Anda di halaman 1dari 4

NOMOR : NOMOR : NOMOR :

NAMA : NAMA : NAMA :


USIA : USIA : USIA :
PEMERIKSAAN PEMERIKSAAN PEMERIKSAAN
⃞ BERAT ⃞ BERAT ⃞ BERAT

BADAN : ................. KG BADAN : ................. KG BADAN : ................. KG

⃞ TINGGI ⃞ TINGGI ⃞ TINGGI

BADAN : ................. CM BADAN : ................. CM BADAN : ................. CM

⃞ TENSI : .... ⃞ TENSI : .... ⃞ TENSI : ....

............. mm/Hg ............. mm/Hg ............. mm/Hg

⃞ GULA ⃞ GULA ⃞ GULA


DARAH : ................. gr/Dl DARAH : ................. gr/Dl DARAH : ................. gr/Dl

NOMOR : NOMOR : NOMOR :

NAMA : NAMA : NAMA :


USIA : USIA : USIA :
PEMERIKSAAN PEMERIKSAAN PEMERIKSAAN
⃞ BERAT ⃞ BERAT ⃞ BERAT

BADAN : ................. KG BADAN : ................. KG BADAN : ................. KG

⃞ TINGGI ⃞ TINGGI ⃞ TINGGI

BADAN : ................. CM BADAN : ................. CM BADAN : ................. CM

⃞ TENSI : .... ⃞ TENSI : .... ⃞ TENSI : ....

............. mm/Hg ............. mm/Hg ............. mm/Hg

⃞ GULA ⃞ GULA ⃞ GULA


DARAH : ................. gr/Dl DARAH : ................. gr/Dl DARAH : ................. gr/Dl

NOMOR : NOMOR : NOMOR :

NAMA : NAMA : NAMA :


USIA : USIA : USIA :
PEMERIKSAAN PEMERIKSAAN PEMERIKSAAN
⃞ BERAT ⃞ BERAT ⃞ BERAT

BADAN : ................. KG BADAN : ................. KG BADAN : ................. KG

⃞ TINGGI ⃞ TINGGI ⃞ TINGGI

BADAN : ................. CM BADAN : ................. CM BADAN : ................. CM

⃞ TENSI : .... ⃞ TENSI : .... ⃞ TENSI : ....

............. mm/Hg ............. mm/Hg ............. mm/Hg

⃞ GULA ⃞ GULA ⃞ GULA


DARAH : ................. gr/Dl DARAH : ................. gr/Dl DARAH : ................. gr/Dl
NOMOR : NOMOR : NOMOR :

NAMA : NAMA : NAMA :


USIA : USIA : USIA :
PEMERIKSAAN PEMERIKSAAN PEMERIKSAAN
⃞ BERAT ⃞ BERAT ⃞ BERAT

BADAN : ................. KG BADAN : ................. KG BADAN : ................. KG

⃞ TINGGI ⃞ TINGGI ⃞ TINGGI

BADAN : ................. CM BADAN : ................. CM BADAN : ................. CM

⃞ TENSI : .... ⃞ TENSI : .... ⃞ TENSI : ....

............. mm/Hg ............. mm/Hg ............. mm/Hg

⃞ GULA ⃞ GULA ⃞ GULA


DARAH : ................. gr/Dl DARAH : ................. gr/Dl DARAH : ................. gr/Dl

REG
PEM
NGKAJI
AN

Anda mungkin juga menyukai