SURAT PERNYATAAN BERSAMA

Kami yang bertanda tangan dibawah ini

NAMA : HAERUDIN AHMAD
UMUR : 23 Tahun
AGAMA : Islam
JENIS KELAMIN : Laki-laki
PERKERJAAN : Wiraswasta
ALAMAT : Desa Bara Kec.Woja
Atau disebut sebagai pihak pertama (1)
NAMA : JUSRI RAHMANSALI
UMUR : 28 Tahun
AGAMA : Islam
JENIS KELAMIN : Perempuan
PERKERJAAN : Urt
ALAMAT : Desa Bara Kec.Woja
Atau disebut sebagai pihak kedua (2)

Selanjutnya pihak pertama (1) Menyatakan dengan sebenar-benarnya, kepada pihak

kedua (2) untuk tinggal bersama yang dengan ikatan suatu perkawinan atau
pernikahan.

Demikian surat pernyataan bersama-sama yang kami buat untuk dapat digunakan
sebagaimana perlunya.

Dompu,25 Februari 2024

Wali Nikah

ARASUL

Pihak Kedua, Pihak Pertama,

JUSRI RAHMANASLI HAERUDIN AHMAD

Saksi-saksi

1. SUKARMAN (.....................)
2. MUHTAR (.....................)
3. (.....................)