No.

Form : MRR-F-P2K3-SMK3-01-00-01
Form Tanda Terima APD

TANDA TERIMA APD

Bahwa nama yang tercantum dibawah ini :
Nama :

Posisi :

Instansi :

telah menerima APD berupa :

NO. NAMA APD JUMLAH SATUAN KETERANGAN

Dengan ini akan bertanggung jawab atas APD yang dipakai dan akan selalu merawat dan
menggunakannya sesuai dengan pekerjaan.

Tanggal :

Penerima APD, Pemberi APD,

rangkap 1 : safety officer / HSE ; rangkap 2 : penerima APD

Sanksi kehilangan APD sebesar 150% dari harga

(50% jika melampirkan surat bukti kehilangan)