LAMPIRAN III.

Surat Pernyataan Tidak Memiliki Rumah

SURAT PERNYATAAN TIDAK MEMILIKI RUMAH

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
Tempat/tgl lahir :
Pekerjaan : Karyawan Swasta
No. KTP :
Alamat :

Menyatakan bahwa sampai dengan surat pernyataan ini dibuat tidak memiliki hak kepemilikan atas
rumah.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa paksaan dari pihak manapun dan
apabila dikemudian hari pernyataan saya ini tidak benar, saya bersedia mengembalikan seluruh
subsidi yang saya terima.

, 28 Agustus 2018

Mengetahui :
Lurah, Yang membuat pernyataan,

- -
Pangkat : Penata Tk. I
Nip. 19710805 199603 2 005