PROGRAM REKALIBRASI TENAGA KERJA (2.

0)
BAHAGIAN PENGUATKUASAAN
IBU PEJABAT IMIGRESEN PUTRAJAYA

Namamajikan / syarikat
No. Pendaftaran
Alamatpenuh
(premisterkini)
No. Telefon
Emel

Jumlah PATI yang dipohon (verifikasi):

SENARAI SEMAK PERMOHONAN

(silasediakandokumen yang berkaitansahaja)

1. Sijilpendaftaransyarikat/perniagaan/koperasi(asaldansalinan).
2. Kadpengenalan/pasport/dokumenperjalananpengarah
syarikat/rakankongsi.
3. PasportPATI (asaldansalinan)
(tempohsahlakutidakkurangdaripada 18 bulan)
4. Salinansenarainamapekerjasertabutiran (Nama / Warganegara /
TarikhLahir / Jantina/ No. Pasport)
5. Suratpelantikanwakil (jikaberkenaan)
6. Kadpengenalanwakilmajikan (jikaberkenaan) asaldansalinan.
7. Penyatacaruman KWSP wakilmajikan – tigabulanterkini
(bukanBorang A)
8. SSM / Borang 49
9. Lain-lain dokumen:………………………………………………………

Pengakuanmajikan/ wakilmajikan:
Sayafahamsekiranyasayamemperolehiataucubamemperolehiuntuk PATI
inisecaramembuatkenyataanpalsu, permohonanakanDIBATALKANdanTINDAKAN
MAHKAMAHakandimulakankeatassayabagikesalahan di bawahAktaImigresen 1959/63
danjikasabitkesalahan, bolehdidendatidaklebihsepuluhribu ringgit (RM10,000)
ataupenjarabagitempohtidaklebih lima (5) tahun.

Olehsaya: Di hadapansaya:

………………………………….……….. …………………………….……….………
Nama:…………………………………… Namapegawai:……………….………….
No. Kadpengenalan:…………………... Jawatan:………………………………..…
Tarikh:…………………………………… Tarikh:………………………………..…