SURAT PERNYATAAN PELEPASAN HAK

Yang bertanda Tangan di bawah ini :

1. Nama : Matamin
No NIK :
Alamat : Jl Pejaten Barat II Rt.005 Rw.08 Pasar Minggu Jakarta Selatan.

2. Nama : Mat Napis

No. NIK :
Alamat : Jl Pejaten Barat II Rt. 005 Rw.08 Pasar Minggu Jakarta Selatan

Dengan ini kami meyatakan bahwa kami melepaskan sebagian hak kami untuk M. Yasin seluas
100m2 berdasarkan AKTA HIBAH No. 667/ps. Minggu/1995 dengan No girik C.2094.

Demikian surat Pernyataan ini Kami buat dengan sebenar-benarnya dalam keadaan sadar dan tanpa
paksaaan dari pihak mana pun.

Jakarta, 23 September 2019

Yang Menyatakan, Saksi-saksi

1. Matamin ………………………… 1. Muhammad Ketua Rt.005 ………………………

2. Mat Napis ……………………….. 2. Drs A.R Khairi Ketua RW. 08 …………………..