Anda di halaman 1dari 1

KEMENTERIAN PENDIDIKAN, KEBUDAYAAN, RISET DAN TEKNOLOGI

UNIVERSITAS MATARAM
RUMAH SAKIT
Jalan Majapahit No. 62 Mataram – Nusa Tenggara Barat, Kode Pos : 83115
No. Telpon : (0370) 7851000, 081775165995 – website : rs. unram.ac.id, E-mail ; rsum@unram.ac.id

FORM PEMAKAIAN IMPLANT


Nama pasien : Nama Operator :
No. RM : Tindakan :
Diagnosa : Hari /tgl pemakaian :
Jam :
No Nama Implan Jumlah

Mataram, …………………………

( )

Anda mungkin juga menyukai