SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

PENERIMA PELIMPAHAN NOMOR PORSI JEMAAH HAJI

MENINGGAL DUNIA

Saya yang bertanggung jawab di bawah ini :

Nama : AHMAD MARZUQI
Tempat dan Tanggal Lahir : JOMBANG, 16 MEI 1983
Jenis Kelamin : Laki - laki
Status Keluarga Dengan
Jemaah Meninggal Dunia : Anak Kandung
Alamat (Sesuai KTP/SIM) : DSN.KAYEN RT/RW. 05/01 KAYEN - BANDAR
KEDUNGMULYO - JOMBANG

Bertanggungjawab atas pelimpahan nomor porsi Jemaah haji regular yang meninggal dunia atas nama
DHORIKAH, sesuai dengan surat kuasa yang telah diberikan oleh pemberi kuasa.
Apabila dikemudian hari diketemukannya data yang tidak benar atau timbul gugatan atas kuasa
penerima pelimpahan nomor porsi Jemaah haji meninggal dunia, maka saya siap bertanggungjawab
secara administratif dan/atau pidana.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sadar, tanpa ada paksaan dari pihak manapun.

Jombang, 24 Juni 2020

Yang membuat pernyataan

Materai
Rp. 6.000;

AKHMAD MARZUKI