SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama :

2. Tempat, Tanggal Lahir :

3. NIK :

4. No. Jamkesmas :

5. Jenis Kelamin :

6. Alamat :

Menyatakan mengundurkan diri dari kepesertaan Jaminan Kesahatan Masyarakat (Jamkesmas)

berdasarkan kehendak diri sendiri dan tidak ada paksaan dari siapaun juga.

Demikian surat pernyataan in dibuat dengan penuh rasa tanggung jawab.

Tembilahan, 29 Desemer 2022

Yang Menyatakan

SABRAN