KEMENTERIAN AGAMA REPUBLIK INDONESIA

INSTITUT AGAMA ISLAM NEGERI (IAIN) KEDIRI

FAKULTAS TARBIYAH
Jalan Sunan Ampel No. 7 Ngronggo Kota Kediri Jawa Timur Kode Pos 64127
Telepon (0354) 689282, Faximile. (0354) 686564
Website: www.faktarbiyah.iainkediri.ac.id

PERMOHONAN SURAT KETERANGAN LULUS (SKL)

MAHASISWA FAKULTAS TARBIYAH

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : JULFIANA EVARINI, SE.
NIP : 197107021998032002
Jabatan : Kepala Bagian Tata Usaha Fakultas Tarbiyah IAIN Kediri

Dengan ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama : ______________________________________
NIM : ______________________________________
Tempat/Tanggal Lahir : ______________________________________
Program Studi : ______________________________________

Adalah benar mahasiswa Fakultas Tarbiyah IAIN Kediri. Adapun status mahasiswa tersebut :
a. Telah menempuh dan dinyatakan lulus semua mata kuliah;
b. Telah menempuh ujian skripsi pada tanggal _________________ dan dinyatakan
LULUS.

Atas dasar itu, maka bersama ini kami mengajukan permohonan penerbitan Surat Keterangan
Lulus (SKL) sementara atas nama mahasiswa tersebut diatas.

Demikian permohonan ini dibuat untuk dapat diproses sebagaimana mestinya.

Kediri, ,…………………………………………
a.n Dekan Fakultas Tarbiyah,
Kepala Bagian Tata Usaha

JULFIANA EVARINI, SE.

NIP. 197107021998032002

Keterangan :
Setelah formulir diisi lengkap dan ditandatangani oleh pejabat yang berwenang, berkas diserahkan ke kantor
Akademik Biro dengan dilampiri Pas Foto ukuran 4x6 (hitam Putih) sebanyak 2 lbr.