PEMERINTAH PROVINSI JAWA BARAT

DINAS PENDIDIKAN
YAYASAN BANDUNG KIDUL
SMA SWASTA "PAHLAWAN TOHA"
NPSN : 20219770 Terakreditasi “A”
Jalan Peta Gg. Sukamulya I Telp. 6036235 – Bandung-40233

Permohonan Perbaikan/Ketuntasan Nilai

Yang bertanda tangan di bawah ini, saya :

Nama : .............................................................
Semester/Kelas : ....................../.....................................

Dengan ini mengajukan permohonan Perbaikan/Ketuntasan Nilai

NO Mata Pelajaran NILAI TTD Guru Keterangan Materi
1. Agama
2. PKN
3. B Indonesia
4. B Inggris Wajib
5. B Inggris Peminatan
6. Matematika Wajib
7. Matematika Peminatan
8. Sejarah
9. Ekonomi
10. Geografi
11. Sosiologi
12. Fisika
13. Biologi
14. Kimia
15. Seni Budaya
16. PKWU
17. Sunda
18. PJOK

Agar pelaksanaan belum Tuntas ini untuk kedepan menjadi lebih baik dan saya berjanji semua
pelajaran di atas akan di selesaikan pada :
Hari / tanggal : ......................... / .................................................................
Demikian permohonan ini saya sampaikan atas kebijaksanaannya, saya mengucapkan terima kasih.

Bandung, ......................................... Diketahui

. .
Siswa/Siswi Orang Tua Siswa/Siswi

Persetujuan :
Wakasek Kesiswaan Wali Kelas

Dra. Jubaedah. ...................................................