Lampiran Perjanjian Kerjasama Nomor :

Nomor :
Formulir Pengiriman Sampel
Institusi &
Identitas Nomor Rekam Nama Fasilitas Tanggal & Tanggal & Jam Sumber
No. Identitas Orang Tua Nama Dokter Kondisi Pasien Fasilitas
Bayi Medis Pelayanan Jam lahir pengambilan Sampel Dana
Kesehatan
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11

dst.

*Catatan :
1. No. berisikan urutan sampel
2. Identitas Bayi berisikan nama bayi, jenis kelamin dan umur
3. Identitas Orang Tua berisikan nama orang tua bayi, umur, alamat dan pekerjaan
4. Nomor Rekam Medis berisikan nomor rekam medis pasien melahirkan
5. Nama Dokter berisikan nama dokter penanggung jawab pasien beserta nomor handphone
6. Nama Fasilitas Pelayanan berisikan fasilitas pelayanan pengirim sampel
7. Tanggal & Jam lahir berisikan tanggal dan waktu bayi lahir.
8. Tanggal & Jam pengambilan Sampel berisikan tanggal dan waktu pengambilan sampel
9. Kondisi Pasien berisikan keadaan bayi saat pengambilan sampel
10. Sumber Dana berisikan dana yang dipakai untuk pembiayaan pemeriksaan sampel (DAK /APBN /APBD)
11. Institusi & Fasilitas Kesehatan berisikan Dinas Kesehatan Provinsiatau Kota dan RSUD atau RSUK atau Puskesmas pengirim sampel.