SURAT PERYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini

Nama : AHMAD
Tempat Tanggal Lahir : Anjir, 21-01-1999
Alamat : Anjir Serapat Km.6
Agama : Islam

Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya pada hari selasa tanggal 13 bulan
September tahun 2022, Jam 19.30 WIB (Ba'da Sholat Isya") saya menceraikan atau menjatuhkan
TALAK 1 (SATU) kepada istri saya yang bernama

Nama : YUNITA AULIA

Tempat Tanggal Lahir : Anjir serapat, 26-06-1999
Alamat : Anjir Serapat Km 6
Agama : Islam

Demikian surat Pernyataan ini saya buat dengan keadaan sadar tanpa paksaan oleh pihak
manapun dan disaksikan orang tua kandung beserta perangkat desa (RT ) serta untuk dapat
dipenggunakan sebagai mestinya.

Kuala Kapuas, 13 September 2022

Ketua RT.09 Mengetahui
Yang membuat pernyataan,

MUHAMMAD NOOR AHMAD

Saksi-saksi
1. ( )
2. ( )
3. ( )