Formulir Pengiriman Sampel

Nama Instansi :
Alamat Puskesmas :
Nama Pengirim/Penanggung Jawab Program SHK :
Tanggal Pengiriman :
Tanggal & Jam Institusi &
Identitas Nomor Rekam Nama Fasilitas Tanggal & Kondisi Sumber
No. Identitas Orang Tua Nama Dokter pengambilan Fasilitas
Bayi Medis Pelayanan Jam lahir Pasien Dana
Sampel Kesehatan
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11

dst.

*Catatan :
1. No. berisikan urutan sampel
2. Identitas Bayi berisikan nama bayi, jenis kelamin dan umur
3. Identitas Orang Tua berisikan nama orang tua bayi, umur, alamat dan pekerjaan
4. Nomor Rekam Medis berisikan nomor rekam medis pasien melahirkan
5. Nama Dokter berisikan nama dokter penanggung jawab pasien beserta nomor handphone
6. Nama Fasilitas Pelayanan berisikan fasilitas pelayanan pengirim sampel
7. Tanggal & Jam lahir berisikan tanggal dan waktu bayi lahir.
8. Tanggal & Jam pengambilan Sampel berisikan tanggal dan waktu pengambilan sampel
9. Kondisi Pasien berisikan keadaan bayi saat pengambilan sampel
10. Sumber Dana berisikan dana yang dipakai untuk pembiayaan pemeriksaan sampel (DAK /APBN /APBD)
11.
15 - 15 | DINKES KAB. MERANGIN & RSCM
RUJUKAN PEMERIKSAAN SHK 2020
PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA
12.

13.
Institusi & Fasilitas Kesehatan berisikan Dinas Kesehatan Provinsi atau Kota dan RSUD atau RSUK atau Puskesmas pengirim sampel.