARA PENYEGELAN BARANG BUKTI
S-25.2.7
BERITA ACARA PENYEGELAN BARANG BUKTI
................................
sama dengan:
1. nama : ..................................................................................................................................... ; ----------------------
pangkat/NRP : ..................................................................................................................................... ; ----------------------
jabatan : ..................................................................................................................................... . ----------------------
2. nama : ..................................................................................................................................... ; ----------------------
pangkat/NRP : ..................................................................................................................................... ; ----------------------
jabatan : ..................................................................................................................................... . ----------------------
masing-masing dari kantor yang sama, berdasarkan Surat Perintah Penyegelan Barang Bukti Nomor:
SP.Segel/0/VII/RES.0.0./2022/Bareskrim tanggal dd mm yyyy. ------------------------------------------------------------------------------------
Telah melakukan penyegelan barang bukti berupa:
1. ...................................................................................................................................................................................... ; ---
2. ...................................................................................................................................................................................... ; ---
3. ...................................................................................................................................................................................... . ---
Dengan disaksikan oleh Tersangka/kuasa hukum/yang menguasai/Ketua Lingkungan/saksi: ---------------------------------------------
Dalam rangka penyidikan dugaan Tindak Pidana [tindak pidana] sebagaimana dimaksud dalam Pasal [Nomor Pasal] UU Nomor [Nomor]
kurun waktu [kurun waktu]*} {, dengan [Pelapor / Terlapor / Tersangka*] atas nama [SDR./SDRI.*] CONTOH * }. -----
.........................................................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................ . ----------------------------------------------------
----- Demikian Berita Acara Penyegelan Barang Bukti ini dibuat dengan sebenarnya atas kekuatan sumpah jabatan, kemudian ditutup dan
ditandatangani di ..... pada hari, tanggal, bulan dan tahun tersebut di atas. -----------------------------------------------------
Tersangka/Kuasa Hukum/Yang Menguasai/Ketua Penyidik/Penyidik Pembantu

Lingkungan/Saksi-saksi
1. ............................. NAMA PANGKAT NRP 00000000

2. .............................
- 248 -
229. BERITA ACARA PEMBUKAAN DAN PEMBUNGKUSAN/PENYEGELAN

KEMBALI BARANG BUKTI
S-25.2.8
KOPSTUK
“PRO JUSTITIA”
BERITA ACARA PEMBUKAAN DAN PEMBUNGKUSAN/PENYEGELAN KEMBALI BARANG BUKTI
- - - - - ................................ - - - - -
sama dengan: - - - - - - - - - - -
1. nama : ............................................................................................................................. ........ ; --------------------------------
pangkat/NRP: ............................................................................................................................. ........ ; --------------------------------
jabatan : ..................................................................................................................................... . --------------------------------
2. nama : ............................................................................................................................. ........ ; --------------------------------
pangkat/NRP: ............................................................................................................................. ........ ; --------------------------------
jabatan : ..................................................................................................................................... . --------------------------------
masing-masing dari kantor yang sama, berdasarkan: - - - - - - - -
1. Laporan Polisi Nomor: LP/C/0000/VII/2022/Bareskrim tanggal dd mm yyyy; ------------------------------------------------------------------
2. Surat Perintah Penyidikan Nomor: SP.Sidik/0/VII/RES.0.0./2022/Bareskrim tanggal dd mm yyyy; --------------------------------------
3. Surat Perintah Penggeledahan Nomor: SP.Dah/0/VII/RES.0.0./2022/Bareskrim tanggal dd mm yyyy; --------------------------------
4. Surat Perintah Penyitaan Nomor: SP.Sita/0/VII/RES.0.0./2022/Bareskrim tanggal dd mm yyyy; ---------------------------------------
5. SuratPerintah PembungkusandanatauPenyegelanBarangBuktiNomor: SP.Segel/0/VII/RES.0.0./2022/Bareskrimtanggaldd mmyyyy; -------
6. Surat Perintah Pembukaan dan Pembungkusan/Penyegelan Kembali Barang Bukti Nomor: SP.Segel/0/VII/RES.0.0./2022/Bareskrim
tanggal dd mm yyyy. - - - - - - - - -
Telah melakukan pembukaan dan pembungkusan/penyegelan kembali barang bukti berupa: -----------------------------------------------------
1. ............................................................................................................................. ................................................................... ; ---
2. ............................................................................................................................. ................................................................... ; ---
3. .................................................................................................................................................................... ............................ . ---
Dari Tersangka/pemilik/Yang Menguasai dengan identitas: - - - - - - - -
nama: [NAMA], nomor identitas: [nomor identitas], kewarganegaraan: [WN ], jenis kelamin: [laki-laki/perempuan*], tempat/tanggal
Tahun [yyyy] tentang [free text: perihal UU], yang terjadi di [free text: TKP], {pada hari [hari] tanggal [dd] bulan [mm] tahun [yyyy] / dalam kurun
waktu [kurun waktu]*}. - - -- - - - - --
Dengan disaksikan oleh Tersangka/kuasa hukum/pemilik/yang menguasai/saksi: ---------------------------------------------------------------------
tempat/tanggal lahir: [Tempat]/dd mm yyyy, pekerjaan [Pekerjaan], agama: [Agama], alamat [Alamat]; ------------------------------
tempat/tanggal lahir: [Tempat]/dd mm yyyy, pekerjaan [Pekerjaan], agama: [Agama], alamat [Alamat]. ------------------------------
....................................................................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................ . -------------------------------------------------------------
----- Demikian Berita Acara Pembukaan dan Pembungkusan/Penyegelan Kembali Barang Bukti ini dibuat dengan sebenarnya atas kekuatan sumpah
Tersangka/kuasa hukum/pemilik/
yang menguasai/saksi
1. .............................
2. .............................
- 249 -
230. SEGEL BARANG BUKTI
S-25.3
KOPSTUK
“PRO JUSTITIA”
DASAR:
1. LAPORAN POLISI NOMOR: LP/C/0000/XX/2022/RESKRIM TANGGAL dd mm yyyy;

2. SURAT PERINTAH PENYIDIKAN NOMOR: SP.SIDIK/0/VII/RES.0.0./2022/BARESKRIM TANGGAL dd mm yyyy; SUR
3.
HIMBAUAN:
1. UNTUK KEPENTINGAN PENYIDIKAN BARANG-BARANG INI DISITA DAN DISEGEL DI TEMPAT; DILARANG M
2.
Kota, dd mm yyyy

- 250 -
231. LABEL BARANG BUKTI
S-25.4.1
- 251 -
232. LABEL DOKUMEN PEMBANDING
S-25.4.2
- 252 -
233. SURAT PERINTAH PENITIPAN DAN PERAWATAN BARANG BUKTI
S-26.1.1
KOPSTUK
“PRO JUSTITIA”
SURAT PERINTAH PENITIPAN DAN PERAWATAN BARANG BUKTI

Pertimbangan : bahwa untuk kepentingan penyidikan Tindak Pidana, diperlukan penyimpanan terhadap barang bukti karena tempat
penyimpanan belum memadai maka terhadap barang bukti yang disita perlu dilakukan penitipan dan perawatan, maka
perlu dikeluarkan surat perintah.
Dasar : 1. Pasal 5 ayat (1) huruf b angka 1, Pasal 7 ayat (1) huruf d dan huruf j, Pasal 11, Pasal 38, Pasal 39 dan Pasal 44
6. Penetapan Ketua Pengadilan (Tinggi/Negeri*) ....... Nomor................tanggal dd mm yyyyperihal Izin Penyitaan;
8. Berita Acara Penyitaan tanggal dd mm yyyy atas nama [SDR./SDRI.*] CONTOH.
DIPERINTAHKAN

JABATAN
JABATAN
JABATAN
Untuk : 1. melakukan penitipan barang bukti untuk disimpan dan dirawat kepada orang atau kepada mereka dari siapa benda itu disita, atau
kepada orang atau kepada mereka yang paling berhak. Barang bukti tersebut diduga ada kaitannya dengan dugaan Tindak
Pidana [tindak pidana] sebagaimana dimaksud dalam Pasal [Nomor Pasal] UU Nomor [Nomor] Tahun [yyyy] tentang [free
text: perihal UU], yang terjadi di [free text: TKP], {pada hari [hari] tanggal [dd] bulan [mm] tahun [yyyy] /
dalam kurun waktu [kurun waktu]*}, berupa: a..............................................................;
b..........................................................................................................................................;
c. ................................................................................................................................................... .
2. barang bukti dititiprawatkan kepada:
a. nama : [NAMA];
g. agama : [Agama];
untuk disimpan, dirawat pada suatu tempat yang terjamin bahwa barang tersebut dapat terawat dengan baik dan aman, pada kantor
lembaga penegak hukum, gedung bank pemerintah, dalam keadaan memaksa di tempat penyimpanan lain atau tetap di tempat
semula benda itu disita. Selanjutnya apabila sewaktu-waktu dibutuhkan untuk kepentingan penyidikan, penuntutan atau
peradilan agar segera dihadirkan.
4. setelah melaksanakan perintah ini dengan saksama dan penuh tanggung jawab agar segera melaporkan kepada Atasan Penyidik
serta membuat Berita Acara Penitipan dan Perawatan Barang Bukti.
Selesai.
Dikeluarkan di : ..........................................
pada tanggal : ................... ......................
NAMA PANGKAT NAMA

NRP 00000000 PANGKAT NRP 00000000
- 253 -
234. SURAT PERINTAH PENGAMBILAN BARANG BUKTI ATAU BENDA SITAAN
S-26.1.3
KOPSTUK
“PRO JUSTITIA”
SURAT PERINTAH PENGAMBILAN BARANG BUKTI ATAU BENDA SITAAN

Pertimbangan : bahwa untuk kepentingan penyidikan tindak pidana, terhadap barang bukti yang telah dilakukan penitipan dan
perawatan barang bukti/benda sitaan sudah selesai, maka perlu dikeluarkan surat perintah.
Dasar : 1. Pasal 5 ayat (1) huruf b angka 1, Pasal 7 ayat (1) huruf d dan huruf j, Pasal 11, Pasal 38, Pasal
39 dan Pasal 44 Undang-Undang Nomor 8 Tahun 1981 tentang Hukum Acara Pidana;
6. Penetapan Ketua Pengadilan (Tinggi/Negeri*) ....... Nomor................tanggal dd mm yyyy perihal Izin Penyitaan;
8. Surat Perintah Penitipan dan Perawatan Barang Bukti Nomor: SP.Sita/0/VII/RES.0.0./2022/Bareskrim tanggal
dd mm yyyy.
DIPERINTAHKA
NAMA NRP 00000000
JABATAN
JABATAN
JABATAN
Untuk : 1. melakukan pengambilan barang bukti / benda sitaan kepada pihak yang ditunjuk, sehubungan dengan dugaan
Tindak Pidana [tindak pidana] sebagaimana dimaksud dalam Pasal [Nomor Pasal] UU Nomor [Nomor] Tahun
[yyyy] tentang [free text: perihal UU], yang terjadi di [free text: TKP], {pada hari [hari] tanggal [dd] bulan
[mm] tahun [yyyy] / dalam kurun waktu [kurun waktu]*}, berupa: a......................................;
b............................................................................................................................................;
c. ................................................................................................................................................... .
kepada Atasan Penyidik serta membuat Berita Acara Pengambilan Barang Bukti atau Benda Sitaan.
Selesai.
Dikeluarkan di : ..........................................
pada tanggal : ................... ......................
NAMA NAMA
- 254 -
235. SURAT PERINTAH PENGEMBALIAN BENDA SITAAN
S-26.1.4
KOPSTUK
“PRO JUSTITIA”
SURAT PERINTAH PENGEMBALIAN BENDA SITAAN

Pertimbangan : bahwa untuk kepentingan penyidikan, setelah dilakukan penyitaan terhadap benda-benda yang diduga ada kaitan
dengan perkara dugaan tindak pidana, namun setelah dilakukan pemeriksaan ternyata benda tersebut tidak
dibutuhkan atau tidak diperlukan lagi atau penyidikan telah dihentikan, maka perlu dikeluarkan surat perintah.
Dasar : 1. Pasal 5 ayat (1) huruf b angka 1, Pasal 7 ayat (1) huruf d dan j, Pasal 11 dan Pasal 46 Undang- Undang
8. [Surat Ketetapan tentang Penghentian Penyidikan Nomor:
SP.Sidik/0/VII/RES.0.0./2022/Bareskrim tanggal dd mm yyyy;*]
9. [Surat Perintah Penghentian Penyidikan Nomor: SP.Sidik/0/VII/RES.0.0./2022/Bareskrim
tanggal dd mm yyyy.*]
DIPERINTAHKA
NAMA NRP 00000000
JABATAN
JABATAN
JABATAN
Untuk : 1. melakukan pengembalian terhadap benda sitaan yang telah dilakukan penyitaan oleh Penyidik pada
tanggal dd mm yyyy berupa: a
..............................................................................................................................................
;
b............................................................................................................................................;
c. ................................................................................................................................................... .
2. menyerahkan kepada mereka dari mana barang bukti itu disita atau kepada yang paling berhak, atas nama:
[NAMA], nomor identitas: [nomor identitas], kewarganegaraan: [WN ], jenis kelamin:
[laki-laki/perempuan*], tempat/tanggal lahir: [Tempat]/dd mm yyyy, pekerjaan [Pekerjaan], agama:
[Agama], alamat [Alamat]. Karena benda sitaan tersebut tidak diperlukan lagi dalam penyidikan atau
penyidikannya dihentikan.
kepada Atasan Penyidik serta membuat Berita Acara Pengembalian Benda Sitaan.
Selesai.
Dikeluarkan di : ..........................................
pada tanggal : ................... ......................
NAMA NAMA
00000000
- 255 -
236. SURAT PERINTAH PENGEMBALIAN BARANG BUKTI
S-26.1.5
KOPSTUK
“PRO JUSTITIA”
SURAT PERINTAH PENGEMBALIAN BARANG BUKTI

Pertimbangan : bahwa untuk kepentingan penyidikan, terhadap barang bukti yang dilakukan penyitaan dan telah mendapatkan
persetujuan/izin dari Ketua Pengadilan Negeri serta tidak termasuk ke dalam barang bukti yang harus
dirampas/dimusnahkan sehingga harus dikembalikan kepada yang berhak karena penyidikan dihentikan, maka
Dasar : 1. Pasal 5 ayat (1) huruf b angka 1, Pasal 7 ayat (1) huruf d dan j, Pasal 11 dan Pasal 46 Undang- Undang
8. [Surat Ketetapan tentang Penghentian Penyidikan Nomor:
SP.Sidik/0/VII/RES.0.0./2022/Bareskrim tanggal dd mm yyyy;*]
9. [Surat Perintah Penghentian Penyidikan Nomor: SP.Sidik/0/VII/RES.0.0./2022/Bareskrim
tanggal dd mm yyyy.*]
DIPERINTAHKA
NAMA NRP 00000000
JABATAN
JABATAN
JABATAN
Untuk : 1. melakukan pengembalian terhadap barang bukti yang telah dilakukan penyitaan oleh Penyidik pada
tanggal dd mm yyyy berupa: a
..............................................................................................................................................
;
b............................................................................................................................................;
c. ................................................................................................................................................... .
2. menyerahkan kepada mereka dari mana barang bukti itu disita atau kepada yang paling berhak, atas nama:
[NAMA], nomor identitas: [nomor identitas], kewarganegaraan: [WN......................................], jenis kelamin:
[laki-laki/perempuan*], tempat/tanggal lahir: [Tempat]/dd mm yyyy, pekerjaan [Pekerjaan], agama: [Agama],
alamat [Alamat]. Karena penyidikannya dihentikan.
3. surat perintah ini berlaku sejak tanggal dikeluarkan s.d.................;
kepada Atasan Penyidik serta membuat Berita Acara Pengembalian Barang Bukti.
Selesai.
Dikeluarkan di : ..........................................
pada tanggal : ................... ......................
NAMA NAMA
00000000
- 256 -
237. BERITA ACARA PENITIPAN DAN PERAWATAN BARANG BUKTI
S-26.2.1
KOPSTUK
“PRO JUSTITIA”
BERITA ACARA PENITIPAN DAN PERAWATAN BARANG BUKTI
- - - - - ................................ - - - - -
pangkat ..........., NRP............., jabatan selaku [Penyidik/Penyidik Pembantu*] pada kantor Kepolisian tersebut di atas, bersama-
sama dengan: - - - - - - - - - - -
1. nama : ........................................................................................................................... .......... ; --------------------------------
pangkat/NRP: ............................................................................................................................. ........ ; --------------------------------
jabatan : ............................................................................................................................. ........ . --------------------------------
2. nama : ..................................................................................................................................... ; --------------------------------
pangkat/NRP: ............................................................................................................ ......................... ; --------------------------------
jabatan : ............................................................................................................................. ........ . --------------------------------
masing-masing dari kantor yang sama, berdasarkan Surat Perintah Penitipan dan Perawatan Barang Bukti Nomor:
SP.Sita/0/VII/RES.0.0./2022/Bareskrim tanggal dd mm yyyy. - - - - - - --
Telah menitipkan barang bukti untuk disimpan, dirawat pada suatu tempat yang terjamin bahwa barang tersebut dapat terawat dengan baik
dan aman, pada kantor lembaga penegak hukum, gedung bank pemerintah, dalam keadaan memaksa di tempat penyimpanan lain atau tetap di
tempat semula benda itu disita, berupa: ---------------------------------------------------------------------------------
1. .................................................................................................................................................... .................................. ; ------------
2. ............................................................................................................................. ......................................................... ; ------------
3. .................................................................................................................................................................................... .. . ------------
Kepada seseorang atas nama: [NAMA], nomor identitas: [nomor identitas], kewarganegaraan: [WN ], jenis kelamin: [laki-
laki/perempuan*], tempat/tanggal lahir: [Tempat]/dd mm yyyy, pekerjaan [Pekerjaan], agama: [Agama], alamat [Alamat]. ---------
Tahun [yyyy] tentang [free text: perihal UU], yang terjadi di [free text: TKP], {pada hari [hari] tanggal [dd] bulan [mm] tahun [yyyy]
/ dalam kurun waktu [kurun waktu]*}. - - - - - - - - -
Dengan disaksikan oleh: - - -

- - - - - - - -

....................................................................................................................................................................................................................
............................................................................................................................. ........... . -------------------------------------------------------------
----- Demikian Berita Acara Penitipan dan Perawatan Barang Bukti ini dibuat dengan sebenarnya atas kekuatan sumpah jabatan, kemudian ditutup
dan ditandatangani di ..... pada hari, tanggal, bulan dan tahun tersebut di atas. ------------------------------------------------
Yang Menerima Penitipan/Merawat Penyidik/Penyidik Pembantu
............................. NAMA PANGKAT NRP 00000000
Saksi-saksi:
1. ............................
2. ............................
- 257 -
238. BERITA ACARA PENITIPAN DAN PERAWATAN BARANG BUKTI (SAHAM

YANG MELEKAT PADA AKTA) KE PENGURUS PERUSAHAAN
S-26.2.2
KOPSTUK
“PRO JUSTITIA”
BERITA ACARA PENITIPAN DAN PERAWATAN BARANG BUKTI
................................
pangkat ..........., NRP ......., jabatan selaku [Penyidik/Penyidik Pembantu*] pada kantor Kepolisian tersebut di atas, bersama-sama dengan: -------
1. nama : ..................................................................................................................................... ; ----------------------------------------
pangkat/NRP : ..................................................................................................................................... ; ----------------------------------------
jabatan : ..................................................................................................................................... . ----------------------------------------
2. nama : ..................................................................................................................................... ; ----------------------------------------
pangkat/NRP : ..................................................................................................................................... ; ----------------------------------------
jabatan : ..................................................................................................................................... . ----------------------------------------

2. Surat Perintah Penyidikan Nomor: SP.Sidik/0/VII/RES.0.0./2022/Bareskrim tanggal dd mm yyyy; -----------------------------------------------
3. Penetapan Pengadilan Negeri …… Nomor: …… tanggal dd mm yyyy perihal Izin Penyitaan; ----------------------------------------------------
4. Berita Acara Penyitaan tanggal dd mm yyyy.
Telah menitipkan barang bukti untuk disimpan, dirawat pada suatu tempat yang terjamin bahwa barang tersebut dapat terawat dengan baik dan aman, pada
kantor lembaga penegak hukum, gedung bank pemerintah, dalam keadaan memaksa di tempat penyimpanan lain atau tetap di tempat semula benda itu
disita, berupa:
1. ...... Saham atas nama ...... sebanyak ...... lembar, sesuai dengan Akta Nomor ...... yang dibuat pada ......, notaris di ......, di kantor ......
dengan alamat ;
2. .............manfaat atas saham senilai ............................................................................................................................ ; ---------------------
3. ...................................................................................................................................................................................... . ---------------------
Kepada seseorang dengan identitas: nama: [NAMA],


tempat/tanggal lahir: [Tempat]/dd mm yyyy, pekerjaan [Pekerjaan], agama: [Agama], alamat [Alamat]. ---------------------------------------
barang-barang, surat/dokumen tersebut sebagai barang bukti dalam perkara dugaan Tindak Pidana [tindak pidana] sebagaimana dimaksud dalam Pasal [Nomor
[yyyy] / dalam kurun waktu [kurun waktu]*}. -------------------------------------------------------------------------------------------

...............................................................................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................... . -------------------------------------------------------------
----- Demikian Berita Acara Penitipan dan Perawatan Barang Bukti ini dibuat dengan sebenarnya atas kekuatan sumpah jabatan, kemudian ditutup dan
ditandatangani di ..... pada hari, tanggal, bulan dan tahun tersebut di atas. ------------------------------------------------------------------------
Yang Menerima Penitipan/Merawat Penyidik/Penyidik Pembantu
.............................
NAMA
Saksi-saksi:
1. ............................
2. ............................
- 258 -
239. BERITA ACARA PEMASANGAN SEGEL/PLANG BARANG BUKTI
S-26.3
KOPSTUK
“PRO JUSTITIA”
BERITA ACARA PEMASANGAN SEGEL/PLANG BARANG BUKTI
- - - - ................................ - - - - --
pangkat ..........., NRP ......., jabatan selaku [Penyidik/Penyidik Pembantu*] pada kantor Kepolisian tersebut di atas, bersama-sama dengan: --------
1. nama : ............................................................................................................................. ........ ; --------------------------------
pangkat/NRP: ..................................................................................................................................... ; --------------------------------
jabatan : ............................................................................................................................. ........ . --------------------------------
2. nama : ............................................................................................................................. ........ ; --------------------------------
pangkat/NRP: ..................................................................................................................................... ; --------------------------------
jabatan : ............................................................................................................................. ........ . --------------------------------
masing-masing dari kantor yang sama, berdasarkan: - - - - - - - -

1. Laporan Polisi Nomor: LP/C/0000/XX/2022/Reskrim tanggal dd mm yyyy; --------------------------------------------------------------------
2. Surat Perintah Penyidikan Nomor: SP.Sidik/0/VII/RES.0.0./2022/Bareskrim tanggal dd mm yyyy; --------------------------------------
3. Penetapan Ketua Pengadilan (Tinggi/Negeri*) ....... Nomor: ...... tanggal dd mm yyyy perihal Izin Penyitaan; -----------------------
4. Surat Perintah Penyitaan Nomor: SP.Sita/0/VII/RES.0.0./2022/Bareskrim tanggal dd mm yyyy; ----------------------------------------
5. Berita Acara Penyitaan tanggal dd mm yyyy. - - - - - - - -
Telah melakukan pemasangan segel/plang barang bukti yang ada hubungan langsung dengan tindak pidana berupa: --------------------
1. .............. Foto pemasangan plang atas 1 (satu) bidang tanah yang terletak di ...., sesuai dengan ...., Nomor Obyek Pajak................................,
seluas ..... M2, dengan dokumen pendukung ....., dengan batas-batas: sebelah utara tanah milik..........................., sebelah selatan tanah
milik ...., sebelah timur tanah milik ...., sebelah barang tanah milik ...., atas nama.......................yang telah mendapatkan penetapan dari
Ketua Pengadilan Negeri .... Nomor: ..... tanggal ................ ; - - - - -
2. ............... Foto pemasangan segel pada tanah dan bangunan hotel......................, yang telah mendapatkan penetapan dari Ketua
Pengadilan Negeri .... Nomor: ..... tanggal ................. ; - - - - - -
3. ............................................................................................................................. ......................................................... . ------------

- - - - - - - -
barang-barang, surat/dokumen tersebut sebagai barang bukti dalam perkara dugaan Tindak Pidana [tindak pidana] sebagaimana dimaksud dalam
Pasal [Nomor Pasal] UU Nomor [Nomor] Tahun [yyyy] tentang [free text: perihal UU], yang terjadi di [free text: TKP],
{pada hari [hari] tanggal [dd] bulan [mm] tahun [yyyy] / dalam kurun waktu [kurun waktu]*}. ------------------------------------------------------------
Adapun pelaksanaannya sebagai berikut: - - - - -- - - - - -

.......... Dikarenakan terhadap tanah dan bangunan yang berdiri diatasnya berupa hotel yang terletak di ..... atas nama dengan luas......................................dan
SHM No: .... tersebut telah dilakukan penyitaan, maka diperlukan pemasangan segel/plang yang ditempatkan pada ..........................................
............................................................................................................................. ........... . -------------------------------------------------------------
----- Demikian Berita Acara Penitipan dan Perawatan Barang Bukti ini dibuat dengan sebenarnya atas kekuatan sumpah jabatan, kemudian ditutup
dan ditandatangani di ..... pada hari, tanggal, bulan dan tahun tersebut di atas. ------------------------------------------------
Saksi-saksi:
1. .............................
2. .............................
- 259 -
240. BERITA ACARA PENGEMBALIAN BENDA SITAAN
S-26.2.4
KOPSTUK
“PRO JUSTITIA”
BERITA ACARA PEMGEMBALIAN BENDA SITAAN
- - - - - ................................ - - - - - -
1. nama : ............................................................................................................................. ........ ; --------------------------------
pangkat/NRP: ............................................................................................................................. ........ ; --------------------------------
jabatan : ..................................................................................................................................... . --------------------------------
2. nama : ..................................................................................................................... ................ ; --------------------------------
pangkat/NRP: ............................................................................................................................. ........ ; --------------------------------
jabatan : ..................................................................................................................................... . --------------------------------
masing-masing dari kantor yang sama, berdasarkan Surat Perintah Pengembalian Benda Sitaan Nomor:
Telah mengembalikan barang bukti yang telah disita berdasarkan Surat Perintah Penyitaan Nomor:
SP.Sita/0/VII/RES.0.0./2022/Bareskrim tanggal dd mm yyyy, berupa: -------------------------------------------------------------------------------------
1. ............................................................................................................................. ......................................................... ; ------------
2. ............................................................................................................................. ......................................................... ; ------------
3. .................................................................................................................................................................................... .. . ------------
Kepada mereka dari mana benda sitaan itu disita atau kepada yang paling berhak, atas nama: [NAMA], nomor identitas: [nomor identitas],
kewarganegaraan: [WN..............................], jenis kelamin: [laki-laki/perempuan*], tempat/tanggal lahir: [Tempat]/dd mm yyyy, pekerjaan
[Pekerjaan], agama: [Agama], alamat [Alamat]. - - - - - - -

- - - - - - - -

....................................................................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................................................................
............................................................................................................................. ........... . -------------------------------------------------------------
----- Demikian Berita Acara Pengembalian Benda Sitaan ini dibuat dengan sebenarnya atas kekuatan sumpah jabatan, kemudian ditutup dan
ditandatangani di ..... pada hari, tanggal, bulan dan tahun tersebut di atas. --------------------------------------------------------------
Yang menerima pengembalian benda sitaan Penyidik/Penyidik Pembantu
.............................
Saksi-saksi:
1. ............................
2. ............................
- 260 -
241. BERITA ACARA PENGEMBALIAN BARANG BUKTI
S-26.2.5
KOPSTUK
“PRO JUSTITIA”
BERITA ACARA PEMGEMBALIAN BARANG BUKTI
- - - - - ................................ - - - - - -
1. nama : ............................................................................................................................. ........ ; --------------------------------
pangkat/NRP: ..................................................................................................................................... ; --------------------------------
jabatan : ............................................................................................................................. ........ . --------------------------------
2. nama : ............................................................................................................................. ........ ; --------------------------------
pangkat/NRP: ..................................................................................................................................... ; --------------------------------
jabatan : ........................................................................................................................... .......... . --------------------------------
masing-masing dari kantor yang sama, berdasarkan Surat Perintah Pengembalian Barang Bukti Nomor:
Telah mengembalikan barang bukti yang telah disita berdasarkan Surat Perintah Penyitaan Nomor:
SP.Sita/0/VII/RES.0.0./2022/Bareskrim tanggal dd mm yyyy, berupa: -------------------------------------------------------------------------------------
1. ............................................................................................................................. ......................................................... ; ------------
2. ............................................................................................................................. ......................................................... ; ------------
3. ............................................................................................................................................... ....................................... . ------------
Kepada mereka dari mana barang bukti itu disita atau kepada yang paling berhak, atas nama: [NAMA], nomor identitas: [nomor identitas],
kewarganegaraan: [WN..............................], jenis kelamin: [laki-laki/perempuan*], tempat/tanggal lahir: [Tempat]/dd mm yyyy, pekerjaan
[Pekerjaan], agama: [Agama], alamat [Alamat]. - - - - - - -

- - - - - - - -

....................................................................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................ . -------------------------------------------------------------
----- Demikian Berita Acara Pengembalian Barang Bukti ini dibuat dengan sebenarnya atas kekuatan sumpah jabatan, kemudian ditutup dan
ditandatangani di ..... pada hari, tanggal, bulan dan tahun tersebut di atas. --------------------------------------------------------------
Yang menerima pengembalian barang bukti

............................. NAMA PANGKAT NRP 00000000
Saksi-saksi:
1. ............................
2. ............................
- 261 -
242. SURAT PERMINTAAN PERSETUJUAN PELELANGAN BARANG BUKTI

KE TERSANGKA ATAU KUASANYA
S-27.1.1
………………….…..KOPSTUK…..………………….
“PRO JUSTITIA”
Perihal: permintaan persetujuan pelelangan barang bukti.
Kepada
Yth. TERSANGKA / KUASA TERSANGKA ..............
di [Tempat]
1. Rujukan:
Pasal 45 ayat (1) huruf a Undang-Undang Nomor 8 Tahun 1981 tentang Hukum Acara Pidana;
Surat Perintah Penyidikan Nomor: SP.Sidik/0/VII/RES.0./2022/Bareskrim tanggal dd mm yyyy;
Surat Perintah Penyitaan Nomor: SP.Sita/0/VII/RES.0./2022/Bareskrim tanggal dd mm yyyy;
Penetapan Ketua Pengadilan (Tinggi/Negeri*) ....... Nomortanggal dd mm yyyy perihal Izin Penyitaan.
2. Sehubungan dengan rujukan di atas, diinformasikan kepada Saudara bahwa terhadap barang bukti milik saudara yang
b;
c................................................................................................................................................................................ .
merupakan benda yang dapat lekas rusak atau yang membahayakan sehingga tidak mungkin untuk disimpan sampai putusan pen
3. Berkaitan poin satu dan dua tersebut, guna kepentingan penyidikan diminta kepada Saudara untuk memberikan persetujuan dila
ATASAN PENYIDIK
Selaku Penyidik

1........ .
2........ .
3........ .
- 262 -
243. SURAT PERMINTAAN BANTUAN PELELANGAN BARANG BUKTI KE

KANTOR LELANG NEGARA
S-27.1.2
………………….…..KOPSTUK…..………………….
“PRO JUSTITIA”
Klasifikasi : BIASA
Perihal : pemintaan bantuan pelelangan
barang bukti. Kepada
Yth. KEPALA KANTOR LELANG ..............
di
[Kota/Kab.*]
1. Rujukan:
a. Pasal 45 ayat (1) huruf a Undang-Undang Nomor 8 Tahun 1981 tentang Hukum Acara Pidana;
f. Surat Perintah Penyitaan Nomor: SP.Sita/0/VII/RES.0./2022/Bareskrim tanggal dd mm yyyy;
g. Penetapan Ketua Pengadilan (Tinggi/Negeri*) ....... Nomor....................tanggal dd mm yyyy perihal Izin Penyitaan;
h. Surat Pernyataan dari Tersangka/kuasanya tanggal dd mm yyyy tentang [persetujuan/pertidaksetujuan*]
pelaksanaan pelelangan.
2. Sehubungan dengan rujukan di atas, diberitahukan kepada Ka. bahwa Penyidik [satker] sedang menangani perkara dugaan
Tindak Pidana [tindak pidana] sebagaimana dimaksud dalam Pasal [Nomor Pasal] UU Nomor [Nomor] Tahun [yyyy] tentang [free
waktu]*} {, dengan [Pelapor / Terlapor / Tersangka*] atas nama [SDR./SDRI.*] CONTOH * }.
3. Berkaitan dengan hal tersebut, guna kepentingan penyidikan dimohon kepada Ka. agar menugaskan Pejabat/Juru Lelang untuk
melakukan lelang barang bukti yang tercatat pada register barang bukti Nomor...................................................Adapun lelang
akan dilaksanakan pada:
a. hari..........................................................................................................................................................;
b. tanggal....................................................................................................................................................;
c. pukul.......................................................................................................................................................;
d. tempat.....................................................................................................................................................;
e. kualitas/kuantitas barang bukti yang akan dilelang sebagaimana terlampir.
setelah pelaksanaan lelang tersebut dibuatkan Risalah/Berita Acara Pelelangan serta menyerahkan hasil pelelangan kepada
penyidik, untuk digunakan sebagai barang bukti pengganti.
4. Agar lebih memudahkan dalam berkoordinasi dan berkomunikasi dapat menghubungi [Penyidik/Penyidik Pembantu*] atas nama
AKP CONTOH, S.I.K. dengan nomor Hp. +6280000000000.
ATASAN PENYIDIK
Selaku Penyidik
1. ....... .
2. ....... .
3. ....... .
- 263 -
244. SURAT PERMOHONAN IZIN PELELANGAN BARANG BUKTI

KE PENGADILAN
S-27.1.3
….……………….…..KOPSTUK…..…………………….
“PRO JUSTITIA”
Klasifikasi : BIASA
Perihal : permohonan izin untuk melelang
barang bukti. Kepada
NEGERI ..............
di
[Tempat]
1. Rujukan:
a. Pasal 45 ayat (1) huruf a Undang-Undang Nomor 8 Tahun 1981 tentang Hukum Acara Pidana;
g. Penetapan Ketua Pengadilan (Tinggi/Negeri*) ....... Nomor....................tanggal dd mm yyyy perihal Izin Penyitaan;
h. Surat Pernyataan dari Tersangka/kuasanya tanggal dd mm yyyy tentang [persetujuan/pertidaksetujuan*]
waktu]*}. atas Tersangka dengan identitas sebagai berikut:
a. nama : [NAMA];
g. agama : [Agama];
3. Berkaitan poin satu dan dua tersebut, diajukan kepada Ketua permohonan izin lelang terhadap barang bukti (sebagaimana
terlampir), mengingat hasil penelitian/pemeriksaan dari pihak yang berwenang menyatakan bahwa barang bukti tersebut tidak
mungkin untuk disimpan sampai putusan pengadilan memperoleh kekuatan hukum tetap karena [lekas rusak/ membahayakan/ lekas
menurun kualitas dan kuantitasnya/ jangka waktu pemakaian atau penggunaannya terbatas/ biaya penyimpanannya terlalu
tinggi.*]
ATASAN PENYIDIK
Selaku Penyidik

1. ....... .
2. ....... .
3. ....... .
- 264 -
245. SURAT PERNYATAAN PERSETUJUAN PELELANGAN BARANG BUKTI

DARI TERSANGKA
S-27.2
SURAT PERNYATAAN
epolisianNomor: B/00/VII/RES.0.0./2022/Bareskrim tanggal dd mm yyyy perihal

etujuan Lelang, saya yang bertanda tangan di bawah ini: nama lengkap: [NAMA LENGKAP];
ewarganegaraan : [WN ];
]; tempat/tanggal lahir : [Tempat]/dd mm yyyy; umur: [Umur];
... / akun media sosial: (platform*): ...... .
dengan ini menyatakan [menyetujui/tidak menyetujui*] pelelangan barang tersebut dengan alasan sebagai berikut: ............................ .
t dengan sebenarnya.
Materai
ermaterai secukupnya.
elaksanaan lelang dapat dilaksanakan setelah ada izin Ketua Pengadilan Negeri.
- 265 -
246. SURAT PERINTAH PELELANGAN BARANG BUKTI
S-27.3
KOPSTUK
“PRO JUSTITIA”
SURAT PERINTAH PELELANGAN BARANG BUKTI

Pertimbangan : bahwa untuk kepentingan penyidikan Tindak Pidana perlu dilakukan tindakan pelelangan terhadap barang bukti yang
diduga ada kaitannya baik langsung maupun tidak langsung dengan Tindak Pidana yang telah terjadi, karena lekas
rusak/membahayakan atau lekas menurun kualitas/kuantitasnya atau jangka waktu pemakaian/penggunaannya
terbatas atau biaya penyimpanannya terlalu tinggi, maka perlu dikeluarkan surat perintah.
Dasar : 1. Pasal 7 ayat (1) huruf j, Pasal 11, Pasal 38, Pasal 39 dan Pasal 45 ayat (1) Undang-Undang Nomor 8
6. Surat Perintah Penyitaan Nomor: SP.Sita/0/VII/RES.0./2022/Bareskrim tanggal dd mm yyyy;
8. PenetapanKetua Pengadilan (Tinggi/Negeri*) ....... Nomor.................tanggal dd mm yyyy perihal Izin Pelelangan;
9. Surat Pernyataan dari Tersangka/kuasanya tanggal dd mm yyyy tentang persetujuan/tidak setuju
DIPERINTAHKA
NAMA NRP 00000000
JABATAN
JABATAN
JABATAN
Untuk : 1. menjual lelang barang bukti sebagaimana tersebut dalam lampiran surat perintah ini dengan
perantaraan/didampingi oleh pejabat/juru lelang dari Kantor Lelang Negara;
2. menyisihkan sebagian kecil barang bukti dari tiap-tiap jenis/ukuran/bentuk untuk kepentingan pembuktian
dan menerima hasil dari barang bukti yang telah dijual lelang;
kepada Atasan Penyidik serta hasil pelaksanaan penyimpanan/penyerahan dari hasil pelelangan untuk
digunakan sebagai barang bukti pengganti dengan membuat Berita Acara Penerimaan Hasil Lelang yang
dilampirkan Risalah/Berita Acara Pelelangan berikut pelaksanaan penyisihan dengan membuat Berita Acara
Penyisihan Barang Bukti.
Selesai.
Dikeluarkan di : ..........................................
pada tanggal : ................... ......................
NAMA NAMA
00000000
- 266 -
247. BERITA ACARA PENERIMAAN HASIL LELANG
S-27.4
KOPSTUK
“PRO JUSTITIA”
BERITA ACARA PENERIMAAN HASIL LELANG
................................
pangkat ..........., NRP , jabatan selaku [Penyidik/Penyidik Pembantu*] pada kantor Kepolisian tersebut di atas, berdasarkan Risalah/Berita
Acara Pelelangan tanggal dd mm yyyy yang dibuat oleh: ……, telah menerima barang bukti uang sejumlah Rp. 000.000.000.000,-
(NILAI TERBILANG) yang telah masuk ke dalam rekening bank nomor (nomor rekening penampungan barang bukti)... atas nama ...
(rekening penampungan barang bukti)... sebagai hasil lelang dari barang bukti dalam perkara dugaan Tindak Pidana [tindak pidana]
Tersangka*] atas nama [SDR./SDRI.*] CONTOH * } --------------------------------
Barang bukti berupa uang sejumlah tersebut diterima dari: -

nama: [NAMA], nomor identitas: [nomor identitas], kewarganegaraan: [WN ], jenis kelamin: [laki-laki/perempuan*], tempat/tanggal lahir:
[Tempat]/dd mm yyyy, pekerjaan [Pekerjaan], agama: [Agama], alamat [Alamat]. --------------------------------------------------------------


.........................................................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................ . ----------------------------------------------------
----- Demikian Berita Acara Penerimaan Hasil Lelang ini dibuat dengan sebenarnya atas kekuatan sumpah jabatan, kemudian ditutup dan
Yang Menyerahkan Hasil Lelang Penyidik/Penyidik Pembantu
............................ NAMA
Saksi-Saksi:
1. ..........................
2. ..........................
- 267 -
248. SURAT PERINTAH PENYISIHAN BARANG BUKTI
S-28.1.1
KOPSTUK
“PRO JUSTITIA”
SURAT PERINTAH PENYISIHAN BARANG BUKTI

a, penuntutan dan peradilan perlu dilakukan tindakan hukum berupa penyisihan terhadap barang bukti untuk dilakukan [pemeriksaan secara laboratoris/pe
g Hukum Acara Pidana;
a Republik Indonesia;
mm yyyy;
areskrim tanggal dd mm yyyy;
skrim tanggal dd mm yyyy.
DIPERINTAHKAN

melakukan penyisihan terhadap barang bukti dari keseluruhan barang bukti yang disita, untuk dilakukan [peme
3. pelaksanaan penyisihan barang bukti dilakukan dihadapan tersangka dan atau orang yang semula
menguasai barang dengan disaksikan minimal oleh dua orang saksi; surat perintah ini berlaku sejak tanggal dik
setelah melaksanakan perintah ini dengan saksama dan penuh tanggung jawab agar segera melaporkan kepada A
Untuk : 1.
2.
3.
4.
Selesai.
Dikeluarkan di : ..........................................
pada tanggal: ................... ......................

- 268 -
249. SURAT PERINTAH PENGHITUNGAN DAN PENIMBANGAN BARANG BUKTI

(TP NARKOTIKA)
S-28.1.2
KOPSTUK
“PRO JUSTITIA”
SURAT PERINTAH PENGHITUNGAN DAN PENIMBANGAN BARANG BUKTI

Pertimbangan : bahwa untuk kepentingan penyidikan tindak pidana, penuntutan dan peradilan perlu dilakukan tindakan hukum berupa
penghitungan dan penimbangan terhadap barang bukti untuk dilakukan pemeriksaan secara laboratoris, maka
DIPERINTAHKAN
JABATAN
JABATAN
JABATAN
Untuk : 1. melaksanakan penghitungan dan penimbangan terhadap barang bukti dari keseluruhan barang bukti yang disita,
untuk dilakukan pemeriksaan secara laboratoris, sehubungan dugaan Tindak Pidana [tindak pidana]
perihal UU], yang terjadi di [free text: TKP], {pada hari [hari] tanggal [dd] bulan [mm] tahun [yyyy] /
2. pelaksanaan penghitungan dan penimbangan barang bukti dilakukan dihadapan tersangka dan
atau orang yang semula menguasai barang dengan disaksikan minimal oleh dua orang saksi; melakukan
3. koordinasi dengan instansi atau pihak terkait;
melaporkan kepada Atasan Penyidik serta membuat Berita Acara Penghitungan dan Penimbangan
Barang Bukti.
Selesai.
Dikeluarkan di : ..........................................
pada tanggal : ................... ......................
NAMA PANGKAT NAMA

NRP 00000000 PANGKAT NRP 00000000
- 269 -
250. BERITA ACARA PENYISIHAN BARANG BUKTI
S-28.2
KOPSTUK
“PRO JUSTITIA”
BERITA ACARA PENYISIHAN BARANG BUKTI
................................
1. Surat Perintah Penyitaan Nomor: SP.Sita/0/VII/RES.0./2022/Bareskrim tanggal dd mm yyyy; -----------------------------------
3. Surat Perintah Penghitungan dan Penimbangan Barang Bukti Nomor: SP.Sita/0/VII/RES.0./2022/Bareskrim tanggal dd mm yyyy; ----
4. Berita Acara Penghitungan dan Penimbangan Barang Bukti tanggal dd mm yyyy; --------------------------------------------------
5. Surat Perintah Penyisihan Barang Bukti Nomor: SP.Sita/0/VII/RES.0./2022/Bareskrim tanggal dd mm yyyy; ---------------
6. [Surat Perintah Pelelangan Barang Bukti atau Surat Perintah Perampasan/Pemusnahan Barang Bukti*] Nomor:
SP.Sita/0/VII/RES.0./2022/Bareskrim tanggal dd mm yyyy. -------------------------------------------------------------------------------
Telah melakukan penyisihan barang bukti [berupa: / sebagaimana terlampir.*] ---------------------------------------------------------------

1. ...................................................................................................................................................................................... ; ---
2. ...................................................................................................................................................................................... ; ---
3. ...................................................................................................................................................................................... . ---
Penyisihan barang bukti tersebut dipergunakan untuk keperluan pembuktian di tingkat penyidikan, penuntutan, dan sidang di Pengadilan.
-


.........................................................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................ . ----------------------------------------------------
----- Demikian Berita Acara Penyisihan Barang Bukti ini dibuat dengan sebenarnya atas kekuatan sumpah jabatan, kemudian ditutup dan
Saksi-saksi: Penyidik/Penyidik Pembantu
1. ............................ NAMA
2. ............................ PANGKAT NRP
00000000
- 270 -
251. BERITA ACARA PENGHITUNGAN DAN PENIMBANGAN BARANG BUKTI

(TP NARKOTIKA)
S-28.4
KOPSTUK
“PRO JUSTITIA”
BERITA ACARA PENGHITUNGAN DAN PENIMBANGAN BARANG BUKTI
................................
1. nama : ........................................................................................................................ ; ---------------------------------------------------
pangkat/NRP : ........................................................................................................................ ; ---------------------------------------------------
jabatan : ........................................................................................................................ . ---------------------------------------------------
2. nama : ........................................................................................................................ ; ---------------------------------------------------
pangkat/NRP : ........................................................................................................................ ; ---------------------------------------------------
jabatan : ........................................................................................................................ . ---------------------------------------------------
3. Surat Perintah Penyitaan Nomor: SP.Sita/0/VII/RES.0.0./2022/Bareskrim tanggal dd mm yyyy; --------------------------------------------------
5. Surat Perintah Penghitungandan Penimbangan Barang Bukti Nomor: SP.Sita/0/VII/RES.0.0./2022/Bareskrim tanggal dd mmyyyy. ---------------------
Telah melakukan penghitungan dan penimbangan dari keseluruhan barang bukti yang disita pada hari ......, tanggal dd mm yyyy di....................................yang
disita dari [Tersangka/Anak*] dengan identitas sebagai berikut:
nama: [NAMA], nomor identitas: [nomor identitas], kewarganegaraan: [WN......], jenis kelamin: [laki-laki/perempuan*], [umur: …… tahun …… bulan ……
hari *Anak], tempat/tanggal lahir: [Tempat]/dd mm yyyy, pekerjaan [Pekerjaan], agama: [Agama], alamat [Alamat]. -----------------------
...............................................................................................................................................................................................................................
Bahwa barang bukti dilakukan dengan cara dihitung, ditimbang atau dengan cara lain, kemudian didata dan diberi kode barang bukti sebagai berikut: ------
NO JENIS BARANG BUKTI JUMLAH (BRUTO) KODE BARANG BUKTI
SATUAN GRAM
1 Tas koper warna merah merek Polo & Pley berisi: 1 buah - A
a. Kemasan teh China bertuliskan GUANYINWANG isi 1 buah 1054 A1
kristal putih diduga narkotika jenis Shabu;
b. Kemasan teh China bertuliskan GUANYINWANG isi
kristal putih diduga narkotika jenis Shabu; 1 buah 204 A2
c. dst.
1 buah 3072 A3
2 Handphone Samsung Duos putih IMEI 000000000000000 1 buah - B
Nomor Simcard 085215174963
3 Handphone Samsung hitam GT-E1272, IMEI 1 buah - C
000000000000000 Nomor Simcard 080000000000
JUMLAH 6 buah 4330
Penghitungan dan penimbangan barang bukti dilakukan untuk kepentingan penyidikan sehubungan dengan dugaan Tindak Pidana Narkotika Golongan I
sebagaimana dimaksud dalam Pasal [Nomor Pasal] UU Nomor 35 tahun 2009 tentang Narkotika yang terjadi di [free text: TKP]
{pada hari [hari] tanggal [dd] bulan [mm] tahun [yyyy] / dalam kurun waktu [kurun waktu]*}. ----------------------------------------------------------------------
............................................................................................................................................................................... . --------------------------------------
----- Demikian Berita Acara Penghitungan dan Penimbangan Barang Bukti ini dibuat dengan sebenarnya atas kekuatan sumpah jabatan, kemudian ditutup
[Tersangka/Anak*] Penyidik/Penyidik Pembantu
............................................
NAMA
Saksi-saksi:
1. ...........................
2. ...........................
- 271 -
252. SURAT PEMBERITAHUAN DAN PERMINTAAN PERSETUJUAN

PERAMPASAN/PEMUSNAHAN BARANG BUKTI KE TERSANGKA/KUASANYA
S-29.1.1
………………….…..KOPSTUK…..………………….
“PRO JUSTITIA”
Klasifikasi : BIASA
Perihal : pemberitahuan dan permintaan
perset ujuan peram pasan/
pemusnahan barang bukti. Kepada
Yth. TERSANGKA / KUASA HUKUM ..........
di
[Kota/Kab.*]
1. Rujukan:
g. Penetapan Ketua Pengadilan (Tinggi/Negeri*) ....... Nomor....................tanggal dd mm yyyy perihal Izin Penyitaan.
2. Sehubungan dengan rujukan di atas, diberitahukan kepada saudara bahwa berdasarkan Pasal 45 ayat (4) KUHAP Penyidik
akan merampas untuk [dipergunakan bagi kepentingan negara/memusnahkan*] terhadap barang bukti yang telah dilakukan
penyitaan dengan pertimbangan dari hasil penelitian oleh ... (instansi yang berwenang*) yang tertuang dalam [Berita Acara /
surat (Labfor, Brimob, instansi yang berwenang*] dinyatakan bahwa barang bukti bersifat [terlarang/dilarang untuk
diedarkan dan akan dirampas untuk dipergunakan bagi kepentingan negara atau untuk dimusnahkan*]. Sebelum dilakukan
perampasan/pemusnahan terlebih dahulu akan dilakukan penyisihan barang bukti yang akan dipergunakan untuk penyidikan,
penuntutan, dan sidang pengadilan. Penyidik akan melaksanakan perampasan/pemusnahan barang bukti dalam perkara tersebut
[, berupa: / sebagaimana terlampir.*lebih dari 5 item] a.............................................................................................................;
b.........................................................................................................................................................................;
c. ............................................................................................................................................................................... .
3. Berkaitan dengan hal tersebut, agar saudara membuat surat pernyataan sebagaimana draft terlampir untuk diserahkan kepada Penyidik serta
turut hadir dan menyaksikan proses perampasan/pemusnahan barang bukti tersebut yang akan dilaksanakan pada:
a. hari..........................................................................................................................................................;
b. tanggal....................................................................................................................................................;
c. pukul.......................................................................................................................................................;
d. tempat : .............................................................................................................................................................. .
4. Agar lebih memudahkan dalam berkoordinasi dan berkomunikasi dapat menghubungi [Penyidik/Penyidik Pembantu*] atas nama
ATASAN PENYIDIK
Selaku Penyidik

1. ....... .
2. ....... .
3. ....... .
- 272 -
253. SURAT PERMOHONAN IZIN PEMUSNAHAN/PERAMPASAN BARANG

BUKTI YANG BERBAHAYA DAN TERLARANG/DILARANG UNTUK
DIEDARKAN KE PENGADILAN
S-29.1.2
………………….…..KOPSTUK…..………………….
“PRO JUSTITIA”
Klasifikasi : BIASA
Perihal : permohonan izin untuk merampas/
memusnahkan barang bukti. Kepada
NEGERI ..............
di
[Kota/Kab.*]
1. Rujukan:
g. Penetapan Ketua Pengadilan (Tinggi/Negeri*) ....... Nomor....................tanggal dd mm yyyy perihal Izin Penyitaan.
2. Sehubungan dengan rujukan di atas, dilaporkan kepada Ketua bahwa Penyidik [satker] sedang menangani perkara dugaan
text: perihal UU], yang terjadi di [free text: TKP], {pada hari [hari] tanggal [dd] bulan [mm] tahun [yyyy] / dalam kurun
waktu [kurun waktu]*} {, dengan [Pelapor / Terlapor / Tersangka*] atas nama [SDR./SDRI.*] CONTOH * }. Penyidik akan
melakukan perampasan/pemusnahan terhadap barang bukti dengan pertimbangan dari hasil penelitian oleh ...(instansi yang
berwenang*) yang tertuang dalam Berita Acara Pemeriksaan / surat [Labfor,
Brimob, instansi yang berwenang*] dinyatakan bahwa barang bukti bersifat terlarang/dilarang untuk diedarkan dan akan
dirampas untuk dipergunakan bagi kepentingan negara atau untuk dimusnahkan.
3. Berkaitan dengan hal tersebut, diajukan kepada Ketua permohonan izin untuk merampas atau memusnahkan barang bukti
dalam perkara tersebut [, berupa: / sebagaimana terlampir.*] a
.................................................................................................................................................................................
;
b........................................................................................................................................................................;
c........................................................................................................................................................................;
d........................................................................................................................................................................;
e. ………………………………………………………..……………………………………………………………………... .
ATASAN PENYIDIK
Selaku Penyidik
1. ....... .
2. ....... .
3. ....... .
- 273 -
254. SURAT PERNYATAAN PERSETUJUAN PERAMPASAN/ PEMUSNAHAN

BARANG BUKTI DARI TERSANGKA
S-29.2
SURAT PERNYATAAN
I/RES.0.0./2022/Bareskrim tanggal dd mm yyyy perihal

musnahan*] barang bukti, saya yang bertanda tangan di bawah ini: nama lengkap: [NAMA LENGKAP];
N ];
[Tempat]/dd mm yyyy; umur: [Umur];
(platform*): ...... .
atakan [menyetujui/tidak menyetujui*] [Perampasan/Pemusnahan*] barang tersebut dengan alasan sebagai berikut: ............................ .
Materai
t dilaksanakan setelah ada izin Ketua Pengadilan Negeri.

- 274 -
255. SURAT PERINTAH PERAMPASAN DAN ATAU PEMUSNAHAN BARANG BUKTI
[S-29.3.1/S-29.3.2*]
KOPSTUK
“PRO JUSTITIA”
SURAT PERINTAH PERAMPASAN DAN ATAU PEMUSNAHAN BARANG BUKTI

Pertimbangan : bahwa untuk kepentingan penyidikan Tindak Pidana perlu dilakukan tindakan perampasan untuk dipergunakan bagi
kepentingan negara atau pemusnahan terhadap barang bukti karena bersifat [terlarang atau dilarang untuk
diedarkan*], maka perlu dikeluarkan surat perintah.
Dasar : 1. Pasal 7 ayat (1) huruf j, Pasal 11, Pasal 38, Pasal 39 dan Pasal 45 ayat (4) Undang-Undang Nomor 8
Penyitaan;
Perampasan/Pemusnahan.
DIPERINTAHKA
NAMA NRP 00000000
JABATAN
JABATAN
JABATAN
Untuk : 1. melakukan perampasan/pemusnahan terhadap barang bukti [, berupa: / sebagaimana terlampir.*] a
...........................................................................................................................................................
;
b............................................................................................................................................;
c............................................................................................................................................;
d............................................................................................................................................;
e. ................................................................................................................................................... .
2. menyisihkan sebagian hasil barang bukti dari tiap-tiap jenis/ukuran/bentuk untuk kepentingan
penyidikan;
kepada Atasan Penyidik serta membuat Berita Acara Perampasan/Pemusnahan Barang Bukti dan Berita
Acara Penyisihan Barang Bukti.
Selesai.
Dikeluarkan di : ..........................................
pada tanggal : ................... ......................
NAMA NAMA
00000000
- 275 -
256. SURAT PERINTAH PEMUSNAHAN BARANG BUKTI TP NARKOTIKA
S-29.3.3
KOPSTUK
“PRO JUSTITIA”
SURAT PERINTAH PEMUSNAHAN BARANG BUKTI

Pertimbangan : bahwa untuk kepentingan penyidikan tindak pidana, penuntutan dan peradilan perlu dilakukan tindakan pemusnahan
terhadap barang bukti yang diduga ada kaitannya baik langsung maupun tidak langsung dengan tindak pidana yang
telah terjadi, karena bersifat [terlarang atau membahayakan atau dilarang untuk diedarkan*], maka perlu
Penyitaan;
Pemusnahan.
DIPERINTAHKA
NAMA NRP 00000000
JABATAN
JABATAN
JABATAN
Untuk : 1. melakukan pemusnahan terhadap barang bukti yang disita sehubungan dugaan Tindak Pidana [tindak
pidana] sebagaimana dimaksud dalam Pasal [Nomor Pasal] UU Nomor [Nomor] Tahun [yyyy] tentang
[free text: perihal UU], yang terjadi di [free text: TKP], {pada hari [hari] tanggal [dd] bulan [mm] tahun
[yyyy] / dalam kurun waktu [kurun waktu]*}, dari [Tersangka/Saksi*] sesuai Berita Acara Penyitaan
tanggal dd mm yyyy [, berupa: / sebagaimana terlampir.*lebih dari 5 item] a
...........................................................................................................................................................
;
b............................................................................................................................................;
c............................................................................................................................................;
d............................................................................................................................................;
e. ................................................................................................................................................... .
kepada Atasan Penyidik serta membuat Berita Acara Pemusnahan Barang Bukti.
Selesai.
Dikeluarkan di : ..........................................
pada tanggal : ................... ......................
NAMA NAMA
00000000
- 276 -
257. BERITA ACARA PERAMPASAN DAN ATAU PEMUSNAHAN BARANG BUKTI
S-29.4.1
BERITA ACARA PERAMPASAN DAN ATAU PEMUSNAHAN BARANG BUKTI
................................
pangkat ..........., NRP............., jabatan selaku [Penyidik/Penyidik Pembantu*] pada kantor Kepolisian tersebut di atas, berdasarkan
Surat Perintah Perampasan/Pemusnahan Barang Bukti Nomor: SP.Sita/0/VII/RES.0./2022/Bareskrim tanggal dd mm yyyy. --------
Telah melakukan perampasan/pemusnahan barang bukti [, berupa: / sebagaimana terlampir.*] ------------------------------------------
1. ...................................................................................................................................................................................... ; ---
2. ...................................................................................................................................................................................... ; ---
3. ...................................................................................................................................................................................... . ---
Tindakan perampasan untuk dipergunakan bagi kepentingan negara atau pemusnahan terhadap barang bukti karena bersifat [terlarang atau
dilarang untuk diedarkan*] yang diduga ada kaitannya dengan Tindak Pidana [tindak pidana] sebagaimana dimaksud dalam Pasal
[Nomor Pasal] UU Nomor [Nomor] Tahun [yyyy] tentang [free text: perihal UU], yang terjadi di [free text: TKP], {pada hari [hari] tanggal
[dd] bulan [mm] tahun [yyyy] / dalam kurun waktu [kurun waktu]*}. ---------------------------------------
1. nama : [NAMA]; -
nomor identitas : [nomor identitas]; -
kewarganegaraan : [WN........];
jenis kelamin : [laki-laki/perempuan*]; -
-
agama : [Agama]; - -
alamat : [Alamat].
2. nama : [NAMA];
nomor identitas : [nomor identitas]; -
jenis kelamin : [laki-laki/perempuan*]; -
-
agama : [Agama]; - -
alamat : [Alamat].

.........................................................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................ . ----------------------------------------------------
----- Demikian Berita Acara Perampasan/Pemusnahan Barang Bukti ini dibuat dengan sebenarnya atas kekuatan sumpah jabatan,
kemudian ditutup dan ditandatangani di ...... pada hari, tanggal, bulan dan tahun tersebut di atas. ---------------------------
Saksi-saksi: Yang Merampas/Memusnahkan Penyidik/Penyidik

Pembantu
1. ............................
2. ............................
NAMA
- 277 -
258. BERITA ACARA PEMUSNAHAN BARANG BUKTI

S-29.4.2
KOPSTUK
“PRO JUSTITIA”
BERITA ACARA PEMUSNAHAN BARANG BUKTI
.............................. ..
pangkat ..........., NRP............., jabatan selaku Penyidik/Penyidik Pembantu pada kantor Kepolisian tersebut di atas, berdasarkan Surat Perintah
Pemusnahan Barang Bukti Nomor: SP.Sita/0/VII/RES.0.0./2022/Bareskrim tanggal dd mm yyyy. ----------------------------------------------------------
Telah melakukan pemusnahan barang bukti pada hari ......, tanggal dd mm yyyy di ...... [, berupa: / sebagaimana terlampir.*]: ----------------------
1. ................................................................................................................................................... ; ---------------------------------
2. ................................................................................................................................................... ; ---------------------------------
3. ................................................................................................................................................... ; ---------------------------------
4. ................................................................................................................................................... ; ---------------------------------
5. ................................................................................................................................................... . ---------------------------------
Benda-benda tersebut sebagai barang bukti, sehubungan dengan Tindak Pidana [tindak pidana] sebagaimana dimaksud dalam Pasal [Nomor Pasal]
UU Nomor [Nomor] Tahun [yyyy] tentang [free text: perihal UU], yang terjadi di [free text: TKP], {pada hari [hari] tanggal [dd] bulan [mm] tahun
Pemusnahan barang-bukti dilakukan [dihadapan/tanpa*] Tersangka:
[umur : …… tahun …… bulan …… hari; *Anak]
agama : [Agama];
alamat : [Alamat].
...............................................................................................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................................... . --------------------------------------
----- Demikian Berita Acara Pemusnahan Barang Bukti ini dibuat dengan sebenarnya atas kekuatan sumpah jabatan, kemudian ditutup dan ditandatangani
di ...... pada hari, tanggal, bulan dan tahun tersebut di atas. ---------------------------------------------------------------------------------------
[Tersangka/Anak*] [Penyidik/Penyidik Pembantu*]
............................................
NAMA
Saksi-saksi:
1. ...........................
2. ...........................
- 278 -
259. BERITA ACARA PEMUSNAHAN BARANG BUKTI TP NARKOTIKA
S-29.4.3
KOPSTUK
“PRO JUSTITIA”
BERITA ACARA PEMUSNAHAN BARANG BUKTI NARKOTIKA
................................
pangkat ..........., NRP ......., jabatan selaku Penyidik/Penyidik Pembantu pada kantor Kepolisian tersebut di atas, berdasarkan: -----------------------
1. Surat Perintah Pemusnahan Barang Bukti Nomor: SP.Sita/0/VII/RES.0.0./2022/Bareskrim tanggal dd mm yyyy. ---------------------------
2. Surat Kepala Kejaksaan Negeri ...... Nomor : ...... tanggal dd mm yyyy tentang status barang sitaan narkotika, atas nama Tersangka ...... . ----------
Rincian barang bukti Narkotika yang dimusnahan adalah sesuai data yang tercantum pada kolom DIMUSNAHKAN, pada tabel di bawah ini: ------------------
JUMLAH BARANG BUKTI (BRUTO)
DISISIHKAN
NO JENIS BARANG BUKTI YANG DISITA DIMUSNAHKAN KODE
UNTUK LAB. BB
DISITA DI .........:
1. Plastik bening diduga berisi narkotika 1 buah 1052 1 1051 A.2.
jenis Shabu warna coklat
3. Plastik bening diduga berisi narkotika 1 buah 1052 1,07 1051 A.4.
jenis Shabu warna hitam
JUMLAH 1 buah 5258 5,14 5252,86
Benda-benda tersebut sebagai barang bukti, sehubungan dengan Tindak Pidana [tindak pidana] sebagaimana dimaksud dalam Pasal [Nomor Pasal]
UU Nomor [Nomor] Tahun [yyyy] tentang [free text: perihal UU], yang terjadi di [free text: TKP], {pada hari [hari] tanggal [dd] bulan [mm] tahun
Pemusnahan barang-bukti dilakukan [dihadapan/tanpa*] Tersangka:
nama : [NAMA];
[umur : …… tahun …… bulan …… hari; *Anak]
agama : [Agama];
alamat : [Alamat].
Barang bukti yang akan dimusnahkan, terlebih dahulu dilakukan pemeriksaan atau pengetesan oleh staf riksa Balai Laboratorium Badan Narkotika
Nasional:
...............................................................................................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................................... . --------------------------------------
Pemotretan barang bukti Narkotika sebelum dimusnahkan, maupun dalam proses pemeriksaan oleh petugas laboratorium sampai dengan proses
pemusnahan, sebagai berikut:
Setelah .....
- 279 -
S-29.4.3
2
lah Berita Acara Pemusnahan Barang Bukti ini dibuat, kemudian dipersilakan kepada Tersangka, Petugas Laboratorium dan para saksi membubuhkan tanga tangan diba
[Tersangka/Anak*] Penasehat Hukum
............................................ ............................................
Petugas Balai Laboratorium BNN (Saksi) Jaksa Penuntut Umum (Saksi)
............................................ ............................................
----- Demikian Berita Acara Pemusnahan Barang Bukti ini dibuat dengan sebenarnya atas kekuatan sumpah jabatan, kemudian ditutup dan ditan

- 280 -
260. SURAT KETETAPAN PEMUSNAHAN BARANG BUKTI
S-29.5.1
………………….…..KOPSTUK…..………………….
"PRO JUSTITIA"
SURAT KETETAPAN
Nomor: S.Tap./0/VII/RES.0.0./2022/Bareskrim
tentang
PEMUSNAHAN BARANG BUKTI NARKOTIKA
Menimbang : bahwa berdasarkan hasil penyelidikan dan penyidikan didapat barang sitaan terkait dengan narkotika sehingga
dilakukan penyitaan terhadap barang bukti yang diduga ada kaitannya baik langsung maupun tidak langsung
dengan tindak pidana yang telah terjadi, karena bersifat [terlarang atau dilarang untuk diedarkan*] diperlukan
pemusnahan setelah dilakukan penyisihan, maka perlu dikeluarkan surat ketetapan.
4. Pasal 91 dan Pasal 91 Undang-Undang Nomor 35 Tahun 2009 tentang Narkotika;
5. Surat Perintah Pemusnahan Barang Bukti Nomor: SP.Sita/0/VII/RES.0.0./2022/Bareskrim tanggal dd mm yyyy.
Memperhatikan: 1. resume hasil penyidikan Tindak Pidana [tindak pidana] sebagaimana dimaksud dalam Pasal [Nomor Pasal] UU
Nomor [Nomor] Tahun [yyyy] tentang [free text: perihal UU], yang terjadi di [free text: TKP],
2. Laporan Hasil Gelar Perkara tanggal dd mm yyyy terkait pemusnahan barang bukti.
MEMUTUSKAN
Menetapkan : 1. barang bukti yang disita dari Tersangka:
a. nama : [NAMA];
g. agama : [Agama];
setelah disisihkan untuk kepentingan pemeriksaan laboratorium, kemudian sisanya dilakukan pemusnahan,
yaitu berupa:
a...................................................................................................................................................;
b...................................................................................................................................................;
c. dst.
yang diduga merupakan barang bukti dalam dugaan Tindak Pidana [tindak pidana] sebagaimana dimaksud
dalam Pasal [Nomor Pasal] UU Nomor [Nomor] Tahun [yyyy] tentang [free text: perihal UU], yang terjadi di [free
text: TKP], {pada hari [hari] tanggal [dd] bulan [mm] tahun [yyyy] / dalam kurun waktu [kurun waktu]*} {,
dengan [Pelapor / Terlapor / Tersangka*] atas nama [SDR./SDRI.*] CONTOH
* };
2. memberitahukan penetapan jumlah uang jaminan dari tersangka kepada [Jaksa Agung Muda/Kepala Kejaksaan
(Tinggi/Negeri*) ……, Ketua Pengadilan (Tinggi/Negeri*) ……*] dan pihak yang terkait;
Dikeluarkan di : ..........................................
pada tanggal : ................... ......................
ATASAN PENYIDIK

- 281 -
261. SURAT KETETAPAN PEMUSNAHAN BARANG SITAAN NARKOTIKA
S-29.5.2
………………….…..KOPSTUK…..………………….
"PRO JUSTITIA"
SURAT KETETAPAN
Nomor: S.Tap./0/VII/RES.0.0./2022/Bareskrim
PEMUSNAHAN BARANG SITAAN NARKOTIKA
Menimbang : bahwa berdasarkan hasil penyelidikan dan penyidikan didapat barang sitaan terkait dengan narkotika sehingga dilakukan penyitaan
terhadap barang bukti yang diduga ada kaitannya baik langsung maupun tidak langsung dengan tindak pidana yang telah terjadi,
karena bersifat [terlarang atau dilarang untuk diedarkan*] diperlukan pemusnahan setelah dilakukan penyisihan, maka perlu
3. Pasal 91 dan Pasal 91 Undang-Undang Nomor 35 Tahun 2009 tentang Narkotika;
5. Surat Perintah Pemusnahan Barang Bukti Nomor: SP.Sita/0/VII/RES.0.0./2022/Bareskrim tanggal dd mm yyyy.
Memperhatikan : 1. resume hasil penyidikan dugaan Tindak Pidana [tindak pidana] sebagaimana dimaksud dalam Pasal [Nomor Pasal] UU Nomor [Nomor] Tahun
kurunwaktu[kurunwaktu]*} {, dengan[Pelapor/ Terlapor / Tersangka*] atas nama[SDR./SDRI.*] CONTOH*};
2. Laporan Hasil Gelar Perkara tanggal dd mm yyyy terkait pemusnahan barang bukti.
MEMUTUSKAN
Menetapkan : 1. barang bukti yang disita dari Tersangka atas nama [SDR./SDRI.*] CONTOH, setelah disisihkan untuk kepentingan pemeriksaan
laboratorium, kemudian sisanya dilakukan pemusnahan [, berupa: / sebagaimana Daftar Barang Bukti Narkotika Untuk
Dimusnahkan terlampir.*]
NO JENIS BARANG BUKTI JUMLAH (BRUTO) KODE BARANG BUKTI
SATUAN GRAM
1 Tas koper warna merah merek Polo & Pley berisi: 1 buah - A
b. Kemasan teh China bertuliskan GUANYINWANG isi 1 buah 1054 A1
c. Kemasan teh China bertuliskan GUANYINWANG isi 1 buah 204 A2
d. dst. 1 buah 3072 A3
2 Handphone Samsung Duos putih 1 buah - B
IMEI 000000000000000 Nomor Simcard
085215174963
3 Handphone Samsung hitam GT-E1272, IMEI 1 buah - C
000000000000000 Nomor Simcard 080000000000
JUMLAH 6 buah 4330
yang diduga merupakan barang bukti dalam dugaan Tindak Pidana [tindak pidana] sebagaimana dimaksud dalam Pasal [Nomor
Pasal] UU Nomor [Nomor] Tahun [yyyy] tentang [free text: perihal UU], yang terjadi di [free text: TKP], {pada hari [hari]
tanggal [dd] bulan [mm] tahun [yyyy] / dalam kurun waktu [kurun waktu]*}, dengan identitas Tersangka sebagai berikut:
a. nama : [NAMA];
g. agama : [Agama];
2. memberitahukan penetapan barang sitaan narkotika kepada kepada pihak yang terkait.
Dikeluarkan di : ..........................................
pada tanggal : ................... ......................
ATASAN PENYIDIK

- 282 -
262. SURAT UNDANGAN PEMUSNAHAN BARANG BUKTI NARKOTIKA
S-29.6
………………….…..KOPSTUK…..………………….
Lampiran : -
Perihal: undangan pemusnahan barang bukti narkotika.
Kepada
di [Tempat]
1. Rujukan:
a. Pasal 45 Undang-Undang Nomor 8 Tahun 1981 tentang Hukum Acara Pidana; Undang-Undang Nomor 2 Tahun 2002 tentang Kepoli
c. Surat Perintah Penyidikan Nomor: SP.Sidik/0/VII/RES.0./2022/Bareskrim tanggal dd mm yyyy Surat Perintah Penyitaan Nomor: SP.
d.
e.
f.
2. Sehubungan dengan rujukan di atas, diberitahukan kepada Undangan bahwa Penyidik [satker] sedang melakukan penyidikan dugaan Tindak Pi
3. Guna kepentingan penyidikan, dimohon kepada Undangan untuk menghadiri atau menunjuk stafnya agar hadir dan khusus dari Laboratorium F
hari/tanggal;
pukul;
c.tempat: ……….........................................................................................................................................................….. .
4. Untuk memudahkan dalam berkoordinasi dan berkomunikasi dapat menghubungi [Penyidik/Penyidik Pembantu*] atas nama AKP CONTOH,
ATASAN PENYIDIK

1. ………… .
2. ………… .
3. ………… .
- 283 -
263. SURAT PERINTAH PENYERAHAN BARANG BUKTI
S-30.1
KOPSTUK
“PRO JUSTITIA”
SURAT PERINTAH PENYERAHAN BARANG BUKTI

Pertimbangan : bahwa untuk kepentingan penyidikan tindak pidana, terhadap barang bukti atau benda sitaan yang tidak diperlukan lagi
dalam proses penyidikan sehingga dipandang perlu untuk diserahkan kepada pihak lain yang lebih berhak, maka
Dasar : 1. Pasal 7 ayat (1) huruf d dan huruf j, Pasal 38, Pasal 39 Undang-Undang Nomor 8 Tahun 1981 tentang
Hukum Acara Pidana;
7. Berita Acara Penyitaan tanggal dd mm yyyy.
DIPERINTAHKA
NAMA NRP 00000000
JABATAN
JABATAN
JABATAN
Untuk : 1. melakukan penyerahan barang bukti kepada sehubungan diduga ada kaitannya dengan dugaan Tindak
Pidana [tindak pidana] sebagaimana dimaksud dalam Pasal [Nomor Pasal] UU Nomor [Nomor] Tahun
[yyyy] tentang [free text: perihal UU], yang terjadi di [free text: TKP], {pada hari [hari] tanggal [dd] bulan
[mm] tahun [yyyy] / dalam kurun waktu [kurun waktu]*} [, berupa: / sebagaimana terlampir.*]
a......................................................................................................................................................... ;
b............................................................................................................................................;
c............................................................................................................................................;
d............................................................................................................................................;
e. .................................................................................................................................................. .
kepada Atasan Penyidik serta membuat Berita Acara Penyerahan Barang Bukti.
Selesai.
Dikeluarkan di : ..........................................
pada tanggal : ................... ......................
NAMA NAMA
- 284 -
264. BERITA ACARA PENYERAHAN BARANG BUKTI
S-30.2
KOPSTUK
“PRO JUSTITIA”
BERITA ACARA PENYERAHAN BARANG BUKTI
................................
pangkat ..........., NRP ......., jabatan selaku [Penyidik/Penyidik Pembantu*] pada kantor Kepolisian tersebut di atas, berdasarkan
Surat Perintah Penyerahan Barang Bukti Nomor: SP.Sita/0/VII/RES.0./2022/Bareskrim tanggal dd mm yyyy. ------
Telah menyerahkan dalam keadaan lengkap dan baik kepada Pejabat Rumah Penyimpanan Benda Sitaan Negara yang diterima
oleh:
barang bukti yang diserahkan berupa:

................................................................................................................................................................................ ; --------
2. ................................................................................................................................................................................ ; --------
3. ................................................................................................................................................................................ . --------
Serah terima ini dilakukan di............, dengan disaksikan oleh:


.........................................................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................ . ----------------------------------------------------
----- Demikian Berita Acara Penyerahan Barang Bukti ini dibuat dengan sebenarnya atas kekuatan sumpah jabatan, kemudian ditutup dan
Yang Menerima Penyidik/Penyidik Pembantu
............................ NAMA PANGKAT NRP 00000000
Saksi-Saksi:
1. ..........................
2. ..........................
- 285 -
265. SURAT PERMOHONAN KLARIFIKASI PRODUK KETAMINE KE BADAN POM
S-31.1.1
………………….…..KOPSTUK…..………………….
Klasifikasi : BIASA
Perihal : permohonan klarifikasi produk ketamine.
Kepada
Yth. DEPUTI II BADAN POM / KEPALA

DINAS ......
di
[Kota/Kab.*]
1. Rujukan:
f. Surat Perintah Tugas Penyidikan Nomor: SP.Gas/0/VII/RES.0.0./2022/Bareskrim tanggal dd mm yyyy.
2. Sehubungan dengan rujukan di atas, bersama ini diberitahukan kepada Deputi/Ka bahwa Penyidik [satker] sedang menangani perkara
dugaan Tindak Pidana [tindak pidana] sebagaimana dimaksud dalam Pasal [Nomor Pasal] UU Nomor [Nomor] Tahun [yyyy] tentang [free
text: perihal UU], yang terjadi di [free text: TKP], {pada hari [hari] tanggal [dd] bulan [mm] tahun [yyyy] / dalam kurun waktu [kurun waktu]*},
yang diduga dilakukan oleh seseorang dengan identitas sebagai berikut:
a. nama : [NAMA];
g. agama : [Agama];
3. Berkaitan dengan hal tersebut, dalam rangka proses penyidikan bersama ini mohon kiranya klarifikasi berkaitan dengan produk di atas dalam
hal:
a. apakah produk tersebut sudah sesuai dengan izin edarnya yang dikeluarkan oleh BPOM;
b. apakah izin edar produk tersebut masih berlaku;
c. apakah produk tersebut pernah di recall (ditarik dari izin peradaran);
d. apakah produk tersebut sudah termasuk kedalam publik warning BPOM.
ATASAN PENYIDIK
Selaku Penyidik
Tembusan:
1. ………… .
2. ………… .
3. ………… .
- 286 -
266. SURAT PERMOHONAN ASESSMENT MEDIS TERSANGKA KEPADA BNN
S-31.1.2
………………….…..KOPSTUK…..………………….
Perihal: permohonan klarifikasi produk ketamine.
Kepada
Yth.KEPALA [BADAN NARKOTIKA NASIONAL / BNNP*]

di [Tempat]
1. Rujukan:
Surat Perintah Tugas Penyidikan Nomor: SP.Gas/0/VII/RES.0.0./2022/Bareskrim tanggal dd mm yyyy;
Surat permohonan pemeriksaan secara medis dan visum et repertum terhadap Tersangkake Badan Narkotika Nasional
dari keluarga tersangka tanggal dd mm yyyy.
Sehubungan dengan rujukan di atas, bersama ini diberitahukan kepada Ka. bahwa Penyidik [satker] sedang menangani perkara dugaan Tindak Pidana
nama: [NAMA];

c. jenis kelamin: [laki-laki/perempuan*]; tempat/tanggal lahir : [Tempat]/dd mm yyyy;
d.
e.
f. : [Pekerjaan];
g. : [Agama];
h. : [Alamat].
3. Berkaitan dengan hal tersebut, dalam rangka proses penyidikan lebih lanjut bersama ini dimohon kepada Ka. untuk dapatnya dilakukan pemeri
Surat permohonan dari keluaga tersangka (pemohon);
Surat perintah penangkapan;
Surat perintah penahanan;
Fotocopy Kartu Keluarga (KK);
Fotocopy Kartu Tanda Penduduk (KTP) pemohon;
Fotocopy Kartu Tanda Penduduk (KTP) tersangka.
ATASAN PENYIDIK
Selaku Penyidik

1. ………… .
2. ………… .
3. ………… .
- 287 -
267. SURAT PERMINTAAN PEMERIKSAAN KEPADA KEPALA RUMAH SAKIT
S-32.1.1
………………….…..KOPSTUK…..………………….
“PRO JUSTITIA”
Klasifikasi : BIASA
Perihal : permintaan (Visum et Repertum/
Visum et Psikiatrikum*). Kepada
Yth. DIREKTUR/KEPALA RUMAH SAKIT ...
di
[Tempat]
1. Rujukan:
a. Pasal 133 ayat (1) dan Pasal 136 Undang-Undang Nomor 8 Tahun 1981 tentang Hukum Acara Pidana;
d. Laporan Polisi Nomor: LP/C/0000/XX/2022/Reskrim tanggal dd mm yyyy.
2. Sehubungan dengan rujukan di atas, diinformasikan kepada (Dir/Ka*) bahwa Penyidik [satker] sedang menangani
kurun waktu [kurun waktu]*} {, dengan [Pelapor / Terlapor / Tersangka*] atas nama [SDR./SDRI.*] CONTOH * }. Selanjutnya
dikirimkan ke rumah sakit seseorang dengan identitas sebagai berikut:
a. nama : [NAMA];
g. agama : [Agama];
orang tersebut sebelum dikirim ke rumah sakit: [datang melapor ke kantor polisi pada hari ............ tanggal ........ pukul.........................../
diketemukan oleh (Polisi/masyarakat*) pada hari ..... tanggal ..... pukul ...... di...................../ mengalami luka (fisik/psikis*)].
3. Berkaitan poin satu dan dua di atas, guna kepentingan (penyelidikan/penyidikan*) dimohon kepada (Dir/Ka*) agar menunjuk dokter yang
berkompeten untuk melakukan Visum dan dibuatkan (Visum et Repertum dan / Visum et Psikiatrikum*) kepada korban tersebut serta
mendapatkan pengobatan/perawatan. Agar lebih memudahkan dalam berkoordinasi dan berkomunikasi dapat menghubungi [Penyidik/Penyidik
ATASAN PENYIDIK
Selaku Penyidik

1. ....... .
2. ....... .
3. ....... .
----- Pada hari ini ................. tanggal ......................... pukul ........, korban atas nama.............................................................telah diterima di
Rumah Sakit ............................. oleh Petugas ............................................................. . -----------------------------------------------------
Yang menerima ( Yang menyerahkan

............................ NAMA PANGKAT NRP 00000000
)
Untuk korban Perkosaan/Perzinaan/Persetubuhan/Pencabulan/Penganiayaan.

- 288 -
268. SURAT PERMINTAAN PEMERIKSAAN MAYAT DENGAN IDENTITAS

KEPADA KEPALA RUMAH SAKIT
S-32.1.2
………………….…..KOPSTUK…..………………….
“PRO JUSTITIA”
Klasifikasi : BIASA
Perihal : permintaan autopsi mayat. Kepada
di
[Tempat]
1. Rujukan:
2. Sehubungan dengan rujukan di atas, diinformasikan kepada (Dir/Ka*) bahwa Penyidik [satker] sedang menangani perkara
waktu]*} {, dengan [Pelapor / Terlapor / Tersangka*] atas nama [SDR./SDRI.*] CONTOH * }. Penyidik menemukan di Tempat Kejadian
Perkara (TKP) mayat dan selanjutnya mengirimkannya ke Rumah Sakit dengan identitas sebagai berikut:
a. nama : [NAMA];
g. agama : [Agama];
Mayat tersebut diketemukan di ....... pada tanggal ....... pukul .............. di......................., dengan penjelasan bahwa:
a. diduga orang tersebut meninggal [pada hari [hari] tanggal [dd] bulan [mm] tahun [yyyy] / dalam kurun waktu [kurun waktu]*];
b. kematiaanya diduga akibat [penganiayaan/pembunuhan/bunuh diri/kecelakaan/penyakit/mati tidak wajar/keracunan*] [, dengan
cara ...... , dengan mempergunakan....................................*];
c. sebelumnya korban [pernah/tidak pernah*] menderita penyakit [......*] dan [pernah/tidak pernah*] berobat [pada.......................*];
d. keterangan lain-lain mengenai kematian ...... .
Adapun benda sitaan yang yang diduga ada hubungannya dengan kematian korban [berupa:/sebagaimana terlampir.*]
a. (benda sitaan: belum persetujuan/izin sita, bila sudah ada menjadi barang bukti. diisi bila ada, bila tidak ada kalimat adapun
benda sitaan dst dihapus)
...................................................................................................................................................................................................................
;
b. ............................................................................................................................. ........................................................... .
3. Berkaitan poin satu dan dua di atas, guna kepentingan (penyelidikan/penyidikan*) dimohon kepada (Dir/Ka*) agar menunjuk dokter
spesialis forensik untuk melakukan autopsi mayat dan hasilnya dibuatkan Visum et Repertum. Agar lebih memudahkan
dalam berkoordinasi dan berkomunikasi dapat menghubungi [Penyidik/Penyidik Pembantu*] atas nama AKP CONTOH, S.I.K.
ATASAN PENYIDIK
Selaku Penyidik

1. ....... .
2. ....... .
3. ....... .
----- Pada hari ini ...... tanggal ...... pukul ......, korban atas nama ...... telah diterima di Rumah Sakit ...... oleh Petugas ...... . ----------------------------

.............................
)
- 289 -
269. SURAT PERMINTAAN PEMERIKSAAN MAYAT TANPA IDENTITAS

KEPADA KEPALA RUMAH SAKIT
S-32.1.3
………………….…..KOPSTUK…..………………….
“PRO JUSTITIA”
Klasifikasi : BIASA
Perihal : permintaan autopsi mayat. Kepada
di
[Tempat]
1. Rujukan:
2. Sehubungan dengan rujukan di atas, diinformasikan kepada (Dir/Ka*) bahwa Penyidik [satker] sedang menangani
perkara dugaan Tindak Pidana [tindak pidana] sebagaimana dimaksud dalam Pasal [Nomor Pasal] UU Nomor [Nomor] Tahun
[yyyy] tentang [free text: perihal UU], yang terjadi di [free text: TKP], {pada hari [hari] tanggal [dd] bulan [mm] tahun [yyyy]
/ dalam kurun waktu [kurun waktu]*} {, dengan [Pelapor / Terlapor / Tersangka*] atas nama [SDR./SDRI.*] CONTOH * }.
Penyidik menemukan di Tempat Kejadian Perkara (TKP) mayat X tanpa identitas dan selanjutnya mengirimkan ke
Rumah Sakit dengan ciri-ciri sebagai berikut:
a. bentuk wajah : ............................................................................................................................. ............... :
b. mata : ............................................................................................................................................ :
c. hidung : ............................................................................................................................. ............... :
d. pipi : ............................................................................................................................................ :
e. bibir : ............................................................................................................................. ............... :
f. telinga : ............................................................................................................................................ :
g. rambut : ............................................................................................................................. ............... :
h. jenis kelamin : [laki-laki/perempuan*];
i. tanda spesifik tubuh : ............................................................................................................................................ .
Mayat tersebut diketemukan di ....... pada tanggal ....... pukul .............. di......................., dengan penjelasan bahwa:
a. diduga orang tersebut meninggal [pada hari [hari] tanggal [dd] bulan [mm] tahun [yyyy] / dalam kurun waktu [kurun waktu]*];
b. kematiaanya diduga akibat [penganiayaan/pembunuhan/bunuh diri/kecelakaan/penyakit/mati tidak wajar/keracunan*] [, dengan
cara ...... , dengan mempergunakan....................................*];
c. sebelumnya korban [pernah/tidak pernah*] menderita penyakit [......*] dan [pernah/tidak pernah*] berobat [pada.......................*];
d. keterangan lain-lain mengenai kematian ...... .
Adapun benda sitaan yang yang diduga ada hubungannya dengan kematian korban berupa:
a. (benda sitaan: belum persetujuan/izin sita, bila sudah ada menjadi barang bukti. diisi bila ada, bila tidak ada kalimat adapun
benda sitaan dst dihapus)
...................................................................................................................................................................................................................
;
b. ............................................................................................................................. ........................................................... .
3. Berkaitan poin satu dan dua di atas, guna kepentingan (penyelidikan/penyidikan*), dimohon kepada (Dir/Ka*) agar menunjuk dokter
spesialis forensik untuk melakukan autopsi mayat dan hasilnya dibuatkan Visum et Repertum. Agar lebih memudahkan
dalam berkoordinasi dan berkomunikasi dapat menghubungi [Penyidik/Penyidik Pembantu*] atas nama AKP CONTOH, S.I.K.
ATASAN PENYIDIK
Selaku Penyidik
Tembusan: NAMA
1. ....... . PANGKAT NRP
2. ....... . 00000000
3. ....... .
----- Pada hari ini ...... tanggal ...... pukul ...... , mayat X telah diterima di Rumah Sakit ...... oleh Petugas ....... --------------------------------
............................. NAMA PANGKAT NRP 00000000
)
- 290 -
270. SURAT PERMINTAAN PEMERIKSAAN MAYAT KERANGKA/TULANG

TANPA IDENTITAS KEPADA KEPALA RUMAH SAKIT
S-32.1.4
………………….…..KOPSTUK…..………………….
“PRO JUSTITIA”
Perihal: permintaan autopsi mayat.
Kepada
di [Tempat]
1. Rujukan:
a. Pasal 133 dan Pasal 136 Undang-Undang Nomor 8 Tahun 1981 tentang Hukum Acara Pidana; Undang-Undang Nomor 2 Tahu
c. Laporan Polisi Nomor: LP/C/0000/XX/2022/Reskrim tanggal dd mm yyyy.
d.
2. Sehubungan dengan rujukan di atas, diinformasikan kepada Dir/Ka bahwa Penyidik [satker] sedang menangani perkara dugaan Tindak
dd mm yyyy pukul 00.00 [WIB/WITA/WIT*], dengan penjelasan bahwa saat ditemukan kondisi mayat berupa [tulang sejumlah ....... (.
3. [Adapun (benda sitaan/barang bukti*) yang yang diduga ada hubungannya dengan kematian korban (berupa: / sebagaimana terlamp
4. Berkaitan poin satu dan dua di atas, guna kepentingan (penyelidikan/penyidikan*), dimohon kepada (Dir/Ka*) agar menunjuk dokter sp
ATASAN PENYIDIK
Selaku Penyidik

1. ....... .
2. ....... .
3. ....... .
----- Pada hari ini ...... tanggal ...... pukul ...... , mayat X telah diterima di Rumah Sakit ...... oleh Petugas ....... -------------------------------
( ............................) NAMA PANGKAT NRP 00000000

- 291 -
271. SURAT PERMINTAAN PENYERAHAN MAYAT KEPADA KELUARGANYA
S-32.1.5
………………….…..KOPSTUK…..………………….
“PRO JUSTITIA”
Klasifikasi : BIASA
Perihal : permintaan penyerahan mayat
kepada keluarga. Kepada
di
[Tempat]
1. Rujukan:
a. Pasal 133 dan Pasal 136 Undang-Undang Nomor 8 Tahun 1981 tentang Hukum Acara Pidana;
f. Surat Kepala Kepolisian ...... Nomor: B/0/VII/RES.0./2022/Bareskrim tanggal dd mm yyyy tentang permintaan
Visum et Repertum.
2. Sehubungan dengan rujukan di atas, diinformasikan kepada Dir/Ka bahwa Penyidik [satker] sedang menangani perkara dugaan
Tindak Pidana [tindak pidana] sebagaimana dimaksud dalam Pasal [Nomor Pasal] UU Nomor [Nomor] Tahun [yyyy] tentang [free text:
perihal UU], yang terjadi di [free text: TKP], {pada hari [hari] tanggal [dd] bulan [mm] tahun [yyyy] / dalam kurun waktu [kurun waktu]*} {,
dengan [Pelapor / Terlapor / Tersangka*] atas nama [SDR./SDRI.*] CONTOH * }.
3. [Adapun (benda sitaan/barang bukti*) yang yang diduga ada hubungannya dengan kematian korban dikembalikan kepada orang atau
mereka dari siapa benda itu disita atau kepada mereka yang paling berhak atau dirampas oleh negara atau dimusnahkan dengan
membuat Berita Acara Perampasan/Pemusnahan Barang Bukti.*]
4. Berkaitan poin satu dan dua di atas, mohon kepada Dir/Ka untuk menyerahkan mayat [atas nama / sesuai permintaan
Visum et Repertum pihak Kepolisian sebagaimana Surat Kepala Kepolisian ...... Nomor: B/0/VII/RES.0./2022/Bareskrim tanggal
dd mm yyyy tentang permintaan Visum et Repertum *], kepada pihak keluarga yang berhak karena hasil koordinasi penyidik dengan
dokter yang menangani menyatakan bahwa pemeriksaan terhadap mayat telah selesai.
ATASAN PENYIDIK
Selaku Penyidik
1. ....... .
2. ....... .
3. ....... .
----- Pada hari ini ...... tanggal ...... pukul ...... , mayat tersebut telah diterima oleh pihak keluarga yang berhak di ....... . --------------------
Yang menerima (
Yang menyerahkan ( )
.............................
) Mengetahui
NAMA
- 292 -
272. SURAT PERMOHONAN PENCABUTAN PASPOR KE DITJEN IMIGRASI

KEMENKUMHAM RI
S-33.1.1
……………….…..…..KOPSTUK…..………..………….
“PRO JUSTITIA”
Klasifikasi : BIASA
Perihal : permohonan pencabutan paspor.
Kepada
Yth. DIRJEN IMIGRASI KEMENKUMHAM
REPUBLIK INDONESIA
di
[Kota/Kab.*]
1. Rujukan:
a. Undang-Undang Nomor 1 Tahun 1946 tentang Hukum Pidana;
f. Daftar Pencarian Orang Nomor: DPO/0/VII/RES.0.0./2022/Bareskrim tanggal dd mm yyyy;
g. Red Notice File Nomor: …… tanggal dd mm yyyy;
h. Surat Kepala Kejaksaan (Tinggi/Negeri*) ....... Nomor: ...... tanggal dd mm yyyy perihal Pemberitahuan
Penyidikan Sudah Lengkap (P21);
i. Surat Kepala Kepolisian ....... Nomor................tanggal dd mm yyyy tentang Pencabutan Paspor;
j. Surat Direktur Jenderal Imigrasi ....... Nomor..................tanggal dd mm yyyy tentang Pencabutan Paspor;
k. Surat Perintah Penangkapan Nomor: SP.Kap/0/VII/RES.0.0./2022/Bareskrim tanggal dd mm yyyy;
l. Surat Kepala Divisi Hubungan Internasional Polri Nomor: B/0/VII/RES.0.0./2022/Bareskrim tanggal dd mm yyyy.
2. Sehubungan dengan rujukan di atas, diberitahukan kepada Dirjen bahwa Penyidik [satker] sedang menangani perkara dugaan Tindak
[kurun waktu]*}, yang diduga dilakukan oleh Tersangka atas nama: [NAMA], nomor identitas: [nomor identitas],
kewarganegaraan: [WN ], jenis kelamin: [laki-laki/perempuan*], tempat/tanggal lahir:
[Tempat]/dd mm yyyy, pekerjaan [Pekerjaan], agama: [Agama], alamat [Alamat], dinyatakan lengkap sebagaimana Surat
Kepala Kejaksaan (Tinggi/Negeri*) Nomor tanggal dd mm yyyy.
3. Sesuai dengan surat Dirjen Imigrasi Nomor tanggal dd mm yyyy perihal permohonan pencabutan paspor atas nama
[SDR./SDRI.*] CONTOH, bahwa terhadap Tersangka telah diterbitkan Red Notice oleh Interpol dengan Red Notice File
Nomor tanggal dd mm yyyy atas nama [SDR./SDRI.*] CONTOH dan telah diterbitkan Daftar Pencarian Orang Nomor:
DPO/0/VII/RES.0.0./2022/Bareskrim tanggal dd mm yyyy.
4. Guna kepentingan penyidikan dan untuk mempermudah proses penangkapan, dimohon kepada Dirjen untuk dapat melakukan
pencabutan kepemilikan paspor terhadap Tersangka pada poin nomor 2 (dua) di atas dengan nomor paspor ...... yang
diduga saat ini berada di negara ...... .
ATASAN PENYIDIK
Selaku Penyidik

1. Menteri Hukum dan HAM.
3. Dir Wasdakim Ditjen Imigrasi.
- 293 -
273. SURAT PERMOHONAN PENCEGAHAN KE LUAR NEGERI DARI POLDA
S-33.1.2
………………….…..KOPSTUK…..………………….
“PRO JUSTITIA”
Klasifikasi : RAHASIA
Perihal : permohonan pencegahan Tersangka
ke luar negeri. Kepada
Yth. KEPALA BADAN RESERSE
KRIMINAL POLRI
di
[Tempat]
1. Rujukan:
c. Pasal 91 ayat (2) huruf c dan Pasal 92 Undang-Undang Nomor 6 Tahun 2011 tentang Keimigrasian;
d. PeraturanPemerintahNomor31Tahun2013tentangPeraturanPelaksanaanUndang-UndangNomor 6Tahun2011tentangKeimigrasian;
e. [Pasal 00 Undang-Undang Nomor 0 Tahun 0000 tentang...................;*]
f. Laporan Polisi Nomor: LP/C/0000/XX/2022/Reskrim tanggal dd mm yyyy;
g. Surat Perintah Penyidikan Nomor: SP.Sidik/0/VII/RES.0.0./2022/Bareskrim tanggal dd mm yyyy;
h. Surat Ketetapan tentang Penetapan Tersangka Nomor: S.Tap/0/VII/RES.0./2022/Bareskrim tanggal dd mm yyyy atas nama
2. Sehubungan dengan rujukan di atas, dilaporkan kepada Ka bahwa Penyidik [satker] sedang melaklukan penyidikan perkara dugaan Tindak Pidana
Tersangka dengan identitas sebagai berikut:
a. nama : [NAMA];
g. agama : [Agama];
Penyidik telah melakukan pencegahan terhadap Tersangka untuk selama 20 (dua puluh) hari terhitung sejak tanggal dd mm yyyy
dan akan berakhir pada tanggal dd mm yyyy.
3. Berkaitan dengan poin satu dan dua tersebut, diajukan kepada Ka permohonan pencegahan terhadap Tersangka untuk selama 6 (enam) bulan karena proses penyidikan
belum selesai dan dikhawatirkan akan melarikan diri ke luar negeri. Adapun kelengkapan administrasi pendukung sebagaimana
terlampirdanPenyidikyangmenanganiperkaratersebutatasnama AKPCONTOH,S.I.K.dengannomor Hp.+6280000000000.
ATASAN PENYIDIK
Selaku Penyidik
Tembusan:
1. Kapolri.
2. Kapolda ...... .
3. Dirjen Imigrasi Kemenkumham RI.
4. Dir Wasdakim Ditjen Imigrasi Kemenkumham RI.
KE LE NG KA P A N A D MI NI ST R A
SI
1. LAPORAN POLISI ADA TIDAK
2. SURAT PE R INT A H P E N UG AS A N/ T UG AS ADA TIDAK
3. SURAT PE RI NT AH P E N YI D IK A N ADA TIDAK
4. HASIL GELAR PE RK A RA PE N ET AP A N TE R SA N G K A ADA TIDAK
5. SURAT KE TE TA P AN T ENT A NG P EN ETA PA N TE R S AN G K A ADA TIDAK
6. PER MOH ONAN P ENC EG AHAN 20 HARI ADA TIDAK
7. ID E NT IT A S TE R SA N G K A ADA TIDAK
8. LA PO R A N KE MAJ U A N ADA TIDAK
9. HASIL GELAR P ERKARA PENC EG AHAN KE LUAR NEGERI ADA TIDAK
10 . FOTO TE R SA N G K A ADA TIDAK
- 294 -
274. SURAT PERMOHONAN PENCEGAHAN KE LUAR NEGERI DARI MABES

POLRI KE DITJEN IMIGRASI KEMENKUMHAM RI
S-33.1.3
………………….…..KOPSTUK…..………………….
“PRO JUSTITIA”
Yth. MENTERI HUKUM DAN
HAK ASASI MANUSIA
di
[Tempat]
1. Rujukan:
c. Undang-Undang Nomor 6 Tahun 2011 tentang Keimigrasian;
d. [Pasal 00 Undang-Undang Nomor 0 Tahun 0000 tentang...................;*]
e. Peraturan Pemerintah Nomor 31 Tahun 2013 tentang Peraturan Pelaksanaan Undang-Undang Nomor 6 Tahun 2011 tentang
Keimigrasian;
f. Keputusan Kepala Kepolisian Negara Republik Indonesia Nomor: Kep/207/IV/2012 tanggal 16 April 2012 tentang Pelimpahan Wewenang Kapolri
kepada Kabareskrim Polri untuk Menandatangani Keputusan tentang Pencegahan dan Penangkalan;
g. Keputusan Kepala Kepolisian Negara Republik Indonesia Nomor: Kep/000/XX/2022 tanggal dd mm yyyy tentang Pencegahan
dalam Perkara Pidana;
h. Laporan Polisi Nomor: LP/C/0000/XX/2022/Reskrim tanggal dd mm yyyy;
i. Surat Perintah Penyidikan Nomor: SP.Sidik/0/VII/RES.0.0./2022/Bareskrim tanggal dd mm yyyy;
j. Surat Ketetapan tentang Penetapan Tersangka Nomor: S.Tap/0/VII/RES.0./2022/Bareskrim tanggal dd mm yyyy atas nama
2. Sehubungan dengan rujukan di atas, disampaikan kepada Dirjen bahwa Penyidik [satker] sedang melakukan penyidikan perkara dugaan Tindak
terjadi di [free text: TKP], {pada hari [hari] tanggal [dd] bulan [mm] tahun [yyyy] / dalam kur un waktu [kurun waktu]*}, yang diduga dilakukan
oleh Tersangka dengan identitas sebagai berikut:
a. nama : [NAMA];
g. agama : [Agama];
3. Berkaitan dengan poin satu dan dua tersebut, diajukan kepada Dirjen permohonan pencegahan ke luar negeri selama 6 (enam) bula n terhadap Tersangka.
Apabila permohonan kami disetujui dan identitas Tersangka telah dimasukkan ke dalam Sistem Informasi Manajemen Keimigrasian, mohon dapatnya
diberikan informasi kepada [satker] serta untuk memudahkan dalam berkoordinasi dan berkomunikasi dapat menghubungi [Penyidik/Penyidik Pembantu*] atas
nama AKP CONTOH, S.I.K. dengan nomor Hp. +6280000000000.
ATASAN PENYIDIK
Selaku Penyidik
Tembusan:
1. Menkumham RI.
2. Jaksa Agung.
3. Kapolri.
4. Jaksa Agung Muda Bidang Intelijen.
6. Kakanim ...... .
- 295 -
275. SURAT PERMINTAAN PENCEGAHAN KE LUAR NEGERI

DALAM KEADAAN MENDESAK (20 HARI)
S-33.1.4
………………….…..KOPSTUK…..………………….
“PRO JUSTITIA”
Klasifikasi : BIASA
Yth. KEPALA KANTOR IMIGRASI ......
di
[Tempat]
1. Rujukan:
d. Peraturan Pemerintah Nomor 31 Tahun 2013 tentang Peraturan Pelaksanaan Undang-Undang Nomor 6 Tahun
2011 tentang Keimigrasian;
h. Surat Ketetapan tentang Penetapan Tersangka Nomor: S.Tap/0/VII/RES.0./2022/Bareskrim tanggal dd mm yyyy
[atas nama (SDR./SDRI.) CONTOH.
2. Sehubungan dengan rujukan di atas, diberitahukan kepada Ka bahwa Penyidik [satker] sedang menangani perkara dugaan
text: perihal UU], yang terjadi di [free text: TKP], {pada hari [hari] tanggal [dd] bulan [mm] tahun [yyyy] / dalam kurun waktu
a. nama : [NAMA];
g. agama : [Agama];
dinyatakan lengkap sebagaimana Surat Kepala Kejaksaan (Tinggi/Negeri*) ....... Nomor..........................tanggal dd mm yyyy.
3. Berkaitan dengan poin satu dan dua tersebut, mohon kepada Ka untuk melakukan pencegahan terhadap Tersangka untuk paling lama
20 (dua puluh) hari terhitung sejak diterimanya surat ini karena dikhawatirkan akan melarikan diri ke luar negeri atau Tersangka
telah berada di tempat pemeriksaan Imigrasi untuk ke luar negeri sebelum keputusan pencegahan ditetapkan. Agar lebih
memudahkan dalam berkoordinasi dan berkomunikasi dapat menghubungi [Penyidik/Penyidik Pembantu*] atas nama AKP
ATASAN PENYIDIK
Selaku Penyidik

1. Jaksa Agung.
2. Kapolri.
4. Jaksa Agung Muda Bidang Intelijien.
- 296 -
276. SURAT KEPUTUSAN PENCEGAHAN KE LUAR NEGERI DARI KAPOLRI
S-33.2
………………….…..KOPSTUK…..………………….
"PRO JUSTITIA"
SURAT KEPUTUSAN KEPALA KEPOLISIAN NEGARA RE

Nomor: Kep/0/VII/2022
tentang
PENCEGAHAN TERSANGKA KE LUAR NEGERI
KEPALA KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA
Menimbang : bahwa untuk kepentingan penyidikan terhadap seseorang yang telah ditetapkan sebagai Tersangka dan
dikhawatirkan akan melarikan diri ke luar negeri, maka perlu dikeluarkan surat keputusan.
Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 8 Tahun 1981 tentang Hukum Acara Pidana;
3. Undang-Undang Nomor 6 Tahun 2011 tentang Keimigrasian;
4. Peraturan Pemerintah Nomor 31 Tahun 2013 tentang Peraturan Pelaksana Undang-Undang Nomor
6 Tahun 2011 tentang Keimigrasian.
Memperhatikan: 1. Keputusan Kepala Kepolisian Negara Republik Indonesia Nomor: Kep/207/IV/2012 tanggal 16 April
2012 tentang pelimpahan wewenang Kapolri kepada Kabareskrim Polri untuk menandatangani
keputusan tentang pencegahan dan penangkalan;
4. Surat Ketetapan tentang Penetapan Tersangka Nomor: S.Tap/0/VII/RES.0./2022/Bareskrim tanggal dd mm
yyyy atas nama (SDR./SDRI.) CONTOH.
MEMUTUSKAN
Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA TENTANG PENCEGAHAN
TERSANGKA KE LUAR NEGERI
1. Atasan Penyidik yang meminta pencegahan Tersangka keluar negeri:
a. nama : [NAMA];
b. pangkat : [pangkat];
c. jabatan : [jabatan];
d. kesatuan : [kesatuan].
2. mencegah ke luar negeri terhadap seseorang yang telah ditetapkan sebagai Tersangka dalam perkara dugaan Tindak
Pidana [tindak pidana] sebagaimana dimaksud dalam Pasal [Nomor Pasal] UU Nomor [Nomor] Tahun [yyyy]
tentang [free text: perihal UU], yang terjadi di [free text: TKP], {pada hari [hari] tanggal [dd] bulan [mm] tahun
[yyyy] / dalam kurun waktu [kurun waktu]*} {, dengan [Pelapor / Terlapor
/ Tersangka*] atas nama [SDR./SDRI.*] CONTOH * }, karena dikhawatirkan melarikan diri ke luar negeri
dengan identitas sebagai berikut:
a. nama : [NAMA];
g. agama : [Agama];
3. surat keputusan ini berlaku 6 (enam) bulan sejak tanggal diputuskan. dengan catatan, bahwa apabila dikemudian
hari ternyata terdapat kekeliruan dalam keputusan ini, akan diadakan perbaikan sebagaimana mestinya.
Dikeluarkan di : ..........................................
pada tanggal : ................... ......................
ATASAN PENYIDIK

- 297 -
277. SURAT PERMOHONAN PERPANJANGAN PENCEGAHAN KE

LUAR NEGERI DARI POLDA
S-34.1.1
………………….…..KOPSTUK…..………………….
“PRO JUSTITIA”
Nomor : R/0000/VII/RES.0.0./2022/Bareskrim
Perihal : permohonanperpanjangan pencegahan
Tersangka ke luar negeri. Kepada
KRIMINAL POLRI
di
[Kota/Kab.*]
1. Rujukan:
Keimigrasian;
h. Surat Ketetapan tentang Penetapan Tersangka Nomor: S.Tap/0/VII/RES.0./2022/Bareskrim tanggal dd mm yyyy [atas nama
(SDR./SDRI.) CONTOH;
i. Surat Kepala Kepolisian Daerah ............ Nomor: R/000/XX/RES.0./2022/Ditres tanggal dd mm yyyy perihal permohonan
pencegahan ke luar negeri;
j. Keputusan Kepala Kepolisian Negara Republik Indonesia Nomor: Kep/0/VII/2022 tanggal dd mm yyyy tentang Pencegahan dalam Perkara
Pidana;
k. Surat Kepala Kepolisian Negara Republik Indonesia Nomor: R/000/X/2022 tanggal dd mm yyyy perihal permohonan pencegahan
Tersangka ke luar negeri.
a. nama : [NAMA];
g. agama : [Agama];
3. Berkaitan dengan poin satu dan dua tersebut, diajukan kepada Dirjen permohonan pencegahan ke luar negeri selama 6 (enam) bulan
terhadap Tersangka. Apabila permohonan kami disetujui dan identitas Tersangka telah dimasukkan ke dalam Sistem Informasi Manajemen
Keimigrasian, mohon dapatnya diberikan informasi kepada [satker] serta untuk memudahkan dalam berkoordinasi dan berkomunikasi dapat
ATASAN PENYIDIK
Selaku Penyidik
Tembusan:
NAMA
1. Menkumham RI. PANGKAT NRP 00000000
2. Jaksa Agung.
3. Kapolri.
6. Kakanim ...... .
- 298 -
278. SURAT PERMOHONAN PERPANJANGAN PENCEGAHAN KE

LUAR NEGERI DARI MABES POLRI KE DITJEN IMIGRASI
KEMENKUMHAM RI
S-34.1.2
………………….…..KOPSTUK…..………………….
“PRO JUSTITIA”
Perihal : permohonanperpanjangan pencegahan

HAK ASASI MANUSIA
di
[Kota/Kab.*]
u.p. Direktur Jenderal Imigrasi

1. Rujukan:
Keimigrasian;
f. Keputusan Kepala Kepolisian Negara Republik Indonesia Nomor: Kep/207/IV/2012 tanggal 16 April 2012 tentang pelimpahan wewenang
Kapolri kepada Kabareskrim Polri untuk menandatangani keputusan tentang pencegahan dan penangkalan;
g. Keputusan Kepala Kepolisian Negara Republik Indonesia Nomor: Kep/0/VII/2022 tanggal dd mm yyyy tentang Pencegahan dalam
Perkara Pidana;
j. Surat Ketetapan tentang Penetapan Tersangka Nomor: S.Tap/0/VII/RES.0./2022/Bareskrim tanggal dd mm yyyy atas nama (SDR./SDRI.)
CONTOH;
k. Keputusan Kepala Kepolisian Negara Republik Indonesia Nomor: Kep/0/VII/2022 tanggal dd mm yyyy tentang Perpanjangan
Pencegahan dalam Perkara Pidana.
Pidana [tindak pidana] sebagaimana dimaksud dalam Pasal [Nomor Pasal] UU Nomor [Nomor] Tahun [yyyy] tentang [free text: perihal UU],
yang terjadi di [free text: TKP], {pada hari [hari] tanggal [dd] bulan [mm] tahun [yyyy] / dalam kurun waktu [kurun waktu]*}, yang diduga
dilakukan oleh Tersangka atas nama: [NAMA], nomor identitas: [nomor identitas], kewarganegaraan: [WN ], jenis kelamin:
[laki-laki/perempuan*], tempat/tanggal lahir: [Tempat]/dd mm yyyy, pekerjaan [Pekerjaan], agama: [Agama], alamat [Alamat]. Tersangka telah
dilakukan pencegahan selama 6 (enam) bulan, namun proses penyidikannya belum selesai. sedangkan masa pencegahan terhadap Tersangka
akan segera berakhir pada hari …. tanggal … bulan … tahun …. .
3. Berkaitan dengan poin satu dan dua tersebut, mohon kepada Dirjen berkenan untuk memperpanjang masa pencegahan selama 6 (enam) bulan terhadap
Tersangka. Apabila permohonan kami disetujui dan identitas Tersangka telah dimasukkan ke dalam Sistem Informasi Manajemen Keimigrasian, mohon
dapatnya diberikan informasi kepada [satker] serta untuk memudahkan dalam berkoordinasi dan berkomunikasi dapat menghubungi [Penyidik/Penyidik
ATASAN PENYIDIK
Selaku Penyidik
Tembusan:
1. Menkumham RI.
2. Jaksa Agung.
3. Kapolri.
6. Kakanim ...... .
- 299 -
279. SURAT KEPUTUSAN PERPANJANGAN PENCEGAHAN KE LUAR NEGERI

DARI KAPOLRI
S-34.2
………………….…..KOPSTUK…..………………….
"PRO JUSTITIA"
SURAT KEPUTUSAN KEPALA KEPOLISIAN NEG

Nomor: Kep/0/VII/2022
tentang
PERPANJANGAN PENCEGAHAN TERSANGKA KE LUAR NEGERI
Menimbang : bahwa proses penyidikan perkara dugaan Tindak Pidana belum selesai dan Tersangka dikhawatirkan akan melarikan diri ke luar negeri sehingga
pencegahan terhadap Tersangka harus diperpajang untuk 6 (enam) bulan, maka perlu diterbitkan surat keputusan.
4. Peraturan Pemerintah Nomor 31 Tahun 2013 tentang Peraturan Pelaksana Undang-Undang Nomor 6 Tahun 2011 tentang
Keimigrasian.
Memperhatikan : 1. Keputusan Kepala Kepolisian Negara Republik Indonesia Nomor: Kep/207/IV/2012 tanggal 16 April 2012 tentang pelimpahan
wewenang Kapolri kepada Kabareskrim Polri untuk menandatangani keputusan tentang pencegahan dan penangkalan;
4. Surat Ketetapan tentang Penetapan Tersangka Nomor: S.Tap/0/VII/RES.0./2022/Bareskrim tanggal dd mm yyyy atas nama
(SDR./SDRI.) CONTOH;
5. Keputusan Kepala Kepolisian Negara Republik Indonesia Nomor: Kep/000/IV/2022 tanggal dd mm yyyy tentang
Pencegahan dalam perkara pidana;
6. Surat Kepala Kepolisian Negara Republik Indonesia Nomor: R/000/VII/RES.0./2022/Bareskrim tanggal dd mm yyyy
perihal permohonan pencegahan Tersangka ke luar negeri.
MEMUTUSKAN
Menetapkan : KEPUTUSANKEPALAKEPOLISIANNEGARAREPUBLIKINDONESIATENTANGPENCEGAHANTERSANGKAKELUARNEGERI
1. Atasan Penyidik yang meminta pencegahan Tersangka keluar negeri:
a. nama : [NAMA];
2. memperpanjang pencegahan Tersangka ke luar negeri sebagaimana telah ditetapkan sebagai Tersangka dalam perkara
dugaan Tindak Pidana [tindak pidana] sebagaimana dimaksud dalam Pasal [Nomor Pasal] UU Nomor [Nomor] Tahun
[yyyy] tentang [free text: perihal UU], yang terjadi di [free text: TKP], {pada hari [hari] tanggal [dd] bulan [mm] tahun [yyyy] /
dalam kurun waktu [kurun waktu]*}, karena dikhawatirkan melarikan diri ke luar negeri, dengan identitas Tersangka atas nama:
[NAMA], nomor identitas: [nomor identitas], kewarganegaraan: [WN ], jenis kelamin: [laki-laki/perempuan*],
tempat/tanggal lahir: [Tempat]/dd mm yyyy, pekerjaan [Pekerjaan], agama: [Agama], alamat [Alamat].
3. surat keputusan ini berlaku 6 (enam) bulan sejak tanggal diputuskan. dengan catatan, bahwa apabila dikemudian hari ternyata
terdapat kekeliruan dalam keputusan ini, akan diadakan perbaikan sebagaimana mestinya.
Kepada Yth.:
Diterbitkan di : [Tempat]
1. Dirreskrimum/sus/narkoba Polda …… . pada tanggal : [dd] [mm] [yyyy]
2. Tersangka yang dicegah.
a.n. KEPALA KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA
KABARESKRIM
Tembusan: [NAMA + GELAR]

1. Menteri Hukum dan HAM. [PANGKAT] NRP [00000000]
2. Jaksa Agung.
3. Kapolri.
4. Dirjen Imigrasi Kemenkumham.
5. Dirwasdakim Ditjen Imigrasi.
- 300 -
280. SURAT PERMOHONAN PENCABUTAN PENCEGAHAN KE LUAR NEGERI

DARI POLDA
S-35.1.1
………………….…..KOPSTUK…..………………….
“PRO JUSTITIA”
Perihal : permohonan pencabutan pencegahan

KRIMINAL POLRI
di
[Kota/Kab.*]
1. Rujukan:
b. Pasal 16 ayat (1) huruf j Undang-Undang Nomor 2 Tahun 2002 tentang Kepolisian Negara Republik Indonesia;
c. Pasal 91 ayat (2) huruf c dan Pasal 92 Undang-Undang Nomor 6 Tahun 2011 tentang Keimigrasian;
Keimigrasian;
h. Surat Ketetapan tentang Penetapan Tersangka Nomor: S.Tap/0/VII/RES.0./2022/Bareskrim tanggal dd mm yyyy atas nama (SDR./SDRI.)
CONTOH;
i. Surat Kepala Kepolisian Daerah ............ Nomor: R/000/XX/RES.0./2022/Ditres tanggal dd mm yyyy perihal permohonan
pencegahan ke luar negeri;
j. Keputusan Kepala Kepolisian Negara Republik Indonesia Nomor: Kep/0/VII/2022 tanggal dd mm yyyy tentang Pencegahan dalam
Perkara Pidana;
k. Surat Kepala Kepolisian Negara Republik Indonesia Nomor: R/000/X/2022 tanggal dd mm yyyy perihal permohonan pencegahan
Tersangka ke luar negeri.
2. Sehubungan dengan rujukan di atas, disampaikan kepada Ka bahwa Penyidik [satker] telah selesai/sedang melakukan penyidikan perkara dugaan
Tindak Pidana [tindak pidana] sebagaimana dimaksud dalam Pasal [Nomor Pasal] UU Nomor [Nomor] Tahun [yyyy] tentang [free text:
perihal UU], yang terjadi di [free text: TKP], {pada hari [hari] tanggal [dd] bulan [mm] tahun [yyyy] / dalam kurun waktu [kurun waktu]*}, yang
diduga dilakukan oleh Tersangka atas nama: [NAMA], nomor identitas: [nomor identitas], kewarganegaraan: [WN......], jenis kelamin: [laki-
laki/perempuan*], tempat/tanggal lahir: [Tempat]/dd mm yyyy, pekerjaan [Pekerjaan], agama: [Agama], alamat [Alamat]. Mengingat status
Tersangka dilakukan pencegahan ke luar negeri oleh Direktorat Jenderal Imigrasi Kemenkumham RI, maka Penyidik berencana untuk mencabut
status pencegahan terhadap Tersangka.
3. Berkaitan dengan poin satu dan dua tersebut, mohon berkenan kepada Ka untuk dapatnya menindaklanjuti proses pencabutan status
Tersangka dari daftar pencegahan yang terdapat pada Sistem Informasi Manajemen Keimigrasian karena [proses penyidikannya telah
dihentikan penyidikannya / Tersangka telah dilimpahkan ke Jaksa Penuntut Umum / berkas perkaranya telah dilimpahkan ke …(diisi instansi
penegak hukum lain)… / berdasarkan Putusan Pra Peradilan Pengadilan Negeri … menyatakan bahwa penetapan status Tersangka oleh Penyidik
tidak sah / berdasarkan Putusan Pengadilan Tata Usaha Negara … Menyatakan bahwa Keputusan Kapolri tentang Pencegahan Tersangka Ke
Luar Negeri harus dicabut*]. Adapun kelengkapan administrasi pendukung sebagaimana terlampir dan [Penyidik/Penyidik Pembantu*]
yang menangani perkara tersebut atas nama AKP CONTOH, S.I.K. dengan nomor Hp. +6280000000000.
ATASAN PENYIDIK
Selaku Penyidik
Tembusan:
1. Kapolri.
2. Kapolda.
- 301 -
281. SURAT PERMOHONAN PENCABUTAN PENCEGAHAN KE LUAR NEGERI

DARI MABES POLRI KE DITJEN IMIGRASI KEMENKUMHAM RI
S-35.1.2
………………….…..KOPSTUK…..………………….
“PRO JUSTITIA”
Perihal : permohonan pencabutan pencegahan
HAK ASASI MANUSIA
di
[Kota/Kab.*]
u.p. Direktur Jenderal Imigrasi

1. Rujukan:
Keimigrasian;
f. Keputusan Kepala Kepolisian Negara Republik Indonesia Nomor: Kep/207/IV/2012 tanggal 16 April 2012 tentang pelimpahan wewenang Kapolri
kepada Kabareskrim Polri untuk menandatangani keputusan tentang pencegahan dan penangkalan;
h. Surat Perintah Penyidikan Nomor: SP.Sidik/0/VII/RES.0.0./2022/Bareskrim tanggal dd mm yyyy;
i. Keputusan Kepala Kepolisian Negara Republik Indonesia Nomor: Kep/0/VII/2022 tanggal dd mm yyyy tentang Pencegahan dalam
Perkara Pidana;
j. Surat Kepala Kepolisian Negara Republik Indonesia Nomor: R/000/VII/RES.0./2022/Bareskrim tanggal dd mm yyyy perihal
permohonan pencegahan Tersangka ke luar negeri;
k. Keputusan Kepala Kepolisian Negara Republik Indonesia Nomor: Kep/0/VII/2022 tanggal dd mm yyyy tentang tentang
pencabutan pencegahan dalam Perkara Pidana.
2. Sehubungan dengan rujukan di atas, diinformasikan kepada Dirjen bahwa Penyidik [satker] [telah selesai/sedang*] melakukan penyidikan
perkara dugaan Tindak Pidana [tindak pidana] sebagaimana dimaksud dalam Pasal [Nomor Pasal] UU Nomor [Nomor] Tahun [yyyy] tentang [free
text: perihal UU], yang terjadi di [free text: TKP], {pada hari [hari] tanggal [dd] bulan [mm] tahun [yyyy] / dalam kurun waktu [kurun waktu]*}, yang
diduga dilakukan oleh Tersangka atas nama: [NAMA], nomor identitas: [nomor identitas], kewarganegaraan: [WN ], jenis kelamin: [laki-
laki/perempuan*], tempat/tanggal lahir: [Tempat]/dd mm yyyy, pekerjaan [Pekerjaan], agama: [Agama], alamat [Alamat]. Tersangka telah dilakukan
pencegahan selama 6 (enam) bulan, namun proses penyidikannya belum selesai. sedangkan masa pencegahan terhadap Tersangka akan segera berakhir
pada hari …. tanggal … bulan … tahun …. .
3. Berkaitan dengan poin satu dan dua tersebut, mohon kepada Dirjen untuk mencabut status pencegahan Tersangka ke luar negeri ya ng terdapat dalam Sistem
Informasi Manajemen Keimigrasian karena proses penyidikannya telah dihentikan / Tersangka telah dilimpahkan ke Jaksa Penuntut Umum / berkas
perkaranya telah dilimpahkan ke …(diisi instansi penegak hukum lain)… / berdasarkan Putusan Pra Peradilan Pengadilan Negeri … menyatakan
bahwa penetapan status Tersangka oleh Penyidik tidak sah / berdasarkan Putusan Pengadilan Tata Usaha Negara … Menyatakan bahwa Keputusan
Kapolri tentang Pencegahan Tersangka Ke Luar Negeri harus dicabut.
4. Apabila permohonan kami disetujui dan identitas Tersangka telah dicabut status pencegahannya dalam Sistem Informasi Manajemen Keimigrasian, mohon
dapatnya diberikan informasi kepada [satker]. Agar lebih memudahkan dalam berkoordinasi dan berkomunikasi dapat menghubungi [Penyidik/Penyidik
ATASAN PENYIDIK
Selaku Penyidik
Tembusan:
NAMA PANGKAT NRP
1. Menkumham RI. 00000000
2. Jaksa Agung.
3. Kapolri.
6. Kakanim ...... .
- 302 -
282. SURAT KEPUTUSAN PENCABUTAN PENCEGAHAN KE LUAR NEGERI

DARI KAPOLRI
S-35.2
………………….…..KOPSTUK…..………………….
"PRO JUSTITIA"
KEPUTUSAN KEPALA KEPO

Nom
tentang
PENCABUTAN PENCEGAHAN TERSANGKA KE LUAR NEGERI
Menimbang : bahwa untuk kepentingan penyidikan terhadap Tersangka yang telah dilakukan pencegahan ke luar negeri dan harus dicabut status pencegahannya
dalam Sistem Informasi Manajemen Keimigrasian, maka perlu diterbitkan surat keputusan.
4. Peraturan Pemerintah Nomor 31 Tahun 2013 tentang Peraturan Pelaksana Undang-Undang Nomor 6 Tahun 2011 tentang Keimigrasian.
Memperhatikan 1. Keputusan Kepala Kepolisian Negara Republik Indonesia Nomor: Kep/207/IV/2012 tanggal 16 April 2012 tentang pelimpahan
wewenang Kapolri kepada Kabareskrim Polri untuk menandatangani keputusan tentang pencegahan dan penangkalan;
2. Keputusan Kepala Kepolisian Negara Republik Indonesia Nomor: Kep/000/IV/2022 tanggal dd mm yyyy tentang Pencegahan dalam perkara
pidana;
3. Surat Kepala Kepolisian Negara Republik Indonesia Nomor: R/000/VII/RES.0./2022/Bareskrim tanggal dd mm yyyy perihal
permohonan pencegahan Tersangka ke luar negeri;
4. [Surat Kepala Kepolisian Negara Republik Indonesia Nomor: R/000/VII/RES.0./2022/Bareskrim tanggal dd mm yyyy perihal
permohonan perpanjangan pencegahan Tersangka ke luar negeri; *];
5. [Surat Perintah Penghentian Penyidikan Nomor: SPPP/0/VII/RES.0.0./2022/Bareskrim tanggal dd mm yyyy; *]
6. [Surat (Kepala Kejaksaan ...... /APH lain*) Nomor ........ , tanggal dd mm yyyy tentang pelimpahan Tersangka dan barang bukti
kepada.......; *]
7. [Putusan Pra peradilan Pengadilan Negeri ...... Nomor........................tanggal dd mm yyyy; *]
8. [Putusan Pengadilan Tata Usaha Negara ...... Nomor......................tanggal dd mm yyyy. *]
MEMUTUSKAN
Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA TENTANG PENCABUTAN PENCEGAHAN TERSANGKA KE LUAR
NEGERI
1. Atasan Penyidik yang meminta pencabutan pencegahan Tersangka ke luar negeri:
a. nama : [NAMA];
2. pencabutan pencegahan ke luar negeri terhadap Tersangka atas nama: [NAMA], nomor identitas: [nomor identitas], kewarganegaraan:
[WN......], jenis kelamin: [laki-laki/perempuan*], tempat/tanggal lahir: [Tempat]/dd mm yyyy, pekerjaan [Pekerjaan], agama: [Agama], alamat
[Alamat], dalam perkara dugaan Tindak Pidana [tindak pidana] sebagaimana dimaksud dalam Pasal [Nomor Pasal] UU Nomor [Nomor] Tahun
[yyyy] tentang [free text: perihal UU], yang terjadi di [free text: TKP], {pada ha ri [hari] tanggal [dd] bulan [mm] tahun [yyyy] / dalam kurun
waktu [kurun waktu]*}, karena dikhawatirkan melarikan diri ke luar negeri. Menyatakan bahwa Keputusan Kapolri tentang Pencegahan Tersangka
Ke Luar Negeri harus dicabut / demi hukum karena (kadaluarsa/ Tersangka meninggal dunia/ nebis in idem/ keadilan restoratif/ diversi/ pengambilan
keputusan/ putusan pra peradilan yang telah memiliki kekuatan tetap *karena)*alasan].
3. surat keputusan ini berlaku 6 (enam) bulan sejak tanggal diputuskan. deng an catatan, bahwa apabila dikemudian hari ternyata terdapat kekeliruan
dalam keputusan ini, akan diadakan perbaikan sebagaimana mestinya.
Kepada Yth.:
Diterbitkan di : [Tempat]
1. Dirreskrimum/sus/narkoba Polda …… . pada tanggal : [dd] [mm] [yyyy]
2. Tersangka yang dicegah.
a.n. KEPALA KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA
KABARESKRIM
Tembusan: [NAMA + GELAR]

1. Menteri Hukum dan HAM. [PANGKAT] NRP [00000000]
2. Jaksa Agung.
3. Kapolri.
4. Dirjen Imigrasi Kemenkumham.
5. Dirwasdakim Ditjen Imigrasi.
- 303 -
283. SURAT MUTUAL LEGAL ASISSTANCE (MLA) KEPADA SES

NCB DIVHUBINTER POLRI
S-36.1
………………….…..KOPSTUK…..………………….
“PRO JUSTITIA”
Klasifikasi : BIASA
Perihal : permohonan Mutual Legal Asistance (MLA). Kepada
Yth. KEPALA DIVISI HUBUNGAN
INTERNASIONAL POLRI
di
[Tempat]
u.p. Sekretaris NCB Interpol Indonesia

1. Rujukan:
2. Sehubungan dengan rujukan di atas, dilaporkan kepada Ses NCB bahwa Penyidik [satker] sedang menangani perkara dugaan Tindak Pidana
[tindak pidana] sebagaimana dimaksud dalam Pasal [Nomor Pasal] UU Nomor [Nomor] Tahun [yyyy] tentang [free text: perihal UU], yang terjadi di
[free text: TKP], {pada hari [hari] tanggal [dd] bulan [mm] tahun [yyyy] / dalam kurun waktu [kurun waktu]*}
{, dengan [Pelapor / Terlapor / Tersangka*] atas nama [SDR./SDRI.*] CONTOH * } Dari hasil penyidikan didapatkan fakta bahwa pelapor
atas nama ........ selaku warganegara ..........., yang berkedudukan di ....., pada kurun waktu .... telah ...... melalui.....................................................Uang
ditransfer melalui rekening milik.............di Bank sebagai berikut:
a........................................................................................................................................................................................ ;
b. ………………………………………………………………………….…………………………………………………………………... .
ke rekening milik...........di Bank sebagai berikut:
a........................................................................................................................................................................................ ;
b. ………………………………………………………………………….…………………………………………………………………... .
Adapun detail transaksinya adalah sebagai berikut:
a. dari rekening Bank ... nomor ...... atas nama ...... di ....... ke ....... pada rekening .... nomor ..... atas nama....................................;
b. dari rekening Bank ... nomor ...... atas nama ...... di ....... ke ....... pada rekening .... nomor ..... atas nama ......... .
3. Guna kepentingan penyidikan tindak pidana dibutuhkan keterangan resmi pejabat bank dan data transaksi atas nama nasabah ......
berupa proses pembukaan rekening dan proses transaksi yang ada para rekening tersebut nomor 3 di atas yang ada pada bank:
a........................................................................................................................................................................................ ;
b. ………………………………………………………………………….…………………………………………………………………... .
dan keterangan resmi pejabat bank tentang proses pembukaan rekening dan data transaksi pada rekening nasabah....................................yang ada pada
bank:
a........................................................................................................................................................................................ ;
b. ………………………………………………………………………….…………………………………………………………………... .
4. Berkaitan dengan hal tersebut, mengingat dokumen-dokumen transaksi perbankan tersebut tersimpan pada bank yang berkedudukan di ..... dan ,
dimohon kepada Ses NCB untuk dapat membantu kelancaran penyidikan dalam proses permohonan bantuan timbal balik
dalam masalah pidana (Mutual Legal Asisstance in Criminal Matters). Untuk memudahkan dalam berkoordinasi dan berkomunikasi dapat menghubungi
ATASAN PENYIDIK
Selaku Penyidik

00000000
1. ....... .
2. ....... .
3. ....... .
- 304 -
284. SURAT PERMOHONAN BANTUAN PENYELIDIKAN DARI NCB/ INTERPOL
S-36.2
………………….…..KOPSTUK…..………………….
“PRO JUSTITIA”
Klasifikasi : BIASA
Perihal : permohonan bantuan penyelidikan. Kepada
INTERNASIONAL POLRI
di
[Tempat]
u.p. Sekretaris NCB Interpol Indonesia

1. Rujukan:
b. Undang-Undang Nomor 8 Tahun 1981 tentang Hukum Acara Pidana;
c. Undang-Undang Nomor 2 Tahun 2002 tentang Kepolisian Negera Republik Indonesia;
f. Surat Perintah Penyelidikan Nomor: SP.Lidik/0/VII/RES.0./2022/Bareskrim tanggal dd mm yyyy.
2. Sehubungan dengan rujukan di atas, dilaporkan kepada Ses NCB bahwa Penyidik [satker] sedang menangani perkara dugaan Tindak Pidana
[tindak pidana] sebagaimana dimaksud dalam Pasal [Nomor Pasal] UU Nomor [Nomor] Tahun [yyyy] tentang [free text: perihal UU], yang terjadi di
[free text: TKP], {pada hari [hari] tanggal [dd] bulan [mm] tahun [yyyy] / dalam kurun waktu [kurun waktu]*}
{, dengan [Pelapor / Terlapor / Tersangka*] atas nama [SDR./SDRI.*] CONTOH * } dengan pokok perkara sebagai berikut:
a........................................................................................................................................................................................ ;
b........................................................................................................................................................................................ ;
c. ………………………………………………………………………….…………………………………………………………………... .
Adapun detail transaksinya adalah sebagai berikut:
c. dari rekening Bank ... nomor ...... atas nama ...... di ....... ke ....... pada rekening .... nomor ..... atas nama....................................;
d. dari rekening Bank ... nomor ...... atas nama ...... di ....... ke ....... pada rekening .... nomor ..... atas nama....................................;
e. dari rekening Bank ... nomor ...... atas nama ...... di ....... ke ....... pada rekening .... nomor ..... atas nama ......... .
3. Guna menindaklanjuti penanganan perkara tersebut, dimohon bantuan Jenderal agar dapat memberikan bantuan penyelidikan berupa:
a. bantuan komunikasi dengan Kepolisian ..... untuk dapat memfasilitasi pemeriksaan interview terhadap............................;
b. melakukan komunikasi dan permintaan bantuan informasi kepada Kepolisian........................agar penyelidik dapat memperoleh alat
bukti tambahan guna memperkuat dugaan peran pihak ..... sebagai pelaku kejahatan ..... .
4. Untuk memperjelas posisi kasus dan kronologi penanganan perkara, penyelidik bersedia melakukan pemaparan kepada Jenderal dan terhadap data
pendukung telah kami lampirkan dalam surat ini.
ATASAN PENYIDIK
Selaku Penyidik

00000000
- 305 -
285. SURAT PERMOHONAN PENCABUTAN RED NOTICE KEPADA

KADIVHUBINTER POLRI
S-36.3
………………….…..KOPSTUK…..………………….
“PRO JUSTITIA”
Klasifikasi : BIASA
Perihal : permohonan pencabutan Red Notice.
Kepada
INTERNASIONAL POLRI
di
[Tempat]
1. Rujukan:
f. Daftar Pencarian Orang Nomor: DPO/0/VII/RES.0.0./2022/Bareskrim tanggal dd mm yyyy;
g. Red Notice File Nomor: …… tanggal dd mm yyyy;
h. Surat Ketua Pengadilan (Tinggi/Negeri*) ....... Nomor...................tanggal dd mm yyyy perihal Putusan Pengadilan;
i. Surat Perintah Penangkapan Nomor: SP.Kap/0/VII/RES.0.0./2022/Bareskrim tanggal dd mm yyyy;
j. Surat Kepala Divisi Hubungan Internasional Polri Nomor: B/0/VII/RES.0.0./2022/Bareskrim tanggal dd mm yyyy.
2. Sehubungan dengan rujukan di atas, dilaporkan kepada Ka bahwa Penyidik [satker] sedang menangani perkara dugaan Tindak
a. nama : [NAMA];
g. agama : [Agama];
3. Terhadap Tersangka telah dilakukan persidangan secara in absentia (tanpa kehadiran terdakwa) dan telah mendapatkan Putusan
serta dijatuhi hukuman selama.............................tahun, namun yang bersangkutan belum menjalani hukuman dan pada
tanggal ...... telah berhasil dilakukan penangkapan oleh Polri, yang selanjutnya pada tanggal..........................telah diserahkan
kepada ..... .
4. Dikarenakan terhadap Tersangka telah tertangkap dan sedang menjalani hukuman, dimohon bantuan Ka melalui Setjen
Interpol untuk melakukan pencabutan Red Notice terhadap yang bersangkutan.
ATASAN PENYIDIK
Selaku Penyidik

1. Kapolri.
3. ...... .
- 306 -
286. SURAT PERMOHONAN IZIN PEMERIKSAAN TERDAKWA

KE KEJAKSAAN/PENGADILAN
[S-37.1.1/S-37.1.2*]
………………….…KOPSTUK…..…………………
“PRO JUSTITIA”
Klasifikasi : BIASA
Perihal : permohonan izin pemeriksaan
Terdakwa. Kepada
Yth. [KEPALA KEJAKSAAN / KETUA

PENGADILAN*] [TINGGI /
NEGERI*] ......
di
[Kota/Kab.*]
1. Rujukan:
d. Surat Perintah Penyidikan Nomor: SP.Sidik/0/VII/RES.0.0./2022/Bareskrim tanggal dd mm yyyy.
2. Sehubungan dengan rujukan di atas, diinformasikan kepada [Jam./Ka./Ketua*] bahwa Penyidik [satker] sedang melakukan penyidikan
tentang [free text: perihal UU], yang terjadi di [free text: TKP], {pada hari [hari] tanggal [dd] bulan [mm] tahun [yyyy] / dalam kurun waktu
[kurun waktu]*}, dengan identitas Tersangka atas nama (SDR./SDRI.) CONTOH.
3. Guna kepentingan penyidikan diperlukan pemeriksaan [saksi/Tersangka*] yang saat ini berada di [rumah tahanan negara
................], dimohon kepada [Jam./Ka./Ketua*] agar dapat memberikan izin kepada Penyidik untuk melakukan pemeriksaan
terhadap Tersangka yang saat ini berstatus Terdakwa dengan identitas sebagai berikut:
a. nama : [NAMA];
g. agama : [Agama];
4. Adapun kegiatan pemeriksaan akan dilaksanakan pada:

a. hari/tanggal................................................................................................................................................................... ;
b. pukul.............................................................................................................................................................. ;
c. tempat............................................................................................................................................................ ;
d. keperluan : ............................................................................................................................. ....................... .
ATASAN PENYIDIK
1. ………… .
2. ………… .
3. ………… .
- 307 -
287. SURAT PERMOHONAN IZIN PEMERIKSAAN TERDAKWA KE

RUMAH TAHANAN
S-37.1.3
………………….…KOPSTUK…..…………………
“PRO JUSTITIA”
Klasifikasi : BIASA
Perihal : permohonan izin pemeriksaan
Terdakwa. Kepada
Yth. KEPALA RUMAH TAHANAN .............
di
[Tempat]
1. Rujukan:
2. Sehubungan dengan rujukan di atas, diinformasikan kepada Ka. bahwa Penyidik [satker] sedang melakukan penyidikan perkara
waktu]*}, dengan identitas Tersangka atas nama (SDR./SDRI.) CONTOH.
3. Guna kepentingan penyidikan diperlukan pemeriksaan [saksi/Tersangka*] yang saat ini berada di [rumah tahanan negara
................], dimohon kepada Ka. agar dapat memberikan izin kepada Penyidik untuk melakukan pemeriksaan terhadap
Tersangka yang saat ini berstatus Terdakwa dengan identitas sebagai berikut:
a. nama : [NAMA];
g. agama : [Agama];
4. Adapun kegiatan pemeriksaan akan dilaksanakan pada:

a. hari/tanggal................................................................................................................................................................... ;
b. pukul.............................................................................................................................................................. ;
c. tempat............................................................................................................................................................ ;
d. keperluan : ............................................................................................................................. ....................... .
ATASAN PENYIDIK
1. ………… .
2. ………… .
3. ………… .
- 308 -
288. URAT PERMOHONAN TEMPAT PEMERIKSAAN KEPADA KEPALA

RUMAH TAHANAN (RUTAN)
S-37.1.4
………………….…KOPSTUK…..…………………
“PRO JUSTITIA”
Klasifikasi : BIASA
Perihal : permohonan tempat pemeriksaan. Kepada
Yth. KEPALA RUMAH TAHANAN .............
di
[Tempat]
1. Rujukan:
f. Surat Ketetapan tentang Penetapan Tersangka Nomor: S.Tap/0/VII/RES.0./2022/Bareskrim tanggal dd mm yyyy atas nama (SDR./SDRI.)
CONTOH;
g. Surat Panggilan ...... Nomor: S.Pgl/0/VII/RES.0./2022/Bareskrim tanggal dd mm yyyy.
2. Sehubungan dengan rujukan di atas, disampaikan kepada Ka. bahwa Penyidik [satker] sedang melakukan penyidikan perkara dugaan
waktu]*}, dengan identitas Tersangka atas nama (SDR./SDRI.) CONTOH.
3. Guna kepentingan pemeriksaan dan kelancaran penyidikan diperlukan pemeriksaan [saksi/Tersangka*] yang saat ini berada di rumah
tahanan negara ……, dimohon kepada Ka. untuk dapat memberikan tempat kepada penyidik untuk melaksanakan pemeriksaan terhadap
terdakwa atas nama (SDR./SDRI.) CONTOH, pada:
a. hari/tanggal................................................................................................................................................................... ;
b. pukul.............................................................................................................................................................. ;
c. tempat............................................................................................................................................................ ;
d. keperluan : ............................................................................................................................. ....................... .
ATASAN PENYIDIK
1. ………… .
2. ………… .
3. ………… .
- 309 -
289. DAFTAR SAKSI
S-38.1
KOPSTUK
“PRO JUSTITIA”
DAFTAR SAKSI
KEWARGA JENIS
NO NAMA NO IDENTITAS NEGARAAN KELAMIN PEKERJAAN AGAMA ALAMAT KETERANGAN
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Kota, dd mm yyyy

- 310 -
290. DAFTAR AHLI
S-38.2
KOPSTUK
“PRO JUSTITIA”
DAFTAR AHLI
KEWARGA JENIS
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Kota, dd mm yyyy

- 311 -
291. DAFTAR TERSANGKA
S-38.3
KOPSTUK
“PRO JUSTITIA”
DAFTAR TERSANGKA
KEWARGA JENIS
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Kota, dd mm yyyy

- 312 -
292. DAFTAR BARANG BUKTI
S-38.4.1
KOPSTUK
“PRO JUSTITIA”
DAFTAR BARANG BUKTI
DISITA
NO NO REGISTER BARANG BUKTI JENIS KEPEMILIKAN DIAKUI OLEH DARI OLEH TANGGAL KETERANGAN
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Kota, dd mm yyyy

- 313 -
293. DAFTAR BARANG BUKTI NARKOTIKA UNTUK DIMUSNAHKAN
S-38.4.2
KOPSTUK
“PRO JUSTITIA”
DAFTAR BARANG BUKTI NARKOTIKA UNTUK DIMUSNAHKAN
Barang bukti disita dari Tersangka atas nama [SDR./SDRI*] CONTOH, setelah disisihkan untuk pemeriksaan laboratorium kriminalist
JUMLAH BARANG BUKTI (BRUTO)

DISISIHKAN KODE
NO JENIS BARANG BUKTI YANG DISITA UNTUK LAB. DIMUSNAHKAN
BB
3. Plastik bening diduga berisi narkotika 1 buah 1052 1,07 1051 A.4.
Shabu warna hitam
JUMLAH 1 buah 5258 5,14 5252,86
Kota, dd mm yyyy

- 314 -
294. SURAT KUASA DARI PEMILIK ASET (NASABAH PERORANGAN) KEPADA

PENYIDIK UNTUK MEMBUKA REKENING/AKUN ATAS ASET KEKAYAAN
S-39.1.1
SURAT KUASA

LENGKAP]; nomor identitas.......: [nomor
identitas]; kewarganegaraan : [WN ];
umur : [Umur];
agama : [Agama];
alamat : [Alamat];
Selaku nasabah [ PT Bank .... dengan nomor rekening .... (dan nomor rekening ...*) atas nama ..... pada PT Bank ......
Cabang ......, memberikan KUASA sebagaimana ketentuan Pasal 44 huruf A ayat (1) Undang-Undang Nomor 10 Tahun 1998 tentang
perubahan atas Undang-Undang Nomor 7 Tahun 1992 tentang Perbankan *], terkait dengan Laporan Polisi Nomor: … tanggal … tentang dugaan
Tindak Pidana [tindak pidana] sebagaimana dimaksud dalam Pasal [pasal] UU No. [numerik] Tahun [yyyy] tentang [free text: perihal UU],
yang terjadi di [TKP], [pada hari [hari] tanggal [dd] bulan [mm] tahun [yyyy] / dalam kurun waktu [kurun waktu]*], kepada:
1. nama..................................................................................................................................................................;
pangkat/NRP..................................................................................................................................................................... ;
jabatan : ................................................................................................................................................................... .
2. nama..................................................................................................................................................................;
pangkat/NRP..................................................................................................................................................................... ;
jabatan : ................................................................................................................................................................... .
3. nama..................................................................................................................................................................;
pangkat/NRP..................................................................................................................................................................... ;
jabatan : ................................................................................................................................................................... .
Untuk mendapatkan informasi terkait transaksi pada [nomor rekening … (dan nomor rekening....................*apabila lebih dari 1 (satu) ) atas
nama ….. pada PT. Bank …… Cabang …… dan nomor rekening atas nama …. lainnya yang ada di PT. Bank.............................*] pada
periode tanggal ….. s.d................dan dokumen [pendukung/perbankan*], berupa:
1. ......aplikasi pembukaan rekening.............;
2. ......aplikasi terkait dengan kredit............;
3...............dokumen pendukung pembukaan rekening, dokumen rekening koran, dokumen penyetoran dan penarikan dana dari
rekening, dokumen RTGS dan dokumen perintah dari pemilik rekening yang dijalankan oleh pihak bank serta dokumen lainnya...... .
Demikian surat kuasa ini dibuat dengan sebenarnya tanpa ada tekanan dan paksaan dari pihak manapun dan dapat digunakan untuk
kepentingan penyelidikan dan penyidikan.
Kota, dd mm yyyy
Yang menerima kuasa Yang memberi kuasa

1. .......... Materai
2. ..........
3. .......... (......................)
- 315 -
295. SURAT KUASA DARI PEMILIK ASET (NASABAH PERSEROAN/BADAN

HUKUM) KEPADA PENYIDIK UNTUK MEMBUKA REKENING/AKUN
ATAS ASET KEKAYAAN
S-39.1.2
SURAT KUASA

LENGKAP]; nomor identitas..........: [nomor
identitas]; kewarganegaraan : [WN ];
umur : [Umur];
pekerjaan : [Pekerjaan: Direktur (Korporasi)];
agama : [Agama];
alamat : [Alamat];
Selaku nasabah [ PT Bank .... dengan nomor rekening .... (dan nomor rekening ...* apabila lebih dari 1 (satu)) atas nama pada PT Bank ......
Cabang , memberikan KUASA sebagaimana ketentuan Pasal 44 huruf A ayat (1) Undang-Undang Nomor
10 Tahun 1998 tentang perubahan atas Undang-Undang Nomor 7 Tahun 1992 tentang Perbankan *], terkait dengan Laporan Polisi Nomor:
… tanggal … tentang dugaan Tindak Pidana [tindak pidana] sebagaimana dimaksud dalam Pasal [pasal] UU No. [numerik] Tahun [yyyy] tentang
[free text: perihal UU], yang terjadi di [TKP], [pada hari [hari] tanggal [dd] bulan [mm] tahun [yyyy]
/ dalam kurun waktu [kurun waktu]*], kepada:
1. nama..................................................................................................................................................................;
pangkat/NRP..................................................................................................................................................................... ;
jabatan : ................................................................................................................................................................... .
2. nama..................................................................................................................................................................;
pangkat/NRP..................................................................................................................................................................... ;
jabatan : ................................................................................................................................................................... .
3. nama..................................................................................................................................................................;
pangkat/NRP..................................................................................................................................................................... ;
jabatan : ................................................................................................................................................................... .
Untuk mendapatkan informasi terkait transaksi pada [nomor rekening … (dan nomor rekening ...*) atas nama............................pada PT.
Bank …… Cabang …… dan nomor rekening atas nama …. lainnya yang ada di PT. Bank ….. *] pada periode tanggal …..
s.d..........dan dokumen [pendukung/perbankan*], berupa:
1. ......aplikasi pembukaan rekening.............;
2. ......aplikasi terkait dengan kredit............;
3...............dokumen pendukung pembukaan rekening, dokumen rekening koran, dokumen penyetoran dan penarikan dana dari
rekening, dokumen RTGS dan dokumen perintah dari pemilik rekening yang dijalankan oleh pihak bank serta dokumen lainnya...... .
Demikian surat kuasa ini dibuat dengan sebenarnya tanpa ada tekanan dan paksaan dari pihak manapun dan dapat digunakan untuk
kepentingan penyelidikan dan penyidikan.
Kota, dd mm yyyy
Yang menerima kuasa Yang memberi kuasa

1. .......... Materai
2. ..........
3. .......... (......................)
- 316 -
296. SURAT PERMOHONAN DOKUMEN TRANSAKSI KEUANGAN NASABAH

KEPADA BANK SETELAH MENDAPAT SURAT KUASA NASABAH
S-39.2.1
………………….…..KOPSTUK…..………………….
“PRO JUSTITIA”
Klasifikasi : BIASA
Perihal : permohonan dokumen transaksi
keuangan nasabah. Kepada
Yth. DIREKTUR UTAMA PT. BANK .....
di
[Tempat]
1. Rujukan:
c. Undang-Undang Nomor 10 Tahun 1998 tentang Perubahan atas Undang-Undang Nomor 7 Tahun 1992 tentang Perbankan;
d. Undang-Undang Nomor 8 Tahun 2010 tentang Pencegahan dan Pemberantasan Tindak Pidana Pencucian Uang;
g. Surat Perintah [Penyelidikan/Penyidikan*] Nomor: SP.[Lidik/Sidik*]/0/VII/RES.0.0./2022/Bareskrim tanggal dd mm yyyy;
h. Surat Kuasa nasabah PT. Bank …… atas nama …… tanggal dd mm yyyy.
2. Sehubungan dengan rujukan di atas, diinformasikan kepada Direktur bahwa Penyidik [satker] sedang melakukan penyidikan perkara dugaan Tindak
terjadi di [free text: TKP], {pada hari [hari] tanggal [dd] bulan [mm] tahun [yyyy] / dalam kurun waktu [kurun waktu]*}, Bahwa penyidik telah
mendapatkan kuasa dari …. selaku nasabah Bank …. dengan nomor …. dan nomor rekening*)…., untuk mendapatkan informasi, keterangan, dan
dokumen transaksi berupa keterangan resmi tentang proses pembukaan rekening, proses transaksi yang ada pada rekening dan berbagai informasi
yang melingkupi penggunaan dan pengelolaan rekening, dokumen pendukung berupa dokumen pembukaan rekening, rekening koran, slip
setoran dan penarikan dana dari rekening dan dokumen perintah dari pemilik rekening yang dijalankan oleh pihak bank dan/atau produk bank lain
yang dimiliki oleh Bank …...
3. Berkaitan dengan poin satu dan dua tersebut, disampaikan kepada Direktur surat kuasa dari nasabah atas nama …… dengan nomor
rekening…… [dan nomor rekening …… *]. Selanjutnya mohon kepada Direktur untuk menunjuk staf yang berkompeten untuk menyiapkan
informasi dan dokumen yang dibutuhkan dalam proses [penyelidikan/penyidikan*]. Penyidik yang akan melakukan pemeriksaan
terhadap perkara tersebut adalah:
a. PANGKAT NAMA NRP 00000000
JABATAN
b. PANGKAT NAMA NRP 00000000
JABATAN
c. PANGKAT NAMA NRP 00000000
JABATAN
4. Adapun staf yang telah ditunjuk untuk memberikan informasi dan dokumen tersebut, akan [dimintai keterangan / diperiksa
sebagai saksi *] pada:
a. hari/tanggal.................................................................................................................................................................... ;
b. pukul..................................................................................................................................................................... ;
c. tempat : …...….........................…………………………………………………………………………………................................ .
5. Mengingat kerahasiaan informasi data dan dokumen yang diminta tersebut, untuk memudahkan dalam berkoordinasi dan
berkomunikasi dapat menghubungi [Penyidik/Penyidik Pembantu*] atas nama AKP CONTOH, S.I.K. dengan nomor Hp.
+6280000000000.
[a.n. KEPALA KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA]

KABARESKRIM
Tembusan:
NAMA PANGKAT
1. Kapolri.
2. Kepala Eksekutif Pengawas Perbankan.
3. Kepala Departemen Penyidikan OJK.
4. Kepala Departemen Hukum OJK.
- 317 -
297. SURAT PERMINTAAN KETERANGAN MENGENAI REKENING SIMPANAN

TERSANGKA [DARI POLDA KE KOMISIONER OTORITAS JASA
KEUANGAN (OJK) MELALUI KABARESKRIM POLRI]
S-39.2.2
………………….…..KOPSTUK…..………………….
“PRO JUSTITIA”
Perihal : permohonan izin membuka rahasia bank. Kepada
KRIMINAL POLRI
di
[Tempat]
1. Rujukan:
c. Pasal 42 ayat (1), (2) dan (3) Undang-Undang Nomor 10 Tahun 1998 tentang Perubahan atas Undang-Undang Nomor 7 Tahun
1992 tentang Perbankan;
e. Surat Kepala Badan Reserse Kriminal Polri Nomor: R/194/Dit-II/III/Bareskrim tanggal 23 Maret 2000 tentang Arahan tehnis
permohonan izin Gubernur Bank Indonesis untuk membuka rekening (rahasia bank);
h. Surat Pemberitahuan Dimulainya Penyidikan Nomor: SPDP/0/VII/RES.0.0./2022/Bareskrim tanggal dd mm yyyy;
i. Surat Ketetapan tentang Penetapan Tersangka Nomor: S.Tap/0/VII/RES.0./2022/Bareskrim tanggal dd mm yyyy atas nama (SDR./SDRI.)
CONTOH;
j. Laporan kemajuan penanganan perkara tanggaldd mm yyyy.
2. Sehubungan dengan rujukan di atas, dilaporkan kepada Ka bahwa Penyidik [satker] sedang melakukan penyidikan perkara dugaan Tindak Pidana
Tersangka (SDR./SDRI.) CONTOH.
3. Berkaitan dengan poin satu dan dua tersebut, mohon kepada Ka berkenan untuk mengajukan permintaan izin kepada Ketua Otoritas Jasa
Keuangan (OJK) untuk membuka rahasia bank untuk memperoleh keterangan mengenai rekening simpanan tersangka di Bank …… nomor
rekening …… dan nomor rekening …… atas nama tersangka …… dan rekening-rekening yang terdapat pada bank lainnya milik tersangka.
Penyidik yang akan melakukan pemeriksaan:
JABATAN
JABATAN
JABATAN
4. Adapun kelengkapan administrasi sebagaimana terlampir dan untuk memudahkan dalam berkoordinasi dan berkomunikasi
dapat menghubungi [Penyidik/Penyidik Pembantu*] atas nama AKP CONTOH, S.I.K. dengan nomor Hp. +6280000000000.
[a.n. KEPALA KEPOLISIAN DAERAH.............*]

[DIREKTUR RESERSE (KRIMINAL (UMUM/KHUSUS*) / NARKOBA*)*]
Tembusan:
NAMA PANGKAT NRP
1. Kapolri. 00000000
2. Kapolda ...... .
3. [Pimpinan Bank...........*].
- 318 -
298. SURAT PERMINTAAN KETERANGAN MENGENAI REKENING SIMPANAN

TERSANGKA KEPADA KOMISIONER OTORITAS JASA KEUANGAN (OJK)
S-39.2.3
………………….…..KOPSTUK…..………………….
“PRO JUSTITIA”
Perihal : permohonan izin pemeriksaan rekening
Tersangka. Kepada
Yth. KETUA DEWAN KO MISIONER
OTORITAS JASA KEUANGAN
di
[Tempat]
1. Rujukan:
b. Pasal 42 ayat (1), (2) dan (3) Undang-Undang Nomor 10 Tahun 1998 tentang Perubahan atas Undang-Undang Nomor 7 Tahun
1992 tentang Perbankan;
c. Pasal 55 ayat (2) dan Pasal 69 ayat (1) Undang-Undang Nomor 21 Tahun 2011 tentang Otoritas Jasa Keuangan;
e. Surat Kepala Kepolisian Daerah ……. Nomor: R/000/VII/RES.0./2022/Bareskrim tanggal dd mm yyyy perihal permohonan izin pemeriksaan
rekening Tersangka.
2. Sehubungan dengan rujukan di atas, disampaikan kepada Ketua bahwa Penyidik [satker] sedang melakukan penyidikan perkara dugaan Tindak
a. nama : [NAMA];
g. agama : [Agama];
Adapun kronologis perkaranya sebagai berikut:
.............................................................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................................................
3. Berkaitan dengan poin satu dan dua tersebut, mohon kepada Ketua untuk memberikan izin membuka rahasia bank untuk memperoleh keterangan
mengenai rekening simpanan Tersangka di Bank .... nomor rekening ..... dan nomor rekening..... atas nama Tersangka .....
dan rekening-rekening yang terdapat pada bank lainnya milik Tersangka. Penyidik yang akan melakukan pemeriksaan:
JABATAN
JABATAN
JABATAN
4. Untuk memudahkan dalam berkoordinasi dan berkomunikasi dapat menghubungi [Penyidik/Penyidik Pembantu*] atas nama

KABARESKRIM
Tembusan: NAMA
1. Kapolri. PANGKAT
2. Kepala Eksekutif Pengawas Perbankan.
3. Kepala Departemen Penyidikan OJK.
4. Kepala Departemen Hukum OJK.
- 319 -
299. SURAT PERMINTAAN KETERANGAN DAN DOKUMEN KEPADA KEPALA

DEPARTEMEN HUKUM OTORITAS JASA KEUANGAN
S-39.2.4
………………….…..KOPSTUK…..………………….
“PRO JUSTITIA”
Perihal: permintaan keterangan dan dokumen.
Kepada
Yth.KEPALA DEPARTEMEN HUKUM OTORITAS JASA KEU
di [Tempat]
1. Rujukan:
Undang-Undang Nomor 1 Tahun 1946 tentang Hukum Pidana;
Sehubungan dengan rujukan di atas, diinformasikan kepada Ka. bahwa Penyidik [satker] sedang melakukan penyidikan perkara dugaan Tindak Pidana
Berkaitan dengan poin satu dan dua tersebut, mohon kepada Ka. menunjuk staf yang berkompeten untuk hadir dan memberikan keterangan beserta me
a. hari/tanggal;
b. pukul;
c. tempat : .............................................................................................................................................................................. .
Untuk memudahkan dalam berkoordinasi dan berkomunikasi dapat menghubungi [Penyidik/Penyidik Pembantu*] atas nama AKP CO

1. ...... .
2. ...... .
3. ...... .
- 320 -
300. SURAT PERMINTAAN KETERANGAN HARTA KEKAYAAN KEPADA BANK
S-39.2.5
…………..….…….…..KOPSTUK…..……...…………….
“PRO JUSTITIA”
Perihal : permintaan keterangan harta kekayaan.
Kepada
Yth. DIREKTUR UTAMA BANK .....
di
[Tempat]
1. Rujukan:
c. Undang-Undang Nomor 8 Tahun 2010 tentang Pencegahan dan Pemberantasan Tindak Pidana Pencucian Uang;
e. Surat Keputusan Kepala Kepolisian Negara Republik Indonesia Nomor: Skep/177/IV/2004 tanggal 6 April 2004 tentang
Penandatanganan Surat Permintaan Keterangan kepada Penyedia Jasa Keuangan dalam Perkara Tindak Pidana Pencucian Uang;
h. Surat Ketetapan tentang Penetapan Tersangka Nomor: S.Tap/0/VII/RES.0./2022/Bareskrim tanggal dd mm yyyy atas nama (SDR./SDRI.)
CONTOH.
2. Sehubungan dengan rujukan di atas, diinformasikan kepada [Dir/Ka.*] bahwa Penyidik [satker] sedang melakukan penyidikan perkara dugaan Tindak
terjadi di [free text: TKP], {pada hari [hari] tanggal [dd] bulan [mm] tahun [yyyy] / dalam kurun waktu [kurun waktu]*}, dengan Tersangka atas nama
(SDR./SDRI.) CONTOH. Adapun uraian singkat perkaranya sebagai berikut:
a......................................................................................................................................................................................... ;
b. ………………………………………………………………………………………………………………………………………………. .
3. Berkaitan dengan poin satu dan dua tersebut, mohon kepada [Dir/Ka.*] menunjuk staf yang berkompeten untuk memberikan keterangan harta
kekayaan dan data-data transaksi yang ada pada Bank ………… dengan nomor rekening [dan nomor rekening *]
atas nama …(milik: perorangan / badan hukum*)… . Keterangan harta kekayaan dimaksud adalah periode ..... s.d , berupa:
a. keterangan resmi tentang proses pembukaan rekening, proses transaksi yang ada pada rekening dan berbagai informasi yang melingkupi
penggunaan dan pengelolaan rekening;
b. dokumen pendukung berupa dokumen pembukaan rekening, rekening koran, slip setoran dan penarikan dana dari rekening,
dokumen perintah dari pemilik rekening yang dijalankan oleh pihak bank, dokumen rekening dan/atau produk bank lain yang
dimiliki pada Bank ... .
dengan Penyidik yang akan melakukan pemeriksaan terhadap harta kekayaan tersebut sesuai dengan Surat Perintah Penyidikan Nomor:
SP.Sidik/0/VII/RES.0.0./2022/Bareskrim tanggal dd mm yyyy yang dikeluarkan oleh ATASAN PENYIDIK [Satker] sebagaimana
terlampir.
4. Mengingat kerahasiaan informasi data dan dokumen yang diminta tersebut, ditunjuk [Penyidik/Penyidik Pembantu*] untuk
memudahkan dalam berkoordinasi dan berkomunikasi atas nama AKP CONTOH, S.I.K. dengan nomor Hp.
+6280000000000.

[KABARESKRIM / KAPOLDA*]
Tembusan:
NAMA
1. Kapolri. PANGKAT
2. [Kabareskrim*]
4. Kepala PPATK.
- 321 -
301. SURAT PERMINTAAN KETERANGAN HARTA KEKAYAAN KEPADA PPATK

(TP PENCUCIAN UANG)
S-39.2.6
…………..….…….…..KOPSTUK…..……...…………….
“PRO JUSTITIA”
Perihal : permintaan keterangan harta kekayaan.
Kepada
Yth. KEPALA PUSAT PELAPORAN ANALISIS
TRANSAKSI KEUANGAN
di
[Tempat]
1. Rujukan:
c. Undang-Undang Nomor 7 Tahun 1992 sebagaimana telah diubah dengan Undang-Undang Nomor 10 Tahun 1998 tentang
Perbankan;
d. Undang-Undang Nomor 8 Tahun 2010 tentang Pencegahan dan Pemberantasan Tindak Pidana Pencucian Uang;
e. Undang-Undang Nomor 21 Tahun 2011 tentang Otoritas Jasa Keuangan;
f. [Pasal 00 Undang-Undang Nomor 0 Tahun 0000 tentang...................;*]
g. Surat Keputusan Kepala Kepolisian Negara Republik Indonesia Nomor: Skep/177/IV/2004 tanggal 6 April 2004 tentang
Penandatanganan Surat Permintaan Keterangan kepada Penyedia Jasa Keuangan dalam Perkara Tindak Pidana Pencucian Uang;
j. Surat Ketetapan tentang Penetapan Tersangka Nomor: S.Tap/0/VII/RES.0./2022/Bareskrim tanggal dd mm yyyy atas nama (SDR./SDRI.)
CONTOH.
2. Sehubungan dengan rujukan di atas, diinformasikan kepada Ka. bahwa Penyidik [satker] sedang melakukan penyidikan perkara dugaan
Tindak Pidana [tindak pidana] sebagaimana dimaksud dalam Pasal [Nomor Pasal] UU Nomor [Nomor] Tahun [yyyy] tentang [free text: perihal UU],
yang terjadi di [free text: TKP], {pada hari [hari] tanggal [dd] bulan [mm] tahun [yyyy] / dalam kurun waktu [kurun waktu]*}, yang diduga dilakukan oleh
Tersangka atas nama (SDR./SDRI.) CONTOH.
3. Berkaitan dengan poin satu dan dua tersebut, mohon kepada Ka. menunjuk staf yang berkompeten untuk memberikan keterangan harta kekayaan dan
data-data transaksi yang ada pada Bank ………… dengan nomor rekening [dan nomor rekening *] atas
nama …(milik: perorangan / badan hukum*)… . Keterangan harta kekayaan dimaksud adalah periode ..... s.d , berupa:
a. keterangan resmi tentang proses pembukaan rekening, proses transaksi yang ada pada rekening dan berbagai informasi yang melingkupi
penggunaan dan pengelolaan rekening;
b. dokumen pendukung berupa dokumen pembukaan rekening, rekening koran, slip setoran dan penarikan dana dari rekening,
dokumen perintah dari pemilik rekening yang dijalankan oleh pihak bank, dokumen rekening dan/atau produk bank lain yang
dimiliki pada Bank ... .
dengan Penyidik yang akan melakukan pemeriksaan terhadap harta kekayaan tersebut sesuai dengan Surat Perintah Penyidikan Nomor:
SP.Sidik/0/VII/RES.0.0./2022/Bareskrim tanggal dd mm yyyy yang dikeluarkan oleh ATASAN PENYIDIK [Satker] sebagaimana terlampir.
4. Mengingat kerahasiaan informasi data dan dokumen yang diminta tersebut, ditunjuk [Penyidik/Penyidik Pembantu*] untuk
memudahkan dalam berkoordinasi dan berkomunikasi atas nama AKP CONTOH, S.I.K. dengan nomor Hp.
+6280000000000.

[KABARESKRIM / KAPOLDA*]
Tembusan:
NAMA
1. Kapolri. PANGKAT
2. [Kabareskrim *]
4. Kepala PPATK.
- 322 -
302. SURAT PERMINTAAN PENUNDAAN TRANSAKSI KEPADA DIREKTUR BANK
S-39.2.7
…………………….…..KOPSTUK…..………...…………
“PRO JUSTITIA”
Perihal: permintaan penundaan transaksi.
Kepada
Yth.DIREKTUR UTAMA BANK ......
di [Tempat]
1. Rujukan:
a. Pasal 1 ayat (1) dan ayat (2), Pasal 6, Pasal 7, Pasal 8, Pasal 9, Pasal 11, Pasal 12, Pasal 106, Pasal 109 ayat (1) dan
Pasal 110 ayat (1) Undang-Undang Nomor 8 Tahun 1981 tentang Hukum Acara Pidana; Undang-Undang Nomor 2 Tahun 2002 te
b. Pasal 70 Undang-Undang Nomor 8 Tahun 2010 tentang Pencegahan dan Pemberantasan Tindak Pidana Pencucian Uang; [Pasal 00 U
e.
f.
Sehubungan dengan rujukan di atas, diinformasikan kepada Direktur bahwa Penyidik [satker] sedang melakukan penyidikan perkara dugaan Tindak Pi
nama: [NAMA];
b. nomor identitas: [nomor identitas]; kewarganegaraan: [WN];

c.
: [Pekerjaan];
g. : [Agama];
h. : [Alamat].
3. Guna kepentingan penyidikan sesuai dengan Pasal 70 Undang-Undang Nomor 8 Tahun 2010 tentang Pencegahan dan Pemberantasan Ti
Apabila diperlukan informasi lain yang dibutuhkan, ditunjuk [Penyidik/Penyidik Pembantu*] untuk memudahkan dalam berkoordin
ATASAN PENYIDIK
4.
5.

Kapolri.
[Kabareskrim *bila TTD Kapolda]
Ketua Dewan Komisaris OJK.
Kepala PPATK.
- 323 -
303. SURAT PERMINTAAN PEMBLOKIRAN REKENING PADA BANK
S-39.2.8
…….……..……….…..KOPSTUK…..………..……….….
“PRO JUSTITIA”
Perihal : permintaan penundaan transaksi.
Kepada
di
[Tempat]
1. Rujukan:
c. Pasal 71 Undang-Undang Nomor 8 Tahun 2010 tentang Pencegahan dan Pemberantasan Tindak Pidana Pencucian Uang;
CONTOH; dan atau
h. Surat PPATK Nomor tanggal dd mm yyyy perihal laporan hasil analisis transaksi atau informasi hasil analisis.
2. Sehubungan dengan rujukan di atas, diinformasikan kepada [Direktur / Pimpinan*] bahwa Penyidik [satker] sedang melakukan penyidikan
text: perihal UU], yang terjadi di [free text: TKP], {pada hari [hari] tanggal [dd] bulan [mm] tahun [yyyy] / dalam kurun waktu [kurun waktu]*},
yang diduga dilakukan oleh Tersangka dengan identitas sebagai berikut:
a. nama : [NAMA];
g. agama : [Agama];
Adapun kronologis perkaranya sebagai berikut:
..................................................................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................................................................
3. Berkaitan dengan poin satu dan dua tersebut, mohon kepada [Direktur / Pimpinan*] untuk melakukan pemblokiran rekening yang diduga
menerima aliran dana hasil Tindak Pidana, dengan nomor rekening sebagai berikut:
a. nomor rekening …… atas nama …(milik: perorangan / badan hukum*)…;
b. [nomor rekening …… atas nama …(milik: perorangan / badan hukum*)…;*apabila lebih dari 1 (satu) rekening]
dengan Penyidik yang meminta pemblokiran rekening sebagaimana terlampir pada Surat Perintah Penyidikan Nomor:
SP.Sidik/0/VII/RES.0.0./2022/Bareskrim tanggal dd mm yyyy.
4. Setelah dilakukan pemblokiran, agar mengirimkan Berita Acara Pelaksanaan Pemblokiran dengan mencantumkan jumlah saldo terakhir yang
diblokir, paling lambat 1 (satu) hari kerja terhitung sejak tanggal pelaksanaan pemblokiran. Untuk memudahkan d alam berkoordinasi dan berkomunikasi
dapat menghubungi [Penyidik/Penyidik Pembantu*] atas nama AKP CONTOH, S.I.K. dengan nomor Hp. +6280000000000.
ATASAN PENYIDIK
Tembusan:
NAMA PANGKAT NRP
1. Kapolri. 00000000
2. [Kabareskrim *]
4. Kepala PPATK.
- 324 -
304. SURAT PERMINTAAN PEMBUKAAN PEMBLOKIRAN REKENING PADA

BANK UNTUK DILAKUKAN PENYITAAN DAN DIBLOKIR KEMBALI
S-39.2.9
…….……..……….…..KOPSTUK…..………..……….….
“PRO JUSTITIA”
Perihal : permintaan blokir rekening untuk disita
dan diblokir kembali. Kepada
di
[Tempat]
1. Rujukan:
(1)Undang-Undang Nomor 8 Tahun 1981 tentang Hukum Acara Pidana;
g. Surat Pemblokiran Rekening Nomor: …… tanggal dd mm yyyy;
h. [Penetapan Pengadilan Negeri …… Nomor: …… tanggal dd mm yyyy perihal Izin Penyitaan; *wajib ada]
i. Laporan Hasil Gelar Perkara tanggal dd mm yyyy dengan kesimpulan setelah dilakukan pembukaan blokir dan dilakukan penyitaan,
selanjutnya rekening diblokir kembali.
2. Sehubungan dengan rujukan di atas, diinformasikan kepada [Direktur / Pimpinan*] bahwa Penyidik [satker] telah melakukan pemblokiran
rekening sebagaimana dimaksud angka 1 huruf g yang diduga merupakan hasil kejahatan Tindak Pidana [tindak pidana] sebagaimana
dimaksud dalam Pasal [Nomor Pasal] UU Nomor [Nomor] Tahun [yyyy] tentang [free text: perihal UU], yang terjadi di [free text: TKP], {pada hari
[hari] tanggal [dd] bulan [mm] tahun [yyyy] / dalam kurun waktu [kurun waktu]*}, yang diduga dilakukan oleh Tersangka dengan identitas
sebagai berikut:
a. nama : [NAMA];
g. agama : [Agama];
3. Berkaitan dengan poin satu dan dua tersebut, mohon kepada [ Direktur / Pimpinan *] untuk membuka blokir rekening nomor..............................atas
nama ……, untuk dilakukan penyitaan dengan cara uang Rp…. dipindahkan ke rekening penampungan barang bukti pada Bank… nomor rek…
atas nama…, selanjutnya rekening tersebut agar diblokir kembali untuk kepentingan proses penyidikan lebih lanjut.
4. Apabila diperlukan informasi lain yang dibutuhkan, ditunjuk [Penyidik/Penyidik Pembantu*] untuk memudahkan dalam
berkoordinasi dan berkomunikasi atas nama AKP CONTOH, S.I.K. dengan nomor Hp. +6280000000000.
ATASAN PENYIDIK
Tembusan:
NAMA PANGKAT NRP
1. Kapolri. 00000000
2. [Kabareskrim *]
4. Kepala PPATK.
- 325 -
305. SURAT PERMINTAAN PEMBUKAAN PEMBLOKIRAN REKENING PADA BANK
S-39.2.10
…….……..……….…..KOPSTUK…..…………….…..….
“PRO JUSTITIA”
Perihal: pembukaan blokir rekening.
Kepada
Yth.[ DIREKTUR UTAMA BANK/
PIMPINAN BANK ... CABANG*]
di [Tempat]
1. Rujukan:
Pasal 1 ayat (1) dan ayat (2), Pasal 6, Pasal 7, Pasal 8, Pasal 9, Pasal 11, Pasal 12, Pasal 106, Pasal 109 ayat (1) dan Pasal 110 ayat (1) Un
Undang-Undang Nomor 8 Tahun 2010 tentang Pencegahan dan Pemberantasan Tindak Pidana Pencucian Uang;
Surat Pemblokiran Rekening Nomor: …… tanggal dd mm yyyy;
Putusan Pengadilan Negeri …… Nomor: …… tanggal dd mm yyyy; atau
Surat Perintah Penghentian Penyidikan Nomor: SP.Sidik/0/VII/RES.0.0./2022/Bareskrim tanggal dd mm yyyy; atau
Laporan Hasil Gelar Perkara tanggal dd mm yyyy dengan kesimpulan pemblokiran rekening tidak diperlukan lagi.
Sehubungan dengan rujukan di atas, diinformasikan kepada [Direktur / Pimpinan*] bahwa Penyidik [satker] telah melakukan pemblokiran rekening se
nama: [NAMA];
nomor identitas: [nomor identitas];
kewarganegaraan: [WN];
jenis kelamin: [laki-laki/perempuan*];
agama: [Agama];
alamat: [Alamat].
Berkaitan dengan poin satu dan dua tersebut, mohon kepada [Direktur / Pimpinan*] untuk membuka blokir rekening sebagai berikut:
nomor rekening …… atas nama …(milik: perorangan / badan hukum*)…;
[nomor rekening …… atas nama …(milik: perorangan / badan hukum*)…;*] karena sudah tidak diperlukan lagi untuk proses penyidikan.

Kapolri.
[Kabareskrim *]
Ketua Dewan Komisaris OJK.
Kepala PPATK.
- 326 -
306. SURAT PERMINTAAN DATA, KETERANGAN DAN PEMBLOKIRAN
S-39.2.11
………………….…..KOPSTUK…..………………….
“PRO JUSTITIA”
Perihal: permintaan data, keterangan dan pemblokiran.
Kepada
Yth.DIREKTUR UTAMA PT. BANK ..............
di [Tempat]
1. Rujukan:
a. Undang-Undang Nomor 1 Tahun 1946 tentang Hukum Pidana; Undang-Undang Nomor 8 Tahun 1981 tentang Hukum Acara Pidana;
e.
f.
2. Sehubungan dengan rujukan di atas, diinformasikan kepada Dir bahwa Penyidik [satker] sedang melakukan penyidikan perkara dugaan Tinda
nama: [NAMA];
kewarganegaraan: [WN];
agama: [Agama];
alamat: [Alamat].
3. Guna kepentingan penyidikan dimohon kepada Direktur menunjuk staf yang berkompeten untuk memberikan data, keterangan dan melakuka
a. hari/tanggal;
b. pukul;
c. tempat : ............................................................................................................................................................. .
ATASAN PENYIDIK

Kapolri.
Ketua Dewan Komisioner OJK.
Kepala PPATK.
Kabareskrim Polri. 5. ………… .
- 327 -
307. SURAT PERMINTAAN PEMBUKAAN PEMBLOKIRAN SERTIFIKAT TANAH

DAN BANGUNAN KEPADA BPN
S-36.2.12
…………..………….…..KOPSTUK…..………..…………….
“ PRO JUSTITIA”
Klasifikasi : BIASA
Perihal : permintaan pembukaan blokir
harta kekayaan. Kepada
Yth. KEPALA BADAN PERTANAHAN

NASIONAL
di
[Tempat]
1. Rujukan:
a. Pasal 1 butir 16, Pasal 7 ayat (1) huruf d dan e, Pasal 38 ayat (1), (2), Pasal 39, Pasal 40 , Pasal 44 Undang-Undang Nomor 8 Tahun 1981 tentang
Hukum Acara Pidana;
g. Putusan Pengadilan Negeri ...... Nomor..................tanggal dd mm yyyy;
h. Surat permohonan pencabutan blokir Sertifikat Hak Milik (SHM) Nomor....................tanggal dd mm yyyy.
2. Sehubungan dengan rujukan di atas, diinformasikan kepada Ka bahwa Penyidik [satker] sesuai dengan Surat Kepala Kepolisian ......
Nomor: B/0/VII/RES.0.0./2022/Bareskrim tanggal dd mm yyyy, telah meminta kepada Kepala Kantor Pertanahan..............................untuk melakukan
pemblokiran SHM seseorang dengan rincian sebagai berikut:
a. nomor SHM.......................................................................................................................................................................................................................;
desa/kelurahan.......................................................................................................................................................................................................;
kecamatan..................................................................................................................................................................................................;
kabupaten/kota......................................................................................................................................................................................................;
provinsi : ...................................................................................................................................................................... .
b. [nomor SHM......................................................................................................................................................................................................................;
desa/kelurahan.......................................................................................................................................................................................................;
kecamatan..................................................................................................................................................................................................;
kabupaten/kota......................................................................................................................................................................................................;
provinsi.................................................................................................................................................................*]
pemblokiran terhadap sertifikat dimaksud adalah dalam rangka mencegah adanya proses peralihan hak dan pembuktian adanya dugaan Tindak Pidana [tindak
pidana] sebagaimana dimaksud dalam Pasal [Nomor Pasal] UU Nomor [Nomor] Tahun [yyyy] tentang [free text: perihal UU], yang terjadi di [free text: TKP], {pada
hari [hari] tanggal [dd] bulan [mm] tahun [yyyy] / dalam kurun waktu [kurun waktu]*}, dengan identitas pemilik atas nama: [NAMA], nomor identitas: [nomor
identitas], kewarganegaraan: [WN......], jenis kelamin: [laki-laki/perempuan*], tempat/tanggal lahir: [Tempat]/dd mm yyyy, pekerjaan [Pekerjaan], agama:
[Agama], alamat [Alamat], yang saat ini [akan dilakukan penyitaan sebagai barang bukti / terhadap berkas perkaranya telah dinyatakan lengkap oleh Jaksa /
penyidikan perka ranya dihentikan / telah sidangkan di Pengadilan Negeri yang telah berkekuatan hukum tetap (Inkracht Van Gewijsde)*], sehingga tidak
diperlukan lagi pemblokiran.
3. Bahwa dengan adanya hal tersebut, selanjutnya dimohon bantuan kepada Ka untuk membuka blokir terhadap SHM sebagaimana rincian di atas [untuk
dilakukan penyitaan / karena tidak diperlukan lagi dalam penyidikan*].
4. Setelah dilakukan pembukaan blokir agar Ka menyampaikan Berita Acara Pembukaan Blokir kepada Penyidik Untuk memudahkan
dalam berkoordinasi dan berkomunikasi dapat menghubungi [Penyidik/Penyidik Pembantu*] atas nama AKP CONTOH, S.I.K. dengan nomor Hp.
+6280000000000.
ATASAN PENYIDIK
Tembusan:
1. Kapolri.
2. [Kabareskrim *]
4. Kepala PPATK.
- 328 -
308. SURAT PERMINTAAN PEMBLOKIRAN STNK KEPADA SAMSAT LANTAS POLRI
S-39.2.13
……...…...………...KOPSTUK…..…….………..…
“PRO JUSTITIA”
Klasifikasi : BIASA
Perihal : permintaan pemblokiran surat
kendaraan bermotor. Kepada
Yth. [KEPALA KORPS / DIREKTUR /

KEPALA SATUAN*] LALU
LINTAS [POLRI / POLDA ... /
POLRES ...*]
di
[Tempat]
1. Rujukan:
a. Pasal 1 ayat (1) dan ayat (2), Pasal 6, Pasal 7, Pasal 8, Pasal 9, Pasal 11, Pasal 12, Pasal 106, Pasal 109 ayat
(1)dan Pasal 110 ayat (1) Undang-Undang Nomor 8 Tahun 1981 tentang Hukum Acara Pidana;
f. Surat Pemberitahuan Dimulainya Penyidikan Nomor: SP.Sidik/0/VII/RES.0.0./2022/Bareskrim tanggal dd mm yyyy.
2. Sehubungan dengan rujukan di atas, diinformasikan kepada [Kakor / Dir / Kasat*] bahwa Penyidik [satker] sedang melakukan
penyidikan perkara dugaan Tindak Pidana [tindak pidana] sebagaimana dimaksud dalam Pasal [Nomor Pasal] UU Nomor
tahun [yyyy] / dalam kurun waktu [kurun waktu]*}, yang diguga dilakukan oleh:
a. nama : [NAMA];
g. agama : [Agama];
3. Guna kepentingan penyidikan, dimohon kepada [Kakor / Dir / Kasat*] untuk melakukan pemblokiran surat kendaraan bermotor
berupa kendaraan roda dua dan atau kendaraan roda empat yang terdata pada database Korlantas Polri dengan [kepemilikan
atas nama …... yang beralamat di …… / data kepemilikan dan alamat terlampir*] yang diduga terkait dengan Tindak Pidana
dimaksud. Untuk memudahkan dalam berkoordinasi dan berkomunikasi dapat menghubungi [Penyidik/Penyidik Pembantu*]
atas nama AKP CONTOH, S.I.K. dengan nomor Hp. +6280000000000.
ATASAN PENYIDIK

1. ............ .
2. ............ .
3. ............ .
- 329 -
309. SURAT PERMINTAAN PEMBLOKIRAN MANFAAT ATAS EFEK

YANG TELAH DILAKUKAN PEMBLOKIRAN
S-39.2.14
………...…………..KOPSTUK.……………..…..…
“PRO JUSTITIA”
Perihal : permintaan pemblokiran manfaat atas
efek yang telah dilakukan pemblokiran. Kepada
Yth. DIREKTUR UTAMA PT. KUSTODIAN

SENTRAL EFEK INDONESIA
di
[Tempat]
1. Rujukan:
a. Pasal 1 ayat (1) dan ayat (2), Pasal 6, Pasal 7, Pasal 8, Pasal 9, Pasal 11, Pasal 12, Pasal 106, Pasal 109 ayat
(1)dan Pasal 110 ayat (1) Undang-Undang Nomor 8 Tahun 1981 tentang Hukum Acara Pidana;
2. Sehubungan dengan rujukan di atas, diinformasikan kepada Dir bahwa Penyidik [satker] sedang melakukan penyidikan perkara
a. nama : [NAMA];
g. agama : [Agama];
3. Guna kepentingan penyidikan, dimohon kepada Dir untuk melakukan pemblokiran atas manfaat-manfaat lain yang didapat
atas saham-saham PT termasuk segala perubahan jumlah saham tersebut dikemudian hari yang terjadi karena tindakan
Corporate Action yang terdapat dalam rekening (kustodian) nomor …… Sub Account atas
nama …… tersebut, yang telah dimintakan blokir berdasarkan Surat Kepala Kepolisian …… Nomor:
B/0/VII/RES.0.0./2022/Bareskrim tanggal dd mm yyyy perihal permintaan pemblokiran saham dan telah dilakukan
pemblokiran berdasarkan Surat Direktur PT. Kustodian Sentral Efek Indonesia Nomor: …… tanggal dd mm yyyy.
4. Setelah dilakukan pemblokiran, dimohon untuk mengirimkan Berita Acara Pelaksanaan Pemblokiran dengan mencantumkan
jumlah saham atau dana terakhir yang diblokir kepada [Penyidik/Penyidik Pembantu*] atas nama AKP CONTOH, S.I.K. dengan
nomor Hp. +6280000000000, paling lambat 1 (satu) hari kerja terhitung sejak tanggal pelaksanaan pemblokiran.
ATASAN PENYIDIK
Tembusan: NAMA
1. Kapolri. PANGKAT NRP
2. Dirut PT. Bursa Efek Indonesia. 00000000
4. Dirut Bank ...... .
- 330 -
310. SURAT PERMINTAAN KETERANGAN DAN DOKUMEN KE DITJEN AHU

KEMENKUMHAM RI
S-39.2.15
………...…………..KOPSTUK.……………..…..…
“PRO JUSTITIA”
Klasifikasi : BIASA
Perihal : permintaan keterangan dan dokumen. Kepada
Yth. DIREKTUR JENDERAL ADMINISTRASI

HUKUM UMUM KEMENKUMHAM
RI
di
[Tempat]
1. Rujukan:
2. Sehubungan dengan rujukan di atas, diinformasikan kepada Dirjen bahwa Penyidik [satker] sedang melakukan penyidikan
perkara dugaan Tindak Pidana [tindak pidana] sebagaimana dimaksud dalam Pasal [Nomor Pasal] UU Nomor [Nomor] Tahun
[yyyy] tentang [free text: perihal UU], yang terjadi di [free text: TKP], {pada hari [hari] tanggal [dd] bulan [mm] tahun
[yyyy] / dalam kurun waktu [kurun waktu]*}, yang diduga dilakukan oleh Tersangka dengan identitas sebagai berikut:
a. nama : [NAMA];
g. agama : [Agama];
3. Guna kepentingan penyidikan, diperlukan keterangan dan data terkait lampiran persyaratan perubahan susunan [Perseroan
Terbatas (PT) / Yayasan / ……*], sejak berdiri sampai dengan sekarang dan dokumen lainnya agar dibawa saat pemeriksaan,
dimohon kepada Dirjen untuk dapat menunjuk dan menghadirkan staf yang berkompeten untuk didengar keterangannya
pada:
a. hari/tanggal....................................................................................................................................................;
b. pukul.......................................................................................................................................................;
c. tempat : ............................................................................................................................................. .
4. Untuk memudahkan dalam berkoordinasi dan berkomunikasi dapat menghubungi [Penyidik/Penyidik Pembantu*] atas nama
ATASAN PENYIDIK

1. ….. .
2. ...... .
3. ...... .
- 331 -
311. SURAT PERMINTAAN AUDIT INVESTIGATIF KE BPK RI
S-39.2.16
………………….…..KOPSTUK…..………………….
“PRO JUSTITIA”
Perihal: permintaan audit investigatif.
Kepada
Yth.KETUA BADAN PEMERIKSA KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA
di [Tempat]
u.p. Auditor Utama Investigasi
Rujukan:
Pasal 7 ayat (1) huruf h Undang-Undang Nomor 8 Tahun 1981 tentang Hukum Acara Pidana;
Pasal 16 ayat (1) huruf g Undang-Undang Nomor 2 Tahun 2002 tentang Kepolisian Negara Republik Indonesia;
Undang-Undang Nomor 15 Tahun 2006 tentang Badan Pemeriksa Keuangan;
Laporan [Polisi / Informasi*] Nomor: [LP/C/0000/XX/2022/Reskrim / LI/0000/XX/2022/Reskrim*] tanggal dd mm yyyy;
Surat Perintah [Penyidikan/Penyelidikan*] Nomor: SP.[Sidik/Lidik*]/0/VII/RES.0.0./2022/Bareskrim tanggal dd mm yyyy;
Surat Perintah Tugas [Penyidikan/Penyelidikan*] Nomor: SP.Gas/0/VII/RES.0.0./2022/Bareskrim tanggal dd mm yyyy.
Sehubungan dengan rujukan di atas, diberitahukan kepada Auditor bahwa Penyidik [satker] sedang melakukan [penyidikan/penyelidikan*] perkara du
Guna kepentingan proses [penyidikan/penyelidikan*], mohon kiranya kepada Auditor untuk menunjuk personil guna melaksanakan audit investiga
Untuk memudahkan dalam berkoordinasi dan berkomunikasi dapat menghubungi [Penyidik/Penyidik Pembantu*] atas nama AKP CONTOH, S.I.K

1. ………… .
2. ………… .
3. ………… .
- 332 -
312. SURAT PERMINTAAN HASIL AUDIT INVESTIGATIF KE BPK RI
S-36.2.17
………………….…..KOPSTUK…..………………….
“PRO JUSTITIA”
Perihal : permintaan hasil audit investigatif.
Kepada
Yth. KETUA BADAN PEMERIKSA KEUANGAN
REPUBLIK INDONESIA
di
[Tempat]

1. Rujukan:
a. Pasal 7 ayat (1) huruf h Undang-Undang Nomor 8 Tahun 1981 tentang Hukum Acara Pidana;
b. Pasal 16 ayat (1) huruf g Undang-Undang Nomor 2 Tahun 2002 tentang Kepolisian Negara Republik Indonesia;
c. Undang-Undang Nomor 15 Tahun 2006 tentang Badan Pemeriksa Keuangan;
e. Laporan [Polisi / Informasi*] Nomor: [LP/C/0000/XX/2022/Reskrim / LI/0000/XX/2022/Reskrim*] tanggal dd mm yyyy;
f. Surat Perintah [Penyidikan/Penyelidikan*] Nomor: SP.[Sidik/Lidik*]/0/VII/RES.0.0./2022/Bareskrim tanggal dd mm yyyy;
g. Surat Perintah Tugas [Penyidikan/Penyelidikan*] Nomor: SP.Gas/0/VII/RES.0.0./2022/Bareskrim tanggal dd mm yyyy.
2. Sehubungan dengan rujukan di atas, diberitahukan kepada Auditor bahwa Penyidik [satker] sedang melakukan
[penyidikan/penyelidikan*] perkara dugaan Tindak Pidana [tindak pidana] sebagaimana dimaksud dalam Pasal [Nomor Pasal] UU Nomor [Nomor]
kurun waktu [kurun waktu]*}.
3. Guna kepentingan proses [penyidikan/penyelidikan*], mohon kiranya kepada Auditor untuk memberikan hasil audit terhadap kerugian negara
yang diakibatkan dari dugaan korupsi yang terjadi pada ...... senilai ....... periode tahun ...... .
4. Untuk memudahkan dalam berkoordinasi dan berkomunikasi dapat menghubungi [Penyidik/Penyidik Pembantu*] atas nama AKP
ATASAN PENYIDIK

1. ………… .
2. ………… .
3. ………… .
- 333 -
313. SURAT PERMOHONAN PERHITUNGAN KERUGIAN NEGARA KE BPK RI
S-39.2.18
………………….…..KOPSTUK…..………………….
“PRO JUSTITIA”
Perihal: permohonan perhitungan kerugian keuangan negara.
Kepada
Yth.KETUA BADAN PEMERIKSA KEUANGAN REPUBLIK IND
di [Tempat]

Rujukan:
Pasal 1 angka 2, Pasal 7 ayat (1) huruf h Undang-Undang Nomor 8 Tahun 1981 tentang Hukum Acara Pidana;
Pasal 1 angka 13, Pasal 14 huruf g, Pasal 15 huruf k, Pasal 16 ayat (1) huruf g dan i Undang-Undang Nomor 2 Tahun 2002 tentang Kepolisian
Undang-Undang Nomor 15 Tahun 2006 tentang Badan Pemeriksa Keuangan;
Laporan [Polisi / Informasi*] Nomor: [LP/C/0000/XX/2022/Reskrim / LI/0000/XX/2022/Reskrim*] tanggal dd mm yyyy;
Surat Perintah [Penyidikan/Penyelidikan*] Nomor: SP.[Sidik/Lidik*]/0/VII/RES.0.0./2022/Bareskrim tanggal dd mm yyyy;
Surat Perintah Tugas [Penyidikan/Penyelidikan*] Nomor: SP.Gas/0/VII/RES.0.0./2022/Bareskrim tanggal dd mm yyyy.
Sehubungan dengan rujukan di atas, diberitahukan kepada Auditor bahwa Penyidik [satker] sedang melakukan [penyidikan/penyelidikan*] perkara du
Guna kepentingan proses [penyidikan/penyelidikan*], mohon bantuan kepada Auditor untuk menugaskan Tim Auditor BPK untuk melakukan perhitun
Untuk konfirmasi serta memudahkan dalam berkoordinasi dan berkomunikasi dapat menghubungi [Penyidik/Penyidik Pembantu*] atas nama AKP CO

1. ………… .
2. ………… .
3. ………… .
- 334 -
314. SURAT PERMINTAAN INFORMASI (INQUIRY) KE PPATK
S-39.2.19
………………….…..KOPSTUK…..………………….
“PRO JUSTITIA”
Perihal : permintaan informasi.
Kepada
Yth. KEPALA PUSAT PELAPORAN DAN
ANALISIS TRANSAKSI KEUANGAN
di
[Tempat]
1. Rujukan:
e. Surat Keputusan Kepala Kepolisian Negara Republik Indonesia Nomor: Skep/177/177/IV/2004 tanggal 6 April 2004 tentang
penandatanganan surat permintaan keterangan kepada penyedia jasa keuangan dalam perkara Tindak Pidana Pencucian Uang;
f. Nota Kesepahaman antara Kepolisian Negara Republik Indonesia dengan Pusat Pelaporan dan Analisis Transaksi Keuangan
tanggal 18 April 2011;
h. Surat Perintah Penyidikan Nomor: SP.Sidik/0/VII/RES.0.0./2022/Bareskrim tanggal dd mm yyyy.
2. Sehubungan dengan rujukan di atas, diberitahukan kepada Ka. bahwa Penyidik [satker] sedang melakukan [penyidikan/penyelidikan*]
text: perihal UU], yang terjadi di [free text: TKP], {pada hari [hari] tanggal [dd] bulan [mm] tahun [yyyy] / dalam kurun waktu [kurun waktu]*}, yang
diduga dilakukan oleh (SDR./SDRI.) CONTOH.
3. Guna kepentingan penyidikan, dimohon kepada Ka. untuk dapat memberikan informasi terkait dengan transaksi keuangan periode ….. s.d ,
status kepemilikan rekening dan produk perbankan lainnya atas nama:
a. nama...................................................................................................................................................................... ;
b. nomor rekening......................................................................................................................................................................................................;
c. nama PJK : …………………………………………………………………….……………….…………………………………… .
4. Mengingat informasi dari PPATK bersifat rahasia dan tidak dapat diberikan kepada pihak lain tanpa persetujuan tertulis dari PPATK, maka kami
bersedia untuk menjaga kerahasiaan informasi tersebut dan akan menggunakannya hanya untuk kepentingan penyidikan. Jawaban permintaan
informasi dimaksud dapat diberikan kepada Penyidik sebagaimana daftar nama terlampir.
5. Apabila diperlukan informasi lain yang dibutuhkan ditunjuk [Penyidik/Penyidik Pembantu*] atas nama AKP CONTOH, S.I.K. dengan nomor Hp.
+6280000000000.
ATASAN PENYIDIK

1. ………… . 00000000
2. ………… .
3. ………… .
- 335 -
315. NOTA DINAS PELIMPAHAN PERKARA
S-40.1
KOPSTUK
NOTA DINAS
Nomor: K/ND-000/VII/RES.0.0./2022/Bareskrim Kepada: Yth. ......
Dari: ......
Perihal : pelimpahan perkara/Laporan Polisi.
1. Rujukan:
a.diisi sesuai dasar pada dokumen yang diajukan;
b;
c.dst.
2. Sehubungan rujukan di atas, disampaikan kepada [Ka./Dir.*] bahwa Penyidik [satker] telah menerima Laporan Polisi sebaga
3. Berkaitan dengan hal tersebut, mengingat bobot perkara dan efektifitas penanganan penyidikan tindak pidana dimaksud, bersama
Kota, dd mm yyyy
KAROBINOPSNAL BARESKRIM POLRI
NAMA PANGKAT
- 336 -
316. SURAT PELIMPAHAN PENANGANAN PELIMPAHAN PERKARA
S-40.2
………………….…..KOPSTUK…..………………….
“PRO JUSTITIA”
Perihal: pelimpahan perkara/Laporan Polisi.
Kepada
Yth.KEPALA KEPOLISIAN/INSTANSI .........
di [Tempat]
[u.p. Dirreskrimum/sus/narkoba/Kasat Reskrim/*]

1.Rujukan:
e. Surat Pemberitahuan Dimulainya Penyidikan Nomor: SPDP/0/VII/RES.0.0./2022/Bareskrim tanggal dd mm yyyy; Surat Ketetapan
f.
g.
Sehubungan dengan rujukan di atas, bersama ini disampaikan kepada [Dir/Ka.*] bahwa Penyidik [satker] telah menerima Laporan Polisi sebagaim
Berkaitan dengan hal tersebut, mengingat bobot perkara dan efektifitas penanganan penyidikan tindak pidana dimaksud, bersama ini penanganan La

1. ………… .
2. ………… .
3. ………… .
- 337 -
317. SURAT PERINTAH TUGAS PELIMPAHAN PERKARA
S-40.3
KOPSTUK
“PRO JUSTITIA”
SURAT PERINTAH TUGAS PELIMPAHAN PERKARA

Pertimbangan : bahwa untuk kepentingan pelimpahan perkara terhadap dugaan terjadinya Tindak Pidana, maka perlu dikeluarkan surat perintah.
Dasar: 1.
Pasal 5 ayat (2), Pasal 7 ayat (1) huruf d, Pasal 11, Pasal 16 ayat (1), Pasal 18 ayat (1), Pasal 33 ayat (2) dan P
4.
5. DIPERINTAHKAN

JABATAN
JABATAN
JABATAN
Untuk : 1. melakukan tugas dalam rangka pelimpahan perkara ke [satker tujuan] terhadap dugaan Tindak Pidana
tahun [yyyy] / dalam kurun waktu [kurun waktu]*} {, dengan [Pelapor / Terlapor / Tersangka*] atas nama
[SDR./SDRI.] CONTOH *};
melaporkan kepada Atasan Penyidik.
Selesai.
Dikeluarkan di : ..........................................
pada tanggal: ................... ......................

- 338 -
318. BERITA ACARA SERAH TERIMA BERKAS PENANGANAN PERKARA
S-40.4
KOPSTUK
“PRO JUSTITIA”
BERITA ACARA SERAH TERIMA BERKAS PENANGANAN PERKARA
................................
1. nama : ..................................................................................................................................... ; ----------------------------------------
pangkat/NRP : ..................................................................................................................................... ; ----------------------------------------
jabatan : ..................................................................................................................................... . ----------------------------------------
2. nama : ..................................................................................................................................... ; ----------------------------------------
pangkat/NRP : ..................................................................................................................................... ; ----------------------------------------
jabatan : ..................................................................................................................................... . ----------------------------------------

3. Surat Kepala …… Nomor: B/0/VII/RES.0.0./2022/Bareskrim tanggal dd mm yyyy perihal pelimpahan perkara. ------------------------------
Telah menyerahkan administrasi penyidikan, berupa: 1.

...................................................................................................................................................................................... ; ---------------------
2. ...................................................................................................................................................................................... ; ---------------------
3. ...................................................................................................................................................................................... . ---------------------
Kepada: nama
: ..................................................................................................................................... ; -------------------------------------------
pangkat/(NRP/NIP) : ..................................................................................................................................... ; -------------------------------------------
jabatan : ..................................................................................................................................... . -------------------------------------------
Serah terima dilakukan di.............., dengan disaksikan oleh:

1. nama : ..................................................................................................................................... ; -------------------------------
pangkat/(NRP/NIP) : ..................................................................................................................................... ; -------------------------------
jabatan : ..................................................................................................................................... . -------------------------------
2. nama : ..................................................................................................................................... ; -------------------------------
pangkat/(NRP/NIP) : ..................................................................................................................................... ; -------------------------------
jabatan : ..................................................................................................................................... . -------------------------------
Dalam perkara dugaan Tindak Pidana [tindak pidana] sebagaimana dimaksud dalam Pasal [Nomor Pasal] UU Nomor [Nomor] Tahun [yyy y] tentang [free text:
[Pelapor / Terlapor / Tersangka*] atas nama [SDR./SDRI.] CONTOH *} ---------------------------------------------------------

...............................................................................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................... . -------------------------------------------------------------
----- Demikian Berita Acara Serah Terima Berkas Penanganan Perkara ini dibuat dengan sebenarnya atas kekuatan sumpah jabatan, kemudian ditutup
dan ditandatangani di ..... pada hari, tanggal, bulan dan tahun tersebut di atas. ----------------------------------------------------------
Yang Menerima
Yang menyerahkan Penyidik/Penyidik
Pembantu
NAMA
NAMA
Saksi-saksi:
1. ............................
2. ............................
- 339 -
319. SURAT PEMBERITAHUAN KE KEJAKSAAN TERKAIT PELIMPAHAN

PERKARA KE SATKER LAIN
S-40.5
………………….…..KOPSTUK…..………………….
“PRO JUSTITIA”
Klasifikasi : BIASA
Perihal : pemberitahuan pelimpahan perkara/
Laporan Polisi. Kepada
Yth. JAMPIDUM/SUS KEJAKSAAN AGUNG
atau KEPALA KEJAKSAAN ...
di
[Tempat]
1. Rujukan:
g. Surat Ketetapan tetang Penetapan Tersangka Nomor: S.Tap/0/VII/RES.0.0./2022/Bareskrim tanggal dd mm yyyy;
h. Surat Kepala ...... Nomor: B/0/VII/RES.0.0./2022/Bareskrim tanggal dd mm yyyy perihal pelimpahan perkara.
2. Sehubungan dengan rujukan di atas, bersama ini disampaikan kepada [Jam./Ka.*] bahwa Penyidik [satker] telah melimpahkan Laporan
Polisi sebagaimana poin nomor 1 huruf d tanggal dd mm yyyy, tentang dugaan Tindak Pidana [tindak pidana] sebagaimana dimaksud dalam
Pasal [Nomor Pasal] UU Nomor [Nomor] Tahun [yyyy] tentang [free text: perihal UU], yang terjadi di [free text: TKP], {pada hari [hari] tanggal
[dd] bulan [mm] tahun [yyyy] / dalam kurun waktu [kurun waktu]*}. Terhadap lapora n tersebut Penyidik [satker] telah melakukan penyidikan dan
diperoleh keterangan bahwa tempat kejadian perkara, pelapor, terlapor dan para saksi serta obyek barang bukti perkara tersebut berada di wilayah
hukum [satker tujuan pelimpahan].
3. Berkaitan dengan hal tersebut, mengingat bobot perkara dan efektifitas penanganan penyidikan tindak pidana dimaksud, Laporan Polisi tersebut
penanganannya dilimpahkan kepada Penyidik [satker] untuk ditindaklanjuti sampai tuntas, mengingat tempat kejadian perkara, pelapor,
terlapor dan para saksi serta obyek barang bukti berada di wilayah hukum [satker tujuan pelimpahan].
ATASAN PENYIDIK

1. ………… . 00000000
2. ………… .
3. ………… .
- 340 -
320. SURAT PENGIRIMAN BERKAS PERKARA (TAHAP I - 1 TERSANGKA)
S-41.1.1
………………….…..KOPSTUK…..………………….
“PRO JUSTITIA”
Perihal: pengiriman berkas perkara.
Kepada
Yth.KEPALA KEJAKSAAN
di [Tempat]
1. Rujukan:
a. Pasal 8 ayat (3) dan Pasal 110 ayat (1) Undang-Undang Nomor 8 Tahun 1981 tentang Hukum Acara Pidana; Pasal 16 Undang-U
e. Surat Pemberitahuan DImulainya Penyidikan Nomor: SPDP/0/VII/RES.0.0./2022/Bareskrim tanggal dd mm yyyy.
f.
2. Sehubungan dengan rujukan di atas, bersama ini dikirimkan Berkas Perkara Nomor: [nomor berkas perkara] tanggal [dd] [mm] [yyyy], sebanya
pekerjaan [Pekerjaan], agama: [Agama], alamat [Alamat], dalam perkara Tindak Pidana [tindak pidana] sebagaimana dimaksud dalam Pasal
3. Tersangka di atas [ditahan di (... Rutan Polres) pada tanggal dd mm yyyy s.d. tanggal dd mm yyyy dengan Surat Perintah Penahanan Nomor:
4. Barang-barang bukti yang tersebut dalam daftar barang bukti disimpan di [Sat Reskrim Res Dm].
ATASAN PENYIDIK
Ketua Pengadilan …… .
- 341 -
321. SURATPENGIRIMANBERKASPERKARA(TAHAPI – LEBIH DARI 1 TERSANGKA)
S-41.1.2
………………….…..KOPSTUK…..………………….
“PRO JUSTITIA”
Klasifikasi : BIASA
Perihal : pengiriman berkas perkara. Kepada

di
[Tempat]
1. Rujukan:
f. Surat Pemberitahuan DImulainya Penyidikan Nomor: SPDP/0/VII/RES.0.0./2022/Bareskrim tanggal dd mm yyyy.
2. Sehubungan dengan rujukan di atas, bersama ini dikirimkan Berkas Perkara Nomor: [nomor berkas perkara] tanggal [dd] [mm] [yyyy],
sebanyak rangkap 2 (dua) dalam perkara Tindak Pidana [tindak pidana] sebagaimana dimaksud dalam Pasal [Nomor Pasal] UU Nomor [Nomor]
kurun waktu [kurun waktu]*}, atas nama:
a. Tersangka pertama, nama: [NAMA], nomor identitas: [nomor identitas], kewarganegaraan: [WN ], jenis kelamin: [laki-
laki/perempuan*], tempat/tanggal lahir: [Tempat]/dd mm yyyy, umur: ...... tahun ...... bulan hari, pekerjaan [Pekerjaan],
agama: [Agama], alamat [Alamat], [ditahan di (... Rutan Polres ) pada tanggal dd mm yyyy s.d. tanggal dd mm yyyy
dengan Surat Perintah Penahanan Nomor: SP.Han/0/VII/RES.0.0./2022/Bareskrim tanggal dd mm yyyy, Surat Perintah
Perpanjangan Penahanan Nomor: SP.Han/0/VII/RES.0.0./2022/Bareskrim tanggal dd mm yyyy ((dan Surat Perpanjangan
Penahanan/Surat Pengalihan Jenis Penahanan*) Nomor: SP.Han/0/VII/RES.0.0./2022/Bareskrim tanggal dd mm yyyy *bila ada) / tidak
dilakukan penahanan / ditangguhkan penahanannya pada tanggal dd mm yyyy s.d. tanggal dd mm yyyy (dengan Sprin Penangguhan
Penahanan Nomor: SP.Han/0/VII/RES.0.0./2022/Bareskrim tanggal dd mm yyyy)*].
b. Tersangka kedua, ----- identitas ----- [ditahan di (... Rutan Polres ) pada tanggal dd mm yyyy s.d. tanggal dd mm yyyy dengan Surat
Perintah Penahanan Nomor: SP.Han/0/VII/RES.0.0./2022/Bareskrim tanggal dd mm yyyy, Surat Perintah Perpanjangan Penahanan
Nomor: SP.Han/0/VII/RES.0.0./2022/Bareskrim tanggal dd mm yyyy ((dan Surat Perpanjangan Penahanan/Surat Pengalihan Jenis
Penahanan*) Nomor: SP.Han/0/VII/RES.0.0./2022/Bareskrim tanggal dd mm yyyy *bila ada) / tidak dilakukan penahanan / ditangguhkan
penahanannya pada tanggal dd mm yyyy s.d. tanggal dd mm yyyy (dengan Sprin Penangguhan Penahanan Nomor:
SP.Han/0/VII/RES.0.0./2022/Bareskrim tanggal dd mm yyyy)*].
c. dst.
3. Barang-barang bukti yang tersebut dalam daftar barang bukti disimpan di [Sat Reskrim Res Dm].
ATASAN PENYIDIK
Tembusan:
- 342 -
322. TANDA TERIMA PENYERAHAN BERKAS PERKARA
S-41.2
KOPSTUK
TANDA TERIMA PENYERAHAN BERKAS PERKARA
----- Yang bertanda tangan di bawah Nama ................., Pangkat ......................., NRP........................................., selaku (Penyidik/Penyidik
Pembantu*) pada Kantor Polisi tersebut di atas, telah melakukan penyerahan Berkas Perkara pada ...... di dalam perkara
[kurun waktu]*} {, dengan [Pelapor / Terlapor / Tersangka*] atas nama [SDR./SDRI.] CONTOH *}, berupa: ----------
1. Berkas Perkara Nomor: BP/0/RES.0.0./VII/2022/Reskrim tanggal dd mm yyyy atas nama A; ------------------------------------
2. Berkas Perkara............dst;
3. Surat Kepala ...... Nomor: B/0/RES.0.0./VII/2022/Reskrim tanggal dd mm yyyy perihal pengiriman Berkas Perkara. ------
dan telah diterima oleh: nama : [NAMA];

------------------------------------------------------------------------------------------------
jabatan : [Jabatan]; -
agama : [Agama];
alamat : [Alamat].
Demikian Tanda Terima dibuat dengan sebenarnya.
Kota, dd mm yyyy
Yang Menerima Yang Menyerahkan

(CAP)

(
............................ )
- 343 -
323. SURAT PENGIRIMAN TERSANGKA DAN BARANG BUKTI

(TAHAP II – 1 TERSANGKA)
S-42.1.1
………………….…..KOPSTUK…..………………….
“PRO JUSTITIA”
Klasifikasi : BIASA
Perihal : pengiriman berkas perkara dan barang bukti. Kepada

di
[Tempat]
1. Rujukan:
f. Surat Pemberitahuan DImulainya Penyidikan Nomor: SPDP/0/VII/RES.0.0./2022/Bareskrim tanggal dd mm yyyy;
g. Surat Kepala Kejaksaan ...... Nomor...................tanggal dd mm yyyy perihal pemberitahuan penyidikan sudah lengkap (P-21);
h. Surat Pengiriman Berkas Perkara Nomor: B/00/VII/RES.0.0./2022/Bareskrim tanggal dd mm yyyy.
2. Sehubungan dengan rujukan di atas, bersama ini dikirimkan tersangka [dan barang bukti*] sebagaimana tercantum dalam daftar tersangka
[dan daftar barang bukti*] pada Berkas Perkara Nomor: [Nomor BP] tanggal dd mm yyyy, atas nama: [NAMA], nomor identitas: [nomor
identitas], kewarganegaraan: [WN ], jenis kelamin: [laki-laki/perempuan*], tempat/tanggal lahir: [Tempat]/dd mm yyyy, umur: ...... tahun ......
bulan hari, pekerjaan [Pekerjaan], agama: [Agama], alamat [Alamat], dalam perkara Tindak Pidana [tindak
pidana] sebagaimana dimaksud dalam Pasal [Nomor Pasal] UU Nomor [Nomor] Tahun [yyyy] tentang [free text: perihal UU], yang terjadi di
[free text: TKP], {pada hari [hari] tanggal [dd] bulan [mm] tahun [yyyy] / dalam kurun waktu [kurun waktu]*}.
3. Tersangka di atas [ditahan di (... Rutan Polres ) pada tanggal dd mm yyyy s.d. tanggal dd mm yyyy dengan Surat Perintah
Penahanan Nomor: SP.Han/0/VII/RES.0.0./2022/Bareskrim tanggal dd mm yyyy, Surat Perintah Perpanjangan Penahanan Nomor:
SP.Han/0/VII/RES.0.0./2022/Bareskrim tanggal dd mm yyyy ((dan Surat Perpanjangan Penahanan/Surat Pengalihan Jenis Penahanan*)
Nomor: SP.Han/0/VII/RES.0.0./2022/Bareskrim tanggal dd mm yyyy *bila ada) / tidak dilakukan penahanan / ditangguhkan penahanannya
pada tanggal dd mm yyyy s.d. tanggal dd mm yyyy (dengan Sprin Penangguhan Penahanan Nomor: SP.Han/0/VII/RES.0.0./2022/Bareskrim
tanggal dd mm yyyy)*].
4. [ Dengan barang bukti yang tercantum dalam daftar barang bukti berupa:
a........................................................................................................................................................................................ ;
b........................................................................................................................................................................................ ;
c. ................................................................................................................................................................................................... .
/ Dengan barang bukti sebagaimana tercantum pada daftar barang bukti dalam berkas perkara / Dalam berkas perkara ini tidak terdapat barang
bukti *].
5. Agar [Jaksa Agung Muda/Ka*] mengirim turunan surat pelimpahan perkara beserta surat dakwaan dan salinan sur at putusan pengadilan.
ATASAN PENYIDIK
Tembusan:
- 344 -
324. SURAT PENGIRIMAN TERSANGKA DAN BARANG BUKTI

(TAHAP II – LEBIH DARI 1 TERSANGKA)
S-42.1.2
………………….…..KOPSTUK…..………………….
“PRO JUSTITIA”
Klasifikasi : BIASA
Perihal : pengiriman berkas perkara dan barang bukti. Kepada

di
[Tempat]
1. Rujukan:
f. Surat Pemberitahuan DImulainya Penyidikan Nomor: SPDP/0/VII/RES.0.0./2022/Bareskrim tanggal dd mm yyyy;
g. Surat Kepala Kejaksaan ...... Nomor...................tanggal dd mm yyyy perihal pemberitahuan penyidikan sudah lengkap (P-21);
h. Surat Pengiriman Berkas Perkara Nomor: B/00/VII/RES.0.0./2022/Bareskrim tanggal dd mm yyyy.
2. Sehubungan dengan rujukan di atas, bersama ini dikirimkan tersangka [dan barang bukti*] sebagaimana tercantum dalam daftar tersangka
[dan daftar barang bukti*] pada Berkas Perkara Nomor: [Nomor BP] tanggal dd mm yyyy dalam perkara Tindak Pidana [tindak pidana]
sebagaimana dimaksud dalam Pasal [Nomor Pasal] UU Nomor [Nomor] Tahun [yyyy] tentang [free text: perihal UU], yang terjadi di [free text: TKP],
{pada hari [hari] tanggal [dd] bulan [mm] tahun [yyyy] / dalam kurun waktu [kurun waktu]*}, atas nama:
a. Tersangka pertama, nama: [NAMA], nomor identitas: [nomor identitas], kewarganegaraan: [WN ], jenis kelamin: [laki-
laki/perempuan*], tempat/tanggal lahir: [Tempat]/dd mm yyyy, umur: ...... tahun ...... bulan hari, pekerjaan [Pekerjaan], agama: [Agama],
alamat [Alamat], [ditahan di (... Rutan Polres ) pada tanggal dd mm yyyy s.d. tanggal dd mm yyyy dengan Surat Perintah
Penahanan Nomor: SP.Han/0/VII/RES.0.0./2022/Bareskrim tanggal dd mm yyyy, Surat Perintah Perpanjangan Penahanan Nomor:
SP.Han/0/VII/RES.0.0./2022/Bareskrim tanggal dd mm yyyy ((dan Surat Perpanjangan Penahanan/Surat Pengalihan Jenis Penahanan*)
Nomor: SP.Han/0/VII/RES.0.0./2022/Bareskrim tanggal dd mm yyyy *bila ada) / tidak dilakukan penahanan / ditangguhkan penahanannya
pada tanggal dd mm yyyy s.d. tanggal dd mm yyyy (dengan Sprin Penangguhan Penahanan Nomor: SP.Han/0/VII/RES.0.0./2022/Bareskrim
tanggal dd mm yyyy)*].
b. Tersangka kedua, ----- identitas -----, ----- [ditahan di ...... -----
c. dst.
3. [ Dengan barang bukti yang tercantum dalam daftar barang bukti berupa:
a........................................................................................................................................................................................ ;
b........................................................................................................................................................................................ ;
c. ................................................................................................................................................................................................... .
/ Denganbarangbuktisebagaimanatercantumpadadaftarbarangbuktidalamberkasperkara/ Dalamberkasperkarainitidakterdapatbarangbukti*].
4. Agar [Jaksa Agung Muda/Ka*] mengirim turunan surat pelimpahan perkara beserta surat dakwaan dan salinan surat putusan pengadilan.
ATASAN PENYIDIK
Tembusan:
- 345 -
325. BERITA ACARA PENYERAHAN TANGGUNG JAWAB TERSANGKA DAN

BARANG BUKTI (TAHAP II)
S-42.2
KOPSTUK
“PRO JUSTITIA”
BERITA ACARA SERAH TERIMA TERSANGKA DAN BARANG BUKTI
................................
1. nama : ..................................................................................................................................... ; ----------------------------------------
pangkat/NRP : ..................................................................................................................................... ; ----------------------------------------
jabatan : ..................................................................................................................................... . ----------------------------------------
2. nama : ..................................................................................................................................... ; ----------------------------------------
pangkat/NRP : ..................................................................................................................................... ; ----------------------------------------
jabatan : ..................................................................................................................................... . ----------------------------------------
1. Surat [Jampidum/sus Kejaksaan Agung/Kajati/Kajari*] …… Nomor: …… tanggal...................perihal pemberitahuan berkas perkara
Tersangka atas nama (SDR./SDRI*) CONTOH sudah lengkap (P.21); ----------------------------------------------------------------------------------
2. Surat [Kepala/Dir/Kasat*] …… Nomor: B/0/VII/RES.0.0./2022/Bareskrim tanggal dd mm yyyy perihal pengiriman tersangka dan barang
bukti atas nama (SDR./SDRI*) CONTOH.
Telah menyerahkan Tersangka [atas nama (SDR./SDRI*) CONTOH / sebagai berikut: *] ---------------------------------------------------------------------
1. Tersangka atas nama (SDR./SDRI*) CONTOH sebagaimana terlampir dalam daftar tersangka pada berkas perkara Nomor:
BP/0/RES.0.0./VII/2022/Reskrim tanggal dd mm yyyy;
2. Tersangka atas nama (SDR./SDRI*) CONTOH sebagaimana terlampir dalam daftar tersangka pada berkas perkara Nomor:
BP/0/RES.0.0./VII/2022/Reskrim tanggal dd mm yyyy;
3. dst. apabila Tersangka lebih dari 1 .................................................................................................................................... . ----------------
dan barang bukti dalam keadaan lengkap dan baik sebagaimana terlampir dalam daftar barang bukti pada berkas perkara Nomor:
BP/0/RES.0.0./VII/2022/Reskrim tanggal dd mm yyyy, Kepada Penuntut Umum yang diterima oleh: ------------------------------------------------------
nama : ..................................................................................................................................... ; ----------------------------------------------
pangkat/NIP : ..................................................................................................................................... ; ----------------------------------------------
jabatan : ..................................................................................................................................... . ----------------------------------------------
dalam perkara dugaan Tindak Pidana [tindak pidana] sebagaimana dimaksud dalam Pasal [Nomor Pasal] UU Nomor [Nomor] Tahun [yyy y] tentang [free text:
[Pelapor / Terlapor / Tersangka*] atas nama [SDR./SDRI.] CONTOH *} ---------------------------------------------------------
Serah terima dilakukan pada ...... di , dengan disaksikan oleh:
1. nama : ..................................................................................................................................... ; ----------------------------------
pangkat/NIP : ..................................................................................................................................... ; ----------------------------------
jabatan : ..................................................................................................................................... ; ----------------------------------
alamat : ..................................................................................................................................... . ----------------------------------
2. nama : ..................................................................................................................................... ; ----------------------------------
pangkat/NIP : ..................................................................................................................................... ; ----------------------------------
jabatan : ..................................................................................................................................... ; ----------------------------------
alamat : ..................................................................................................................................... . ----------------------------------
...............................................................................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................... . -------------------------------------------------------------
----- Demikian Berita Acara Serah Terima Tersangka dan Barang Bukti ini dibuat dengan sebenarnya atas kekuatan sumpah jabatan, kemudian ditutup
dan ditandatangani di ..... pada hari, tanggal, bulan dan tahun tersebut di atas. ----------------------------------------------------------
Yang menerima
Yang menyerahkan
NAMA
PANGKAT NIP. 00000000
Saksi-saksi:
1. ............................
2. ............................
- 346 -
326. SURAT PEMBERITAHUAN PENANGANAN PERKARA ANAK DI BAWAH

12 TAHUN KE ORANG TUA
S-43.1.1
………………….…..KOPSTUK…..………………….
Lampiran : -
Perihal: pemberitahuan penanganan perkara Anak.
Kepada
Yth.KELUARGA ANAK .........................................

di [Tempat]
1. Rujukan:
Undang-Undang Nomor 11 Tahun 2012 tentang Sistem Peradilan Pidana Anak (SPPA);
Sehubungan dengan rujukan di atas, diberitahukan kepada Saudara bahwa Penyidik [satker] sedang melakukan penyidikan perkara dugaan Tindak Pida
nama: [NAMA];

c.
f. umur pekerjaan agama
: …… alamat
tahun …… bulan …… hari;
g. : [Pekerjaan];
h. : [Agama];
i. : [Alamat].
4.
ATASAN PENYIDIK
Selaku Penyidik

1. …… .
2. …… .
3. …… .
- 347 -
327. SURAT PEMBERITAHUAN JIKA ANAK TIDAK DITERIMA KELUARGA

KE LPKS
S-43.1.2
………………….…..KOPSTUK…..………………….
Lampiran : -
Perihal: permohonan pendampingan
terhadap Anak.
Kepada
Yth. KEPALALEMBAGAPENYELENGGARAAN KESEJAHTER

di [Tempat]
1. Rujukan:
Pasal 23 ayat (1), Pasal 27 ayat (1) dan Pasal 28 Undang-Undang Nomor 11 Tahun 2012 tentang Sistem Peradilan Pidana Anak (SPPA);
Sehubungan dengan rujukan di atas, diberitahukan kepada Ka. bahwa Penyidik [satker] sedang melakukan penyidikan perkara dugaan Tindak Pidana [
nama: [NAMA];

f. umur : …… tahun …… bulan …… hari;
agama : [Agama];
alamat : [Alamat].
3. Berkaitan dengan hal tersebut, dimohon kepada Ka. dapat menunjuk staf untuk memberikan Pendampingan terhadap Anak dimaksud dalam ran
Untuk memudahkan dalam berkoordinasi dan berkomunikasi dapat menghubungi [Penyidik/Penyidik Pembantu*] atas nama AKP CONTOH
5. ATASAN PENYIDIK
Selaku Penyidik

1. …… .
2. …… .
3. …… .
- 348 -
328. SURAT PERMOHONAN PENDAMPINGAN KORBAN DAN LAPSOS
S-43.2.1
………………….…..KOPSTUK…..………………….
Lampiran : -
Perihal: permohonan pendampingan dan Laporan Sosial terhadap anak korban.
Kepada
Yth.KEPALA DINAS SOSIAL [PROVINSI / KABUPATEN / KOT

di [Tempat]
1. Rujukan:
Pasal 23 ayat (2) dan Pasal 27 ayat (3) Undang-Undang Nomor 11 Tahun 2012 tentang Sistem Peradilan Pidana Anak (SPPA);
nama: [NAMA];

c.
f. : ……
umur pekerjaan agama tahun …… bulan …… hari;
alamat
g. : [Pekerjaan];
h. : [Agama];
i. : [Alamat].
3. Berkaitan dengan Pengambilan Keputusan, dimohon kepada Ka dapat menunjuk staf untuk memberikan Pendampingan dan Laporan Sosial te
5. ATASAN PENYIDIK
Selaku Penyidik

1. …… .
2. …… .
3. …… .
- 349 -
329. SURAT PERMOHONAN PENDAMPINGAN

PENELITIAN KEMASYARAKATAN
S-43.2.2
………………….…..KOPSTUK…..………………….
Lampiran : -
Perihal: permohonan pendampingan dan Penelitian Kemasyarakatan terhadap Anak.
Kepada
Yth.KEPALA BALAI PEMASYARAKATAN ........

di [Tempat]
1. Rujukan:
Pasal 23 ayat (1), Pasal 27 ayat (1) dan Pasal 28 Undang-Undang Nomor 11 Tahun 2012 tentang Sistem Peradilan Pidana Anak (SPPA);
nama: [NAMA];

d.
e.
: …… alamat
tahun …… bulan …… hari;
g. : [Pekerjaan];
h. : [Agama];
i. : [Alamat].
3. Berkaitan dengan Pengambilan Keputusan, dimohon kepada Ka dapat menunjuk staf untuk memberikan Pendampingan dan melakukan Penel
5. ATASAN PENYIDIK
Selaku Penyidik

1. …… .
2. …… .
3. …… .
- 350 -
330. SURAT PERMOHONAN PENETAPAN KEPUTUSAN BERSAMA

KE PENGADILAN
S-43.2.3
………………….…..KOPSTUK…..………………….
“PRO JUSTITIA”
Perihal: permohonan penetapan keputusan
besrsama Anak.
Kepada
Yth.KETUA PENGADILAN
di [Tempat]
1. Rujukan:
Pasal 21 Ayat (2) Undang-Undang Nomor 11 Tahun 2012 tentang Sistem Peradilan Pidana Anak (SPPA);
Keputusan Bersama tanggal dd mm yyyy.
Sehubungan dengan rujukan di atas, disampaikan kepada Ketua bahwa Penyidik [satker] sedang melakukan penyidikan perkara dugaan Tindak Pidana
nama: [NAMA];
umur: ...... tahun ...... bulanhari;
agama: [Agama];
alamat: [Alamat].
Penyidik telah melakukan Rapat Koordinasi pada tanggal dd mm yyyy dengan hasil Keputusan Bersama bahwa terhadap Anak sepakat untuk [d
Berkaitan dengan hal tersebut, dimohon kepada Ketua dapat menerbitkan Penetapan Keputusan Bersama Anak dimaksud sebagaimana hasil Keputusa

Kepala Kejaksaan …… .
Kepala Bapas …… .
Kepala Dinsos …… .
- 351 -
331. SURAT UNDANGAN RAPAT KOORDINASI PENGAMBILAN KEPUTUSAN
S-43.3
………………….…..KOPSTUK…..………………….
Perihal: undangan rapat koordinasi pengambilan keputusan.
Kepada
Yth.KEPALA [DINAS SOSIAL / BALAI PEMASYARAKATAN*

di [Tempat]
1. Rujukan:
Pasal 21 ayat (1) Undang-Undang Nomor 11 Tahun 2012 tentang Sistem Peradilan Pidana Anak (SPPA);
Sehubungan dengan rujukan di atas, diberitahukan kepada Ka. bahwa Penyidik [satker] sedang menangani perkara dugaan Tindak Pidana [tindak pidan
nama: [NAMA];

d.
e.
f. : ……
umur pekerjaan agama tahun …… bulan …… hari;
alamat
g. : [Pekerjaan];
h. : [Agama];
i. : [Alamat].
3. Berkaitan dengan hal tersebut, dimohon kepada Ka. untuk dapat hadir pada Rapat Koordinasi dalam rangka Pengambilan Keputusan terh
hari/tanggal;
pukul:;
c.tempat: ……….........................................................................................................................................................….. .
dengan membawa hasil Laporan Sosial anak korbandan Penelitian Kemasyarakatan Anak.
ATASAN PENYIDIK
Selaku Penyidik

1. ………… .
2. ………… .
3. ………… .
- 352 -
332. BERITA ACARA RAPAT KOORDINASI PENGAMBILAN KEPUTUSAN
S-43.4
KOPSTUK
“PRO JUSTITIA”
BERITA ACARA RAPAT KOORDINASI PENGAMBILAN KEPUTUSAN
----- Pada hari ini Jumat tanggal 1 bulan Juli tahun 2022 (dua ribu dua puluh dua), pukul 10.00 [WIB/WITA/WIT*], saya: ---------
- NAMA
pangkat [PANGKAT] NRP 00000000 jabatan selaku [Penyidik/Penyidik Pembantu*] pada kantor Kepolisian tersebut di atas, bersama-
sama dengan: - -
1. nama : NAMA;
2. nama : NAMA;
jabatan : [JABATAN]. -
masing-masing dari kantor yang sama ditunjuk sebagai Fasilitator, berdasarkan: ------------------------------------------------------------
2. Surat Perintah Penyidikan Nomor: SP.Sidik/0/VII/RES.0./2022/Bareskrim tanggal dd mm yyyy. --------------------------------
3. Laporan Hasil Penelitian Kemasyarakatan (Litmas) Nomor: …… tanggal dd mm yyyy; --------------------------------------------
4. Laporan Sosial Nomor: …… tanggal dd mm yyyy.
Telah melakukan Rapat Koordinasi dalam rangka Pengambilan Keputusan terhadap perkara Anak sehubungan dengan dugaan Tindak
Pidana [tindak pidana] sebagaimana dimaksud dalam Pasal [Nomor Pasal] UU Nomor [Nomor] Tahun [yyyy] tentang [free text: perihal UU],
yang terjadi di [free text: TKP], {pada hari [hari] tanggal [dd] bulan [mm] tahun [yyyy] / dalam kurun waktu [kurun waktu]*}, dengan
identitas Anak atas nama: [NAMA], nomor identitas: [nomor identitas], kewarganegaraan: [WN......], jenis kelamin: [laki-laki/perempuan*],
tempat/tanggal lahir: [Tempat]/dd mm yyyy, umur: ...... tahun ...... bulan ......
hari, pekerjaan [Pekerjaan], agama: [Agama], alamat [Alamat]. ------------------------------------------------------------------------------------
Rapat Koodinasi dalam rangka Pengambilan Keputusan dihadiri oleh: --------------------------------------------------------------------------

1. Pembimbing Kemasyarakatan (PK) Bapas:
a. nama: [NAMA *Bapas], pangkat/NIP: [Pangkat] / [NIP], jabatan: [Jabatan], alamat kantor [Alamat Kantor]; ----------
b. nama: [NAMA *Bapas], pangkat/NIP: [Pangkat] / [NIP], jabatan: [Jabatan], alamat kantor [Alamat Kantor]; ----------
2. Pekerja Sosial Profesional:
a. nama: [NAMA *Peksos], pangkat/NIP: [Pangkat] / [NIP], jabatan: [Jabatan], alamat kantor [Alamat Kantor]; ---------
b. nama: [NAMA *Peksos], pangkat/NIP: [Pangkat] / [NIP], jabatan: [Jabatan], alamat kantor [Alamat Kantor]; ---------

1. Fasilitator membuka rapat koordinasi dan menjelaskan maksud dan tujuan serta tata- tertib pelaksanaan rapat koordinasi.
Selanjutnya fasilitator menjelaskan mengenai waktu, tempat dan uraian singkat tindak pidana yang disangkakan telah
dilakukan oleh Anak sebagai berikut:
a. .......................................................................................................................................................... ; ----------------
b. .......................................................................................................................................................... ; ----------------
c. dst. ................................................................................................................................................... . ----------------
2. Fasilitator memberikan kesempatan kepada Pembimbing Kemasyarakatan untuk membacakan uraian singkat hasil Penelitian
Kemasyarakatan yang telah dilakukan terhadap Anak sebagai berikut: -------------------------------------------------
a. .......................................................................................................................................................... ; ----------------
b. .......................................................................................................................................................... ; ----------------
c. dst. ................................................................................................................................................... . ----------------
3. Fasilitator memberikan kesempatan kepada Pekerja Sosial Profesional/Tenaga Kesejahteraan Sosial*) untuk membacakan
uraian singkat hasil Laporan Sosial yang dilakukan terhadap anak Korban sebagai berikut: ------------------
a. .......................................................................................................................................................... ; ----------------
b. .......................................................................................................................................................... ; ----------------
c. dst. ................................................................................................................................................... . ----------------
4. Atas penjelasan dari Fasilitator, Pembimbing Kemasyarakatan dan [Pekerja Sosial Profesional/Tenaga Kesejahteraan Sosial*], Rapat
koordinasi terhadap perkara Anak yang belum berumur 12 (dua belas) tahun tersebut, diambil keputusan sebagai berikut:
a. Menyerahkan ......
- 353 -
S-43.4
2
a. Menyerahkan Anak kepada orang tua/wali Anak atas nama ......; -------------------------------------------------------------
b. Mengikutsertakan Anak dalam program pendidikan, pembinaan dan pembimbingan di [LPKS/
lembaga*] selama [3/6 bulan*].
5. Bahwa Keputusan Rapat Koordinasi tersebut dibacakan dihadapan peserta rapat koordinasi. ---------------------------------
6. Keputusan tersebut dilaporkan kepada Atasan Penyidik, PK Bapas dan Peksos. --------------------------------------------------
7. Selanjutnya Atasan Penyidik, mengajukan Permohonan Penetapan Keputusan kepada Ketua Pengadilan ...... . ---------
----- Demikian Berita Acara Rapat Koordinasi Pengambilan Keputusan ini dibuat dengan sebenarnya atas kekuatan sumpah jaba
Mengetahui PK Bapas Fasilitator Penyidik/Penyidik Pembantu

1.
NAMA PANGKAT NIP. ................... NAMA PANGKAT NRP 00000000
2. Pekerja Sosial
NAMA PANGKAT NIP. ...................

- 354 -
333. KEPUTUSAN BERSAMA (ANAK DIKEMBALIKAN KE ORANG TUA)
S-43.5.1
KOPSTUK “PRO
JUSTITIA”
KEPUTUSAN BERSAMA
Berdasarkan Laporan Polisi Nomor: LP/C/0000/XX/2022/Reskrim tanggal dd mm yyyy. Yang

bertanda tangan dibawah ini:
I. nama : [NAMA];
pangkat/(NRP/NIP*) : [Pangkat]/[
];
jabatan : [Penyidik/Penyidik Pembantu*];
kesatuan : [Kesatuan];
alamat : [Alamat].
II. nama : [NAMA];
];
jabatan : Pembimbing Kemasyarakatan;
alamat : [Alamat].
III. nama : [NAMA];
];
jabatan : Pekerja Sosial;
alamat : [Alamat].
Pada hari ini …… tanggal dd mm yyyy bertempat di …… telah melakukan Rapat Koordinasi dalam rangka Pengambilan Keputusan Bersama
terhadap perkara Anak, sehubungan dengan dugaan Tindak Pidana [tindak pidana] sebagaimana dimaksud dalam Pasal [Nomor Pasal] UU Nomor
[Nomor] Tahun [yyyy] tentang [free text: perihal UU], yang terjadi di [free text: TKP], {pada hari [hari] tanggal [dd] bulan [mm] tahun [yyyy] /
dalam kurun waktu [kurun waktu]*}, dengan identitas Anak sebagai berikut:
nama : [nama *pendamping korban];
kewarganegaraan : [WN.............];
umur : ...... tahun ...... bulan...............hari;
agama : [Agama];
alamat : [Alamat];
Telah mengambil keputusan bersama dengan hasil sebagai berikut:
1. Anak telah mengakui dan terbukti bersalah dengan sengaja melakukan Tindak Pidana [tindak pidana] sebagaimana dimaksud dalam Pasal
[Nomor Pasal] UU Nomor [Nomor] Tahun [yyyy] tentang [free text: perihal UU];
2. Menghukum/Memerintahkan Anak untuk meminta maaf kepada Korban dan keluarga anak korban;
3. Berdasarkan rekomendasi dan hasil laporan Penelitian Kemasyarakatan dari Bapas, Anak dikembalikan kepada orang tua untuk dididik,
dirawat, dibina, dan dibimbing yang dibuktikan dengan adanya surat pernyataan dari orang tua/wali;
4. Memerintahkan supaya barang bukti berupa …… [dikembalikan kepada yang berhak/dirampas untuk Negara/dirampas untuk musnahkan*]
sesuai pada Register Barang Bukti Nomor: …… tanggal dd mm yyyy.
Demikian Keputusan Bersama ini dibuat dan ditandatangani oleh para pihak di …… tanggal dd mm yyyy.
Pembimbing Kemasyarakatan [Pekerja Sosial Profesional/TKS*]
NAMA NAMA PANGKAT NIP. ...................

PANGKAT NIP. ...................

- 355 -
334. KEPUTUSAN BERSAMA (ANAK DISERAHKAN KE LPKS)
S-43.5.2
KEPUTUSAN BERSAMA
Berdasarkan Laporan Polisi Nomor: LP/C/0000/XX/2022/Reskrim tanggal dd mm yyyy. Yang

bertanda tangan dibawah ini:
I. nama : [NAMA];
];
jabatan : [Penyidik/Penyidik Pembantu*];
alamat : [Alamat].
II. nama : [NAMA];
];
jabatan : Pembimbing Kemasyarakatan;
alamat : [Alamat].
III. nama : [NAMA];
];
jabatan : Pekerja Sosial;
alamat : [Alamat].
Pada hari ini …… tanggal dd mm yyyy bertempat di …… telah melakukan Rapat Koordinasi dalam rangka Pengambilan Keputusan Bersama
terhadap perkara Anak, sehubungan dengan dugaan Tindak Pidana [tindak pidana] sebagaimana dimaksud dalam Pasal [Nomor Pasal] UU
Nomor [Nomor] Tahun [yyyy] tentang [free text: perihal UU], yang terjadi di [free text: TKP], {pada hari [hari] tanggal [dd] bulan [mm] tahun [yyyy] /
dalam kurun waktu [kurun waktu]*}, dengan identitas Anak sebagai berikut:
nama : [nama *pendamping korban];
kewarganegaraan : [WN.............];
umur : ...... tahun ...... bulan...............hari;
agama : [Agama];
alamat : [Alamat];
Telah mengambil keputusan bersama dengan hasil sebagai berikut :
1. Anak telah mengakui dan terbukti bersalah dengan sengaja melakukan Tindak Pidana [tindak pidana] sebagaimana dimaksud dalam Pasal
[Nomor Pasal] UU Nomor [Nomor] Tahun [yyyy] tentang [free text: perihal UU];
2. Menghukum/Memerintahkan Anak untuk meminta maaf kepada Korban dan keluarga anak korban;
3. Menghukum/Memerintahkan Anak dengan menyerahkan kepada Lembaga …… / LPKS beralamat di …… untuk mengikuti program
pendidikan, pembinaan dan pembimbingan selama [6 (enam bulan)*];
4. Memerintahkan supaya barang bukti berupa …… [dikembalikan kepada yang berhak/dirampas untuk Negara/dirampas untuk
musnahkan*] sesuai pada Register Barang Bukti Nomor: …… tanggal dd mm yyyy;
5. Memerintahkan kepada Pimpinan Lembaga …… / LPKS untuk membuat dan menyampaikan laporan tertulis, secara berkala setiap bulan
kepada Bapas mengenai perkembangan Anak selama mengikuti program pendidikan, pembinaan dan pembimbingan di [Lembaga
…… / LPKS*];
6. Memerintahkan kepada Bapas untuk melakukan evaluasi terhadap pelaksanaan program pendidikan, pembinaan dan pembimbingan
kepada Anak di Lembaga …… / LPKS tersebut;
7. Bahwa apabila Anak telah selesai menjalankan keputusan bersama tersebut, penyelesaian perkara dianggap selesai dan menghentikan
proses penyidikan.
Demikian Keputusan Bersama ini dibuat dan ditandatangani oleh para pihak di …… tanggal dd mm yyyy.
Pembimbing Kemasyarakatan
[Pekerja Sosial Profesional/TKS*]
NAMA NAMA
PANGKAT NIP. ................... PANGKAT NIP. ...................

- 356 -
335. SURAT PEMBERITAHUAN UPAYA DIVERSI
S-44.1
………………….…..KOPSTUK…..………………….
“PRO JUSTITIA”
Nomor: SPUD/00/VII/RES.0.0./2022/Bareskrim Klasifikasi : BIASA
Lampiran : -
Perihal: pemberitahuan upaya diversi.
Kepada
Yth.KEPALA KEJAKSAAN
di [Tempat]
1. Rujukan:
Pasal 16 Undang-Undang Nomor 2 Tahun 2002 tentang Kepolisian Negara Republik Indonesia;
Pasal 7 Dan Pasal 8 Ayat (2) Undang-Undang Nomor 11 Tahun 2012 tentang Sistem Peradilan Pidana Anak (SPPA);
Surat Pemberitahuan DImulainya Penyidikan Nomor: SPDP/0/VII/RES.0.0./2022/Bareskrim tanggal dd mm yyyy.
Sehubungan dengan rujukan di atas, disampaikan kepada [Jaksa Agung Muda/Ka*] bahwa Penyidik [satker] sedang melakukan penyidikan perkara du
nama: [NAMA];

d.
e.
: ......alamat
tahun ...... bulanhari;
g. : [Pekerjaan];
h. : [Agama];
i. : [Alamat].
3. Berkaitan dengan hal tersebut, bersama ini diberitahukan kepada [Jaksa Agung Muda/Ka*] bahwa penyidik akan melakukan Upaya Diversi t
4.
ATASAN PENYIDIK

- 357 -
336. SURAT UNDANGAN DIVERSI
S-44.2
………………….…..KOPSTUK…..………………….
Perihal: undangan musyawarah diversi.
Kepada
Yth.DAFTAR UNDANGAN TERLAMPIR

di [Tempat]
1. Rujukan:
Pasal 7, Pasal 8 ayat (1) dan ayat (2), Pasal 9, Pasal 10, Pasal 11, Pasal 12, Pasal 13, Pasal 14 Undang-Undang Nomor 11 Tahun 2012 tentan
Berita Acara Upaya Diversi tanggal dd mm yyyy.
Sehubungan dengan rujukan di atas, bersama ini diberitahukan bahwa Penyidik [satker] sedang menangani perkara dugaan Tindak Pidana [tindak pida
Berkaitan dengan hal tersebut, dimohon kepada Undangan berkenan untuk hadir dalam rangka musyawarah diversi, yang akan dilaksanakan pada:
hari/tanggal;
pukul;
c.tempat: ……….........................................................................................................................................................….. .

1. ………… .
2. ………… .
3. ………… .
- 358 -
337. KESEPAKATAN DIVERSI
S-44.3
KOPSTUK
“PRO JUSTITIA”
KESEPAKATAN DIVERSI
Yang bertanda tangan dibawah ini :

I. nama : [nama *Anak];
umur : ...... tahun ..... bulan.............hari;
agama : [Agama];
alamat : [Alamat].
Selanjutnya disebut sebagai Pihak I.
Anak didampingi [orang tua/wali/pendamping dari ……*], dengan identitas sebagai berikut:
nama : [nama *pendamping Anak];

agama : [Agama];
alamat : [Alamat];
hubungan keluarga : …… .
II. nama : [nama *korban];

umur : ...... tahun ..... bulan.............hari;
agama : [Agama];
alamat : [Alamat].
Selanjutnya disebut sebagai Pihak II.
[korban didampingi (orang tua/wali/pendamping dari ……*), dengan identitas sebagai berikut: *korban dewasa tidak wajib didampingi] nama
: [nama *pendamping korban];

agama : [Agama];
alamat : [Alamat];
hubungan keluarga : …… .
----- Pada hari ini ...... tanggal dd mm yyyy bertempat di [Ruang ......, Jalan ...... ] dihadapan Fasilitator Diversi..............................dan pihak-pihak terkait
dalam musyawarah diversi telah dicapai Kesepakatan Diversi sebagai berikut:
Pasal 1. .....
- 359 -
S-44.3
2
Pasal 1.
[Agar dicantumkan jenis kesepatakan Diversi yg disepakati]
1. Pihak keluarga Anak memberikan kerugian berupa uang sebesar 000.000.000.000,- yang akan dibayarkan selama ……, dengan
pertimbangan: …… (lihat Rekomendasi Bapas)
2. Terhadap Anak diberikan Rehabilitasi Sosial dan psikososial yang dilakukan oleh …… selama ……, dengan pertimbangan:
…… (lihat Rekomendasi Bapas)
3. Anak dikembalikan ke orang tua dengan pengawasan dari [BAPAS Jakarta Selatan] dan orangtua, dengan pertimbangan:
…… (lihat Rekomendasi Bapas)
4. Anak melakukan Pelayanan Masyarakat di Yayasan/Lembaga Pendidikan …… Selama ……, dengan pertimbangan: …… (lihat
Rekomendasi Bapas)
Pasal 2.
Anak Korban …. dan kedua orang tuanya memaafkan perbuatan Anak … .
Pasal 3.
……….……
Pasal ...... .
Apabila kesepakatan ini tidak dilaksanakan/dilaksanakan tidak sepenuhnya oleh para pihak maka proses penyidikan akan dilanjutkan dengan
melimpahkan berkas perkara ke Kejaksaan.
Kesepakatan ini dibuat oleh para pihak tanpa adanya unsur paksaan, tekanan dan penipuan dari pihak manapun.
Demikian Kesepakatan Diversi ini dibuat dengan sebenarnya, kemudian ditutup dan ditandatangani para pihak pada hari dan tanggal tersebut diatas.
Korban Anak
(NAMA KORBAN * korban anak tulis nama dan pendamping) (NAMA Anak)
[Orang tua/wali/Pendamping * korban dewasa langsung ttd] [Orang tua/wali/Pendamping * Anak]
....................................... ...........................................
Saksi-saksi:
Pembimbing Kemasyarakatan Pekerja Sosial
NAMA PANGKAT
NAMA
NIP. ...................
PANGKAT NIP. ...................
[Penasihat Hukum Anak/Masyarakat/Toga/Toma*]
.......................................
Mengetahui;
Fasilitator

- 360 -
338. BERITA ACARA DIVERSI MODEL A (BERHASIL)
S-44.4.1
KOPSTUK
“PRO JUSTITIA”
BERITA ACARA DIVERSI
NAMA
pangkat [PANGKAT] NRP 00000000, jabatan selaku [Penyidik/Penyidik Pembantu*] pada kantor Kepolisian tersebut di atas, ditunjuk sebagai
Fasilitator berdasarkan:
1. Laporan Polisi Nomor: LP/C/0000/XX/2022/Reskrim tanggal dd mm yyyy; -----------------------------------------------------------------------------
2. Surat Perintah Penyidikan Nomor: SP.Sidik/0/VII/RES.0./2022/Bareskrim tanggal dd mm yyyy. -------------------------------------------------
Telah melaksanakan kegiatan Musyawarah Diversi dalam perkara anak sehubungan dengan dugaan Tindak Pidana [tindak pidana] sebagaimana
dimaksud dalam Pasal [Nomor Pasal] UU Nomor [Nomor] Tahun [yyyy] tentang [free text: perihal UU], yang terjadi di [free text: TKP], {pada hari [hari]
tanggal [dd] bulan [mm] tahun [yyyy] / dalam kurun waktu [kurun waktu]*}, dengan identitas Anak atas nama: [NAMA], nomor identitas: [nomor
identitas], kewarganegaraan: [WN ], jenis kelamin: [laki-laki/perempuan*], tempat/tanggal lahir:
[Tempat]/dd mm yyyy, umur: ...... tahun ...... bulan ...... hari, pekerjaan [Pekerjaan], agama: [Agama], alamat [Alamat]. ------------------------------
Musyawarah Diversi dihadiri oleh:

1. nama: [NAMA *Anak], nomor identitas: [nomor identitas], kewarganegaraan: [WN................], jenis kelamin: [laki-laki/perempuan*],
2. nama: [NAMA *Pendamping Anak], nomor identitas: [nomor identitas], kewarganegaraan: [WN......], jenis kelamin: [laki-
laki/perempuan*], tempat/tanggal lahir: [Tempat]/dd mm yyyy, pekerjaan [Pekerjaan], agama: [Agama], alamat [Alamat]; ---------------
3. nama: [NAMA *Korban], nomor identitas: [nomor identitas], kewarganegaraan: [WN................], jenis kelamin: [laki-laki/perempuan*],
4. nama: [NAMA *Pendamping Korban (bila didampingi)], nomor identitas: [nomor identitas], kewarganegaraan: [WN.......................], jenis kelamin:
[laki-laki/perempuan*], tempat/tanggal lahir: [Tempat]/dd mm yyyy, pekerjaan [Pekerjaan], agama: [Agama], alamat [Alamat]; --------------
5. nama: [NAMA *Pembimbing Kemasyarakatan], nomor identitas: [nomor identitas], kewarganegaraan: [WN.......................], jenis kelamin: [laki-
6. nama: [NAMA *Peksos], nomor identitas: [nomor identitas], kewarganegaraan: [WN.................], jenis kelamin: [laki-laki/perempuan*],
tempat/tanggal lahir: [Tempat]/dd mm yyyy, pekerjaan [Pekerjaan], agama: [Agama], alamat [Alamat]; -------------------------------------------
7. nama: [NAMA *Penasehat Hukum], nomor identitas: [nomor identitas], kewarganegaraan: [WN......], jenis kelamin: [laki-
8. nama: [NAMA *Toga/Toma/Pendamping/Guru], nomor identitas: [nomor identitas], kewarganegaraan: [WN.......................], jenis kelamin: [laki-

1. Fasilitator Diversi membuka Musyawarah Diversi dan menyatakan tertutup untuk umum. Setelah menjelaskan maksud dan tujuan serta tata tertib
pelaksanaan Musyawarah Diversi, selanjutnya Fasilitator menjelaskan mengenai waktu, tempat dan uraian singkat tindak pidana yang disangkakan
telah dilakukan oleh Anak sebagai berikut: ---------------------------------------------------------------------------
a. .......................................................................................................................................................... ; --------------------------------
b. .......................................................................................................................................................... ; --------------------------------
c. dst. ................................................................................................................................................... . --------------------------------
2. Fasilitator Diversi memberikan kesempatan Pembimbing Kemasyarakatan (PK) Bapas untuk membacakan uraian singkat hasil Laporan Penelitian
Kemasyarakatan yang telah dilakukan terhadap Anak sebagai berikut:--------------------------------------------------------
a. .......................................................................................................................................................... ; --------------------------------
b. .......................................................................................................................................................... ; --------------------------------
c. dst. ................................................................................................................................................... . --------------------------------
3. Fasilitator memberikan kesempatan kepada [Pekerja Sosial Profesional/Tenaga Kesejahteraan Sosial*] untuk membacakan uraian singkat hasil
laporan sosial yang dilakukan terhadap Anak Korban sebagai berikut: ----------------------------------------------------------------
a. .......................................................................................................................................................... ; --------------------------------
b. .......................................................................................................................................................... ; --------------------------------
c. dst. ................................................................................................................................................... . --------------------------------
Atas penjelasan tersebut fasilitator memberikan kesempatan kepada Anak dan/atau [Orang tua/wali Anak*], [Korban/Anak Korban/Orang tua/wali Anak
Korban*], Penasihat Hukum, dan/atau Masyarakat [tokoh agama/guru/tokoh masyarakat/pendamping*] untuk memberikan tanggapan dan saran tentang
bentuk dan cara serta jangka waktu dalam penyelesaian Perkara Anak sebagai berikut: ----------------------------
1. Anak dan/atau Orang Tua/wali Anak: a.
.......................................................................................................................................................... ; --------------------------------
b. .......................................................................................................................................................... ; --------------------------------
c. dst. ................................................................................................................................................... . --------------------------------
2. Korban/Pelapor/Anak Korban/Orang Tua/wali anak korban: a.
.......................................................................................................................................................... ; --------------------------------
b. ...... .....
- 361 -
S-44.4.1
2
b. .......................................................................................................................................................... ; --------------------------------
c. dst. ................................................................................................................................................... . --------------------------------
3. Penasihat Hukum: a.
.......................................................................................................................................................... ; --------------------------------
b. .......................................................................................................................................................... ; --------------------------------
c. dst. ................................................................................................................................................... . --------------------------------
4. Masyarakat (Toga/Toma/Guru/Pendamping*): a.
.......................................................................................................................................................... ; --------------------------------
b. .......................................................................................................................................................... ; --------------------------------
c. dst. ................................................................................................................................................... . --------------------------------
Bahwa setelah dilakukan musyawarah, para pihak mempunyai kesepahaman pendapat terkait penyelesaian Perkara Anak dan telah disepakati hal-
hal sebagai berikut:
Pasal 1.
Anak [dikembalikan ke orang tua/memberikan ganti rugi/dilakukan rehabilitasi/diikutkan dalam diklat/melakukan Yanmas*] selama …… (cantumkan
sesuai dengan kesepakatan) dengan pengawasan dari BAPAS setempat dan orang tua, dengan pertimbangan: ---------------------
a. Anak menyesal dan menyadari kesalahannya serta berjanji tidak akan mengulangi kesalahannya; --------------------------------------------
b. Anak memerlukan bimbingan keagamaan, moral dan pendidikan yang layak dari tenaga professional demi masa depan anak yang lebih baik;
c. Orang tua Anak menyatakan kesanggupannya untuk membimbing, mendidik, dan mengawasi Anak karena pada dasarnya merupakan Anak
yang baik dan belum pernah membuat masalah dirumah, maupun lingkungan tempat tinggalnya; ----------------------
d. Orang tua berjanji akan lebih memperhatikan dan mengawasi dengan ketat pergaulan Anak untuk menghindarkan diri Anak dari pengaruh pergaulan
yang tidak baik di lingkungan luar rumah Anak. ------------------------------------------------------------------------------------
Pasal 2.
…… (nama anak korban) dan kedua orang tuanya memaafkan perbuatan (NAMA Anak). --------------------------------------------------------------------
Pasal 3.
……………………………………………………………….…………………………………………………..…… . ----------------------------------------------
dst. …………………………………………………………….………………………………………………...…… . ----------------------------------------------
----- Demikian Berita Acara Diversi ini dibuat dengan sebenarnya atas kekuatan sumpah jabatan, kemudian ditutup dan ditandatangani di
...........pada hari, tanggal, bulan dan tahun tersebut di atas.
---
Korban[anak korban*]
Anak
............................................
............................................
[Orang Tua/Wali/Pendamping *korban anak]

[Orang Tua/Wali/Pendamping *Anak]
............................................
............................................
Penasehat Hukum Korban

Penasehat Hukum Anak
............................................
............................................
Pembimbing Kemasyarakatan Pekerja Sosial Profesional/TKS
NAMA
NAMA PANGKAT NIP. ...................
PANGKAT NIP. ...................
CATATAN: Diversi dilakukan setelah ada penetapan tersangka terhadap Anak

melalui gelar perkara.
- 362 -
339. BERITA ACARA DIVERSI MODEL B (TIDAK BERHASIL)
S-44.4.2
KOPSTUK “PRO
JUSTITIA”
BERITA ACARA DIVERSI
................................
pangkat ..........., NRP............, jabatan selaku [Penyidik/Penyidik Pembantu*] pada kantor Kepolisian tersebut di atas, ditunjuk
sebagai Fasilitator berdasarkan:
2. Surat Perintah Penyidikan Nomor: SP.Sidik/0/VII/RES.0./2022/Bareskrim tanggal dd mm yyyy. -------------------------------
Telah melaksanakan kegiatan Musyawarah Diversi dalam perkara anak sehubungan dengan dugaan Tindak Pidana [tindak pidana]
text: TKP], {pada hari [hari] tanggal [dd] bulan [mm] tahun [yyyy] / dalam kurun waktu [kurun waktu]*}, dengan identitas Anak
sebagai berikut: -
umur : …… tahun …… bulan …… hari;
agama : [Agama];
alamat : [Alamat].
Musyawarah Diversi dihadiri oleh:
1. nama: [NAMA *Anak], nomor identitas: [nomor identitas], kewarganegaraan: [WN ], jenis kelamin: [laki-laki/perempuan*],
2. nama: [NAMA *Pendamping Anak], nomor identitas: [nomor identitas], kewarganegaraan: [WN ], jenis kelamin: [laki-
laki/perempuan*], tempat/tanggal lahir: [Tempat]/dd mm yyyy, pekerjaan [Pekerjaan], agama: [Agama], alamat [Alamat]; -------
3. nama: [NAMA *Korban], nomor identitas: [nomor identitas], kewarganegaraan: [WN ], jenis kelamin: [laki-laki/perempuan*],
4. nama: [NAMA *Pendamping Korban], nomor identitas: [nomor identitas], kewarganegaraan: [WN ], jenis kelamin:
[laki-laki/perempuan*], tempat/tanggal lahir: [Tempat]/dd mm yyyy, pekerjaan[Pekerjaan], agama: [Agama], alamat [Alamat]; ---------
5. nama: [NAMA *Pembimbing Kemasyarakatan], nomor identitas: [nomor identitas], kewarganegaraan: [WN ], jenis kelamin:
6. nama: [NAMA *Peksos], nomor identitas: [nomor identitas], kewarganegaraan: [WN ], jenis kelamin: [laki-laki/perempuan*],
tempat/tanggal lahir: [Tempat]/dd mm yyyy, pekerjaan [Pekerjaan], agama: [Agama], alamat [Alamat]; ------------------------------------
7. nama: [NAMA *Penasehat Hukum], nomor identitas: [nomor identitas], kewarganegaraan: [WN ], jenis kelamin:
8. nama: [NAMA *Toga/Toma/Pendamping/Guru], nomor identitas: [nomor identitas], kewarganegaraan: [WN.......................], jenis
kelamin: [laki-laki/perempuan*], tempat/tanggal lahir: [Tempat]/dd mm yyyy, pekerjaan [Pekerjaan], agama: [Agama], alamat
[Alamat];
1. Fasilitator Diversi membuka Musyawarah Diversi dan menyatakan tertutup untuk umum. Setelah menjelaskan maksud dan tujuan serta tata tertib
pelaksanaan Musyawarah Diversi, selanjutnya Fasilitator menjelaskan mengenai waktu, tempat dan uraian singkat tindak pidana yang disangkakan
telah dilakukan oleh Anak sebagai berikut: --------------------------------------------------------------------------
a. .......................................................................................................................................................... ; --------------------------------
b. .......................................................................................................................................................... ; --------------------------------
c. dst. ................................................................................................................................................... . --------------------------------
2. Fasilitator Diversi memberikan kesempatan Pembimbing Kemasyarakatan (PK) Bapas untuk membacakan uraian singkat hasil Laporan Penelitian
Kemasyarakatan yang telah dilakukan terhadap Anak sebagai berikut:--------------------------------------------------------
a. .......................................................................................................................................................... ; --------------------------------
b. .......................................................................................................................................................... ; --------------------------------
c. dst. ................................................................................................................................................... . --------------------------------
3. Fasilitator memberikan kesempatan kepada [Pekerja Sosial Profesional/Tenaga Kesejahteraan Sosial*] untuk membacakan uraian singkat hasil
laporan sosial yang dilakukan terhadap Anak Korban sebagai berikut: ----------------------------------------------------------------
a. .......................................................................................................................................................... ; --------------------------------
b. .......................................................................................................................................................... ; --------------------------------
c. dst. ................................................................................................................................................... . --------------------------------
Atas penjelasan tersebut fasilitator memberikan kesempatan kepada Anak dan/atau [Orang tua/wali Anak*], [Korban/Anak Korban/Orang tua/wali Anak
Korban*], Penasihat Hukum, dan/atau Masyarakat [tokoh agama/guru/tokoh masyarakat/pendamping*] untuk memberikan tanggapan dan saran tentang
bentuk dan cara serta jangka waktu dalam penyelesaian Perkara Anak sebagai berikut: ----------------------------
1. Anak .....
- 363 -
S-44.4.2
2
1. Anak dan/atau Orang Tua/wali Anak: a.

.......................................................................................................................................................... ; --------------------------------
b. .......................................................................................................................................................... ; --------------------------------
c. dst. ................................................................................................................................................... . --------------------------------
2. Korban/Pelapor/Anak Korban/Orang Tua/wali anak korban: a.
.......................................................................................................................................................... ; --------------------------------
b. .......................................................................................................................................................... ; --------------------------------
c. dst. ................................................................................................................................................... . --------------------------------
3. Penasihat Hukum: a.
.......................................................................................................................................................... ; --------------------------------
b. .......................................................................................................................................................... ; --------------------------------
c. dst. ................................................................................................................................................... . --------------------------------
4. Masyarakat (Toga/Toma/Guru/Pendamping*): a.
.......................................................................................................................................................... ; --------------------------------
b. .......................................................................................................................................................... ; --------------------------------
c. dst. ................................................................................................................................................... . --------------------------------
5. Atas tanggapan tersebut, Fasilitator Diversi memberikan kesempatan kepada Anak/Orang Tua/Penasihat Hukum untuk memberikan
tanggapan, sebagai berikut: a.
.......................................................................................................................................................... ; --------------------------------
b. .......................................................................................................................................................... ; --------------------------------
c. dst. ................................................................................................................................................... . --------------------------------
Bahwa setelah dilakukan musyawarah ternyata para pihak tidak mempunyai kesepahaman pendapat terkait penyelesaian Perkara Anak, dan untuk
tercapainya suatu kesepakatan fasilitator memberikan saran sebagai berikut: ---------------------------------------------------------------------
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………….…………………………………………………..…… . ----------------------------------------------
Bahwa atas saran fasilitator kepada para pihak, ternyata masih belum terdapat kesepahaman pendapat, sehingga Musyawarah Diversi tidak berhasil mencapai
kesepakatan, maka proses penyidikan akan dilanjutkan dengan melimpahkan berkas perkara ke Kejaksaan. -----------------
----- Demikian Berita Acara Diversi ini dibuat dengan sebenarnya atas kekuatan sumpah jabatan, kemudian ditutup dan ditandatangani di
...... pada hari, tanggal, bulan dan tahun tersebut di atas. --------------------------------------------------------------------
Korban[anak korban*] Anak

............................................ ............................................
[Orang Tua/Wali/Pendamping *korban anak] [Orang Tua/Wali/Pendamping *Anak]

............................................ ............................................
Penasehat Hukum Korban Penasehat Hukum Anak

............................................ ............................................
Pembimbing Kemasyarakatan Pekerja Sosial Profesional/TKS

............................................ ............................................
NAMA
CATATAN
Diversi dilakukan setelah ada penetapan tersangka terhadap Anak melalui gelar
perkara.
- 364 -
340. NOTA DINAS PENGANTAR
S-45.1
KOPSTUK
NOTA DINAS
Nomor: K/ND-000/VII/RES.0.0./2022/Bareskrim Kepada: Yth. Kasatker
Dari: Kasubsatker
Perihal : permohonan tanda tangan.
1. Rujukan:
diisi sesuai dasar pada dokumen yang diajukan;
;
dst.
2. Sehubungan rujukan di atas, diajukan kepada [Ka./Dir.*] konsep [Surat/Surat Perintah/dokumen yang diajukan*] terkait dengan
Kota, dd mm yyyy
ATASAN PENYIDIK
NAMA PANGKAT
- 365 -
341. KARTUTIK KEJAHATAN/PELANGGARAN
S-45.2
KOPSTUK
“PRO JUSTITIA”
KARTUTIK KEJAHATAN/PELANGGARAN
Nomor: B/000/VII/RES.0.0./2022/Reskrim
Photo 4x6
Kartu Sidik Jari Nomor.: ............
Tanggal: ...........
ABCDEFGHIJKLMNOPQRSTUVWXYZ
JENIS KEJAHATAN/PELANGGARAN : ........................................................................................................................

Nama, Alias, Nama Kecil : ........................................................................................................................
Tempat dan tanggal lahir : ........................................................................................................................
Alamat tempat tinggal : ........................................................................................................................
No. Telp/Fax/Email : ........................................................................................................................
Pekerjaan : ........................................................................................................................
Agama : ........................................................................................................................
Kewarganegaraan : ........................................................................................................................
Nama orang tua/keluarga : ........................................................................................................................
Nama dan alamat kenalan terdekat : ........................................................................................................................
Ciri-ciri:
a. Ciri-ciri : ........................................................................................................................
(tinggi, berat, bentuk muka kepala, dan lain-lain)
b. Ciri-ciri : .......................................................................................
(tanda-tanda khusus pada badan, tabiat/ tingkah laku dan lain-lain)
Surat Keterangan:
a. Register kejahatan/pelanggaran : .......................................................................................
b. No. Laporan Polisi dan tanggal : .......................................................................................
c. No. Berkas BAP dan tanggal : .......................................................................................
d. No. TKP : .......................................................................................
e. No. NPWP : .......................................................................................
S-...
KOPSTUK
TERSANGKA
Nama
Keterangan Penahanan
Nomor Tanggal Pekerjaan
No singkat Nama, Belum Dewasa
Tanggal terjadinya Taksiran tempat WNI WNA
Urut terjadinya Tempat, lahir, dewasa
Laporan tindak kerugian tinggal agama,
tindak s/d
Polisi pidana yang pekerjaan dan 13-
pidana 13 16 th
dirugikan tempat Lk Pr Lk Pr 16
thN keatas
tinggal th
1 2 3 4 5 6 7a 7b 7c 7d 7e 7f 8
- 366 -
342. FORMULIR BON PINJAM TAHANAN
S-45.3
KOPSTUK
NOTA BON TAHANAN

Nomor: BT/000/VII/RES.0.0./2022/Reskrim
................................
pangkat ..........., NRP ......., jabatan selaku [Penyidik/Penyidik Pembantu*] pada kantor Kepolisian tersebut di atas, mengajukan Bon T
nama: [NAMA];
nomor identitas : [nomor identitas]; kewarganegaraan : [WN ];
jenis kelamin : [laki-laki/perempuan*]; tempat/tanggal lahir : [Tempat]/dd mm yyyy; pekerjaan: [Pekerjaan];
agama: [Agama];
alamat: [Alamat];
perkara: [Perkara];
untuk keperluan : Pemeriksaan Tambahan.
Keterangan:
Tahanan dipinjam pada pukul[WIB/WITA/WIT*]
Kondisi fisik tahanan: [Sehat/sakit/luka-luka/diisi sesuai kondisi fisik]
Kota, dd mm yyyy
Mengetahui Atasan Penyidik Penyidik/Penyidik Pembantu

- 367 -
343. TATA NASKAH
S-45.4
RAHASIA
KOPSTUK
TATA NASKAH
Nomor: R/0/VII/RES.0.0./2022/Bareskrim
1. SAT/UNIT IDIK: .........................................................................................................................................................
2. LAPORAN POLISI: NOMOR: LP/C/0000/XX/2022/RESKRIM

TANGGAL dd mm yyyy
3. PERKARA : .........................................................................................................................................................
4. PASAL : .........................................................................................................................................................
5. PELAPOR : .........................................................................................................................................................
6. TERSANGKA: .........................................................................................................................................................
7. KETERANGAN : .........................................................................................................................................................
RAHASIA
- 368 -
344. KARTU KONTROL PENYELESAIAN PERKARA
S-46.1
KOPSTUK
KARTU KONTROL PENYELESAIAN PERKARA
1. Laporan Polisi Nomor Tanggal

.........................................................................................................................................
:
: .........................................................................................................................................
Jenis.........................................................................................................................................
Kasus:
Pasal:
.........................................................................................................................................
Pelapor:
.........................................................................................................................................
Status Tersangka:
.........................................................................................................................................
Keterangan:
.........................................................................................................................................
Sprindik:
Nomor Tanggal Nomor Tanggal Nomor Tanggal Nomor Tanggal
.........................................................................................................................................
: .........................................................................................................................................
b. SPDP :
.........................................................................................................................................
: .........................................................................................................................................
c. :
Kirim BP .........................................................................................................................................
: .........................................................................................................................................
d. KirimTsk : .........................................................................................................................................
: .........................................................................................................................................
Catatan: Kartu dibuat dengan kertas tebal dan ukuran ½ kertas folio.
- 369 -
345. PAPAN KONTROL PENYIDIKAN DIREKTORAT PADA BARESKRIM POLRI
S-46.2
KOPSTUK
PAPAN KONTROL PENYIDIKAN
NO SUBDIT I SUBDIT II SUBDIT II SUBDIT IV SUBDIT V

................... ....................... ................. .................. .................
II
III
Keterangan:
1. Papan kontrol ini ditempatkan di ruangan Direktur. Jumlah kolom dapat disesuaikan dengan kebutuhan.
2. Tiap kolom berisi kotak untuk memasukkan kartu kontrol penyidikan.
3. Subdit dapat pula membuat papan kontrol penyidikan untuk melakukan kontrol terhadap Unit-Unit sidiknya dengan pola dan be
4.
- 370 -
346. PAPAN KONTROL PENYIDIKAN DIREKTORAT PADA POLDA
S-46.3
KOPSTUK
NO SUBDIT I SUBDIT II SUBDIT II SUBDIT IV SUBDIT V

................... ....................... ................. .................. .................
II
III
Keterangan:
1. Papan kontrol ini ditampilkan di ruangan Direskrimum/Sus/Narkoba. Jumlah kolom dapat disesuaikan dengan kebutuhan.
3. Subdit dapat pula membuat papan kontrol penyidikan untuk melakukan kontrol terhadap Unit-Unit sidiknya dengan pola dan be
4.
- 371 -
347. PAPAN KONTROL PENYIDIKAN DIREKTORAT PADA POLRES/POLSEK
S-46.4
KOPSTUK
NO SAT IDIK I SAT IDIK II SAT IDIK III SAT IDIK IV SAT IDIK V
................... ....................... ................. .................. ...................
II
III
Keterangan:
1. Papan kontrol ini ditempatkan di ruangan Kasatreskrim/Kasatnarkoba/Kanit. Jumlah kolom dapat disesuaikan dengan kebutuha
3. Satuan/Unit dapat pula membuat papan kontrol penyidikan untuk melakukan kontrol terhadap Unit-Unit sidiknya dengan pola
4.
- 372 -
348. REGISTER B1 LEGISTRASI LAPORAN POLISI
S-47.1
KOPSTUK
LAPORAN POLISI PELAPOR Uraian Pasal

No. Singkat yang Tersangka Keterangan
No. LP Tanggal Nama Lk/Pr Umur Alamat
Kejadian dilanggar
1 2a 2b 3a 3b 3c 3d 4 5 6 7
- 373 -
349. REGISTER B2 REGISTER KEJAHATAN/PELANGGARAN
S-47.2
KOPSTUK
Melanggar Pasal
BERKAS PERKARA PUTUSAN HAKIM
Undang-Undang
Nomor
Masuk
Daftar Keterangan
Tanggal dan Tanggal dan Daftar
Barang No. Hukuman Dilepas dari Lain-lain
Nomor Dikirim Nomor Dikirim Hukuman Residivis
Tanggal Nomor Bukti Tanggal Putusan badanapa, segala Kejahatan Bebas
kepada Kesatuan kepada Kesatuan denda Rp.
(Vonis) berapa lama tuntutan/bebas
Kepolisian Kejaksaan
9a 9b 9c 9d 10 11a 11b 11c 11d 11e 12a 12b 13 14

- 374 -
350. REGISTER B3 PEMBERITAHUAN DIMULAINYA/PENGHENTIAN PENYIDIKAN
S-47.3
KOPSTUK
Nomor. Dasar
Uraian Singkat tindak pidana dan
Penasehat Penyidikan/
No. Tanggal Pasal pidana yang Identitas Keterangan
SPDP SPPP Hukum Penghentian
dipersangkakan Tsk
penyidikan
1 2 3 4a 4b 5a 5b 6 7
- 375 -
351. REGISTER B4 PANGGILAN DAN SURAT PERINTAH MEMBAWA
S-47.4
KOPSTUK
Nama, Alamat &

Dasar Panggilan/Perintah Tanggal dan Jam Sebagai saksi/ Penyidikan/
No. Tanggal Pekerjaan orang yang Keterangan
Membawa Menghadap tersangka Penyidik Pembantu
dipanggil
1 2 3 4 5 6 7 8
- 376 -
352. REGISTER B5 SURAT PERINTAH PENANGKAPAN
S-47.5
KOPSTUK
Nama, tempat/tgl lahir, Alamat &

Yang
No. Tanggal Petugas yang melaksanakan Pekerjaan, kewarganegaraan orang Dasar Penangkapan Keterangan
yang tangkap memerintahkan
1 2 3 4 5 6 7
- 377 -
353. REGISTER B6 SURAT PERINTAH PENGGELEDAHAN
S-47.6
KOPSTUK
Nomor dan Tanggal Nama, tempat Dasar penggeledahan

Surat Permintaan Surat Perintah Petugas yang Alamat Nomor Nomor Sura
No. Tanggal Laporan Penetapan Izin Keterangan
Izin /izin penggeledahan melaksanakan penggeledahan
penggeledehan Polisi penggeledahan
1 2 3a 3b 4 5 6a 6b 7
- 378 -
354. REGISTER B7 SURAT PERINTAH PENYITAAN
S-47.7
KOPSTUK
Nomor dan Tanggal Dasar Surat Permintaan

Nama, penyitaan
Surat Petugas yang tempat
No. Tanggal Surat Surat Nomor Nomor Sura Keterangan
Permintaan melaksanakan Alamat
Perintah Permintaan Laporan Penetapan Izin
Izin penyitaan
penyitaan penyitaan penyitaan Polisi penyitaan
1 2 3a 3b 3c 4 5 6a 6b 7
- 379 -
355. REGISTER B8 SURAT PERINTAH PENYIDIKAN DAN TUGAS
S-47.8
KOPSTUK
Nomor dan Tanggal

No. Surat Perintah Surat Perintah Tugas Nama, Pangkat dan Nrp Keperluan Lama Bertugas Keterangan
Penyidikan
1 2a 2b 3 4 5 6
- 380 -
356. REGISTER B9 SURAT PENAHANAN
KOPSTUK
Umur Perpanjangan Penahanan

No. Surat
Perkara dan Nomor No. Surat No. Surat
Perintah
No. Nama Pasal yang Alamat Laporan Polisi Permintaan Perintah
Lk Pr Penahanan
dilanggar NoPo.: Perpanjangan Perpanjangan
(No. SPPP) Penahanan Penahanan
1 2 3a 3b 4 5 6 7 8a 8b
S-47.9
Surat Perintah No. Surat Perintah No. Surat Perintah Tindak Pidana dan Tanggal
Rumus Sidik jari
Penangguhan Pengalihan Jenis Pengeluaran Pasal yang Masuk Keluar Keterangan
Penahanan Penahanan Tahanan dipersangkakan
9 10 11 12 13a 13b 14 15
- 381 -
357. REGISTER B10 BERKAS TAHANAN
S-47.10
KOPSTUK
No. Tanggal Berkas Nomor dan tanggal Uraian singkat Peristiwa dan Nama, tanggal, lahir/umur, Penyidik/Penyidik
Urut Perkara Laporan Polisi Pasal yang dilanggar Pekerjaan dan alamat. Pembantu
Masuk Keluar
1 2 3 4 5a 5b 6
- 382 -
358. REGISTER B11 TAHANAN DAN EKSPEDISI BERKAS PERKARA DARI

PENYIDIK PPNS
S-47.11
KOPSTUK
Nomor dan tanggal Nomor & Tanggal Tgl nama terang Cap &
Tanggal
No. Berkas Perkara dan Penerimaan BP tanda tangan dinas
Penerimaan Tersangka PenyidikPPNS Keterangan
Urut Pasal yang dari Penyidik Polri instansi yang
Berkas Perkara dilanggar ke Kejaksaan berwenang
1 2 3 4 6 7 8 9
- 383 -
359. REGISTER B12 BERKAS PERKARA SERTA PENYERAHAN TANGGUNG

JAWAB TERSANGKA DAN BARANG BUKTI
S-47.12
KOPSTUK
No. Nomor dan tanggal Tanggal Nama terang tanda tangan dan
Urut Berkas Perkara Tersangka Barang Bukti cap dinas instansi yang menerima Keterangan
1 2 3 4 5 6
- 384 -
360. REGISTER B13 BARANG BUKTI
S-47.13
KOPSTUK
No. Penerimaan Penitipan/penyimpanan Pengiriman Keterangan

1 2a 2b 2c 2d 3a 3b 3c 3d 4a 4b 4c 4d 5
- 385 -
361. REGISTER B14 BARANG TEMUAN
S-47.14
KOPSTUK
Diserahkan kembali
Macam dan kepada siapa
No. Tgl Tgl/Jam/tempat Diserahkan
jumlah Petugas yang Tempat berdasarkan tanggal
No. Laporan ditemukan kepada keterangan
barang menerima penyimpanan berita acara
Polisi barang siapa
temuan penyerahan kembali
barang temuan
1 2 3 4 5 6 7 8 9
- 386 -
362. REGISTER B15 PENCARIAN ORANG DAN BARANG
S-47.15
KOPSTUK
Pelapor No. Tgl Ciri-ciri/Identitas

No. Laporan Polisi Uraian singkat kejadian Pasal yang dilanggar Orang yang dicari Barang yang dicari keterangan
1 2 3 4 5 6 7
- 387 -
363. REGISTER B16 PERMINTAAN BANTUAN TEKNIS PENYIDIKAN
S-47.16
KOPSTUK
No. Tgl Surat No. Dan

No. Permintaan tanggal LP Obyek Perihal Uraian Singkat keterangan
1 2 3 4 5 6 11
Berisi orang/ Jenis pemeriksaan Uraian singkat terkait perkara pidananya dan hasil
benda yang dan pemeriksaan yang ingin dicapai
akan tempat
diperiksa pemeriksaan
- 388 -
364. REGISTER B17 PERMINTAAN/IZIN PEMERIKSAAN
S-47.17
KOPSTUK
Indentitas Penerimaan
No. Tgl Surat Uraian singkat Keterangan
No. saksi/ahli/ No. dan tanggal
Permintaan kejadian No. Tgl, Surat (perihal)
Tersangka
1 2 3 4 5 6 7 8
- 389 -
365. REGISTER B18 PEMBERITAHUAN HASIL PERKEMBANGAN

PENYIDIKAN
S-47.18
KOPSTUK
No. No. Tgl Surat Pemberitahuan Indentitas Korban No. Dan tanggal Uraian singkat kejadian keterangan
1 2 3 4 5 6
- 390 -
366. FORMAT SURAT

(UNTUK KE SATKER 1 TINGKAT DI ATAS/DI BAWAH/KELUAR INSTANSI)
S-000
………………….…..KOPSTUK…..………………….
Nomor: K/0000/VII/RES.0.0./2022/Bareskrim Klasifikasi : KLASIFIKASI
Perihal: penyidikan tindak pidana.
Kepada
Yth.......
di [Tempat]
[u.p*]
Rujukan:
;
;
c.………… .
Sehubungan dengan rujukan di atas, ...... .
3....... .
dst.
[JABATAN/ATASAN PENYIDIK/PENANGGUNG JAWAB*]

1. ………… .
2. ………… .
3. ………… .
- 391 -
367. FORMAT LAMPIRAN SURAT
S-000 SURAT ..........................................

NOMOR HALAMAN NOMOR : ........................
TANGGAL : dd mm yyyy
JUDUL LAMPIRAN
ISILAMPIRAN.................................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................................................

- 392 -
368. FORMAT SURAT PERINTAH DENGAN LAMPIRAN

[APABILA SURAT PERINTAH LEBIH DARI 2 (DUA) LEMBAR HALAMAN]
S-000
KOPSTUK
SURAT PERINTAH [...KAPITAL...]

Nomor: Sprin/0/VII/RES.0.0./2022/Satker
: bahwa [sama dengan pertimbangan surat perintah yang akan dibuat], maka perlu dikeluarkan surat perintah.
Pertimbangan Dasar
: 1. [sama dengan dasar di surat perintah yang akan dibuat];
2. ............ ; dst. ...... .
3. DIPERINTAHKAN
Kepada: NAMA, PANGKAT/(NRP/NIP) DAN JABATAN SESUAI YANG TERCANTUM DALAM LAMPIRAN SURAT PERINTAH IN
Untuk: 1. [sama dengan perintah untuk di surat perintah yang akan dibuat]; 2.;
dst;
surat perintah ini berlaku sejak tanggal dikeluarkan s.d. dd mm yyyy; *wajib dicantumkan masa berlaku terkait penghitungan anggaran
setelah melaksanakan perintah ini dengan saksama dan penuh tanggung jawab agar segera melaporkan kepada Atasan Penyidik [ . / serta m
dibuat]
Selesai.
Dikeluarkan di : .......................................
pada tanggal: ................... ....................
NAMA PANGKAT NRP 00000000 NAMA PANGKAT

- 393 -
369. FORMAT LAMPIRAN SURAT PERINTAH

[APABILA SURAT PERINTAH LEBIH DARI 2 (DUA) LEMBAR HALAMAN]
S-000
KOPSTUK LAMPIRAN SURAT PERINTAH ........................

................................. NOMOR : ........................
TANGGAL : dd mm yyyy
DAFTAR NAMA PENYIDIK
JABATAN
NO NAMA PANGKAT/NRP STRUKTURAL DALAM TUGAS
1 2 3 4 5
1. NAMA PANGKAT/00000000 KANIT ... KETUA TIM
2. NAMA PANGKAT/00000000 PANIT ... ANGGOTA
3. NAMA PANGKAT/00000000 BANIT ... ANGGOTA
4. dst dst dst dst
NAMA
PANGKAT
Ditetapkan di Jakarta
pada tanggal September 2022
KEPALA BADAN RESERSE KRIMINAL POLRI
Drs. AGUS ANDRIANTO, S.H., M.H.

KOMISARIS JENDERAL POLISI

Lampiran Perkaba Mindik Fix

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Lampiran Perkaba Mindik Fix

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

LAMPIRAN II

PERATURAN KEPALA BADAN

1. KULIT BERKAS PERKARA

2. SAMPUL BERKAS PERKARA

SAMPUL BERKAS PERKARA

Kejadian perkara pidana tanggal dd mm yyyy, di ...... .

Melanggar Pasal ..........................................................................................................................................................................

No. Nama, nama kecil, alias, tempat dan tanggal lahir/umur,

Mengetahui Yang membuat

3. DAFTAR ISI BERKAS PERKARA

DAFTAR ISI BERKAS PERKARA

54. Berita …..

120. Surat …..

182. Surat …..

242. Surat …..

NAMA PANGKAT NRP 00000000

B. Pemeriksaan Keadaan Korban

45. Surat .....

45. Surat Perintah Pengeluaran Tahanan;

N. Daftar Pencarian Orang:

O. Daftar Pencarian Barang:

Q. Pencegahan ke Luar Negeri:

R. Penangkalan dari Luar Negeri:

1. Surat Perintah Penghentian Penyidikan;

NAMA PANGKAT NRP

2. LAPORAN POLISI (MODEL A)

NAMA PANGKAT NRP 00000000

3. LAPORAN POLISI (MODEL B)

3. Menerima barang bukti.

8. REKOMENDASI PENILAIAN LAPORAN POLISI

REKOMENDASI PENILAIAN LAPORAN POLISI

Laporan Polisi Nomor: LP/C/0000/XX/2022/Reskrim tanggal dd mm yyyy. Kasus

1. Termasuk dalam delik: *)

NAMA PANGKAT NRP

Penilaian Pamen Siaga Bareskrim:

NAMA PANGKAT NRP

9. SURAT PERNYATAAN PENERBITAN LAPORAN POLISI

10. SURAT TANDA PENERIMAAN LAPORAN

SURAT TANDA PENERIMAAN LAPORAN

Demikian Surat Tanda Terima dibuat dengan sebenarnya.

(.............................) NAMA PANGKAT NRP 00000000

11. LAPORAN HASIL PELAKSANAAN PENYELIDIKAN

LAPORAN HASIL PENYELIDIKAN

NAMA PANGKAT NRP 00000000

13. SURAT PEMBERITAHUAN PERKEMBANGAN HASIL PENYIDIKAN

14. LAPORAN HASIL GELAR PERKARA

LAPORAN HASIL GELAR PERKARA

ATASAN PENYIDIK NOTULEN

15. SURAT PERMOHONAN PEMERIKSAAN LAPORAN INTELIJEN

NAMA PANGKAT NRP 00000000

16. SURAT PERINTAH PENYELIDIKAN

SURAT PERINTAH PENYELIDIKAN

Yang Menerima Perintah ATASAN PENYIDIK

NAMA PANGKAT NAMA

17. SURAT PERINTAH DIPA PENYELIDIKAN

NAMA PANGKAT NRP 00000000 NAMA PANGKAT NRP 00000000

18. SURAT PERINTAH TUGAS PENYELIDIKAN

SURAT PERINTAH TUGAS PENYELIDIKAN

Kepada : 1. PANGKAT NAMA NRP 00000000

Yang Menerima Perintah ATASAN PENYIDIK

19. RENCANA PENYELIDIKAN

NO WAKTU/TEMPAT GIAT LIDIK YANG JUMLAH DUKUNGAN KET

Dikeluarkan di: ..........................................

NAMA PANGKAT NAMA PANGKAT NRP 00000000

[Tersangka/Anak] [Penyidik/Penyidik Pembantu]