KEMENTERIAN AGAMA REPUBLIK INDONESIA

INSTITUT AGAMA ISLAM NEGERI

(IAIN) KEDIRI
Jalan Sunan Ampel No. 7 Ngronggo Kota Kediri Jawa Timur Kode Pos 64127
Telepon.(0354) 689282, Faximile. (0354) 686564
Website: www.iainkediri.ac.id

SURAT KETERANGAN CUTI STUDI

Nomor : ……. /In.36/3/PP.00.9/…./2019

Yang bertanda tangan dibawah ini, saya, mahasiswa Institut Agama Islam Negeri Kediri :

A. IDENTITAS
1. Nama Lengkap : _____________________________________________
2. Nomor Induk Mahasiswa : ____________________________________________________
3. Tempat/Tanggal Lahir : ____________________________________________________
4. Jenis Kelamin : Pria / Wanita *)
5. Jurusan/ Program Studi : ____________________________________________________
6. Alamat : ____________________________________________________

B. STATUS AKADEMIK
1. Telah mengajukan CUTI STUDI pada semester GASAL/GENAP*) Tahun Akademik………………..
2. Jumlah SKS Mata Kuliah yang bisa diambil setelah aktif kembali adalah 14 SKS

Menyetujui, Kediri, ____________________

Wali Studi, Mahasiswa ybs,

_______________________ ___________________________
NIP. NIM.

Mengetahui,
Kasubag Administrasi Akademik,

GATOT WIJANARKO, S.Ag., M.Si

NIP. 196711 30 200501 1 002

*) Coret yang tidak perlu