SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama : IIK ANTONIO

Jenis Kelamin : Laki-laki
Pekerjaan : Karyawan Swasta
Alamat : Perumahan Bukit Sejahtera Blok BW No. 07 Kec. Gandus PALEMBANG

Selanjutnya disebut sebagai pihak PERTAMA

2. Nama : MAIZAR
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Jl. Raya Kongsi IV, RT/RW 001/001, Kel. Tanah Merah, Kec. Pasir Penyu

Selanjutnya disebut sebagai pihak KEDUA

Dengan ini menyatakan bahwa saya sebagai PIHAK PERTAMA telah melepaskan hak milik saya atas
sebidang tanah perkebunan kepada PIHAK KEDUA dengan keterangan sebagai berikut :

Nomor : 78/SKTA/1988
Luas : 10.000 M2 (Sepuluh ribu meter persegi)
Tanggal Surat Jual Beli : 4 Desember 1987
Reg. No : 322/PPAT/1987
Gambar Situasi Tanggal : 11 April 1988
Desa : Redang Seko
Kecamatan : Lirik

Tanah tersebut diatas tidak dalam sengketa, tidak pernah dihibahkan/diperjual belikan, dan tidak
dibebani satu hak jaminan serta belum disetifikasikan.

Apabila dikemudian hari ada pihak lain yang mengadukan keberatan terhadap tanah saya tersebut, saya
sebagai PIHAK PERTAMA akan bertanggung jawab sepenuhnya kepada PIHAK KEDUA.

Demikianlah surat pernyataan ini saya buat sebenar-benarnya tanpa ada paksaan dai pihak manapu.

LIRIK, 08 MEI 2009

PIHAK PERTAMA, PIHAK KEDUA,

IIK ANTONIO MAIZAR

SAKSI-SAKSI

SAKSI I, SAKSI II,

MISDIANTO Hj, ADELINA BACHTIAR